EPIDEMIOLOGI

SUSI FEBRIANI YUSUF.M.PH

Darmais Press-Padangsidimpuan ISBN

1 2 3 4 5 6 - 1 8
 EPIDEMIOLOGI
Oleh : Susi Febriani Yusuf.M.PH
Copyright@2015 Darmais Press
Dilarang mengcopy sebagian atau seluruh isi buku ini
Tanpa izin tertulis dari penerbit
Hak Cipta dilindungi Undang-undang
Rencana Kulit : Abim
Layout, Montase, Setter : Abim
Diterbitkan Oleh :
Darmais Press
STIKes Darmais Padangsidimpuan
Jl. Belibis No. 1 Perumahan Sopo Indah Siguling Kec. Padangsidimpuan Utara
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Kami panjatkan ke Hadirat Tuhan ynag maha Esa, Karena

berkat limpahan Rahmat dan karuniya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan buku

ini dengan baik. Dalam buku ini kami membahas tentang Epidemiologi.

Buku ini dibuat dengan berbagai informasi, masukan serta dorongan dari

berbagai pihak, kami mengucapkan terimakasih terutama kepada Ketua dan Pembina

Yayasan Perguruan Karya Bunda Langga Padangsidimpuan yang telah memberikan

darongan dan bantuan baik moril maupun spiritual.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada buku

ini. Oleh karena itu kami mengharapkan pembaca untuk memberikan saran serta kritik

yang dapat membangun kami, kritik konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan

untuk penyempurnaan buku selanjutnya.

Akhir kata semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi kita sekalian.

Padangsidimpuan, 2015

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ........................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN .............................................................. 1

1.1 Pengertian Epidemiologi Menurut Asal Kata ...................... 1
1.2 Pengertian Epidemiologi Menurut Pendapat Para Ahli....... 1

BAB II SEJARAH EPIDEMIOLOGI ................................................ 7

A. Jenis-jenis Penelitian Ilmiah ..................................................... 7
1. Kedokteran Yunani Kuno Dan Epidemiologi…………………… . 7
2. Empedocles (490-430 Sm)…………………… ........................... 8
3. Aristoteles (384-322 SM)…………………… .............................. 10
4. Humoralisme …………………… ............................................... 11
5. Hippocrates (377-260 SM)…………………… ........................... 14
B. Era Romawi ……………. .......................................................... 17
1. The Balck Death…………………… ........................................... 17
2. Cacar dan Vaksinasi Edward Jenner……………………........... 21
3. Edward Jenner (1749-1823)…………………… ......................... 24
4. Pandemi Kolera……………………............................................ 29
5. Influenza Besar (1918-1919)…………………… ........................ 29
C. Perkembangan Statistik Vital ……………. ............................... 31
D. Epidemiologi Modern ……………. ............................................ 34
1. John Snow (1813-1858)…………………… ............................... 34
2. William Farr (1807-1883)…………………… .............................. 38
E. Teori Kuman (The Germ Theory) ……………. .......................... 42
1. Anton Van Leeuwenhoek (1632-1723)…………………… ......... 43
2. Louis Pasteur (1822-1895)…………………… ........................... 43
3. Robert Koch (1843-1910)…………………… ............................. 46

i
 4. Ilya Ilyich Mechnikov(1845-1916)…………………… ................. 47
F. Era Epidemiologi Penyakit Kronis ……………. ......................... 49
G. Framingham Heart Study ……………. ..................................... 51
H. The British Doctors Study ……………. ..................................... 57
I. Epidemiologi Sosial ……………. .............................................. 67
J. Epidemiologi Nutrisi ……………. ............................................... 69
K. Epidemiologi Molekuler ……………. ......................................... 70
L. Life Course Epidemiology ……………. ..................................... 73
M. Biostatistik ……………. ............................................................ 80
N. Epidemiologi Klinik ……………................................................. 83
O. Sejarah Perkembangan Epidemiologi …………….................... 90
BAB II PERANAN & PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI DALAM
KESEHATAN MASYARAKAT ........................................................ 98
2.1 Peran dan Pengertian Epidemiologi ......................................... 98
2.2 Masalah Kesehatan Masyarakat Yang Sering Terjad di
Masyarakat . ........................................................................... 100
2.3 Peranan Epidemiologi Dalam Pemecahan Masalah
Kesehatan Masyarakat ........................................................... 101

Bab III DINAMIKA PENULARAN PENYAKIT DAN AGENT

DINAMIKA PENULARAN PENYAKIT ………………… ........... 105

Bab IV UKURAN PENYAKIT DAN KEMATIAN………………… ......... 107

4.1 Pengertian Rasio, Proporsi Angka / Rate ………………………. 107
4.2 Pengertian Insidensi dan Prevalensi ………………..…………. . 108
4.3 Hubungan Antara Insidensi dan Prevalensi ………..…………. . 113

Bab V RIWAYAT ALAMIAH DAN SCREENING

POPULASI ………………… ........................................................... 117
5.1 Riwayat Alamiah Penyakit ……. ............................................... 117
5.2 Screening …………………. ...................................................... 121

ii
 5.3 Tujuan Screening …………………............................................ 124
5.4 Sasaran Screening …………………. ........................................ 125

Bab VI DESAIN STUDI CROSS SEKSIONAL DAN STUDI

EKOLOGI………………… ........................................................... 131

Bab VII DESAIN STUDI KASUS KONTROL ………………… ............ 134

Bab VIII DESAIN STUDI KOHORT ………………… ........................ 141

Bab IX DESAIN STUDI EXPERIMENT ………………… .................. 147

Bab X BIAS INFORMASI ………………… ...................................... 152

Bab XI INFERENSI KAUSAL DAN MODEL

KAUSALITAS ………………… ...................................................... 160

Bab XII KONFOUNDING ………………… ...................................... 174

Bab XIII INVESTIGASWI OUTBREAK ………………… ................... 177

Bab XIV PENYAJIAN DATA EPIDEMIOLOGI ………………… ........ 186

DAFTAR PUSTAKA ………………………. ........................................... 191

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI MENURUT ASAL KATA

Jika ditinjau dari asal kata Epidemiologi berasal dari bahasa Yunai yang terdiri

dari 3 kata dasar yaitu EPI yang berarti PADA atau TENTANG, DEMOS yang berati

PENDUDUK dan kata terakhir adalalah LOGOS yang berarti ILMU PENGETAHUAN.

Jadi EPIDEMILOGI adalah ILMU YANG MEMPELAJARI TENTANG PENDUDUK.

Sedangkan dalam pengertian modern pada saat ini EPIDEMIOLOGI adalah : “Ilmu

yang mempelajari tentang Frekuensi dan Distribusi (Penyebaran) serta Determinat

masalah kesehatan pada sekelompok orang/masyarakat serta Determinannya

(Faktor – factor yang Mempengaruhinya). Suatu ilmu yang awalnya mempelajari

timbulnya, perjalanan, dan pencegahan pada penyakit infeksi menular. Tapi dalam

perkembangannya hingga saat ini masalah yang dihadapi penduduk tidak hanya

penyakit menular saja, melainkan juga penyakit tidak menular, penyakit degenaratif,

kanker, penyakit jiwa, kecelakaan lalu lintas, dan sebagainya. Oleh karena itu,

epidemiologi telah menjangkau hal tersebut.

1.2. PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI MENURUT PENDAPAT PARA AHLI

Sebagai ilmu yang selalu berkembang, Epidemiologi senantiasa mengalami

perkembangan pengertian dan karena itu pula mengalami modifikasi dalam

batasan/definisinya. Beberapa definisi telah dikemukakan oleh para pakar

epidemiologi, beberapa diantaranya adalah :

1
1. Greenwood ( 1934 ) Mengatakan bahwa Epidemiologi mempelajari tentang

penyakit dan segala macam kejadian yang mengenai kelompok ( herd )

penduduk. Kelebihannya adalah adanya penekanan pada Kelompok

Penduduk yang mengarah kepada Distribusi suatu penyakit.

2. Brian Mac Mahon ( 1970 ) Epidemiology is the study of the distribution and

determinants of disease frequency in man. Epidemiologi adalah Studi tentang

penyebaran dan penyebab frekwensi penyakit pada manusia dan mengapa

terjadi distribusi semacam itu. Di sini sudah mulai menentukan Distribusi

Penyakit dan mencari Penyebab terjadinya Distribusi dari suatu penyakit.

3. Wade Hampton Frost ( 1972 )

Mendefinisikan Epidemiologi sebagai Suatu pengetahuan tentang fenomena

massal ( Mass Phenomen ) penyakit infeksi atau sebagai riwayat alamiah (

Natural History ) penyakit menular. Di sini tampak bahwa pada waktu itu

perhatian epidemiologi hanya ditujukan kepada masalah penyakit infeksi yang

terjadi/mengenai masyarakat/massa.

1. Anders Ahlbom & Staffan Norel ( 1989 )

Epidemiologi adalah Ilmu Pengetahuan mengenai terjadinya penyakit pada

populasi manusia.

5. Gary D. Friedman ( 1974 )

Epidemiology is the study of disease occurance in human populations.

6. Abdel R. Omran ( 1974 )

Epidemiologi adalah suatu ilmu mengenai terjadinya dan distribusi keadaan

kesehatan, penyakit dan perubahan pada penduduk, begitu juga

determinannya serta akibat – akibat yang terjadi pada kelompok penduduk.

7. Barbara Valanis
2
Epidemiology is term derived from the greek languang ( epid = upon ; demos

= people ; logos = science ).

8. Last ( 1988 )

Epidemiology is study of the distribution and determinants of health – related

states or events in specified population and the application of this study to

control of problems.

9. Elizabeth Barrett Epidemiology is study of the distribution and causes of

diseases.

10. Hirsch ( 1883 )

Epidemiologi adalah suatu gambaran kejadian, penyebaran dari jenis – jenis

penyakit pada manusia pada saat tertentu di berbagai tempat di bumi dan

mengkaitkan dengan kondisi eksternal

11. Judith S. Mausner ; Anita K. Bahn

Epidemiology is concerned with the extend and types of illness and injuries in

groups of people and with the factors which influence their distribution.

12. Robert H. Fletcher ( 1991 )

Epidemiologi adalah disiplin riset yang membahas tentang distribusi dan

determinan penyakit dalam populasi.

13. Lewis H. Rohf ; Beatrice J. Selwyn

Epidemiology is the description and explanation of the differences in

accurence of events of medical concern in subgroup of population, where the

population has been subdivided according to some characteristic believed to

influence of the event.

14. Lilienfeld ( 1977 )

3
 Epidemiologi adalah suatu metode pemikiran tentang penyakit yang

berkaitan dengan penilaian biologis dan berasal dari pengamatan suatu

tingkat kesehatan populasi.

15. Moris ( 1964 )

Epidemiologi adalah suatu pengetahuan tentang sehat dan sakit dari suatu

penduduk.

1.3. PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI DITINJAU DARI BERBAGAI ASPEK

1. Aspek Akademik Secara akademik, epidemiologi berarti Analisa data

kesehatan, sosial-ekonomi, dan trend yang terjadi untuk mengindentifikasi

dan menginterpretasi perubahan-perubahan kesehatan yang terjadi atau akan

terjadi pada masyarakat umum atau kelompok penduduk tertentu.

2. Aspek Klinik Ditinjau dari aspek klinik, Epidemiologi berarti Suatu usaha

untuk mendeteksi secara dini perubahan insidensi atau prevalensi yang

dilakukan melalui penemuan klinis atau laboratorium pada awal timbulnya

penyakit baru dan awal terjadinya epidemi.

3. Aspek praktis Secara praktis epidemiologi berarti ilmu yang ditujukan pada

upaya pencegahan penyebaran penyakit yang menimpa individu, kelompok

penduduk atau masyarakat umum.

4. Aspek Administrasi Epidemiologi secara administratisi berarti suatu usaha

mengetahui keadaan masyarakat di suatu wilayah atau negara agar dapat

memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai dengan

kebutuhan masyarakat.

4
1.4. PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI MENURUT CENTER OF DISEASE

CONTROL (CDC) 2002

Adapun definisi Epidemiologi menurut CDC 2002, Last 2001, Gordis 2000

menyatakan bahwa EPIDEMIOLOGI adalah : “ Studi yang mempelajari Distribusi

dan Determinan penyakit dan keadaan kesehatan pada populasi serta

penerapannya untuk pengendalian masalah – masalah kesehatan “. Dari pengertian

ini, jelas bahwa Epidemiologi adalah suatu Studi ; dan Studi itu adalah Riset.

Kemudian apakah Riset itu…..?? Menurut Leedy (1974), Riset adalah “ a systematic

quest for undiscovered truth”. ( Artinya : Pencarian sistematis terhadap kebenaran

yang belum terungkap ).

1.5. PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI MENURUT WHO

Epidemiologi sebagai ilmu yang mempelajari distribusi dan determinant dari

factor yang berhubungan kesehatan dan aplikasi bagian hasil studi untuk

mengendalikan masalah kesehatan. Perspektive epidemiologi menggambarkan

bahwa Epidemiologi adalah sebuah cara berfikir tentang kesehatan sebagai human

ekologi, selain itu epidemiologi sangat mempertimbangkan tentang konteks,

heterogenity, dinamika dan inferensi. Serta lebih dari sekedar kumpulan metode

tetapi bagaimana menggunakan metode tersebut.

