LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

JANUARI, FEBRUARI, DAN MARET TAHUN 2018

 REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2018

No Kod Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR

e Mutu
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1 IAK- Kecepatan Assesmen keperawatan adalah 100% 94,55% 94,83% 94,89%
1 pengisian suatu proses yang sistematis
assesmen dalam pengumpulan data meliputi
keperawatan pengkajian, analisa data,
dalam rawat permusan diagnosa keperawatan,
inap tidak rencana keperawatan,
boleh lebih implementasi dan evaluasi untuk
dari 24 jam identifikasi status kesehatan
pasien dan tidak boleh lebih dari
24 jam

Rumus :
Jumlah assesmen awal medis
yang di survey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap dalam 24 jam :
Jumlah assesmen awal medis
yang disurvey dalam 1 bulan x
100%

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, terlihat bahwa kecepatan pengisian asesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh
lebih dari 24 jam belum mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 96,56% pada bulan Mei tahun 2018. Akan tetapi dari
bulan Januari kecepatan pengisian assemen keperawatan dalam rawat inap <24 jam sudah mengalami peningkatan dari bulan Januari 94,55%
sampai dengan Mei tahun 2018 mencapai 96,56%
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA.
Rencana Tindak Lanjut: Supervisi Instalasi rawat inap untuk kelengkapan pengisian indikator mutu.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
2 IAK-2 Waktu Tunggu Pemeriksaan laboratorium patologi ≥ 90% 81,25% 90,00% 91,67%
Hasil klinik yang dimaksud adalah
Pelayanan pelayanan pemeriksaan Darah
Laboratorium lengkap dan Kimia klinik. Waktu
Patologi Klinik tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik adalah tenggang waktu
Pemeriksaan
yang dibutuhkan mulai pasien diambil
Darah lengkap sample oleh petugas sampling sampai
dan Kimia dengan hasil pemeriksaan yang sudah
klinik cyto ≤60 diekspertisi diterima di Loket
menit Pengambilan Hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien
yang diperiksakan laboratorium Darah
lengkap dan Kimia klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik ini dipantau
untuk pasien rawat inap, dengan
standar waktu ≤60 menit cyto

Rumus :
Jumlah pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk Darah lengkap
dan Kimia klinik dengan waktu tunggu
hasil ≤60 menit (pemeriksaan) :
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk
Darah lengkap dan Kimia klinik dalam
satu bulan (pemeriksaan) x 100% =
___%
Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018, terlihat bahwa Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik cyto ≤60
menit sudah mencapai target yang ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 91,67% pada bulan Maret tahun 2018. Sedangkan capaian terendah
adalah pada bulan Januari tahun 2018 sebesar 81,25%.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA .
Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan target untuk tahun yang berikutnya.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
3 IAK-3 Waktu Tunggu Waktu tunggu hasil pelayanan 100% 71,43% 83,33% 100,00%
Hasil thorax foto adalah tenggang
Pelayanan waktu mulai pasien di foto
Thorax Foto sampai dengan menerima hasil
untuk Pasien yang sudah diekspertisi yang
Rawat Inap diukur dengan satuan jam.
Dengan Waktu Pelayanan thorax foto yang
Target ≤ 30 akan dipantau adalah khusus
menit cyto ditujukan bagi pasien rawat
jalan dengan waktu target ≤ 30
menit. Thorax foto merupakan
pemeriksaan radiologi
konvensional dengan
melaksanakan pemeriksaan foto
rontgen pada bagian dada
pasien cyto.

