RESUME KASUS

Pengkajian
Nama : Tn. IS
Tanggal lahir : 07-12-1946
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 28-12-2018
Jam masuk RS : 13.45
Jam pengkajian : 13.50
Diagnosa Medis : BPH
PPJP : Zr. E
DPJP : dr. SS, SpU
Keluhan : tidak bisa BAK spontan dan nyeri.

 Pasien masuk melalui poli bedah PM pada tanggal 28/12/2018 pukul 13.45 dengan
diagnosa medis BPH DPJP Dr. SS, SpU
Advice dr.SS, Sp.U dari poli :
 Rencana hari ini operasi TUR-P jam 20.00 hari ini
 Konsul penyakit dalam untuk toleransi operasi
 Hasil laboratorium, rontgen thorax, USG terlampir dan EKG diruangan
formulir terlampir.

 Masuk ruang filipus tanggal 28/12/2018 jam 13.45 diantar menggunakan kursi roda,
keadaan umum baik, kes CM, skala nyeri 3 (0-10), terpasang selang kateter two way
no 16 (hari pemasangan ke-7), warna urine kuning jernih, sudah dipuasakan dari jam
13.00, bawa hasil USG dari luar.

 Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan tidak bisa BAK sejak 6 bulan yang lalu disertai nyeri saat
BAK. Nyeri sangat terasa bila klien ada keinginan BAK dan berkurang saat sudah
dipasang katether. Nyeri dirasa seperti tertusuk dengan skala nyeri 3 (0-10). Nyeri
dirasa di daerah pubis dengan intensitas hilang timbul.
 Pengkajian awal
 Keluhan : Tidak bisa BAK spontan disertai nyeri.
 Hasil USG : Ditemukan volume prostat 58 cc.
 Inspeksi : Terpasang folley catether no.16, warna Urine kuning keruh.
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36° C
 Spo2 : 98%
 GCS : 15
 BMI : 20kg/m²

 Masalah keperawatan yang ditemukan:

1. Nyeri akut
2. Gangguan eliminasi urin

 Edukasi yang diberikan

 Rencana Asuhan Keperawatan
 Manajemen Nyeri
 Hand Hygiene
 Perawatan Selang Kateter

 Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL

Hematokrit 38% (low)

Eritrosit 4,3 juta/mm³ (low)

Gula Darah Sewaktu 161 (High)

Ph Urine Rutin 8,0 (High)

Warna Kuning

Kejernihan Keruh
 LE (Lekosit Esterase) 3+

Eritrosit 3-4

Bakteri Positif

Lekosit Banyak

 Jam 14.00 menjelaskan pada pasien tentang persiapan operasi mulai dari puasa
sampai dengan memakai baju operasi dan mengajarkan tentang teknik relaksasi, cuci
tangan, perawatan selang kateter.

 Jam 15.00 lapor dr.SS, Sp.U, advis:

 Operasi sesuai jadwal
 Pasang Venflon 1 jam pre-op
 Ceftriaxone 1gr iv 1 jam pre operasi (skintest dahulu)

 Jam 16.00 lapor dr. M, Sp.PD, advis:

Nanti dilihat ke ruangan.

 Jam 16.45 dr.M, Sp.PD jawab konsul, advis:

 Dapat dilakukan tindakan dibidang urologi
 Toleransi operasi resiko ringan dengan Narkose Umum

 Jam 16.20 lapor dr.C, Sp.An, konsul pre operasi via pesan WA (hasil-hasil penunjang
dilaporkan) advis:
Nanti dilihat di OKB.

 Jam 18.00 memasang venflon no 20 dan memberikan antibiotik Ceftriaxone 1gr IV

STAT skin test negatif.

 Jam 19.30 pasien diantar ke OKB dengan keadaan umum baik, kes. cm, TD
130/80mmHg, nadi 92x/mnt, resp 20x/mnt, suhu 37,4°c, skala nyeri 3 (0-10),
terpasang venflon, terpasang kateter, warna urine kuning jernih, sedang puasa.
 Jam 21.40 menjemput pasien di OKB, keadaan umum baik, kes. belum sadar penuh di
bawah pengaruh anastesi, posisi tidur supine dengan satu bantal (spinal anastesi),
terpasang infus RL untuk 20gtt, terpasang kateter three way no 24 dengan irigasi
untuk 80-100 tts/mnt, warna urine kemerahan, terpasang traksi, tidak ada clot, masih
dipuasakan, mual/muntah tidak ada.

