Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA DIKETAHUI TETANGGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Tetangga 1 : YAYUK BIN TARSIH
No. KTP : 1807154512800001
Alamat : Desa Sadar Sriwijaya Kec. Bandar Sribhawono LAMTIM
Telepon : 085273381316

2. Nama Tetangga 2 : DARIANTO


No. KTP : 1807150412770002
Alamat : Desa Sadar Sriwijaya Kec. Bandar Sribhawono LAMTIM
Telepon : 082375662469

Tetangga dari :
Nama Orang Tua/Wali : KHOLIS MIATUN
Alamat : Desa Sadar Sriwijaya Kec. Bandar Sribhawono LAMTIM
Telepon : 081273587765
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : 1.700.000
Jumlah Tanggungan :-

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka orang tua/wali bersedia
membayar kenaikan uang kuliah tunggal ( UKT ) yang telah ditentukan.

Sadar Sriwijaya, 16 Juli 2019


Yang membuat pernyataan,
Tetangga 1, Tetangga 2

YAYUK BIN TARSIH DARIANTO

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

KHOLIS MIATUN

Anda mungkin juga menyukai