Rumus :
Jumlah pasien rawat jalan yang
dikerjakan thorax foto dengan
waktu ≤ 30 menit (orang) :
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang dilakukan thorax foto
setiap bulan (orang) x 100 % =
____%

Analiasa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018, terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan thorax foto cyto belum sudah mencapai target
yang ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100% pada bulan Maret tahun 2018. Sedangkan capaian terendah adalah pada bulan Januari
tahun 2018 adalah 71,43%.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus danpenyusunan PDSA.
Rencana Tindak Lanjut: Supervise oleh Ka. Instalasi Radiologi dan Kepala ruang radiologi agar petugas meningkatkan kepatuhan SPO pemeriksaan thorax
foto cyto
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
4 IAK-4 Kesesuaian Kesesuaian Diagnosa Medik Pre 100% 98,58% 99,16% 100,00%
Diagnosa dan Post Operasi adalah
Medik Pre dan keselarasan antara diagnosa
Post Operasi yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan operasi yang
diukur dengan jumlah pasien.
Kesesuaian ini tidak termasuk
diagnose banding, dengan
memfokuskan pada pasien
operasi dan tidak menggunakan
pasien dengan tindakan operasi
yang bertujuan untuk diagnostik.

Rumus :
Jumlah pasien dengan tindakan
operasi yang diagnosa pre-op
sesuai dengan diagnosa post-op
dalam 1 bulan : Jumlah seluruh
pasien dengan tindakan operasi
pada periode yang sama x
100% = ___%

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018, terlihat bahwa kesesuaian diagnosa medik Pre dan Post Operasi pada bulan Februari –
April sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%. Rendahnya pencapaian pada bulan januari disebabkan oleh Keterbatasan kemampuan alat dalam
membedakan secara klinis kedua diagnosis (CA Colon dan Apendisitis)
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA.
Rencana Tindak Lanjut: Supervise oleh Ka. Instalasi Kamar Bedah untuk lebih mempertajam hasil pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
5 IAK-5 Penulisan Penulisan Resep Obat yang 100% 96,96% 96,69% 95,99%
Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
Sesuai adalah jumlah item (bukan jumlah
Formularium pcs) nama/jenis obat yang ditulis
Oleh Dokter dalam resep obat yang sesuai
dengan formularium rumah sakit.
Fomularium obat adalah daftar
obat yang digunakan di rumah
sakit yang telah ditetapkan jumlah
item nama/jenis obat

Rumus :
Jumlah item obat yang sesuai
daftar formularium yang diorder
dalam resep setiap pasien dalam 1
bulan (buah) : Jumlah seluruh item
obat yang diorder dalam resep
setiap pasien pada periode yang
sama x 100% = ___%

Analisa: : Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, terlihat bahwa Penulisan resep obat sesuai formularium belum mencapai target yang
ditetapkan. Capain tertinggi adalah bulan Januari 2018 yaitu: 96,96% sedangkan capaian terendah pada bulan Maret 2018 95,69%.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA.
Rencana Tindak Lanjut: melakukan supervise Ka Instal farmasi dan kepala ruang apotik.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
6. IAK-6 Kesalahan Kesalahan dispensing obat 100% 99,92% 99,93% 99,96%
Dispensing meliputi: salah dalam
Obat Oleh memberikan jenis obat, salah
Farmasi dalam memberikan dosis,
salah orang, dan salah jumlah

Rumus:
Jumlah kesalahan dispensing
obat oleh farmasi dalam 1 TW:
jumlah kumulatif obat yang di
order dalam resepsetiap
pasien dalam 1TW x 100%

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, terlihat bahwa kesalahan disfensing obat belum mencapai target yang ditetapkan. Capaian
tertinggi adalah bulan Maret - Mei 2018 yaitu: 99,96% meningkat dari januari 99,93%.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA.
Rencana Tindak Lanjut: melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
7 IAK-7 Kelengkapan Kelengkapan assesmen pra-anesthesi 100% 86,25% 88,65% 89,56%
Assesmen pra adalah dimana ahli anestesia
anastesi melaksanakan penentuan status
medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anestesi dan memberi
informasi tindakan anestesia kepada
pasien dan atau keluarganya. Dimana
form tersebut telah ditandatangani
oleh DPJP. Salah satu dari elemen
tersebut tidak terisi, dinyatakan tidak
lengkap.
Assesmen pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi
umum adalah semua pasien operasi
elektif dengan general anasthesi
harus menerima penilaian pra
anestesi sebelum operasi dengan
format pengkajian yang lengkap
Rumus :
Jumlah assesmen pra-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi
umum dalam satu bulan (orang) :
Jumlah seluruh pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama (orang) x
100%

