PENGKAJIAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SPIRITUAL DAN SOSIAL PASIEN

NO. RM :

Nama :

Umur :

Tanggal :

1. Status Biologis
 Menikah
 Belum Menikah
 Duda
 Janda
2. Cemas
 Cemas
 Takut
 Kecendrungan bunuh diri
 Lain lain
3. Status sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
1. baik
2. tidak baik
 Tempat tinggal : Rumah / Apartemen / Panti /Lainnya
4. Status spiritual
 Islam
 Kristen
 Katholik
 Hindu
 Budha
 Lainnya
5. Pekerjaan
 Bekerja
Jenis Pekerjaan :
 Tidak Bekerja