BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Fraktur adalah patah tulang, yang dapat berkisar dari retakan tipis

hingga patah. Patah tulang bisa melintang, memanjang di beberapa

tempat, atau menjadi beberapa bagian. Biasanya, patah tulang terjadi

ketika tulang dipengaruhi oleh kekuatan atau tekanan lebih. Fraktur

adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya disertai

dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon,

kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan

sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang

lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya.

Fraktur calcaneus adalah fraktur paling sering pada os tarsal.

Fraktur ini disebabkan kerana jenis fraktur yang bervariasi dan seringnya

terjadi komplikasi. Tulang calcaneus disebut juga tulang tumit,

merupakan tulang besar yang membentuk dasar dari bagian belakang

kaki.

Calcaneus berhubungan dengan tulang kuboid dan talus. Hubungan

antara talus dan calcaneus membentuk sendi subtalar. Sendi ini amat

penting pada fungsi kaki normal. Calcaneus sering disamakan seperti

telur, karena memiliki cangkang, tipis dan keras di luar, terdapat tulang
 yang lebih lembut seperti spons di dalam. ila kulit luar pecah, tulang

cenderung rapuh dan menjadi terfragmentasi

2. Etiologi

Fraktur calaneus terjadi dengan efek traumatik yang parah pada

area kaki. Calaneus memiliki kekuatan yang baik, imobilitas relatif,

memperkuat tendon di sekitarnya. Bahkan pada lansia, trauma di area

kaki jarang tercatat. Kerusakan pada calaneus terjadi pada situasi berikut:

a. tidak berhasil mendarat saat melompat dari ketinggian tinggi;

b. jatuh dari ketinggian ke kaki lurus;

c. pukulan keras dengan benda tumpul di area tumit

d. Kompresi tumit sebagai akibat trauma industri, kecelakaan lalu lintas

e. "kelelahan" cacat calaneus dengan beban berlebihan yang biasa di

kaki( tentara, atlet profesional).

f. Fraktur calaneus yang paling umum jika terjadi pendaratan yang tidak

berhasil pada kaki saat melompat atau saat jatuh dari ketinggian

sampai kaki yang diluruskan.

3. Tanda dan Gejala

a. Pembengkakan pada calaneus

b. Ketidakmampuan berjalan

c. Memar

d. Nyeri hebat pada calaneus

 Tanda gejala dari fraktur akibat trauma:

a. Nyeri tiba-tiba di tumit dan ketidakmampuan menjejakkan berat

tubuh dengan kaki

b. Pembengkakan di area tumit

c. Memar di area tumit dan pergelangan kaki.

Tanda-gejala fraktur akibat penekanan, yaitu: Rasa nyeri yang

menyeluruh di area tumit yang muncul perlahan-lahan dan

pembengkakan di area tumit.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis berikut mendukung fraktur calcaneus:

a. Ketidakmampuan untuk berdiri di atas kaki

b. Sakit di tumit

c. Memperkuat sindrom nyeri dengan palpasi tumit dan gerakan di sendi

pergelangan kaki

d. Edema kaki

e. Adanya hematoma pada permukaan plantar kaki

f. Meratakan lengkungan kaki

g. Perpanjangan dari area tumit.

5. Klasifikasi

Fraktur os calcaneus dapat diklasifikasikan kepada beberapa jenis.

Terdapat dua jenis klasifikasi yang biasa digunakan pada fraktur tulang
calcaneus. Klasifikasi fraktur tulang calcaneus didasarkan kepada

penilaian bahwa fraktur adalah ekstra artikular atau intra artikular.

Fraktur os calcaneus intra artikular pula, dapat dibagikan menurut

klasifikasi Essex-Lopresti dan klasifikasi Sanders.

Menurut Essex-Lopresti, fraktur intra-artikular kemudiannya

dibagikan kepda tonguetype fracture dan joint-depression fracture.

Tongue-type fracture adalah keadaan di mana sendi masih lagi berikatan

dengan tuberkulum posterior (posterior tubercle). Selain itu dibagikan

juga kepada Joint-depression.