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018, bahwa Kelengkapan assesmen pra anastesi mengalami peningkatan dari bulan Januari
sampai Mei 2018, tetapi belum mencapai target yang ditetapkan yaitu: 100%. Capaian tertinggi adalah bulan Mei 2018 yaitu: 92,65 % sedangkan capaian
terendah pada bulan Januari 2018 yaitu: 86,25%. Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA
.Rencana Tindak Lanjut: melakukan supervise Ka Instal Kamar Bedah dan Anastesi serta meningkatkan Edukasi kepada Dokter Spesialis Anastesi
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
8 IAK-8 Monitoring Tidak terpakainya produk ≤ 10% 9,52% 13,33% 1,89%
tidak darah yang sudah di order
terpakainya adalah jumlah darah yang
produk darah sudah disorder yang setelah
yang sudah di dilakukan pemeriksaan darah
order serta crossmatch, sesuai
dengan indikasi klinis namun
tidak terpakai karena
beberapa penyebab yang
mendukung

Rumus :
Jumlah darah yang tidak
dipakai setelah diorder dalam
1 TW : Jumlah seluruh darah
yang diorder dalam TW
tersebut

Analisa : Dari hasil pemantuan bulan Januari – Mei 2018 bahwa monitoring tidak terpakainya produkdarah yang tertinggi terjadi pada bulan Februari 2018
yaitu 13,33 % tetapi dibulan Mei 2017 sudah mencapai target yang ditetapkan.
Upaya yang dilakukan adalah dengan penyusunan PDSA, melakukan monitoring secara terus – menerus.
Rencana tindak lanjut: mengusulkan untuk membuat indikator baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
9 IAK-9 Kelengkapan Rekam medik yang lengkap adalah 100 % 85,50% 86,65% 88,50%
pengisian rekam medik yang lengkap diisi
rekam medik oleh staf medis yang meliputi :
24 jam sejak identitas pasien, riwayat keluar
setelah selesai masuk, resume dan instruksi
pelayanan dokter (dinyatakan lengkap/tidak
rawat inap lengkap oleh petugas unit Rekam
Medis).

Rumus :
Jumlah rekam medik yang lengkap
diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap
dalam 1 TW : Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dalam TW tersebut

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, terlihat bahwa kelengkapan pengisian rekam medik belum mencapai target yang ditetapkan.
Tetapi Tren mengalami kenaikan setiap bulan. capain tertinggi adalah bulan Mei 2018 yaitu: 90,85%. Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan
secara terus – menerus dan penyusunan PDSA . Rencana Tindak Lanjut: Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen Rekam Medik
2x24 jam setelah selesai pelayanan.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
10 IAK- Angka Pheblitis adalah infeksi nosokomial 5% 0,96% 0,92% 0,77%
10 kejadian karena jarum infus yang dipantau
pheblitis dengan adanya tanda radang
(minimal ditandai dengan rasa
panas, pengerasan dan
kemerahan) pada luka bekas
tusukan atau disekitar tusukan
yang timbul setelah 3 x 24 jam
pemasangan infus.

Rumus : Jumlah kejadian pheblitis

dalam 1 TW : jumlah pemasangan
catheter intra vena baru dalam 1
TW x 100%

Analisa: Dari hasil pemantuan bulan Januari – Mei 2018 bahwa angka kejadian Phleblitis bergerak naik turun, akan tetapi sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Upaya yang dilakukan adalah dengan penyusunan PDSA, melakukan monitoring secara terus – menerus.
Rencana tindak lanjut: Mengusulkan Untuk Membuat Indikator Baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu

1 IAM-1 Kekosongan Obat esensial adalah obat terpilih ≤ 5% 5,45% 4,85% 3,95%
Stok Obat yang paling dibutuhkan untuk
Esensial pelayanan kesehatan mencakup
upaya diagnosis, profilaksis,
therapi dan rehabilitasi yang
diupayakan tersedia pada unit
pelayanan kesehatan sesuai
dengan fungsi dan tingkatnya

