No : 010 /FORM.STD.PEND-1/2018
Jl. Wijaya Kusuma Raya No 46, Makassar
Website ; www.poltekkes-mks.ac.id,
Tanggal : 1 Agustus 2018
E-mail : upm@poltekkes-mks.ac.id
Revisi : 00
Formulir SPMI Halaman : Page 1 of 6
FORMULIR
Penanggung Jawab
Proses
Nama Jabatan Tanda tangan
A. DATA PRIBADI
Bagian ini berisi pertanyaan tentang data institusi pengguna
A.1. Nama Lengkap Pengguna : ..............................................................................
(Beserta gelar bila ada)
A.2. Posisi/Jabatan : ..............................................................................
(Boleh golongan/kepangkatan)
A.3. Nama Institusi : ..............................................................................
A.4. Alamat Institusi : ..............................................................................
A.5. Telpon Institusi : ..............................................................................
A.6. No. Handphone : ..............................................................................
A.7. Email Institusi : ..............................................................................
B.2. Apakah institusi anda pernah menjalin kerjasama dengan Poltekkes Makassar?
Ya Tidak
C.2. Apakah kesesuaian kompetensi (hardskill dan softskill) alumni Poltekkes Kemenkes dengan
Instansi anda sebagai Pengguna merupakan hal yang penting?
Tidak Kurang Cukup Sangat
Penting penting
penting penting penting
C.3. Apakah instansi anda merasa puas terhadap kualitas (hardskill dan softskill) alumni
Poltekkes Makassar
Tidak Cukup Sangat
Kurang puas Puas puas
puas puas
D.3. Menurut anda, apakah laporan kegiatan magang/kerja praktek/praktek klinik mahasiswa
antara Institusi anda dengan Poltekkes Makassar merupakan hal yang penting?
Tidak Kurang Cukup Sangat
Penting penting
penting penting penting
D.4. Apakah institusi anda merasa puas dengan kegiatan magang/kerja praktek/praktek klinik
mahasiswa Poltekkes Makassar
Tidak Cukup Sangat
Kurang puas Puas puas
puas puas
Poltekkes Kemenkes Makassar
No : 010 /FORM.STD.PEND-1/2018
Jl. Wijaya Kusuma Raya No 46, Makassar
Website ; www.poltekkes-mks.ac.id,
Tanggal : 1 Agustus 2018
E-mail : upm@poltekkes-mks.ac.id
Revisi : 00
Formulir SPMI Halaman : Page 4 of 6
Kurang
Kurang
kurang
kurang
Sangat
Sangat
Sangat
Sangat
Cukup
Cukup
Baik
Baik
Baik
Baik
E.1. Hardskill
E.2.a. Kesehatan
Kurang
Kurang
kurang
kurang
Sangat
Sangat
Sangat
Sangat
Cukup
Cukup
Baik
Baik
Baik
Baik
E.3. Softskill
E.3.b. Komunikasi
E.3.d. Etika
E.3.e. Inisiatif
E.3.g. Motivasi
E.3.h. Kepemimpinan
E.3.j. Disiplin
E.3.t. Toleransi