BUKU RUJUKAN PASIEN/ CONTOH UJI PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes Satelit :

KRITERIA
UMUR PASIEN TANGGAL
No NAMA ALAMAT LENGKAP NO TELPON TERDUGA TB MERUJUK
RESISTAN OBAT
L P (TULIS NOMOR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 Petunjuk pengisian
Kolom 1 - 7 : Sudah jelas
Kolom 8 : Tulis tanggal contoh uji/pasien terduga TB resistan obat dikirim
Kolom 9 : Tulis nama faskes rujukan TB MDR
Kolom 10 : Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau contoh uji)
 FASKES
TUJUAN BALASAN RUJUKAN
RUJUKAN

(9) (10)
 Nama Faskes Satelit :

UMUR

No NAMA

L P
(1) (2) (3) (4)

Petunjuk pengisian
Kolom 1 - 7 : Sudah jelas
Kolom 8 : Tulis tanggal contoh uji/pasien terduga TB resistan obat dikirim
Kolom 9 : Tulis nama faskes rujukan TB MDR
Kolom 10 : Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau contoh uji)
 BUKU RUJUKAN PASIEN / CONTOH UJI PASIEN TERDUGA TB RESISTAN

KRITERIA PASIEN
ALAMAT LENGKAP NO TELPON TERDUGA TB
RESISTAN OBAT (TULIS
NOMOR)

(5) (6) (7)

B resistan obat dikirim

ujukan (pasien atau contoh uji)

A TB RESISTAN OBAT

TANGGAL FASKES TUJUAN BALASAN

MERUJUK RUJUKAN RUJUKAN

(8) (9) (10)