Rumus :
Jumlah obat esensial yang stoknya
kosong dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah
obat esensial yang seharusnya
tersedia pada periode yang sama
(pcs) x 100%= ___%

Analisa: Tampak Tren meningkat, capain tertinggi pada bulan Januari 2018 (5,94%). Hal ini disebabkan adanya perubahan sistem manajemen PNBP.
Sedangkan pada bulan Maret – Mei 2018 sudah mencapai target yang ditetapkan.
Rekomendasi: menyusun PDSA dan edukasi ulang SPO jumlah kekosongan obat, dan melakukan pemantauan secara terus-menerus.
Rencana tindak lanjut: Supervise oleh Ka Instalasi farmasi dan penanggung jawab stock obat
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
2 IAM-2 Ketepatan Jumlah laporan bulanan yang 100% Tgl 15 Tgl 15 Tgl 14
waktu dapat dikirim tepat waktu (setiap ≤ tgl 15
pengiriman tanggal 15 bulan berikutnya) ke
laporan Kementerian Kesehatan RI dan
bulanan ke Dinas Kesehatan
Kemenkes RI
dan Dinkes Rumus :
Jumlah Laporan terkirim pada ≤
tgl 15 dalam 1 TW : Jumlah
Laporan yang harus terkirim pada
tgl 15 dalam TW tersebut

Analisa: Tren sudah mencapai hasil yang diharapkan. Upaya tetap mempertahankan dan akan difollow up tahun 2018 pada bulan Mei.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
3 IAM-3 Insiden Insiden tertusuk jarum adalah 0% 0,16% 0,16% 0%
Tertusuk kondisi cidera yang tidak
Jarum diinginkan yang berisiko terjadi
pada seluruh petugas yang berada
di Rumah Sakit Umum Haji Medan
baik petugas medis, penunjang
atau non medis.

Rumus :
Jumlah insiden tertusuk jarum
dalam 1 TW

Analisa: Tren insiden fluktuasi, insiden terjadi pada bulan Januari 2018 (0,16%), bulan Februari 2018 (0,16%). Paparan insiden terjadi pada perawat dan petugas
cleaning servis akibat cara kerja yang tidak aman dalam meng-handle jarum. Rekomendasi insiden dengan edukasi dan pengawasan pada saat meng-handle
jarum. Rencana tindak lanjut: lakukan risk grading= RCA/investigasi
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
4 IAM-4 Pemanfaatan Pemanfaatan alat CT-Scan adalah 100% 71,21% 72,73% 83,13%
alat CT-Scan, angka yang menunjukkan jumlah
untuk CT-Scan pemakaian alat CT-Scan sesuai
kepala dalam dengan indikasi dan urgensi
proses keperluan penggunaan alat CT-
penegakan Scan. Alat CT-Scan yang
diagnose digunakan memang benar-benar
pasien sesuai dengan indikasi perawatan
yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto
konvensional

Rumus :
Jumlah pemeriksaan CT-Scan
kepala yang dicatat sesuai dengan
indikasi dan urgensi pasien dalam
1 TW : Jumlah seluruh
pemeriksaan CT-Scan Kepala
dalam TW tersebut

Analisa: Tampak Tren meningkat. Capaian tertinggi pada bulan Mei 2018 yaitu: 86,67%. Hal ini belum mencapai standar yang ditetapkan. karena ada beberapa
hasil scanning yang dikatakan normal, diartikan sebagai pemafaatan hasil scanning yang tidak maksimal. Padahal ada beberapa kasus stoke siskemik dengan
hasil scanning yang normal.
Upaya perbaikan : dengan menyusun PDSA, edukasi ulang pada klinisi dengan menggunakan ct scan kepala sesuai dengan indikasi
.Rencana tindak lanjut: supervise Ka. Sub Instalasi Radiologi dan meningkatkan kemampuan klinis untuk dokter triage/DPJP
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
5 IAM-5 Persentase Kepuasan Pasien adalah perasaan ≥ 80% 72,65% 75,65% 78,35%
kepuasan senang atau penerimaan dengan
pasien baik dari pasien terhadap semua
terhadap layanan Rumah Sakit, baik
pelayanan RS dilakukan sesuai standar maupun
sub standar.