Klasifikasi Sanders pada fraktur tulang calcaneus intra-artikular

didasarkan kepada hasil penemuan foto CT, yaitu secara langsung

memvisualisasi facies posterior. Klasifikasi ini berdasarkan derajat

kominutif pada posterior facet. Klasifikasi ini dapat digunakan sebagai

alat untuk menentukan nilai prognostik, yaitu hasilnya memburuk

sekiranya jumlah fragmen artikular semakin banyak. Klasifikasi Sanders

adalah sistem klasifikasi yang lebih sering digunakan untuk

mengkategorikan fraktur intra artikular.

Ada 4 jenis tipe fraktur intra artikular menurut Sanders yaitu:

a. Tipe I – fraktur non displaced (displacement kurang dari 2 mm)

b. Tipe II Terdiri daripada satu fraktur intra artikular yang

membagikan tulang calcaneus kepada dua bagian.

1) Tipe II A – fraktur berlaku pada bagian lateral calcaneus

2) Tipe II B – fraktur terjadi pada bagian tengah calcaneus

 3) Tipe II C – frkatur terjadi pada bagian medial calcaneus

c. Tipe III Terdiri daripada dua fraktur intra artikular yang

membagikan tulang calcaneus kepada 3 bagian.

1) Tipe III A – terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan di

tengah.

2) Tipe III B - terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan medial.

3) Tipe III C - terdapat dua garis fraktur, yaitu di tengah dan

medial.

d. Tipe IV – terdiri daripada lebih tiga fraktur intra artikular. Fraktur

ekstra artikular pula merupakan fraktur yang tidak melibatkan facies

posterior pada sendi subtalar. Dibagikan menjadi tiga yaitu:

1) Tipe IV A – berhubungan dengan calcaneus bagian anterior.

2) Tipe IV B – berhubungan dengan calcaneus bagian tengah,

termasuklah sustentaculum tali, prosesus trochlearis dan

prosesus lateralis.

3) Tipe IV C – berhubungan dengan calcaneus bagian posterior.

Tuberositas posterior dan tuberkulum media termasuk.9

6. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya fraktur calcaneus melalui :

Etiologi : trauma; tekanan/ stress berulang

 Beban energi tinggi pada tumit

Talus terdorong ke bawah calcaneus

Kerusakan fragmen tulang/ cedera jaringan lunak

Perges

eram

fragme

tulang

Periosteum, cortex, pembuluh darah

deformitas

dan jaringan lunak terputus

Penurunan

fungsi

ekstremitas
 Perdarahan jaringan skeletal

Hematoma Gg.

mobilitas

Pengeluaran bradikinin Stimulasi respon radang (vasodilatasi,

eksudasi

plasma, migrasi leukosit dan infiltrasi sel darah

putih)

Berikatan dengan nociceptor

Histamin

Nyeri

a. Pemeriksaan fisik
 Pasien dengan fraktur calcaneus biasanya datang dengan presentasi klinis

seperti berikut:

 Nyeri

 Edema

 Ekimosis

 Deformitas pada tumit kaki

 Tidak mampu menahan beban berat badan pada kaki yang cedera.2,9

Perhatikan semua area di tempat fraktur terutama pada bagian yang

mengalami laserasi. Pegang tumit kaki pasien di telapak tangan, dan pencet

dengan perlahan. Nyeri yang signifikan menandakan fraktur calcaneus. Periksa

dengan baik sebarang tanda ekimosis, terutama pada bagian distal telapak kaki.