Advis post-op dr. SS, Sp.An:

 O2 3 lpm
 Infus RL 1500 cc/24 jam
 Boleh makan seperti biasa setelah sadar penuh
 Analgetik sesuai DPJP
 Posisi supine dengan satu bantal sampai jam 06.00 pagi.
 Perhatikan TTV, nyeri, mual dan muntah, gatal.

Advis post-op dr.SS, Sp.U:

 Infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
 Irigasi Nacl 0,9% 80-100 tetes/menit
 Traksi dilepas besok pagi
 Ceftriaxone 2x1 gr
 Asam traneksamat 3x1 ampul
 Tramadol 2x50mg

 Jam 24.00 memberikan obat kalnex 1 amp iv (tidak ada flebitis), kesadaran sadar
penuh dan bising usus positif. Menganjurkan pasien minum sedikit-sedikit, bila tidak
ada mual/muntah boleh makan seperti biasa. Irigasi lancar, tidak ada clot, warna urin
kemerahan.

 Tgl 29-12-2018 jam 00.30, pasien sudah minum dan tidak ada mual/muntah. Pasien
diperbolehkan makan tapi pasien belum mau makan.
 Jam 06, melepas traksi kateter sambil diguyur irigasi 1 labu, warna urine agak
kemerahan dan tidak ada clot. Pasien sudah mulai boleh mobilisasi bertahap (spinal
sudah selesai).

 Tgl 29-12-2018, jam 07.30

S : nyeri di penis berkurang
O : TD: 110/70, Nadi: 92x/mnt, RR; 20x/mnt, Suhu: 36,4°c, SpO2 98%, K/U tenang,
kes. Cm, terpasang infus RL u/20 gtt, terpasang kateter, terpasang irigasi untuk 80
gtt, traksi sudah dilepas, nyeri di penis dengan skala nyeri 2 (0-10), warna urine
kemerahan, clot tidak ada, spinal anastesi sudah selesai, ADL dibantu sebagian,
sudah makan-minum, mual/muntah tidak ada, post op TURP POD I.
A : Nyeri akut, Gangguan eliminasi urine dan resiko infeksi
P : Obs. TTV, k/u, mual,muntah, gatal, nyeri dan clot.
I : menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi, menganjurkan pasien banyak
minum air putih, menganjurkan pasien mobilisasi gerak bertahap (duduk-berdiri-
jalan), mengontrol kelancaran irigasi, menghitung intake-output, memberikan
obat antibiotik, anti perdarahan dan analgetik.

 Jam 21 lapor dr.SS, SpU konfirmasi untuk visite, advis dr.safendra jika hari ini tidak
visite, besok pagi visite dan therapy dilanjutkan

 Tanggal 30-12-2018 jam 07.30

S : Nyeri berkurang
O : keadaan umum baik, kesadaran CM, skala nyeri 2 (0-10), terpasang infus NS 0,9%
untuk 15gtt, terpasang kateter dan irigasi, tidak ada clot, warna urin jernih,
mual/muntah tidak ada.
A : nyeri akut, gangguan eliminasi urine, dan resiko infeksi
P : obs k/u, ttv, nyeri, i/o, perdarahan/clot
I : menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi, menganjurkan pasien banyak
minum air putih, menganjurkan pasien mobilisasi gerak bertahap, mengontrol
irigasi, menghitung intake-output, memberikan obat antibiotik, anti perdarahan dan
analgetik.

 jam 10.00, dr. SS, SpU visit advis:

  Aff infus
 Irigasi stop
 Boleh pulang dengan membawa katether

 Jam 12 melakukan aff infus, flebitis tidak ada dan aff irigasi, urine jernih, clot tidak
ada, distensi kandung kemih tidak ada.
 Jam 17 melakukan edukasi perawatan selang kateter three way, penggunaan obat,
banyak minum air putih, pembatasan aktivitas (hindari aktivitas berat) dan anjurkan
kontrol teratur sesuai jadwal.

 jam 18.00, pasien pulang menggunakan kursi roda dengan keluarga. Keadaan umum
baik, kesadaran CM, skala nyeri 1(0-10), kateter dibawa pulang tanpa irigasi dengan
lumen irigasi diklem, warna urine jernih, clot tidak ada, distensi kandung kemih tidak
ada, membawa hasil USG, foto thorax, SIP, surat kontrol, salinan resume medis, dan
obat pulang.