1. Tujuan epidemiologi adalah untuk:

a. Menggambarkan status kesehatan populasi

b. Menentukan “sebab” masalah kesehatan

c. Menentukan riwayat alamiah suatu penyakit

d. Mengevaluasi suatu tindakan intervensi kesehatan

e. Meramalkan terjadinya masalah kesehatan di populasi

5
 f. Menanggulangi masalah kesehatan yang terjadi dengan tindakan

pencegahan atau pengobatan

2. Kegunaan

Kegunaan epidemiologi makin meluas tidak hanya mengenai penyakit tetapi

mengenai masalah-masalah keshatan lainnya. Epidemiologi tidak hanya

digunakan untuk keadaan-keadaan kesehatan yang bersifat populasi tetapi juga

di klinik kedokteran yang umumnya bersifat individual atau bersifat populasi

maka populasinya terbatas dan berciri khusus yaitu para penderita klinik

tersebut. Epidemiologi juga banyak digunakan untuk mengevaluasi program-

program pelayanan kesehatan. Selain perannya yang tradisional yaitu mencari

dan atau menentukan etiologi penyakit. Last dalam tahun 1987 menyatakan

bahwa epidemiologi berguna dalam 9 hal, yaitu;

a. Penelitian sejarah- apakah kesehatan masyarakat membaik atau menjadi

lebih buruk ?

b. Diagnosis komunitas-masalah kesehatan yang aktual dan yang potensial ?

c. Kerjanya pelayanan kesehatan-Efficacy, Effectiveness, Efficiency

d. Resiko individual dan peluang-Actuarial risks, penilaian bahaya kesehatan

Melengkapi gambaran klinik-penampilan penyakit yang berbeda

e. Identifikasi sindroma- “Lumping and spitting”

f. Mencari penyebab- Case control and cohort studies

h. Mengevaluasi simptoms dan tanda-tanda

i. Analisis keputusan klinis

6
 BAB II.
SEJARAH EPIDEMIOLOGI

A. SEJARAH EPIDEMIOLOGI AWAL

Epidemiologi tidak berkembang dalam ruang hampa. Aneka ilmu dan

peristiwa, seperti kedok-teran, kedokteran sosial, revolusi mikrobiologi, demografi,

sosiologi, ekonomi, statistik, fisika, kimia, biologi molekuler, dan teknologi komputer,

telah mempengaruhi perkembangan teori dan metode epidemiologi. Demikian pula

peristiwa besar seperti The Black Death (wabah sampar), pandemi cacar, revolusi

industri (dengan penyakit okupasi), pandemi Influenza Spanyol (The Great Influenza)

merupakan beberapa contoh peristiwa epidemiologis yang mempengaruhi filosofi

manusia dalam memandang penyakit dan cara mengatasi masalah kesehatan

populasi. Sejarah epidemiologi perlu dipelajari agar orang mengetahui konteks

sejarah, konteks sosial, kultural, politik, dan ekonomi yang melatari perkembangan

epidemiologi, sehingga konsep, teori, dan metodologi epidemiologi dapat diterapkan

dengan tepat (Perdiguoero et al., 2001).

1. KEDOKTERAN YUNANI KUNO DAN EPIDEMIOLOGI

Setiap mahasiswa fakultas kesehatan masyarakat dan kedokteran pasti

mengenal dan mempelajari epidemiologi. Tetapi bahwa prekursor (cikal-bakal)

disiplin ilmu itu sesungguhnya sudah dimulai sejak zaman kedokteran kuno Yunani,

mungkin banyak yang tidak menyadarinya. Cara orang memandang penyakit,

penyebab terjadinya penyakit, dan upaya untuk mengendalikannya, bisa dirunut ke

belakang telah dimulai sejak zaman kedokteran Yunani kuno, lebih dari

duapuluempat abad yang lampau. Terdapat beberapa teori/ hipotesis yang

7
berhubungan dengan kesehatan dan penyakit pada manusia yang dibahas pada

bagian ini: Teori Kosmogenik Empat Elemen, Teori Generasi Spontan, Teori Humor,

dan Teori Miasma.

2.EMPEDOCLES (490–430 SM).

Empedocles adalah seorang filsuf pra-Socrates, dokter, sastrawan, dan orator

Yunani, yang tinggal di Agrigentum, sebuah kota di Sisilia (Gambar 1). Para ahli

sejarah menemukan sekitar 450 baris puisi karyanya yang ditulis pada daun papirus.

Dari kumpulan puisi itu diketahui bahwa Empedocles memiliki pandangan tentang

berbagai isu yang berhubungan dengan biologi modern, khususnya biologi genetik

dan molekuler tentang terjadinya kehidupan, fisiologi komparatif dan eksperimental,

biokimia, dan ensimologi (Stathakou et al., 2007; Wikipedia, 2010).

Gambar Empedocles
(490-430 SM).
Sumber: Genesis Park, 2001

Lebih khusus, Empedocles adalah penggagas teori Kosmogenik Empat

Elemen/ Akar Klasik (Classical Roots): bumi, api, air, dan udara. Menurut

Empedocles, tumbuhan, binatang, termasuk manusia, diciptakan dari empat elemen

8
itu. Jika dikombinasikan dengan cara yang berbeda, maka kombinasi itu akan

menghasilkan aneka ragam spesies tumbuhan dan binatang di muka bumi.

Campuran keempat elemen itu merupakan basis biologi genetik dan herediter yang

terwujud dalam organ atau bagian tubuh manusia (Stathakou et al., 2007; Wikipedia,

2010).

Di bagian lain puisi Empedocles menunjukkan, dia telah mempraktikkan

epidemiologi terapan. Pada masa itu penduduk sebuah kota dekat dengan

Agrigentum, yaitu Selinunta, tengah dilanda epidemi penyakit dengan gejala panas

seperti malaria. Empedocles mendeteksi, penyebabnya terletak pada genangan air

dan rawa yang berisi air terkontaminasi. Empedocles mengatasi masalah itu dengan

membuka kanal (terusan) dan mengosongkan genangan air ke laut. Dengan

membuka dua sungai besar dan menghubungkannya dengan laut, mengeringkan

rawa, Empedocles berhasil menurunkan epidemi yang menjangkiti penduduk

Selinunta. Empedocles berhasil membuat Selinunta sebuah kota sehat dengan

sistem irigasi yang dibiayainya. Karya sanitasi ini bisa dipandang sebagai Projek

Kesehatan Masyarakat pertama di muka bumi (Stathakou et al., 2007).

Pada baris puisi lainnya Empedocles menyebutkan, ―Miserable men, wholly

miserable, restrain your hands from beans ―. Baris itu merujuk kepada suatu

penyakit defisiensi genetik G6PD di dalam sel darah merah. Penyakit itu

menyebabkan anemia hemolitik pada individu yang sensitif jika mengkonsumsi

sejenis kacang- kacangan atau terpapar oleh bunga tanaman tersebut. Studi

epidemiologi beberapa tahun yang lalu menunjukkan, terdapat sekitar 2% hingga

30% populasi di Sisilia (tergantung daerahnya) menderita penyakit defisiensi genetik

G6PD. Diduga Empedocles membuat anjuran pencegahan penyakit itu berdasarkan

9
pada pengamatan epidemiologis dan pengalaman klinis (Stathakou et al., 2007;

Wikipedia, 2010).

Empedocles juga dikabarkan telah melakukan penyembuhan sampar di kota

Athena dengan menggunakan api. Dia melakukan cara serupa, yaitu metode

disinfeksi menggunakan asap, untuk mengatasi sampar di kota kelahirannya. Secara

keseluruhan pandangan dan karya Empedocles merupakan prekursor kedokteran

modern dan epidemiologi, mendahului Hippocrates yang lebih dikenal sebagai

Bapak Kedokteran Modern (Stathakou et al., 2007; Wikipedia, 2010).

3.ARISTOTELES (384-322 SM).

Aristoteles adalah seorang filsuf dan ilmuwan Yunani, berasal dari Stagira.

Anak seorang dokter, Aristoteles merupakan murid Plato. Tetapi berbeda dengan

gurunya dalam penggunaan metode untuk mencari pengetahuan, Aristoteles

berkeyakinan, seorang dapat dan harus mempercayai panca-indera di dalam

mengivestigasi pengetahuan dan realitas.

Aristoteles merupakan filsuf dan ilmuwan serba-bisa. Tulisannya mencakup

aneka subjek. Tulisan resminya tentang anatomi manusia tidak diketemukan, tetapi

banyak karyanya tentang binatang menunjukkan bahwa dia telah menggunakan

pengamatan langsung dan perbandingan anatomis antar spesies melalui diseksi

(penyayatan). Aristoteles memberikan fondasi bagi metode ilmiah.

Di sisi lain Aristoteles juga melakukan sejumlah kekeliruan. Dia

mengkompilasi dan memperluas karya para filsuf alam Yunani sebelumnya, dan

merumuskan hipotesis bahwa materi mati dapat ditransformasikan secara spontan

oleh alam menjadi binatang hidup, dan proses itu bisa terjadi di mana saja dalam

kehidupan sehari-hari. Teori itu disebut Generasi Spontan (―spontaneous

10
generation‖, ―equivocal generation‖, abiogenesis), yang bertolak belakang dengan

teori ―univocal generation‖ (teori reproduksi, biogenesis) bahwa kehidupan berasal

dari reproduksi benda hidup. Sampai duaratus tahun yang lampau sebagian ilmuwan

klasik percaya kepada vitalisme, suatu gagasan bahwa materi mati seperti kotoran,

rumput mati, daging yang membusuk, memiliki vitalitas di dalamnya, yang

memungkinkan terciptanya kehidupan -sederhana‖ secara spontan (Genesis Park,

2001; Wikipedia, 2010).

Setelah bertahan berabad-abad lamanya, akhirnya hipotesis generasi

spontan digerus oleh bukti empiris baru yang membuktikan bahwa hipotesis itu

salah. Pada abad ke 17 Francisco Redi melakukan eksperimen yang memeragakan

bahwa larva terjadi bukan dari daging, melainkan karena lalat yang meletakkan

telurnya di atas daging. Pada 1858 Rudolf Virchow memperkuat kesimpulan itu

dalam publikasi epigramnya berjudul ―Omnis cellula e cellula‖ ("setiap sel berasal

dari sel lainnya yang serupa‖). Pada 1860 Louis Pasteur melakukan sterilisasi

nutrien dan menyimpannya ke dalam botol bersegel, ternyata tidak terjadi kuman.

Temuan itu memeragakan bahwa ―hanya kehidupan yang bisa menghasilkan

kehidupan‖ (omne vivum ex ovo‖), disebut hukum biogenesis (Genesis Park, 2001;

Wikipedia, 2010aris; Wikipedia, 2010).

4.HUMORALISME.

Humoralisme atau Humorisme adalah teori yang menjelaskan bahwa tubuh

manusia diisi atau dibentuk oleh empat bahan dasar yang disebut humor (cairan).

Keempat humor itu adalah empedu hitam, empedu kuning, flegma (lendir), dan

darah (Gambar 2). Pada orang yang sehat, keempat humor berada dalam keadaan

seimbang. Sebaliknya semua penyakit disebabkan oleh ketidakseimbangan humor,

11
sebagai akibat dari kelebihan atau kekurangan salah satu dari keempat humor itu.

Defisit itu bisa disebabkan oleh uap yang dihirup atau diabsorbsi oleh tubuh

(Wikipedia, 2010).

Konsep empat humor berasal dari Yunani kuno dan Mesopotamia, tetapi baru

dikonseptualisasi secara sistematis oleh para filsuf Yunani kuno, termasuk

Hippocrates sekitar 400 SM. Para filsuf Yunani menghubungannya dengan Teori

Empat Elemen: bumi, api, air, dan udara. Bumi terutama berada dalam empedu

hitam, api di dalam empedu kuning, air dalam lendir, dan semua elemen ada di

dalam darah (Wikipedia, 2010).

Komunitas medis Yunani, Romawi, dan kemudian Muslim dan Eropa Barat,

selama berabad-abad mengadopsi dan mengadaptasi filosofi kedokteran klasik.

Humoralisme sebagai sebuah teori kedokteran populer selama beberapa abad,

terutama karena pengaruh tulisan Galen (131–201). Menurut Galen, kesehatan

dihasilkan dari keseimbangan humor, atau eukrasia. Sebaliknya ketidakseimbangan

humor, atau diskrasia, dipandang merupakan kausa langsung semua penyakit.

Kualitas humor mempengaruhi sifat penyakit yang dihasilkan. ―Empedu

kuning‖ menyebabkan penyakit panas, dan ―flegma‖ menyebabkan penyakit dingin.

Menurut Galen, aneka jenis makanan memiliki potensi yang beragam untuk

menghasilkan berbagai humor. Demikian juga musim sepanjang tahun, periode

kehidupan, area geografis, dan jenis pekerjaan, mempengaruhi sifat humor yang

terbentuk. Sebagai contoh, makanan hangat (misalnya, cabe dan lada di Barat

disebut ―hot‖) cenderung menghasilkan empedu kuning‖, menyeimbangkan defisit

humor itu pada musim dingin. Makanan dingin cenderung menghasilkan ―flegma‖,

menyeimbangkan defisit humor itu pada musim panas. Pada zaman yang hampir

bersamaan, kedokteran kuno di India juga mengembangkan Ayurveda yang

12
menggunakan teori tiga humor, yang berkaitan dengan lima unsur Hindu (Wikipedia,

2010).

Pada 1912, Fahreus, seorang dokter Swedia yang menciptakan tingkat

sedimentasi eritrosit, mengemukakan bahwa konsep keempat humor mungkin

didasarkan pada fenomena pembekuan darah yang bisa diamati pada botol

transparan. Jika darah diletakkan ke dalam sebuah botol kaca dan dibiarkan tanpa

diganggu selama sekitar satu jam, akan terlihat empat lapis yang berbeda. Bentuk

beku berwarna hitam pada dasar (empedu hitam‖). Di atas bekuan terdapat lapisan

sel darah merah (darah‖). Di atasnya terdapat lapisan putih (flegma‖, lendir‖).

Lapisan paling atas adalah serum berwarna kuning jernih (empedu kuning)

(Wikipedia, 2010).

Doktrin patologi humoral mendapat sanggahan ketika Rudolf Virchow (1821-

1902) pada 1858 mengemukakan teori baru tentang penyakit dalam bukunya

―Cellular Pathology‖. Virchow menerapkan Teori Sel yang menekankan bahwa

penyakit timbul tidak di dalam organ atau jaringan secara umum, melainkan pada

masing-masing sel. Virchow mengibaratkan tubuh sebagai ―sebuah negara sel di

mana masing-masing sel merupakan warga‖. Menurut Virchow, penyakit terjadi

karena ―terdapat konflik antar warga-warga di dalam negara, yang disebabkan oleh

kekuatan dari luar‖ (Wikipedia, 2010).