Rumus :
Jumlah pasien yang menyatakan
puas terhadap pelayanan rumah
sakit dalam 1 semester : Jumlah
seluruh pasien yang disurvey
dalam semester tersebut

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018, bahwa persentase kepuasan pasien sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu: 80%.
Capain tertinggi pada bulan April – Mei 2018 yaitu: 86,85%. Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan PDSA Rencana
Tindak Lanjut: Membuat Kuesioner Baru berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM)
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Mutu
6 IAM-6 Persentase Pelatihan adalah semua kegiatan ≥ 60% Mei Tahun 2018
karyawan yang peningkatan kompetensi karyawan Per-
50%
mendapat yang dilakukan baik di rumah sakit tahun
pelatihan ataupun di luar rumah sakit yang
minimal 20 jam bukan pendidikan formal. Minimal
pertahun per karyawan 20 jam per tahun

Rumus:
Jumlah karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam per
tahun: jumlah seluruh karyawan di
rumah sakit

Analisa: Hasil pemantuan dari Januari – Mei 2018, bahwa Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan 20 jam Pertahun Belum Mencapai Target yang
diharapkan. Rencana tindak lanjut : mengusulkan untuk membuat indikator baru.
N Kode Indikator Definisi Operasional
o Mutu
7 IAM-7 Laporan 10 10 besar diagnose dan data
Besar Penyakit demografi yang dimaksud
Rawat Inap adalah 10 penyakit yang Januari 2017
memiliki jumlah pasien paling
banyak yang dirawat di Rumah
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR
Sakit Umum Haji Medan HIDUP MENURUT MATI MENURUT
TOTAL
NO KODE IC PASIEN
berdasarkan data demografi URUT D 10
DESKRIPSI JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN
(HIDUP
yang meliputi Umur, Jenis DAN MATI)
L P L P
Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku Bangsa, 1 2 3 4 5 6 7 8
Daerah Asal dan Agama. 1 I10 HYPERTENSI 32 58 0 0 90
2 E11 DIABETES MELLITUS 32 47 1 2 82
3 K30 DYSPEPSIA 36 44 0 0 80
4 I50 HEART FAILURE 32 36 0 3 71
5 A01 DEMAM THYPOID 22 39 0 0 61
6 A16 TUBERCULOSIS 23 15 2 0 40
7 D64 ANEMIA 12 22 0 1 35
ISKEMIK HEART
8 I25 18 13 0 0 31
DISEASE
GAGAL GINJAL
9 N18 10 14 4 1 29
KRONIK
10 A09 GASTRO ENTERITIS 12 16 0 0 28
Jumlah 229 304 7 7 547

Analisa: 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah:10 penyakit yang paling banyak dirawat inap di Rumah Sakit Umum Haji Medan
berdasarkan demografi seperti: umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, agama, kesatuan. Tujuannya adalah:tergambarnya distribusi 10 besar penyakit dan data
demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut.
Februari 2018 Maret 2018
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR TOTAL
TOTAL
HIDUP MENURUT MATI MENURUT NO HIDUP MENURUT MATI MENURUT PASIEN
NO KODE IC PASIEN KODE IC
DESKRIPSI JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN URU DESKRIPSI JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN (HIDUP
URUT D 10 (HIDUP D 10
DAN MATI) T DAN
LAKI- PEREMPU LAKI- PEREMPU MATI)
L P L P
LAKI AN LAKI AN
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
1 K30 DYSPEPSIA 38 52 0 0 90 1 K30 DYSPEPSIA 36 62 0 0 98

2 E11 DIABETES MELLITUS 35 44 0 0 79 DIABETES

2 E11 31 43 4 2 80
MELLITUS
3 I10 HYPERTENSI 33 44 0 0 77 3 I10 HYPERTENSI 25 40 0 0 65
4 I50 HEART FAILURE 38 23 2 1 64 4 A01 DEMAM TYPHOID 22 27 0 0 49

