Anda di halaman 1dari 1

Manado, 13 Januari 2015

Kepada Yth
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan Manado
Di –
Tempat

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Anugrah Perdana Masloman
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama : Klinik RID
Alamat : Jl. Tikala Ares No. 30
Kelurahan :
Kecamatan :
No. SIP :
Jam Pelayanan : 24 jam
Fasilitas Pelayanan : - Praktek Dokter Umum
- Praktek Dokter Gigi
- Pelayanan Keperawatan
- Pelayanan Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Dan
menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.
Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama
menjadi Provider BPJS Kesehatan.

Hormat Saya,

dr. Anugrah Perdana Masloman

Anda mungkin juga menyukai