Dewasa ini sains kedokteran modern memandang doktrin patologi humoral

keliru. Meskipun demikian keberadaan humoralisme dalam sejarah telah

memberikan kontribusi dari kedokteran berdasarkan tahayul menuju kedokteran

modern. Sejak timbulnya teori humoral, para ilmuwan kedokteran mulai mencari

kausa biologis penyakit dan memberikan pengobatan secara biologis ketimbang

13
mencari solusinya pada ranah supernatural. Kini sisa-sisa teori humoralisme masih

bisa diidentifikasi dalam bahasa kedokteran. Sebagai contoh, praktisi kedokteraan

menggunakan terma imunitas humoral atau regulasi humoral untuk merujuk kepada

substansi yang beredar di seluruh tubuh (misalnya, hormon dan antibodi). Demikian

juga masih dikenal istilah diskrasia darah untuk merujuk kepada penyakit atau

abnormalitas darah.

Demikian juga bagi epidemiologi, teori humoralisme merupakan sebuah

kemajuan menuju pandangan modern tentang kesehatan manusia. Teori

humoralisme telah memainkan peran penting dalam menggantikan pandangan

superstitif sebelumnya yang mencoba menjelaskan penyakit sebagai akibat dari ruh

jahat.

5.HIPPOCRATES (377-260 SM).

Hippocrates adalah seorang filsuf dan dokter Yunani pasca-Socrates, yang

dikenal sebagai Bapak Kedokteran Modern (Gambar 3). Hippocrates telah

membebaskan hambatan filosofis cara berpikir orang-orang pada zaman itu yang

bersifat spekulatif dan superstitif (tahayul) dalam memandang kejadian penyakit.

Hippocrates memberikan kontribusi besar dengan konsep kausasi penyakit yang

dikenal dalam epidemiologi dewasa ini, bahwa penyakit terjadi karena interaksi

antara ‘host-agent-environment‘ (penjamu-agen-lingkungan). Dalam bukunya yang

"On Airs, Waters and Places" (Tentang Udara, Air, dan Tempat‖) yang

diterjemahkan Francis Adam, Hipoccrates mengatakan, penyakit terjadi karena

kontak dengan jazad hidup, dan berhubungan dengan lingkungan eksternal maupun

internal seseorang (Rocket, 1999; Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos dan

Diamantis, 2003; Saracci, 2010).

14
 Gambar Hippocrates (260-377SM)
Sumber: The Independent, 2010

Pandangan Hippocrates tentang kausa penyakit dipengaruhi oleh filsafat

Empat Elemen dan Humoralisme Yunani kuno. Sebagai contoh, Hippocrates

menegaskan peran penting iklim, sifat-sifat udara, angin, kualitas udara dan air, bagi

kesehatan. Sebuah kutipan dari buku itu menyebutkan, ―Whoever wishes to

investigate medicine properly should proceed thus: in the first place to consider the

seasons of the year, and what effects each of them produces. Then the winds,the

hot and the cold, especially such as are common to all countries, and then such as

are peculiar to each locality…‖ Artinya, siapapun yang ingin mempelajari ilmu

kedokteran dengan benar hendaknya melakukan langkah-langkah sebagai berikut:

pertama-tama pertimbangkan musim sepanjang tahun dan efek yang dihasilkannya.

Lalu angin, yang panas maupun dingin, terutama yang dialami oleh semua negara,

lalu yang dialami secara khusus oleh daerah setempat (Rocket, 1999; Bannis &

Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis, 2003; Saracci, 2010).

15
 Hippocrates mengemukakan teori ‘miasma‘, bahwa suatu materi bisa

mengkontaminasi udara dan jika materi itu memasuki tubuh manusia, maka akan

terjadi penyakit. ‘Miasma‘ atau ‘miasmata‘ berasal dari kata Yunani yang berarti

‘something dirty‘ (sesuatu yang kotor) atau ‘bad air‘ (udara buruk). Sebagai contoh,

Hippocrates menyebutkan, di dalam luka terdapat miasmata yang menyebabkan

penyakit jika memasuki tubuh… Sejak itu teori miasma digunakan untuk

menerangkan penyebab penyakit. Dua puluh tiga abad kemudian, berkat penemuan

mikroskop oleh Anthony van Leuwenhoek, Louis Pasteur menemukan bahwa materi

yang disebut ‘miasma‘ tersebut sesungguhnya merupakan ‘mikroba‘, sebuah kata

Yunani yang artinya kehidupan mikro (small living) (Rockett, 1999; Bannis &

Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis, 2003).

Kausa penyakit menurut Hippocrates tidak hanya terletak pada lingkungan,

tetapi juga dalam tubuh manusia. Sebagai contoh, dalam bukunya On the Sacred

Disease‖ Hippocrates menyebutkan bahwa epilepsi bukan merupakan penyakit yang

berhubungan dengan tahayul atau agama, melainkan suatu penyakit otak yang

diturunkan. Dalam bidang psikiatri, Hippocrates mendahului teori Sigmund Freud

dengan hipotesisnya bahwa kausa melankoli (suatu gejala kejiwaan atau emosi

akibat depresi) yang dialami putra Raja Perdica II dari Macedonia adalah depresi

yang dialami Perdica karena jatuh cinta secara rahasia dengan istri ayahnya (ibu

tirinya) (Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis, 2003; Saracci,

2010).

Kontribusi Hippocrates untuk epidemiologi tidak hanya berupa pemikiran

tentang kausa penyakit tetapi juga riwayat alamiah sejumlah penyakit. Dia

mendeskripsikan perjalanan hepatitis akut pada bukunya ‗About Diseases‘: ―ikterus

akut dengan cepat menyebar…urine menunjukkan warna agak kemerahan…panas

16
tinggi, rasa tidak nyaman. Pasien meningga l dalam waktu 4 hingga 10 hari‖ (Bannis

& Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis, 2003).

B. ERA ROMAWI

Empedocles, Galen, Hippocrates, dan filsuf Yunani lainnya telah

menunjukkan sejumlah determinan penting kesehatan manusia. Tetapi sebuah

metode esensial epidemiologi modern yang belum mereka tunjukkan adalah

kuantifikasi. Kuantifikasi kasus penyakit penting untuk menilai beratnya masalah

kesehatan pada populasi maupun mengetahui etiologi penyakit pada level populasi.

Temuan sejarah menunjukkan, pada abad ketiga, sekitar 800 tahun pasca

Hippocrates, orang-orang Romawi telah membuat cacah jiwa tentang kehidupan

mereka. Catatan kuantitatif cacah jiwa tersebut dapat dipandang merupakan

prekursor tabel hidup (life table) dalam bentuk yang paling primitif. Tabel hidup

dalam arti yang sesungguhnya, yaitu tabel yang berisi proporsi (probabilitas) orang

untuk melangsungkan hidupnya pada tiap-tiap umur, baru diciptakan 13 abad

kemudian oleh John Graunt di Inggris (Rockett, 1999).

1. The Black Death

Pada abad ke 13-14 terjadi epidemi penyakit dengan mortalitas tinggi di

seluruh dunia, disebut The Black Death (penyakit sampar, pes, Bubonic plague).

Penyakit sampar atau pes disebabkan oleh Yersinia pestis yang menginfeksi

rodensia (terutama tikus), lalu menular ke manusia melalui gigitan kutu (flea).

Penyakit sampar menyebabkan demam, pembengkakan kelenjar limfe, dan bercak-

bercak merah di kulit, sehingga wabah sampar disebut Bubonic Plague (‘bubo‘

17
artinya inflamasi dan pembengkaan kelenjar limfe). The Black Death membunuh

hampir 100 juta penduduk di seluruh dunia dalam tempo 300 tahun. Hampir

sepertiga populasi Eropa (sekitar 34 juta) meninggal karena penyakit tersebut.

Kematian dalam jumlah serupa terjadi pada penduduk China dan India. Timur

Tengah dan benua Afrika juga mengalami epidemi tersebut. Meskipun jumlah total

tidak diketahui, outbreak 1348 - 1349 diperkirakan telah membunuh 400,000 orang

di Suriah (Rice dan McKay, 2001; Epic Disasters, 2010; Edmonds/

howstuffworks, 2010).

The Black Death dimulai pada

awal 1330 ketika wabah sampar

yang mematikan meletus di China.

Pada waktu itu China merupakan

pusat perdagangan paling ramai di

dunia, sehingga epidemi sampar

dengan cepat meluas ke Asia Barat dan Eropa. Pada Oktober 1347, sejumlah kapal

dagang Italia kembali dari pelayaran di Laut Hitam yang merupakan kunci

penghubung perdagangan Eropa dengan China. Ketika kapal berlabuh di bandar

Messina di Sicilia, banyak penumpang kapal telah meninggal karena penyakit itu.

Dalam waktu beberapa hari, penyakit menyebar ke seluruh kota dan sekitarnya.

Korban penyakit sampar meninggal dengan cepat sehingga dilukiskan dengan ironis

oleh penulis Italia, Giovanni Boccaccio, dalam bukunya ‘The Decameron‘ tahun

1351: "ate lunch with their friends and dinner with their ancestors in paradise..." para

korban makan siang bersama teman-teman dan makan malam bersama nenek-

18
moyang di nirwana (Gambar 4)(Rice dan McKay, 2001; Epic Disasters, 2010;

Edmonds/ howstuffworks, 2010).

Mula-mula penduduk percaya, penyakit sampar disebabkan kutukan Tuhan‖.

Salah satu cara yang dilakukan penduduk untuk mencegah epidemi adalah

mengubur korban sampar yang meninggal secepatnya. Tetapi upaya itu ternyata

tidak membantu menurunkan wabah. Orang menarik pelajaran bahwa satu-satunya

cara yang efektif untuk mengatasi The Black Death adalah mengisolasi individu yang

terkena penyakit sampar dan keluarganya atau bahkan seluruh penduduk desa ke

dalam karantina selama 40 hari. Periode karantina pertama kali diberlakukan Oleh

otoritas kesehatan di kota-kota Italia Utara pada akhir abad ke 14, kemudian secara

bertahap diadopsi oleh seluruh Eropa selama 300 tahun sampai wabah sampar

menghilang. Periode karantina 40 hari ditentukan berdasarkan pengamatan para

dokter dan pejabat kesehatan di Italia pada masa itu bahwa waktu yang diperlukan

sejak terpapar oleh agen infeksi hingga kematian berkisar 37-38 hari. Di kemudian

hari diketahui dengan lebih terinci bahwa periode waktu itu terdiri atas periode laten

10-12 hari (sejak terpapar hingga terinfeksi), disusul dengan periode infeksi

asimtomatis 20-22 hari (sejak terinfeksi hingga timbul tanda dan gejala klinis),

disusul dengan 5 hari gejala klinis sebelum kematian. Jadi penderita mempunyai

waktu 32 hari untuk membawa infeksi tanpa seorangpun mengetahuinya (Rice dan

McKay, 2001; Connor, 2001; University of Liverpool, 2005)

Secara tradisi The Black Death diyakini disebabkan oleh salah satu dari tiga

bentuk Yersinia pestis (bubonik, pnemonik, dan spetikemik). Tetapi beberapa

ilmuwan dewasa ini menduga, penyakit itu disebabkan suatu virus yang menyerupai

Ebola atau antraks. Dua peneliti biologi molekuler dari Universitas Liverpool,

19
Profesor Christopher Duncan dan Susan Scott, menganalisis sejarah Bubonic

Plague dan menerapkan biologi molekuler dengan modeling menggunakan

komputer. Berdasarkan analisis, Duncan dan Scott mengemukakan teori bahwa

agen penyebab wabah sampar bukan suatu bakteri melainkan filovirus yang

ditularkan langsung dari manusia ke manusia. Filovirus memiliki pertalian dengan

virus Ebola yang melanda beberapa negara Afrika akhir abad ke 20. Menurut

Profesor Duncan, gejala The Black Death ditandai oleh demam mendadak, nyeri,

perdarahan organ dalam, dan efusi darah ke kulit yang menimbulkan bercak-bercak

di kulit, khususnya sekitar dada. Karena itu Duncan dan Scott menamai epidemi

penyakit sampar ‘wabah hemoragis‘ (haemmorhagic plague), bukan Bubonic Plague

yang lebih menonjolkan aspek pembesaran kelenjar limfe. Hasil riset Scott dan

Duncan dipublikasikan dalam buku ‗Biology of Plagues‘, diterbitkan oleh Cambridge

University Press (Connor, 2001; University of Liverpool, 2005).

2. CACAR DAN VAKSINASI EDWARD JENNER

Pandemi Cacar. Cacar merupakan sebuah penyakit menular yang menyebabkan

manifestasi klinis berat dan sangat fatal. Penyakit ini disebabkan oleh virus Variola

major atau Variola minor. Cacar disebut Variola atau Variola vera, berasal dari kata

Latin ‘varius‘ yang berarti bercak, atau ‘varius‘ yang berarti gelembung kulit. Terma

‘smallpox‘ dalam bahasa Inggris digunakan pertama kali di Eropa pada abad ke 15

untuk membedakan cacar dengan ‘great pox‘ (sifilis). Masa inkubasi sekitar 12 hari.

Virus cacar menempatkan diri di dalam pembuluh darah kecil di bawah kulit, mulut

dan tenggorokan. Pada kulit penyakit ini menyebabkan keropeng (ruam) berbentuk

makulopapular, kemudian membentuk gelembung kulit berisi cairan. Penderita cacar

mengalami keropeng kulit, sehingga disebut ‘speckled monster‘ (monster bernoda).

20
Selain itu cacar menyebabkan kebutaan karena ulserasi kornea dan infertilitas pada

penderita pria. Variola major lebih sering dijumpai, menyebabkan bentuk klinis yang

berat, dengan lebih banyak keropeng kulit, panas yang lebih tinggi, dengan case

fatality rate 30-35%. Angka kematian karena Variola major pada anak bisa mencapai

80%. Variola minor memberikan manifestasi klinis yang lebih ringan disebut alastrim,

lebih jarang terjadi, dengan angka kematian sekitar 1% dari korban. Gambar 5

menunjukkan seorang gadis muda Bangladesh yang terinfeksi variola tahun 1973

(Wikipedia, 2010).