5 A01 DEMAM TYPHOID 20 11 0 0 31 5 I50 HEART FAILURE 21 20 2 0 43

6 A16 TUBERCULOSIS 16 14 0 0 30 6 A09 GASTROENTERITIS 15 18 0 0 33

7 A09 GASTROENTERITIS 16 13 0 0 29 7 A16 TUBERCULOSIS 19 13 0 0 32

GANGGUAN
8 I20 ANGINA PECTORIS 17 11 0 0 28 8 E87 10 16 0 0 26
ELECTROLYTE
GANGGUAN 9 D64 ANEMIA 6 16 0 0 22
9 E87 10 16 0 0 26
ELECTROLYTE
10 I63 STROKE 7 14 0 0 21
10 D64 ANEMIA 9 15 0 0 24
Jumlah 192 269 6 2 469
Jumlah 232 243 2 1 478
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar Laporan tahun 2017
Mutu
8 IAM-8 Cost Recovery Cost recovery adalah adalah  80% Rata-rata = 91%
jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu

Analisa: Laporan data cost recovery diperoleh per tahun. Data Cost recovery yang ditampilkan pada tahun 2017 mencapai angka rata-rata 91% dan mencapai
target  80%. Hasil pencapaian ini dapat menggambarkan tingkat kesehatan keuangan RSU Haji Medan cukup baik. Untuk selanjutnya indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh bagian Anggaran dan Perbendaharaan.
Rencana tindak lanjut: Berusaha agar Cost recovery ini dari tahun ke tahun dapat mencapai target  80% dengan senantiasa melaksanakan kegiatan
manajemen keuangan yang transparan, akuntabel dan terpercaya.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
9 IAM-9 Edukasi Hand Edukasi hand hygiene adalah 100% 80,0% 86,7% 87,5%
Hygine pada kegiatan pemberian pendidikan
keluarga tentang cuci tangan kepada
pasien karyawan, pasien, keluarga pasien
dan pengunjung pasien serta
masyarakat luas

Analisa: Tren tampak meningkat dari bulan Januari – Maret 2018. Capaian tertinggi pada bulan Maret 2018 yaitu: 87,5%.
Upaya perbaikan dengan melakukan pemantauan dan follow up tindak lanjut untuk memperbaiki mutu dan keselamatan pasien.
Rencana tindak lanjut: supervise ke seluruh ke komite PPI
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 SKP - Mengidentifi- Pelaksanaan standar identifikasi
100% 95,9% 96,7% 98,4%
1 kasi Pasien pasien pada pemberian identitas
dengan benar pasien untuk pasien rawat inap
merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang identifikasi
sebagai berikut:
Identitas pada gelang minimal tiga
informasi yaitu nama lengkap, tanggal
lahir dan nomor Rekam Medik.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kancing Merah : untuk pasien risiko
tinggi (alergi)
Kancing Kuning : untuk pasien risiko
jatuh
Kancing Ungu : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus
dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih
elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, bahwa persentase pelaksanaan identifikasi pasien pada pemberian transfusi darah sudah
mencapai target yang ditetapkan yaitu: 100%. Capain tertinggi dari bulan Mei 2018 yaitu: 100%.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA .
Rencana Tindak Lanjut : Mengusulkan untuk membuat indicator baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
2 ISKP Kepatuhan Kepatuhan prosedur pemberian 100% 95,0% 94,5% 96,7%
–2 prosedur obat pada instruksi verbal yang
pemberian dimaksud adalah kesesuaian
obat dengan antara order dan tindakan ketika
prinsip dilakukan instruksi verbal dengan
READBACK dilakukan read back dengan tepat
dari petugas dan benar untuk instruksi obat.
Rawat Inap
Kepada DPJP Rumus :
ditandatangani Jumlah prosedur pemberian obat
dalam waktu pada instruksi verbal dilakukan
24 jam prinsip read back dengan tepat
dan benar dalam 1 TW : Jumlah
seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam TW tersebut