Tanda ini disebut sebagai Mondor sign, merupakan gejala patognomonik fraktur

calcaneus.2

Gambar 1. Mondor sign

 Perhatikan sebarang tanda parestesia, edema, pallor, atau kehilangan nadi

tibia posterior dan dorsalis atau nyeri yang berat dengan jari kaki yang fleksi

pasif. Hal ini mungkin menandakan sindroma kompartement pada kaki. Hampir 7

peratus pasien dengan fraktur calcaneus mungkin turut sama mengalami fraktur

pada bagian yang bertentangan dengan tumit kaki.2

 Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang

abnormal) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah

apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki

hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

 Feel : Terdapat nyeri tekan setempat. Cedera pembuluh darah adalah

keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

 Move : Gerak aktif dan pasif bias menjadi sulit jika fraktur merusak

jaringan sekitarnya.9

b. Pemeriksaan Penunjang

 Radiografi

Pandangan yang direkomendasikanAP, lateral, dan oblique

Pilihan :
 - Broden

Memungkinkan visualisasi segi posterior

berguna untuk evaluasi pengurangan intraoperatif dari segi

posterior

dengan pergelangan kaki di dorsofleksi netral dan rotasi internal ~

45 derajat, ambil x-ray pada 40, 30, 20, dan 10 derajat cephalad

dari netral.

- Tampilan Harris

memvisualisasikan fragment tuberosity, pelebaran, dan posisi varus

tempatkan kaki di dorsofleksi maksimal dan sudut sinar x-ray 45

derajat.

- Pergelangan kaki AP

menunjukkan ekstrusi dinding lateral menyebabkan tubrukan fibula

Temuan : mengurangi sudut Bohler, meningkatkan sudut Gissane, pemendekan

calcaneal, varus tuberosity deformitas.1,3

Pengukuran :

- Sudut Bohler

Sudut bohler (normal 20-400) diukur dari X-Ray lateral flattening

(penurunan sudut) segi posterior double- density melihat ketidaksesuaian

sudut subtalar. < 200 menunjukkan adanya fraktur kalkaneus dan / atau

gangguan pada sisi posterior.3

Teknik :

 Line 1 dibuat dengan menghubungkan titik 1 pada radiografi

(bagian paling cephalic dari proses posterior tulang calcaneus) ke

titik 2 (titik paling cephalic atau tertinggi dari segi posterior). Sisi

posterior dari tulang calcaneus adalah titik yang berartikulasi

dengan proses posterior talus.3

 Line 2 dibuat dengan menghubungkan titik 2 pada radiografi (titik

paling cephalic atau tertinggi dari segi posterior tulang calcaneus)

ke titik 3 (titik tertinggi dari tulang calcaneus yang membentuk

permukaan artikular untuk tulang kuboid). Beberapa merujuk pada

titik 2 menjadi titik tengah tulang calcaneus

Beberapa merujuk pada poin 3 sebagai titik terendah.3

- Sudut Gissane

Sudut Gissane juga dikenal sebagai sudut krusial atau kritis

dan dapat digunakan untuk membantu menentukan adanya fraktur

calcaneus pada radiografi. (normal 120-1450) peningkatan dari sisi

posterior. Bila Sudut> 1450 berkaitan dengan fraktur calcaneus

dengan keterlibatan permukaan artikular talar posterior.4

Teknik : Garis untuk menentukan sudut Gissane meluas

melalui permukaan artikular talar posterior (antara kalkaneus dan

talus) dan sudut pada titik sinus tarsal ke arah titik tertinggi dari

permukaan anterior untuk tulang kuboid.4

 CT-Scan

Gold Standart : dilihat dari 300 semicoronal menunjukkan perpindahan sisi

posterior dan medial, aksial menunjukkan keterlibatan sendi calcaneocuboid,

sagital menunjukkan keterlibatan tuberositas.9

 MRI

Hanya digunakan untuk mendiagnosis fraktur stress calcaneal dengan adanya

radiografi normal dan atau diagnosis yang tidak pasti.9

2.9 Penatalaksanaan

Obyektif Terapi

Penggunaan terapi non operatif dan intervensi operatif untuk fraktur calcaneus

masih menjadi topik yang kontroversial. Tujuan terapi dengan intervensi operatif

adalah seperti berikut:

 Mengembalikan tinggi dan panjang tumit

 Reposisi facies posterior di sendi subtalar

 Mengembalikan aksis pergerakan tumit.5

Dalam terapi, beberapa perkara harus dipertimbangkan, termasuk:

 Penyebab cedera

 Status kesehatan secara umum

 Berat-ringan kecederaan

 Kerusakan jaringan lunak.5

Non surgical

Sekiranya pecahan tulang masih dalam posisi yang baik, kemungkinanan

pasien tidak memerlukan tindakan bedah. Imobilisasi merupakan pilihan terapi.