Gambar Seorang gadis Bangladesh terinfeksi cacar,

Sumber: Wikipedia, 2010

Para ahli memperkirakan virus cacar mulai berevolusi dari bentuk virus yang

menyerupai variola, ditularkan oleh sebuah rodensia (binatang pengerat) kuno di

Afrika antara 16,000 dan 68,000 tahun yang lalu. Bentuk yang lebih berat diduga

berasal dari Asia antara 400 dan 1600 tahun yang lalu. Alastrim minor, bentuk yang

kedua ditemukan di Afrika barat dan benua Amerika, diduga telah berevolusi antara

1,400 dan 6,300 tahun yang lalu (Wikipedia, 2010).

Cacar diduga telah menjangkiti populasi manusia sekitar 10,000 SM. Catatan

sejarah dari Asia menunjukkan bukti adanya penyakit menyerupai cacar di China
21
kuno (1122 SM) dan India (1500 SM). Bukti fisik tertua tentang cacar ditunjukkan

oleh lesi kulit pada mumi Firaun Ramses V dari Mesir yang meninggal 1157 SM.

Terdapat spekulasi bahwa pedagang Mesir membawa cacar ke India selama

milenium pertama SM, dan cacar menjadi penyakit endemik di India selama sedikit-

dikitnya 2000 tahun. Tetapi sumber lain mengatakan, cacar dibawa ke India oleh

orang-orang Portugis. Gambaran cacar yang meyakinkan ditemukan pada abad ke 4

di China dan ke 7 di India. Cacar diduga memasuki China selama abad pertama dari

arah Barat Daya, dan pada abad ke 6 dibawa dari China ke Jepang. Di Jepang

epidemi 735-737 diyakini telah membunuh lebih dari sepertiga penduduk. Sekurang-

kurangnya tujuh dewa didedikasikan untuk cacar, seperti dewa Sopona di daerah

Yoruba. Di India, dewi Hindu cacar, Sitala Mata, dipuja di candi-candi di seluruh

negeri (Wikipedia, 2010aa; The College of Physicians of Philadelphia, 2010).

Sejarah kehadiran cacar di Eropa dan Barat Daya Asia tidak begitu jelas.

Cacar tidak disebut-sebut dalam Kitab Perjanjian Lama maupun Baru, maupun

dalam literatur Yunani dan Romawi. Para ilmuwan sepakat bahwa tidak mungkin

Hippocrates tidak mendeskripsikan penyakit yang serius itu jika memang terdapat di

daerah Mediterania. Para sejarawan menduga wabah Antonia (Antonine Plague)

yang melanda Kekaisaran Roma pada 165–180 mungkin disebabkan oleh cacar,

dan bala tentara Arab untuk pertama kali membawa cacar dari Afrika ke Barat Daya

Eropa selama abad ke 7 dan 8. Pada abad ke 9, seorang dokter Persia, Rhazes,

memberikan gambaran yang jelas tentang cacar dan merupakan orang pertama

yang membedakan cacar dengan campak dan cacar air (varicella, chickenpox)

dalam Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah‖ (―Buku Cacar dan Campak‖) yang ditulisnya

(Wikipedia, 2010).

22
 Pada Abad Pertengahan, cacar menyerang secara berkala di Eropa, menjadi

endemis setelah jumlah penduduk meningkat dan perpindahan penduduk meningkat

pada zaman Perang Salib. Pada abad ke 16 cacar melanda sebagian besar Eropa.

Di India, China, dan Eropa, cacar terutama menjangkiti anak-anak, dengan epidemi

berkala yang menyebabkan kematian 30% dari yang terinfeksi. Pada 1545 epidemi

cacar di Goa, India, menelan korban 8,000 anak meninggal. Secara epidemiologis

timbulnya cacar di Eropa memiliki arti penting, sebab gelombang eksplorasi dan

kolonisasi yang terus menerus dilakukan orang-orang Eropa pada abad ke 16 telah

menyebarkan penyakit itu ke seluruh dunia. Selama abad ke 18 penyakit ini

membunuh sekitar 400,000 penduduk Eropa per tahun (meliputi masa pemerintahan

lima kerajaan), dan menyebabkan sepertiga di antaranya buta (Wikipedia, 2010; The

College of Physicians of Philadelphia, 2010).

Pada akhir abad ke -18, sekitar 400,000 orang meninggal setiap tahun di

seluruh dunia karena cacar. Pada abad ke 20 cacar menyebabkan sekitar 300–500

juta kematian. Belum terlalu lama, pada 1967, World Health Organization (WHO)

memperkirakan 15 juta penduduk terjangkit penyakt itu dan 2 juta meninggal tahun

itu. Setelah keberhasilan kampanye vaksinasi abad ke 19 dan 20, WHO menyatakan

terbasminya cacar pada 1979. Dewasa ini cacar merupakan satu-satunya penyakit

infeksi pada manusia yang telah terbasmi penuh dari alam.

Sejak 430 SM, orang telah mencoba menemukan penyembuhan penyakit

cacar. Pada zaman pertengahan, berbagai pengobatan herbal, pengobatan dingin,

dan pakaian khusus, telah digunakan untuk mencegah atau mengobati cacar.

Dr.Sydenham (1624–1689) mengobati pasien-pasiennya dengan cara

menempatkannya di ruang tanpa pemanas api, membiarkan jendela-jendela terbuka

selamanya, meletakkan kain seprei lebih rendah daripada pinggang penderita, dan
23
memberikan ―duabelas botol kecil bir setiap duapuluhempat jam sekali‖. Tetapi, cara

yang paling berhasil untuk melawan cacar sebelum ditemukan vaksinasi adalah

inokulasi. Terma inokulasi berasal dari kata Yunani ‗inculare‘, artinya mencangkok.

Inokulasi adalah pencangkokan virus cacar subkutan pada individu non-imun.

Inokulasi dilakukan dengan menggunakan lanset yang dibasahi dengan materi segar

yang diambil dari pustula (nanah) matang dari seorang penderita cacar. Lalu materi

itu dimasukkan di bawah kulit pada lengan atau tungkai orang yang non-imun.

Terma ‘inokulasi‘ digunakan bergantian dengan ‗variolasi‘ untuk merujuk kepada

pengertian yang sama. Inokulasi telah diterapkan di Afrika, India, dan China, jauh

hari sebelum diperkenalkan di Eropa pada abad ke 18. Variolasi bisa menurunkan

kematian sampai sebesar 2 hingga 3% pada orang-orang yang divariolasi. Variolasi

dengan cepat menjadi populer di semua strata, termasuk di kalangan aristokrat

(karena banyak raja, pangeran, dan keluarga bangsawan terjangkit cacar) di Inggris,

Perancis, Rusia, Prusia, bagian Eropa lainnya. Variolasi diperkenalkan di Amerika

Utara melalui Boston. Tetapi variolasi bukan tanpa risiko. Sejumlah individu menjadi

kebal, tetapi banyak pula yang menderita cacar, meninggal, atau menyebarkan

cacar kepada orang lain. Bahkan penerima dapat menyebarkan penyakit lain seperti

sifilis dan tuberkulosis melalui jalan darah (Riedel, 2005).

3. EDWARD JENNER (1749–1823).

Edward Jenner adalah penemu metode pencegahan cacar yang lebih aman,

disebut vaksinasi (Gambar 6). Jenner lahir di Berkeley, Gloucestershire pada 1749,

anak seorang pendeta komunitas gereja (Parish) setempat bernama Stephen

Jenner. Pada 1764 ketika berusia 14 tahun, dia magang pada seorang dokter bedah

setempat bernama George Harwicke. Selama beberapa tahun dia banyak

24
memperoleh pengetahuan tentang praktik bedah dan kedokteran. Pada usia 21

tahun Jenner sekolah kedokteran di St. George‘s Hospital di London, dan menjadi

murid John Hunter, seorang ahli bedah termashur, ahli biologi, anatomi, dan ilmuwan

eksperimen. Pada 1772 dia kembali ke Berkely dan menghabiskan sebagian besar

karirnya sebagai dokter di kota kelahirannya.

Gambar Edward Jenner (1749 – 1823). Sumber: BBC, 2010

Di masa remaja Jenner beredar keyakinan di kalangan penduduk pedesaan

bahwa wanita pemerah susu yang pernah menderita cowpox (cacar sapi) ringan

akan terlindungi dari penyakit cacar. Dia mendengar pengakuan salah seorang

pemerah susu: "I can't take the smallpox for I have already had the cowpox". Cerita

itu menimbulkan ide pada Jenner bahwa pencegahan cacar mestinya bisa dilakukan

dengan cara memberikan bahan yang diambil dari penderita cowpox kepada individu

sehat, dan terdapat mekanisme proteksi yang ditularkan dari orang yang terlindungi

ke orang lain. Setelah melalui proses yang panjang baru pada 1796 Jenner

mengambil langkah pertama yang berpengaruh besar dalam sejarah kemanusiaan.

25
Pada Mei 1796 Jenner melakukan eksperimen pertamanya yang kemudian menjadi

sangat termashur. Jenner menemukan mengalami lesi seorang wanita muda

pemerah susu, Sarah Nelms, yang tengah baru cowpox pada lengan dan tangannya.

Jenner mengambil pus (nanah) dari pustula pada pemerah susu itu dan

mencangkokkannya pada lengan seorang anak berusia 8 tahun bernama James

Phipps. Anak tersebut mengalami demam ringan dan ketidaknyamanan pada

ketiaknya. Sembilan hari setelah prosedur, anak itu mengalami kedinginan dan

kehilangan selera makan, tetapi hari berikutnya merasa jauh lebih baik. Pada Juli

1796 Jenner melakukan inokulasi lagi, tetapi kali ini dengan materi segar dari lesi

cacar. Ternyata Phipps tidak mengalami penyakit cacar, sehingga Jenner

mengambil kesimpulan bahwa anak tersebut telah terlindungi dengan sempurna

(Gordis, 2000; Riedel, 2005)

Temuan Jenner dicemoohkan. Kritik terutama dilancarkan oleh para pendeta

yang menyatakan bahwa mencangkokkan materi dari hewan mati kepada seorang

manusia merupakan tindakan yang tidak patut dan tidak tidak diberkati Tuhan.

Bahkan pada 1802 muncul sebuah kartun satiris yang menggambarkan orang-orang

yang telah divaksinasi berkepala sapi. Pada 1797 Jenner mengirimkan sebuah

paper berisi laporan pendek kepada the Royal Society tentang hasil eksperimen dan

pengamatannya. The Royal Society menolak paper itu. Lalu setelah menambahkan

beberapa kasus baru pada eksperimennya, Jenner menerbitkan sebuah buku pada

1798 bertajuk ―An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinae, a

Disease Discovered in Some of the Western Counties of England, Particularly

Gloucestershire and Known by the Name of Cow Pox‖. Jenner menamai prosedur

baru itu vaksinasi, berasal dari kata latin ‘vacca‘ artinya sapi, dan ‘vaccinia‘ artinya

cacar sapi (cowpox) (Rieldel, 2005).

26
 Setelah puluhan tahun dicemoohkan akhirnya Jenner mendapatkan

pengakuan melalui bukti nyata tentang keuntungan dan proteksi yang dihasilkan

vaksinasi yang lebih efektif dan aman daripada variolasi dan cara lainnya. Prosedur

vaksinasi kemudian diterapkan secara luas di Inggris dan banyak negara lain.

Meskipun mendapat pengakuan dan kehormatan di seluruh dunia, Jenner tidak

mencoba memperkaya diri dengan penemuannya. Dia dedikasikan waktunya untuk

meneliti vaksin cacar dan melayani vaksinasi gratis bagi orang miskin yang

dilakukannya pada gubuk ‘Temple of Vaccinia‘ di tempat praktik di kota kelahirannya

Berkeley. Dia meninggal 26 Januari 1823. Berangsur-angsur vaksinasi

menggantikan variolasi di Inggris dan dunia. Di India vaksinasi diperkenalkan pada

1802 oleh seorang dokter, Jean de Carro, untuk menggantikan variolasi. Variolasi

dilarang dilakukan di Inggris pada 1840 (Riedel, 2005, BBC, 2010; The College of

Physicians of Philadelphia, 2010).

Pada akhir abad ke 19 disadari bahwa vaksinasi tidak memberikan imunitas

seumur hidup, sehingga diperlukan revaksinasi. Mortalitas karena cacar telah

menurun, tetapi epidemic yang masih terjadi menunjukkan bahwa penyakit itu belum

dapat dikendalikan sepenuhnya. Pada 1950an setelah dilakukan sejumlah langkah-

langkah pengendalian, cacar telah berhasil dibasmi di banyak daerah di Eropa dan

Amerika Utara. Gerakan global pembasmian cacar dicanangkan pada sidang the

World Health Assembly pada 1958 setelah diterima laporan tentang akibat-akibat

katasrofik dari cacar yang terjadi di 63 negara. Kampanye global melawan cacar

yang dipimpin WHO akhirnya berhasil membasmi cacar pada 1977. Pada Mei 1980,

WHO mengumumkan bahwa dunia telah bebas dari cacar dan merekomendasikan

agar semua negara berhenti melakukan vaksinasi. Pernyataan WHO: The world and

all its people have won freedom from smallpox, which was the most devastating
27
disease sweeping in epidemic form through many countries since earliest times,

leaving death, blindness and disfigurement in its wake‖ (Riedel, 2005; BBC, 2010).

Edward Jenner dengan eksperimennya telah berjasa besar menyelamatkan

ratusan juta manusia di seluruh dunia dari kecacatan dan kematian karena cacar.