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, bahwa persentase kepatuhan pemberian obat dengan prinsip read back sudah mencapai target
yang ditetapkan yaitu: 100%. Capain tertinggi dari bulan Mei 2018 yaitu: 100% Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus
dan penyusunan PDSA .Rencana Tindak Lanjut: Mengusulkan membuat indikator baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
3 ISKP Kepatuhan Kepatuhan pemberian label obat 100% 99,99% 99,9% 100%
–3 pemberian high alert oleh farmasi yang
label obat high dimaksud adalah ketepatan
alert oleh pemberian label obat high alert
farmasi di sesuai dengan standar yang
gudang obat ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip
keselamatan pasien

Rumus :
Jumlah obat yang diberi label high
alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 TW : Jumlah seluruh obat
high alert yang dipantau dalam TW
tersebut

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, bahwa persentase kepatuhan pemberian label obat high alert sudah mencapai target yang
ditetapkan. Capaian Tren tersebut masih fluktuatif. Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA
.Rencana Tindak Lanjut: Mengusulkan membuat indikator baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
4 ISKP- Kepatuhan Site marking yang dimaksud 100% 95,7% 96,6% 97,5%
4 pelaksanaan adalah tindakan pemberian tanda
prosedur site identifikasi khusus untuk
marking pada penandaan sisi kanan atau kiri
pasien yang pada pasien yang akan dilakukan
akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur
tindakan yang tepat dan benar.
operasi
Rumus :
Jumlah pasien yang dilakukan
prosedur site marking dengan
tepat dan benar dalam 1 TW :
Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam
TW tersebut

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018 diketahui adanya peningkatan kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien.Persentase
kepatuhan pelaksanaan site marking sudah mencapai target yang ditetapkan
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA .
Rencana Tindak Lanjut: Mengusulkan untuk membuat indicator baru.
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
5 ISKP- Persentase Kepatuhan cuci tangan adalah 80% 73,83% 78,47% 79,28%
5 kepatuhan ketaatanpetugas dalam melakukan
petugas prosedur cuci tangan dengan
kesehatan menggunakan metode 6 langkah
dalam dan 5 momen.
melakukan
kebersihan Rumus :
tangan dengan Jumlah komulatif kegiatan 5
metode 6 momen petugas yang diawali
langkah dan 5 dengan melakukan kebersihan
momen di tangan metode 6 langkah yang
rawat inap tepat dan benar dalam 1 TW :
Jumlah komulatif seluruh kegiatan
petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan
tangan 6 langkah yang tepat dan
benar dalam TW tersebut

Analisa: Tampak Tren meningkat, dimana capaian tertinggi pada bulan April – Mei 2018 (83,14%). Indicator ini sudah mencapai standar yang diharapkan.
Karena belum adanya reward atau dijadikan indicator penilaian kinerja individu tentang kepatuhan menggunakan lima moment.
Rekomendasi: agar dijadikan penilaian kinerja individu seluruh staf yang memberikan pelayanan
Rencana tindak lanjut: panduan dan SPO disosialisasikan ke semua unit pelayanan
No Kode Indikator Definisi Operasional Standar JAN FEB MAR
Mutu
6 IAKP- Mengurangi Pasien jatuh adalah pasien yang 0 0 1 0
6 risiko cedera mengalami insiden secara cepat
pasien akibat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
terjatuh tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.

Rumus :
Jumlah pasien jatuh selama 1 TW
: Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam
TW tersebut

Analisa: Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Mei 2018, bahwa persentase mengurangi resiko jatuh sudah mencapai target yang ditetapkan.
Upaya yang dilakukan adalah: melakukan pemantauan secara terus – menerus dan penyusunan PDSA .
Rencana Tindak Lanjut: Mengusulkan untuk membuat indikator baru.
 PENUTUP

Demikian laporan pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Umum Haji Medan padaTahun 2018, disampaikan dengan harapan dapat menjadi
bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Haji Medan.

Mengetahui, Medan, Juli 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Haji Medan Ketua Komite KMKP

drg. Wahid Khusairi, MM dr.Nurdiani, Sp.A