Hal ini memberikan waktu untuk hujung tulang yang patah membaik untuk

sembuh. Pasien tidak dibenarkan memberi beban pada kaki sehingga sembuh
sepenuhnya. Jangka waktu yang diperlukan 6 hingga 8 minggu atau mungkin

lebih lama.1,5

Surgical

Jika tulang sudah keluar dari posisi, pasien mungkin memerlukan tindakan

bedah. Biasanya kaki dilakukan imbolisasi dan diluruskan selama beberapa hari

sehingga bengkak di kaki berkurang. Hal ini memberikan kulit waktu untuk

sembuh. Waktu menunggu ini juga meningkatkan prognosis pemulihan daripada

tindakan bedah dan menurunkan risiko infeksi.5

Jika fraktur terbuka, luka dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan

tindakan bedah dengan segera. Tindakan bedah yang lebih awal juga dianjurkan

pada fraktur avulsi. Walaupun jarang, pecahan fragmen tulang calcaneus dapat

ditarik keluar apabila tendon di achiles terputus dari tulang. Untuk fraktur jenis

ini, terapi bedah yang segera akan menurunkan risiko cedera pada kulit sekitar

achiles tendon.5

Beberapa tindakan bedah yang digunakan pada fraktur calcaneus adalah:

 Open reduction and internal fixation (ORIF)

Pada operasi ini, fragmen tulang direposisi (reduksi) pada kedudukan

normal. Fragmen tulang ini difiksasi oleh skru khas. Faktor yang terkait

dengan hasil yang buruk : usia >50, kegemukan, perokok , fraktur

calcaneal bilateral, trauma ganda vasculopathies.5

- ORIF dengan pendekatan lateral atau medial ekstensil

Tujuan : memulihkan kesesuaian sendi subtalar mengembalikan

sudut Bohler dan tinggi calcaneal mengembalikan lebar

mengoreksi varus malalignment.5

Pendekatan: Ekstensil lateral L berbentuk sayatan paling populer

menyediakan akses ke sendi calcaneocuboid dan subtalar tingkat

komplikasi luka yang tinggi pendekatan medial juga bisa

digunakan full-thickness flap diciptakan untuk menjaga integritas

jaringan lunak.5

Teknik : tempatkan pin di tuberositas untuk membantu

pengurangan fiksasi sementara dengan kabel Kirschner tahan

pengurangan dengan implan profil rendah bone grafting tidak

memberikan manfaat tambahan.5

perawatan pasca operasi: posterior U splint besar diawasi berbagai

latihan gerak subtalar yang diawasi nonweightbearing selama 10

minggu.5

- ORIF dengan pendekatan sinus tarsi dan manuver Essex-Lopresti

Teknik memanipulasi tumit untuk meningkatkan deformitas vorta

calcaneal plantarflex bagian depan, memanipulasi tumit untuk

memperbaiki deformitas varus dengan pengurangan valgus,

 menstabilkan pengurangan dengan K-kabel perkutan atau fiksasi

terbuka.5

 Percutaneous screw fixation

Fragmen tulang yang mengalami fraktur besar, direposisi kembali ke

posisi asal dengan cara menolak atau menarik tanpa membuat bekas insisi

yang besar. Skru khas dapat diletakkan melalui insisi kecil untuk

memastikan fragmen tulang dalam kedudukan bersatu.5

 Primary Subtalar Arthrodesis

Indikasi : Sanders tipe IV dengan teknik dikombinasikan dengan ORIF

untuk mengembalikan ketinggian.5