Satu hal perlu dicatat, pada era Jenner (abad ke 17) belum dikenal virologi. Jenner

sendiri meskipun diakui sebagai Bapak Imunologi, sesungguhnya bukan ahli virologi

dan tidak tahu menahu tentang virus maupun biologi penyakit cacar. Virologi baru

dikenal abad ke 18, dan virus cacar baru ditemukan beberapa dekade setelah

Jenner meninggal. Tetapi kemajuan-kemajuan ilmiah yang terjadi selama dua abad

sejak eksperimen Edward Jenner pada James Phipps telah memberikan bukti-bukti

bahwa Jenner lebih banyak benarnya daripada salahnya. Teori kuman (Germ

Theory) tentang penyakit, penemuan dan studi tentang virus, serta pengetahuan

modern tentang imunologi, semuanya cenderung mendukung konklusi Jenner

(Riedel, 2005; BBC, 2010).

Jenner sebenarnya bukan orang pertama yang melakukan vaksinasi. Menurut

Riedel (2005), ada orang yang lebih dulu melakukan vaksinasi dengan

menggunakan materi cacar sapi, yaitu Benjamin Jesty (1737–1816). Ketika

daerahnya pertama kali dilanda cacar pada 1774, Jesty berikhtiar melindungi nyawa

keluarganya. Jesti menggunakan kelenjar susu ternak sapi yang dia yakini

mengandung cacar sapi, dan memindahkan materi itu dengan sebuah lanset kecil ke

lengan istri dan kedua anak laki-lakinya. Ketiga serangkai terbebas dari cacar

meskipun di kemudian hari beberapa kali terpapar cacar. Tetapi Jestypun bukan

orang pertama dan terakhir yang melakukan eksperimen vaksinasi. Cara berpikir

Jenner yang bebas dan progresif telah berhasil memanfaatkan data eksperimental

dan observasi untuk upaya pencegahan penyakit. Selain itu Jenner berhasil
28
meyakinkan dunia bahwa prosedur ilmiahnya benar. Tulis Francis Galton: ―In

science credit goes to the man who convinces the world, not the man to whom the

idea first occurs‖ (Riedel, 2005; BBC, 2010).

4. PANDEMI KOLERA

Pada 1816-1826 terjadi pandemi pertama kolera di berbagai bagian dunia.

Penyakit itu menyerang korban dengan diare berat, muntah, sering kali berakibat

fatal. Pandemi dimulai di Bengal (India), lalu menyebar melintasi India tahun 1820.

Sebanyak 10,000 tentara Inggris dan tak terhitung penduduk India meninggal

selama pandemi tersebut. Pandemi kolera meluas ke China, Indonesia (lebih dari

100,000 orang meninggal di pulau Jawa saja), dan Laut Kaspia, sebelum akhirnya

mereda. Kematian di India antara 1817-1860 diperkirakan mencapai lebih dari 15

juta jiwa. Sebanyak 23 juta jiwa lainnya meninggal antara 1865-1917. Kematian

penduduk di Rusia pada periode yang sama mencapai lebih dari 2 juta jiwa.

Pandemi kolera kedua terjadi 1829-1851, mencapai Rusia, Hungaria (sekitar

100,000 orang meninggal) dan Jerman pada 1831, London pada 1832 (lebih dari

55,000 orang meninggal di Inggris), Perancis, Kanada (Ontario), dan Amerika

Serikat (New York) pada tahun yang sama, pantai Pasifik Amerika Utara pada 1834.

Outbreak selama dua tahun terjadi di Inggris dan Wales pada 1848 dan merenggut

nyawa 52,000 jiwa (Wikipedia, 2010a).

5. INFLUENZA BESAR (1918 - 1919 )

Pada Maret 1918 hingga Juni 1920 terjadi pandemi luar biasa yang disebut

Influenza Besar (Flu Spanyol, The Great Influenza) (Gambar 7). Peristiwa itu

dianggap pandemi yang paling mematikan dalam sejarah kemanusiaan. Penderita

29
flu meninggal dalam tempo beberapa hari atau beberapa jam sejak gejala klinis.

Virus influenza strain subtipe H1N1 yang sangat virulen diperkirakan menyerang 500

juta orang di seluruh dunia dan membunuh 50 hingga 100 juta orang hanya dalam

waktu 6 bulan. Tidak seperti outbreak influenza lainnya, wabah Flu Spanyol tidak

hanya menyerang orang dewasa tetapi juga anak-anak. Sebuah studi mengatakan,

wabah itu menyerang 8-10 persen dari semua dewasa muda (eHow, 1999; Epic

Disasters, 2010)

Pandemi Flu diperparah karena kondisi selama Perang Dunia I, khususnya

berkumpulnya sejumlah besar pemuda di barak-barak militer. Flu tersebut dimulai

dari mutasi terbatas di Haskell Country, Kansas (AS), lalu ditularkan melalui

perpindahan masif serdadu Amerika dari basis ke basis, selanjutnya disebarkan ke

seluruh dunia melalui perjalanan internasional para serdadu. Salah satu penderita

adalah Presiden AS waktu itu, Woodrow Wilson, yang terkena flu pada akhir perang.

Untuk mencegah penularan dianjurkan untuk tidak melakukan pertemuan kelompok,

dan pemakamam wajib dilakukan dalam tempo 15 menit (eHow, 1999; Epic

Disasters, 2010).

Sebuah riset yang dilakukan dengan menggunakan sampel jaringan beku dari

korban untuk mereproduksi virus, menyimpulkan, virus membunuh korban via ―badai
30
sitokin‖ (over-reaksi sistem imun tubuh dengan terbentuknya sitokin proinflamasi).

Temuan itu dapat digunakan untuk menjelaskan mengapa virus flu tersebut menjadi

sangat virulen, dan mengapa distribusi penyakit terkonsentrasi pada kelompok umur

tertentu. Over-reaksi sistem imun menyebabkan kerusakan dahsyat pada tubuh

dewasa muda (seperti serdadu AS) yang memiliki sistem imun kuat, tetapi

menyebabkan jumlah kematian yang lebih sedikit pada anak-anak dan dewasa tua

yang memiliki sistem imun lebih lemah (Wikipedia, 2010).

Pandemi flu besar memang dahsyat, karena pada waktu itu jumlah penduduk

di dunia hanya 1.8 milyar. Seandainya Flu Spanyol itu terjadi sekarang dengan cara

transmisi sama, maka wabah seperti itu bisa menyebabkan kematian 350 juta orang

dalam tempo 6 bulan. Skenario seperti itu menyebabkan media massa dan banyak

kalangan khawatir akan terulang ketika epidemi flu burung merebak pada

pertengahan dekade 2000.

C.PERKEMBANGAN STATISTIK VITAL

John Graunt (1620-1674).

Sejak 1538 setiap pemakaman jenazah pada komunitas-komunitas gereja (Parish) di

Inggris harus disertai dokumen agar pemakaman tersebut legal. Dokumen itu

merupakan prekursor (cikal) surat kematian modern yang dikenal dewasa ini. Para

carik (clerk, juru tulis) dari masing-masing Parish mengkompilasi jumlah kematian

setiap minggu dan setiap tahun. Kompilasi itu disebut Bills of Mortality. Bills of

Mortality dibuat secara teratur tiap minggu, dengan tujuan untuk memberikan

informasi kepada otoritas dan penduduk tentang peningkatan atau penurunan jumlah

kematian, khususnya sehubungan dengan wabah sampar (The Black Death) yang

tengah melanda Inggris dan Eropa pada masa itu. Sejak 1570 Bills of Mortality
31
mencatat pula pembaptisan (umumnya kepada bayi, kadang-kadang orang dewasa),

1629 tentang kausa kematian, dan awal abad ke 18 tentang umur saat kematian

(Answers Corporation, 2010; Last, 2010).

Medio abad ke 17 seorang pedagang pakaian (haberdasher) di London

bernama John Graunt tertarik untuk memperbaiki Bills of Mortality di London. John

Graunt memanfaatkan catatan kelahiran dan kematian untuk mempelajari fluktuasi

epidemi sampar dan pengaruhnya terhadap jumlah penduduk dari tahun ke tahun.

Graunt meragukan klaim estimasi jumlah penduduk London yang dianggapnya

terlalu besar. Karena itu dia menciptakan metode untuk menghitung populasi

berdasarkan jumlah kelahiran dan pemakaman mingguan yang terdaftar pada Bills

of Mortality. Populasi London menurut hitungannya 384,000 orang, jauh lebih rendah

daripada taksiran sebelumnya sebesar 2 juta jiwa (Answers Corporation, 2010).

Graunt menggunakan sejumlah tabel untuk lebih memperjelas analisis

perhitungannya. Sebagai contoh, dengan sebuah tabel Graunt menunjukkan,

kelahiran anak laki-laki lebih banyak daripada anak perempuan, tetapi jumlah laki-

laki tidak lebih banyak daripada perempuan ketika mereka melewati masa kanak-

kanak. Analisis Graunt, hal itu terjadi karena laki-laki memiliki kecenderungan lebih

besar daripada perempuan untuk berpindah, mengalami kecelakaan, meninggal

karena perang, atau dihukum mati. Graunt juga menemukan, angka kematian lebih

tinggi pada daerah urban daripada rural, dan bervariasi menurut musim (Rocket,

1999; Saracci, 2010; Answers Corporation, 2010).

Graunt sampai pada kesimpulan bahwa kelahiran dan kematian

sesungguhnya bervariasi secara teratur, karena itu dapat diramalkan. Lalu Graunt

menciptakan sebuah tabel untuk memeragakan berapa banyak individu dari sebuah

populasi terdiri atas 100 individu yang akan bertahan hidup pada umur-umur
32
tertentu. Tabel temuan John Graunt ini disebut ‘tabel hidup‘ (life table, tabel

mortalitas). Dengan tabel hidup dapat diprediksi jumlah orang yang akan mampu

melangsungkan hidupnya pada masing-masing usia dan harapan hidup kelompok-

kelompok orang dari tahun ke tahun. Sebagai contoh, dengan tabel hidup dapat

diestimasi berapa proporsi dari anak yang lahir hidup akan meninggal sebelum

mencapai usia 6 tahun. Estimasi Graunt, 36% anak lahir hidup akan meninggal

karena semua sebab sebelum mencapai usia 6 tahun.

Gambar Natural and Political Observations oleh John Graunt

(Sumber: Wikipedia, 2010e)

Graunt mempublikasikan karyanya dalam Natural and Political

Observations … Made upon the Bills of Mortality‖ pada 1662 (Gambar ). Buku

tersebut sangat populer dan diterima oleh banyak kalangan, sehingga diterbitkan

sampai 5 edisi. Karena buku itu maka Graunt diangkat sebagai anggota the Royal

Society dengan rekomendasi langsung Charles II, suatu kehormatan yang tidak

biasa dianugerahkan kepada seorang pedagang di London. Graunt sendiri

sesungguhnya tidak memiliki pendidikan formal matematika. Para ahli sejarah

menduga, buku Graunt banyak mendapatkan bantuan dari temannya yang

33
berpendidikan lebih tinggi, William Petty (1623-1687) (Rockett, 1999; Saracci,

2010; Wikipedia, 2010e; Answers Corporation, 2010).

Pada akhir abad ke 17 dan awal abad ke 18 tabel hidup Graunt

disempurnakan oleh matematikawan dan astronom termashur Edmund Halley

(1656–1742) dan Antoine de Parcieux. Dewasa ini tabel hidup yang diciptakan

John Graunt masih merupakan salah satu instrumen utama dalam demografi,

epidemiologi, dan sains aktuarial (misalnya, asuransi). Ahli epidemiologi

menggunakan tabel hidup untuk menghitung harapan hidup waktu lahir (life

expectancy at birth) sebagai salah satu indikator utama status kesehatan

populasi. Tabel hidup juga digunakan untuk menganalisis probabilitas

kelangsungan hidup seorang pasien dengan suatu diagnosis penyakit dengan

atau tanpa pengobatan. Karena penemuannya yang signifikan di bidang statistik

vital, maka John Graunt disebut ―Columbus biostatistik‖(Rocket, 1999; Saracci,

2010; Answers Corporation, 2010; Videojug, 2010).

D.EPIDEMIOLOGI MODERN

1. JOHN SNOW (1813-1858).

Pada paroh pertama abad ke 19 terjadi pandemi kolera di berbagai belahan

dunia. Epidemi kolera menyerang London pada tahun 1840an dan 1853 - 1854.

Pada zaman itu sebagian besar dokter berkeyakinan, penyakit seperti kolera dan

sampar (The Black Death) disebabkan oleh ‘miasma‘ (udara kotor) yang dicemari

oleh bahan organik yang membusuk. Seorang dokter bernama John Snow

memiliki pandangan yang sama sekali berbeda dengan dokter lainnya (Gambar ).

Pada waktu itu belum dikenal Teori Kuman (Germ Theory).

34
John Snow tidak mengetahui agen etiologis yang sesungguhnya menyebabkan

penyakit. Tetapi berdasarkan bukti-bukti yang ada, Snow yakin bahwa penyebab

penyakit bukan karena menghirup udara kotor. Snow, yang juga dikenal sebagai

pendiri anestesiologi, megmeukakan hipotesis bahwa penyebab yang

sesungguhnya adalah air minum yang terkontaminasi tinja (feses). Snow

mempublikasikan teorinya untuk pertama kali dalam sebuah esai "On the Mode of

Communication of Cholera" pada 1849. Edisi kedua diterbitkan pada 1855,

memuat hasil investigasi yang lebih terinci tentang efek suplai air pada epidemi

1854 di Soho, London (Rockett, 1999; Wikipedia, 2010b; Academic dictionaries

and encyclopedias, 2010)

September 1854, Snow melakukan investigasi outbreak kolera di distrik

Soho, London. Hanya dalam tempo 10 hari 500 orang meninggal karena penyakit

itu. John Snow, menggambarkan keadaan itu "the most terrible outbreak of

cholera which ever occurred in the United Kingdom". Hasil analisis Snow

menemukan, kematian karena kolera mengelompok di seputar 250 yard dari

sumber air minum yang banyak digunakan penduduk, yaitu pompa air umum

yang terletak di Broad Street (kini Broadwick Street) (Gambar).

35
 Snow mendeskripsikan pola penyebaran kasus kolera dan lokasi pompa

air minum dalam sebuah spotmap. Spotmap merupakan sebuah metode yang

lazim digunakan dalam investigasi outbreak dewasa ini. Snow melaporkan

temuan kepada pihak berwenang setempat, disertai dugaan tentang

penyebabnya. Dia meminta otoritas setempat untuk melarang penggunaan

pompa Broad Street. Hasil investigasi Snow rupanya cukup meyakinkan para

otoritas sehingga penggunaan pompa air umum dihentikan, dan segera setelah

itu tidak ada lagi kematian karena kolera di Soho dan sekitarnya (Rockett, 1999;

Wikipedia, 2010b).

John Snow melanjutkan investigasinya dengan sebuah riset epidemiologi

yang lebih formal dan terkontrol, disebut eksperimen alamiah (natural experiment)

di London pada 1854. Investigasi itu bertujuan menguji hipotesis bahwa kolera

ditularkan melalui air yang terkontaminasi. Pada waktu itu, rumah tangga di

London memperoleh air minum dari dua peru-sahaan air minum swasta: Lambeth

Company.

Southwark-Vauxhall. Air yang disuplai berasal dari bagian hilir Sungai

Thames yang paling tercemar. Suatu saat Lambeth Company mengalihkan

sumber air ke bagian hulu Sungai Thames yang kurang tercemar, sedang

Southwark-Vauxhall tidak memindahkan lokasi sumber air. Jadi investigasi Snow

disebut eksperimen karena meneliti efek dari perbedaan sumber air minum

sebagai suatu intervensi yang diberikan kepada populasi -populasi yang berbeda.

Eksperimen itu disebut alamiah karena Snow sebagai peneliti tidak dengan

sengaja membuat terjadinya perbedaan suplai air minum. Tetapi Rothman (1986)

dalam bukunya ‘Modern Epidemiology‘ mengatakan, studi Snow yang disebut

natural experiment itu sesungguhnya sama sebangun dengan studi kohor yang
36
dikenal setengah abad kemudian pada awal abad ke 20. Snow merumuskan

hipotesis, kematian karena kolera lebih rendah pada penduduk yang

mendapatkan air dari Lambeth Company daripada memperoleh air dari

Southwark-Vauxhall.

Dalam mengumpulkan data, John Snow berjalan kaki dari rumah ke

rumah, melakukan wawancara dengan setiap kepala rumah tangga, menghitung

kematian karena kolera pada setiap rumah, dan mencatat nama perusahaan

penyedia air minum yang memasok masing-masing rumah, sehingga kegiatannya

itu terkenal dengan sebutan ‘shoe-leather epidemiology‘ (Gordis, 2000; Last,

2001). Menunjukkan, angka kematian karena kolera pada distrik yang disuplai air

minum dari Southwark and Vauxhall Company 5.0 per 1000 populasi, jadi 5 kali

lebih banyak daripada distrik yang disuplai Lambeth Company. Angka kemaian itu

dua kali lebih besar daripada distrik yang disuplai oleh kedua perusahaan air

minum. Hasil pengamatan itu konsisten dengan hipotesis Snow bahwa risiko

kematian karena kolera lebih tinggi pada penduduk yang mendapatkan air minum

dari Southwark-Vauxhall Company ketimbang penduduk yang memperoleh air

dari Lambeth Company (Saracci, 2010).

Modern. Ketiga tokoh bersama-sama membawa epidemiologi dari

‘sekedar‘ berfungsi untuk mendeskripsi distribusi penyakit dan kematian pada

populasi, menjadi epidemiologi yang berfungsi untuk menganalisis dan

menjelaskan kausa distribusi penyakit dan kematian pada populasi. Kontribusi

epidemiologis ketiga tokoh tersebut mencakup konsep pengujian hipotesis, suatu

metode ilmiah yang diperlukan untuk memajukan sains apapun (Rockett, 1999;

Wikipedia, 2010).

37
2. WILLIAM FARR (1807 -1883).

Tahun 1839-1880 seorang dokter bernama William Farr mendapat tugas sebagai

Kepala Bagian Statistik pada General Register Office (Kantor Registrasi Umum)

di Inggris dan Wales (Gambar ). William Farr yang merupakan kawan John Snow,

adalah seorang ahli demografi, ilmuwan aktuarial, ahli statistik kedokteran,

pembuat teori epidemi, reformis sosial, dan aktivis kemanusiaan. Farr

memberikan dua buah kontribusi penting bagi epidemiologi, yaitu

mengembangkan sistem surveilans kesehatan masyarakat, dan klasifikasi

penyakit yang seragam. Dengan jabatan yang diembannya, selama 40 tahun Farr

mengembangkan sistem pengumpulan data rutin statistik vital tentang jumlah dan

penyebab kematian, dan menerapkan data tersebut untuk mengevaluasi masalah

kesehatan masyarakat, yang dewasa ini dikenal sebagai surveilans kesehatan

masyarakat. Surveilans kesehatan masyarakat menurut definisi sekarang adalah

―pengumpulan, analisis dan interpretasi data (misalnya, tentang agen/ bahaya,

faktor risiko, paparan, peristiwa kesehatan) secara terus-menerus dan sistematis,

yang esensial untuk perencanaan, implementasi, dan evaluasi praktik kesehatan

masyarakat, diintegrasikan dengan diseminasi data dengan tepat waktu kepada

mereka yang bertanggungjawab dalam pencegahan dan pengendalian penyakit‖

(CDC, 2010).

Alexander Langmuir dalam artikelnya bertajuk ―William Farr: Founder of

Modern Concepts of Surveillance‖ pada International Journal of Epidemiology

1976, memberikan kredit kepada William Farr sebagai patron yang patut

diteladani tentang bagaimana seharusnya mengimplementasi surveilans. Sebagai

Kepala Bagian Statistik Kantor Registrasi Umum, Farr tidak hanya mempengaruhi

dan menentukan karakter dan kualitas data yang dikumpulkan tentang kelahiran,
38
kematian, dan perkawinan, tetapi juga mengontrol analisisnya. William Farr telah

memeragakan nilai surveilans dalam praktik kesehatan masyarakat. Kunci

keberhasilan Farr dalam mengoptimalkan penggunaan hasil surveilansnya

terletak pada hubungan kerja yang baik, kontinu, berjangka panjang, yang

dibinanya dengan Registrar General, yaitu Walikota George Graham (Langmuir,

1976). Berikut disajikan ilustrasi salah satu analisis data vital yang dilakukan Farr.

William Farr hidup sezaman dengan John Snow. Di London waktu itu

tengah dilanda epidemi kolera. Seperti halnya Snow, Farr melakukan analisis

data epidemi kolera. Dia mengemukakan teori bahwa epidemi disebabkan oleh

―miasma‖ yang artinya ―udara buruk‖. Farr mengemukakan ―hukum epidemi‖

(Farr‘s law of epidemics) bahwa risiko kolera berhubungan terbalik dengan

ketinggian. Penduduk yang bermukim di tempat rendah (yaitu, tempat yang

berkualitas udara lebih buruk) berisiko lebih besar untuk terkena kolera (dan

kematian karena kolera) daripada tempat tinggi (udara lebih baik). Farr

mengumpulkan data. Data menunjukkan terdapat korelasi kuat antara kejadian

kolera yang teramati dan diprediksi berdasarkan tingkat elevasi di atas Sungai

Thames (Gambar). Data tersebut mendukung hipotesis Farr bahwa makin rendah

elevasi, makin tinggi risiko kematian karena kolera.

39
 Kematian per 10,0 00pe ndud ukKematianko lerap er10 .00
100
0
*

80
*
60
°

40
* *
° *
° *
20 *
°

20 40 60 80 100 120 340 360

Ketinggian dari permukaan hilir S. Thames (kaki)
Ketinggian dari permukaan hilir Sungai Thames (kaki)
* * Kematian teramati
Kematian yang teramati
° ° Prediksi kematian menurut Teori Miasma
Kematian yang diprediksi oleh Teori Miasma
Sumber: Langmuir, 1961

Gambar Korelasi kematian karena kolera dan ketinggian (Sumber:

Langmuir, 1976)

Beberapa puluh tahun kemudian diketahui bahwa bukan elevasi tempat

ataupun udara yang memiliki hubungan kausal dengan kematian kolera,

melainkan suatu mikroba spesifik yang disebut Vibrio cholera, sehingga teori

miasma gugur. Suatu jenis kesalahan metodologis yang bisa terjadi pada studi

ekologis (studi korelasi) yang menarik kesimpulan tentang hubungan paparan-

penyakit pada level individu berdasarkan hasil analisis hubungan paparan-

penyakit pada level ekologis, kini dikenal sebagai ‘kesalahan ekologis‘ (ecologic

fallacy).

Meskipun demikian kekeliruan itu tidak mengecilkan kontribusi besar

William Farr. Pada zaman William Farr belum tersedia data tentang agen spesifik

etiologi kolera, tetapi Farr telah memanfaatkan data epidemiologi yang tersedia

dengan optimal untuk menganalisis tentang penyebab epidemi kolera. Sebagai

seorang ilmuwan Farr segera merevisi kesimpulannya ketika tersedia data baru

yang lebih baik. Diskrepansi antara hukum epidemi yang dikemukannya dan

merebaknya outbreak di Inggris tahun 1866 telah membuat Farr menyimpulkan

bahwa miasma bukan agen etiologi kolera. William Farr juga menunjukkan

40
profesionalisme dengan kesediaannya memberikan data mortalitas untuk

kepentingan studi Snow yang termashur tentang kolera di London. Farr

memberikan dukungan kepada hipotesis Snow dengan menunjukkan bahwa

perusahaan air minum tertentu di London telah lalai memasarkan dan memasok

air minum yang tidak difiltrasi, sehingga menjebabkan penularan bakteri kolera.

Karena kontribusi besar yang diberikan dalam pengembangan surveilans

modern, yaitu pengumpulan data rutin dan analisis data statistik vital yang

memudahkan studi epidemiologi dan upaya kesehatan masyarakat, maka William

Farr disebut sebagai Bapak Konsep Surveilans Modern (Langmuir, 1976;

Lilienfeld, 2007).

Kontribusi Farr lainnya yang penting untuk epidemiologi adalah klasifikasi

penyakit dan kausa kematian yang seragam sehingga statistik vital yang

dihasilkan dapat diperbandingkan secara internasional. Pada Annual Report of

the Registrar General yang pertama, Farr menyatakan: ―The advantages of a

uniform statistical nomenclature, however imperfect, are so obvious, that it is

surprising no attention has been paid to its enforcement in Bills of

Mortality…..Nomenclature is of as much importance in this department of inquiry

as weights and measures in the physical sciences and should be settled without

delay‖ Keuntungan nomenklatur (penamaan) statistik yang seragam, meski

belum sempurna, sudah jelas, sehingga mengherankan penegakannya tidak

mendapatkan perhatian dalam Bills of Mortality…Nomenklatur sama pentingnya

dalam upaya mencari pengetahuan dengan bobot dan ukuran dalam ilmu fisika,

dan hendaknya ditentukan tanpa penundaan‖ (Langmuir, 1976; Lilienfeld, 2007,

WHO, 2010).

41
 Farr merealisasi gagasannya dengan mengembangkan sebuah sistem

baru nosologi. Nosologi (dari kata Yunani ―nosos‖ - penyakit, dan ―logos‖- ilmu)

adalah cabang kedokteran yang mempelajari klasifikasi penyakit. Pada Kongres

Statistik Internasional kedua di Paris 1855, Farr mengemukakan klasifikasi

penyakit ke dalam lima kelompok: penyakit epidemik, penyakit konstitusional

(umum), penyakit lokal yang ditata menurut lokasi anatomis, penyakit terkait

dengan perkembangan (development), dan penyakit akibat langsung dari

kekerasan. Delegasi dari Geneva, Marc d'Espine, mengusulkan klasifikasi

penyakit menurut sifatnya (gouty, herpetik, hematik, dan sebagainya). Kongres itu

akhirnya mengadopsi daftar kompromi yang terdiri atas 139 rubrik (kategori).

Sistem klasifikasi penyakit dan cedera yang dikembangkan William Farr (dan

Marc d'Espine) merupakan prekursor International Classification of Diseases

(ICD) dan International List of Causes of Death yang digunakan negara-negara

dewasa ini untuk mencatat kejadian penyakit, maupun kausa morbiditas dan

mortalitas (Langmuir, 1976; Lilienfeld, 2007; WHO, 2010).

E. TEORI KUMAN (THE GERM THEORY)

Teori Kuman (The Germ Theory, Pathogenic Theory of Medicine ) adalah

teori yang menyatakan bahwa beberapa penyakit tertentu disebabkan oleh invasi

mikroorganisme ke dalam tubuh. Abad ke 19 merupakan era kejayaan Teori

Kuman di mana aneka penyakit yang mendominasi rakyat berabad-abad lamanya

diterangkan dan diperagakan oleh para ilmuwan sebagai akibat dari mikroba.

Epidemiologi berkembang seiring dengan berkembangnya mikrobiologi dan

parasitologi. Jacob Henle (1809-1885?), Louis Pasteur (1822–1895), Robert Koch

(1843 –1910), dan Ilya Mechnikov (1845–1916) merupakan beberapa di antara

42
figur sentral di era kuman (Gerstman, 1998). Teknologi yang memungkinkan

timbulnya Teori Kuman dan mikroskop dan biakan (kultur) kuman.

1. ANTON VAN LEEUWENHOEK (1632-1723).

Figur yang berjasa bagi kemanusiaan karena menemukan mikroskop

adalah Anton van Leeuwenhoek. Van Leeuwenhoek seorang saudagar dari Delft,

Holland. Van Leeuwenhoek berasal dari keluarga pedagang, tidak menyandang

gelar sarjana, tidak menguasai bahasa lain kecuali bahasa Belanda. Latar

belakang tersebut menyebab-kan sepanjang hidupnya teralienasi dari komunitas

ilmiah. Tetapi berkat keterampilan, ketekunan, rasa keingintahuan (curiosity) yang

kuat, serta pikiran yang terbuka dan bebas dari dogma ilmiah di masanya,

Leeuwenhoek menemukan banyak temuan yang sangat penting dalam sejarah

biologi. Leeuwenhoek adalah orang yang pertama kali menemukan bakteri,

parasit yang hidup bebas bernama protista, nematoda dan rotifera mikroskopis,

sel sperma, sel darah, dan masih banyak lagi. Anton van Leeuwenhoek

beruntung karena akhirnya mendapatkan pengakuan dan pujian karena

penemuannya. Hasil-hasil risetnya dipublikasikan, disebarluaskan, dan membuka

mata para ilmuwan tentang luasnya kehidupan di bawah mikroskop. Anton van

Leeuwenhoek dikenal sebagai Bapak Mikrobiologi (UC at Berkeley, 2007).

2. LOUIS PASTEUR (1822 – 1895).

Louis Pasteur adalah ahli kimia dan mikrobiologi dari Perancis, lahir di

Dole (Gambar ). Dia dikenang karena terobosannya monumental di bidang kausa

dan pencegahan penyakit. Pasteur memeragakan bahwa fermentasi (peragian)

disebabkan oleh pertumbuhan mikroorganisme. Melalui eksperimen Pasteur

43
membuktikan bahwa timbulnya bakteri pada agar nutrien bukan disebabkan oleh

Pertumbuhan Spontan melainkan proses biogenesis (omne vivum ex ovo) melalui

reproduksi. Pertumbuhan Spontan (Spontaneous Generation, Equivocal

Generation, abiogenesis) merupakan teori kuno bahwa kehidupan (khususnya

penyakit) berasal dari benda mati, dan proses ini bisa terjadi pada kehidupan

sehari-hari. Teori itu dikompilasi oleh filsuf Yunani, Aristoteles. Temuan Pasteur

membuktikan kebenaran Teori Kuman dan menjatuhkan teori Pembentukan

Spontan tentang terjadinya penyakit (Wikipedia, 2010).

Sumbangan Pasteur yang signifikan lainnya terletak pada penemuan cara

yang efektif pencegahan penyakit infeksi. Pasteur menciptakan vaksin pertama

untuk rabies, antraks, kolera, dan beberapa penyakit lainnya. Temuan Pasteur

tentang vaksin merupakan karya revolusioner, karena berbeda dengan cara yang

dilakukan Edward Jenner sebelumnya, dia menciptakan vaksin secara artifisial.

Pasteur tidak menggunakan materi virus cacar sapi dari sapi yang sakit,

melainkan menumbuhkan virus pada kelinci, lalu melemahkannya dengan cara

mengeringkan jaringan syaraf yang terkena. Dengan cara yang sama Pasteur

bersama seorang dokter Perancis dan rekan Pasteur, Emile Roux, menciptakan

vaksin rabies. Produk itu diberi nama vaksin untuk menghormati Edward Jenner

(Wikipedia, 2010).

Seperti yang dilakukan Jenner, vaksin rabies pertama kali dicobakan pada

manusia pada anak laki-laki berusia 9 tahun bernama Joseph Meister pada 1885.

Anak itu baru saja mendapat gigitan parah dari seekor anjing gila. Pasteur

mempertaruhkan dirinya ketika melakukan eksperimen itu, sebab dia

sesungguhnya bukan seorang dokter yang berizin praktik, sehingga berisiko

menghadapi tuntutan hukum karena mengobati anak itu. Setelah berkonsultasi

44
dengan para rekan sejawat, Pasteur memutuskan untuk meneruskan

pengobatannya. Beruntung Meister tidak mengalami penyakit. Pasteur dianggap

telah menyelamatkan nyawa anak tersebut, meskipun anggapan itu belum tentu

benar, karena risiko untuk terkena rabies setelah paparan (meskipun tanpa

vaksinasi) diperkirakan sekitar 15%. Pasteur dipuji sebagai pahlawan dan tidak

menghadapi tuntutan hukum. Keberhasilan pembuatan vaksin secara artifisial itu

meletakkan dasar bagi produksi vaksin dalam skala besar dewasa ini (Wikipedia,

2010).

Selain vaksin, Pasteur (bersama dengan Claude Bernard) dikenal oleh

masyarakat luas karena menemukan metode untuk membunuh bakteri dalam

susu dan anggur dengan pemanasan sehingga tidak menyebabkan penyakit

pada 1862, disebut pasteurisasi (Wikipedia, 2010).

Pasteur bukan orang pertama yang mengemukakan Teori Kuman.

Sejumlah ilmuwan lainnya lebih dulu mengemukakannya, seperti Francesco Redi,

Girolamo Fracastoro, Agostino Bassi, Friedrich Henle. Tetapi Pasteur

mengembangkan Teori Kuman, melakukan eksperimen yang membuktikan

kebenaran teori itu, dan berhasil meyakinkan sebagian besar Eropa bahwa Teori

Kuman benar. Kini Louis Pasteur dipandang sebagai salah satu Bapak Teori

Kuman, Pendiri Mikrobiologi dan Bakteriologi, bersama dengan Ferdinand Cohn

dan Robert Koch. Selama lebih dari seabad lembaga riset biomedis yang

didirikannya, yaitu Institut Pasteur, beserta jaringannya yang tersebar di seluruh

dunia, berada di garis terdepan dalam gerakan melawan penyakit infeksi. Selama

puluhan tahun Institut Pasteur menemukan terobosan-terobosan dalam studi

biologi, mikro-organisme, penyakit, dan vaksin, yang memungkinkan sains

kedokteran mengendalikan berbagai penyakit virulen, seperti difteri, tetanus,

45
tuberkulosis, poliomyelitis, influenza, demam kuning, dan sampar. Institut Pasteur

merupakan yang pertama mengisolasi HIV, virus penyebab AIDS, pada 1983.

Sejak 1908 delapan ilmuwan Pasteur menerima Hadiah Nobel untuk kedokteran

dan fisiologi (Wikipedia, 2010abc; Academic Dictionaries and Encyclopedias,

2010).

3. ROBERT KOCH (1843-1910).

Robert Koch adalah serorang ahli bakteriologi Jerman (Gambar 14). Dia

belajar di Göttingen di bawah bimbingan mentornya, Jacob Henle . Sebagai

praktisi di pedalaman di Wollstein, Posen (kini Wolsztyn, Polandia), Koch

mengabdikan sebagian besar waktunya untuk melakukan studi mikroskopis

tentang bakteri. Koch tidak hanya menciptakan metode pewarnaan dengan

pewarna anilin tetapi juga teknik kultur bakteri, suatu teknik standar mikrobiologi

yang masih digunakan sampai sekarang. Koch menemukan bakteri dan

mikroorganisme penyebab berbagai penyakit infeksi, meliputi antraks (1876),

infeksi luka (1878), tuberkulosis (1882), konjunktivitis (1883), kolera (1884), dan

beberapa lainnya (Encyclopedia, 2010; Wikipedia, 2010).

Robert Koch adalah professor pada Universitas Berlin dari 1885 sampai

1891, menjabat Kepala Institut Penyakit Infeksi yang didirikannya, dari 1891

sampai 1904. Dalam rangka investigasi bakeriologis untuk pemerintah Inggris dan

Jermaan, dia melakukan perjalanan ke Afrika Selatan, India, Mesir, dan negara

lain, melakukan aneka studi yang penting tentang penyakit sulit tidur, malaria,

sampar (bubonic plague), dan penyakit lainnya. Untuk karyanya menemukan tes

tuberkulin Koch menerima Hadian Nobel di bidang Fisiologi dan Kedokteran pada

1905 (Encyclopedia, 2010).

46
 Pada 1890 Robert Koch dan Friedrich Loeffler pada 1884 merancang

empat kriteria untuk menentukan hubungan kausal antara suatu mikroba kausal

dan penyakit, disebut Postulat Koch. Koch menerapkan postulat itu untuk

menentukan etiologi antraks, tuberkulosis, dan penyakit lainnya. Postulat ini

masih digunakan dewasa ini untuk membantu menentukan apakah suatu

penyakit yang baru ditemukan disebabkan oleh mikroorganisme (Encyclopedia,

2010; Wikipedia, 2010).

4. ILYA ILYICH MECHNIKOV (1845 – 1916).

Ilya Ilyich Mechnikov adalah seorang ahli biologi, zoologi, protozoologi, dan

fisiologi Rusia, lahir di Ivanovka dekat Kharkoff, Rusia/ Ukraina (Gambar 15).

Mechnikov dikenal sebagai perintis riset sistem imun dan penerima Hadiah Nobel

bidang Kedokteran pada 1908 bersama dengan Paul Ehrlich untuk karyanya

dalam riset imunologi, khususnya penemuan fagositosis. Fagositosis merupakan

suatu mekanisme di mana sel darah putih tertentu menelan dan menghancurkan

materi seperti bakteri. Pada waktu itu kebanyakan ilmuwan, termasuk ahli

bakteriologi termashur Louis Pasteur dan Emil Adolf von Behring (1854-1917),

berpikir bahwa sel fagosit manusia hanya membawa materi asing ke seluruh

tubuh, sehingga menyebarkan penyakit. Mechnikov yakin dengan teorinya bahwa

fagositosis memiliki fungsi protektif tubuh untuk melindungi diri dari organisme

penyebab penyakit (Wikipedia, 2010ddd; BookRags, 2010).

Di kemudian hari dalam masa hidupnya pada 1903 Mechnikov

memperkenalkan gerontologi, yaitu ilmu tentang penuaan dan umur panjang. Dia

tertarik untuk mempelajari efek nutrisi terhadap penuaan dan kesehatan. Dia

mempelajari flora di dalam usus manusia. Mechnikov mengemukakan teori

47
bahwa senilitas (penuaan) disebabkan oleh bakteri toksik di dalam usus dan

bahwa asam laktat bisa memperpanjang usia. Jadi untuk mencegah multiplikasi

organisme itu dia menyarankan suatu diet yang berisi susu yang difermentasi

bakteri, sehingga menghasilkan sejumlah besar asam laktat. Berdasarkan teori ini

dia minum susu asam setiap hari (Wikipedia, 2010; BookRags, 2010; Nobelprize,

2010).

Mechnikov menulis tiga buku: Immunity in Infectious Diseases‖, The

Nature of Man ‖, dan The Prolongation of Life: Optimistic Studies ‖. Buku yang

terakhir berisi hasil riset tentang bakteri asal laktat yang berpotensi

memperpanjang umur. Buku itu kemudian mengilhami seorang ilmuwan Jepang

Minoru Shirota untuk meneliti hubungan kausal antara bakteri dan kesehatan

usus. Riset itu akhirnya menghasilkan produk Kefir dan minuman fermentasi susu

lainnya seperti yoghurt, yakult, maupun probiotik. Kefir dan minuman fermentasi

susu itu memiliki sifat-sifat antimutagenik dan antioksidan. Mechnikov menerima

banyak penghargaan atas berbagai karyanya, antara lain dari Universitas

Cambridge, the Royal Society (di London), the Academy of Medicine di Paris, the

Academy of Sciences dan Academy of Medicine di St. Petersburg, the Swedish

Medical Society, di samping Hadiah Nobel. (Wikipedia, 2010; BookRags, 2010;

Nobelprize, 2010).

Pengaruh Teori Kuman dan penemuan mikroskop sangat besar dalam

perkembangan epidemiologi penyakit infeksi. Berkat Teori Kuman etiologi

berbagai penyakit infeksi bisa diidentifikasi. Bahkan kini telah diketahui sedikitnya

15% kanker di seluruh dunia disebabkan oleh infeksi, misalnya Human Papilloma

Virus (HPV) adalah agen etiologi kanker serviks uteri (Hall et al., 2002) . Berkat

Teori Kuman maka banyak penyakit kini bisa dicegah dan disembuhkan. Teori
48
Kuman memungkinkan penemuan obat-obat antimikroba dan antibiotika, vaksin,

sterilisasi, pasteurisasi, dan program sanitasi publik. Pendekatan mikroskopik

mendorong ditemukannya mikroskop elektron berkekuatan tinggi dalam

melipatgandakan citra, sehingga memungkinkan riset epidemiologi hingga level

molekul sejak akhir abad ke 20. Di sisi lain, penerapan Teori Kuman yang

berlebihan telah memberikan dampak kontra-produktif bagi kemajuan riset

epidemiologi.

Pengaruh Teori Kuman yang terlalu kuat mengakibatkan para peneliti

terobsesi dengan keyakinan bahwa mikroorganisme merupakan etiologi semua

penyakit, padahal diketahui kemudian tidak demikian. Banyak penyakit sama

sekali tidak disebabkan oleh kuman atau disebabkan oleh kuman tetapi bukan

satu-satunya kausa. Untuk banyak penyakit, mikroba merupakan komponen yang

diperlukan tetapi tidak cukup untuk menyebabkan penyakit. Tahun 1950-an

seiring dengan meningkatnya insidensi penyakit non-infeksi, muncul teori kausasi

yang mengemukakan bahwa sebuah penyakit atau akibat dapat memiliki lebih

dari sebuah kausa, disebut etiologi multifaktorial atau kausasi multipel. Teori

kausasi multipel tidak hanya memandang kuman tetapi juga faktor herediter,

kesehatan masyarakat, status nutrisi/ status imunologi, status sosio-ekonomi, dan

gaya hidup sebagai kausa penyakit (Last 2001; Wikipedia, 2010; Citizendium,

2010).

F. ERA EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KRONIS

Pada pertengahan abad ke 20, morbiditas dan mortalitas penyakit infeksi

mengalami penurunan signifikan di negara-negara Barat, khususnya di Amerika

Serikat (AS) dan Inggris. Upaya kesehatan masyarakat yang dilakukan sebelum
49
Perang Dunia ke II telah berhasil mengendalikan kejadian penyakit infeksi.

Epidemi penyakit infeksi serius seperti kolera, tifus, dan tuberkulosis menurun

sejak abad ke 19 karena diciptakannya metode penyaringan air minum, sistem

pembuangan limbah, dan gerakan kesehatan masyarakat untuk kebersihan.

Penemuan vaksin untuk difteri dan demam tifoid pada akhir abad ke 19,

vaksin untuk tetanus di sekitar Perang Dunia ke I, penemuan obat sulfa dan

penisilin pada Perang Dunia ke II, telah memberikan kontribusi besar terhadap

penurunan angka kematian. Demikian pula standar hidup dan nutrisi yang lebih

baik telah menurunkan dengan mantap kejadian penyakit infeksi selama separoh

pertama abad ke 20 (Andersen, 2007; Slomski, 2008; Framingham Heart Study,

2010).

Tetapi masalah morbiditas dan mortalitas beralih ke penyakit

kardiovaskuler. Pasca Perang Dunia ke II kehidupan di AS menjadi lebih baik.

―Booming‖ ekonomi telah mengubah Amerika menjadi negara makmur, dengan

mobil, televisi, sigaret, daging dan telur. Tetapi kemakmuran itu harus dibayar

dengan harga mahal. Makin banyak orang meninggal karena serangan jantung.

Pada 1950 satu dari tiga orang laki-laki di Amerika Serikat mengalami penyakit

kardiovaskuler sebelum mencapai usia 60 tahun. Prevalensi penyakit itu dua kali

lebih besar daripada kanker, dan penyakit kardiovaskuler menjadi penyebab

paling utama kematian di AS. Demikian pula angka kejadian penyakit

kardiovaskuler dan kanker paru terus meningkat di Inggris. Masalahnya menjadi

makin besar karena pada zaman itu hanya sedikit yang telah diketahui tentang

kausa penyakit kardiovaskuler dan kanker paru, alih-alih cara mencegah penyakit

itu. Implikasinya, epidemiologi penyakit kronis merupakan bidang baru riset pada

50
pertengahan abad ke 20 (Richmond, 2006; Slomski, 2008; Framingham Heart

Study, 2010).

G. FRAMINGHAM HEART STUDY.

Dengan latar belakang masalah meningkatnya kejadian penyakit kronis,

khususnya penyakit kardiovaskuler, Pemerintah AS cq US Public Health Service

menginstruksikan National Heart, Lung, and Blood Institute (pendahulu National

Institute of Health), untuk memulai suatu projek riset yang disebut Framingham

Heart Study (FHS). FHS merupakan sebuah studi kohor multi-generasi yang

terlama dan paling komprehensif di dunia yang dimulai tahun 1948 pada

penduduk sebuah kota kecil dekat Boston, Massachussettes, bernama

Framingham (Gambar ). Tujuan studi epidemiologi ini adalah meneliti aneka

faktor risiko penyakit kardiovaskuler. Pada awal studi, FHS mengikutsertakan

5,209 subjek dewasa pria dan wanita sehat berusia 30 hingga 60 tahun, dari kota

Framingham yang berpenduduk 28,000 jiwa. Hingga kini studi tersebut telah

mengikutsertakan tiga generasi subjek penelitian. Studi tersebut secara

sistematis mencatat data tentang umur, diet, aktivitas fisik, merokok, riwayat

keluarga, dan pemakaian obat. Setiap peserta studi penelitian juga menjalani

pemeriksaan fisik ekstensif dua tahun sekali. Data yang diperiksa mencakup

berat badan, tekanan darah, profil darah, fungsi tiroid, diabetes melitus, dan gout.

Riset tersebut terus berkembang, di kemudian Kota Framingham dipilih sebagai

lokasi penelitian karena memiliki sejumlah karakteristik yang menguntungkan

untuk studi epidemiologi jangka panjang (Feinlieb, 1983). Pertama, Framingham

memiliki jumlah penduduk yang cukup untuk memberikan cukup banyak individu

untuk studi. Kedua, Framingham memiliki populasi relatif stabil yang

51
memudahkan follow up jangka panjang, karena Framingham merupakan kota

industri yang menyediakan cukup banyak kesempatan kerja, sehingga dapat

mencegah peserta penelitian untuk berpindah ke luar kota. Ketiga, penduduk kota

itu terdiri atas aneka kelompok sosio-ekonomi dan etnis sehingga memungkinkan

analisis terhadap berbagai kelompok yang berbeda. Keempat, prevalensi

penyakit jantung di Framingham tinggi, merepresentasikan epidemi penyakit

jantung yang tengah terjadi di AS waktu itu. Kelima, Framingham, seperti

kebanyakan kota di Massachusetts, memiliki daftar tahunan penduduk. Staf

kantor statistik kependudukan dan kesehatan membantu memberikan informasi

tentang statistik vital. Keenam, kota itu terletak dekat Universitas Harvard, dengan

sebuah pusat medis dan para ahli kardiologi yang bisa memberikan konsultasi

dan pendidikan staf penelitian yang diperlukan dalam studi. Keenam, dokter dan

tenaga kesehatan profesional di kota itu sangat mendukung tercapainya tujuan

studi. Ketujuh, Framingham memiliki 2 buah rumahsakit yang dapat memberikan

pelayanan medis yang diperlukan, meskipun salah satu di antaranya ditutup tidak

lama setelah dimulai studi. Kedelapan, Framingham dan penduduknya memiliki

pengalaman melakukan studi komunitas sebelumnya, yaitu studi tentang

tuberkulosis selama hampir 30 tahun. Pengalaman itu penting untuk memelihara

semangat partisipasi penduduk dalam studi itu (Richmond, 2006; Framingham

Heart Study, 2010).

Pada 1951 FHS menerbitkan untuk pertama kali laporan hasil studi dari

keseluruhan 2,000 paper yang dipublikasikan pada jurnal. Pada 1957 FHS

menemukan bahwa risiko penyakit jantung meningkat dengan meningkatnya

tekanan darah dan kadar kolesterol. Pada 1958 FHS menemukan bahwa

seperempat dari semua serangan jantung tidak menyebabkan nyeri dada

52
(asimtomatis), dan bahwa hampir 40% dari penderita diabetes mengalami

serangan jantung (Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).

Pada 1961 direktur FHS, Roy Dawber, dan wakil direktur pada waktu itu,

William Kannel, untuk pertama kali mengemukakan terma baru ―faktor risiko‖

dalam sebuah paper tentang etiologi penyakit jantung koroner. Pada 1962 FHS

menemukan, merokok sigaret meningkatkan risiko serangan jantung fatal sebesar

lima kali lipat. Lima tahun kemudian Menteri Kesehatan AS mengeluarkan

laporan yang menghubungan merokok dengan penyakit jantung. Pada 1967 FHS

menemukan, aktivitas fisik menurunkan risiko penyakit jantung (Slomski, 2008;

Husten, 2005; Framingham Heart Study, 2010).

Pada 1971 Framingham Offspring Study mulai merekrut generasi kedua

peserta penelitian, yaitu 5,124 orang yang merupakan anak dari peserta awal

studi. Pada 1974 studi Framingham menemukan, diabetes meningkatkan risiko

penyakit arteri besar sebesar dua kali, dan meningkatkan risiko penyakit vaskuler

perifer dan amputasi (Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).

Pada 1985 FHS menemukan, terapi sulih hormon (hormone-replacement

therapy) pada wanita pascamenopause meningkatkan risiko penyakit

kardiovaskuler sebesar lebih dari 50% dan risiko mengalami serangan jantung

meningkat lebih dari dua kali lipat. Temuan Ini merupakan satu-satunya dari 16

studi serupa yang menunjukkan efek yang merugikan dari terapi sulih hormon.

Pada 1987 mulai tersedia statin pertama, disebut levostatin, untuk menurunkan

kolesterol tinggi. Sebelum 1979 para dokter mengklasifikasikan seorang dengan

kolesterol total kurang dari 300mg/dl sebagai normal. Tetapi data FHS

menunjukkan, 35 persen dari serangan jantung terjadi pada orang-orang yang

berkolesterol total hanya sebesar 150 hingga 200mg/dl.menunjukkan salah satu

53
temuan FHS tentang hubungan dosis-repons antara kadar trigliserida dan risiko

penyakit kardiovaskuler. Kadar trigilserida 200mg/dl pada pria meningkatkan

risiko penyakit kardiovaskuler satu setengah kali lebih besar daripada 100mg/dl.

Risiko pada wanita lebih tinggi daripada pria, dan tampaknya perbedaan itu makin

besar dengan meningkatnya kadar trigliserida, suatu keadaan yang menunjukkan

kemungkinan modifikasi efek trigliserida terhadap risiko penyakit kardiovaskuler

oleh jenis kelamin (Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).

Pada 1995 Framingham‘s Omni Study merekrut dan meneliti peserta

penelitian dari kelompok minoritas di AS, dengan tujuan meneliti hubungan antara

ras dan penyakit jantung. Pada 2002 FHS mulai melakukan studi generasi ketiga,

merekrut 4,095 orang yang merupakan cucu dari relawan penelitian pada awal

FHS 1948 (Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).

Dengan bertambahnya usia peserta studi, berkembangnya berbagai

penyakit yang dialami peserta studi, dan ditemukannya alat-alat diagnostik baru,

maka para peneliti Framingham mengumpulkan data baru dan memperluas studi

meliputi berbagai penyakit lainnya, seperti Alzheimer, osteoporosis, artritis, dan

kanker. Pada 2007 FHS memperluas basis penelitiannya, melakukan ―genome-

wide association study‖ (GWAS), meneliti hubungan antara gen dan penyakit,

melibatkan 9,300 peserta dari tiga generasi. Jika FHS ―klasik‖ meneliti aneka

faktor risiko ―tradisional‖, FHS ―modern‖ memperluas lingkup risetnya untuk

meneliti ―variasi genetik dan biomarker‖ yang melatari tekanan darah, lipid,

obesitas, penyakit jantung koroner, stroke, gangguan darah, densitas tulang, dan

demensia. Dewasa ini banyak terdapat riset tentang gen penyebab penyakit,

tetapi hanya sedikit yang menggunakan populasi berskala besar seperti studi

Framingham. Dengan data ribuan DNA peserta studi dari tiga generasi, studi
54
Framingham memiliki posisi yang unik untuk memberikan kontribusi besar kepada

eksplorasi biomedis di masa mendatang untuk mengungkapkan basis molekuler

terjadinya penyakit (Jaquish, 2007; Slomski, 2008; Framingham Heart Study,

2010).

Framingham Heart Study merupakan pioner riset di bidang epidemiologi

kardiovaskuler. FHS dapat dipandang sebagai sebuah investigasi klinis pada

level komunitas yang memberikan informasi bagi para dokter untuk berorientasi

pencegahan. Kekayaan data ilmiah yang dihasilkan studi itu selama lebih dari 5

dekade telah memberikan kontribusi yang sangat signifikan terhadap

pengetahuan dan pencegahan penyakit kardiovaskuler di dunia yang belum

diketahui sebelumnya. Sir Michael Marmot, profesor epidemiologi dan kesehatan

masyarakat pada University College London, mengatakan bahwa Framingham

Heart Study merupakan standar emas (benchmark) bagi studi epidemiologi

tentang penyakit kardiovaskuler (Richmond, 2006).

FHS telah membuka pengetahuan baru tentang prevalensi, insidensi,

manifestasi klinis, prognosis, dan faktor risiko predisposisi yang dapat diubah

pada penyakit kardiovaskuler. FHS menghasilkan banyak temuan monumental

yang dewasa ini sudah diketahui umum, seperti efek penggunaan rokok

tembakau, diet tak sehat, inaktivitas fisik, obesitas, kadar kolesterol tinggi,

tekanan darah tinggi, dan diabetes, terhadap penyakit kardiovaskuler. Kini

berdasarkan pengetahuan tersebut, semua negara dapat memusatkan

perhatiannya kepada upaya pencegahan yang efektif untuk menurunkan beban

penyakit kardiovaskuler dan penyakit utama non-menular lainnya. FHS juga telah

mengubah dominasi paradigma lama Teori Kuman bahwa kausasi penyakit

bersifat ―one cause one effect‖. FHS memeragakan bahwa etiologi penyakit non-
55
infeksi bersifat multifaktor yang tidak dapat diterangkan dengan Teori Kuman.

Paradigma baru tentang kausasi yang disebut "multivariate risk"—faktor

penyebab penyakit yang bersifat majemuk, telah mempengaruhi perkembangan

desain studi dan metode analisis data (Husten, 2005; Slomski, 2008; Mendis,

2010; Framingham Heart Study, 2010; Blackburn, 2010).

Projek FHS tidak akan ada tanpa inisiasi dan kepemimpinan dari direktur

pertama FHS, Thomas Dawber (1913-2005) (Gambar 18). Thomas Royal ―Roy‖

Dawber lahir di Duncan, British Columbia, Kanada. Ayahnya seorang pendeta

Methodist Setelah emigrasi ke Kanada, keluarganya beremigrasi kembali ke

Philadelphia, AS. Dawber menyesaikan pendidikan dokter di Harvard Medical

School pada 1937. Karirnya dimulai dengan bekerja selama 12 tahun pada

Brighton Marine Hospital, dekat Boston. Kemudian dia bekerja selama dua

dekade untuk US National Heart Institute, dalam projek riset Framingham Heart

Study. Dawber menerima banyak penghargaan dan dinominasi hadiah Nobel

sebanyak tiga kali.

Dawber seorang yang bersahaja, tanpa pamrih, dan tidak suka

membanggakan diri dengan prestasinya. Di samping ―menukangi‖ Framingham

Heart Study, Dawber seorang tukang kayu (carpenter) yang terampil, penggemar

Elvis, dan memainkan piano. Setelah pensiun di usia 67 tahun, Dawber pindah ke

Naples, Florida, di sebuah rumah menghadap teluk, dan menghabiskan waktunya

untuk berlayar. Pada usia 90 tahun dia mengalami penyakit Alzheimer

(kepikunan) dan masuk ke panti jompo (nursing care home), tempat dia

meninggal pada usia 95 tahun (Richmond, 2006).

Tentang jasa Thomas Dawber, mantan direktur FHS lainnya, Dr William

Castelli, menyatakan kepada the Associated Press, "Jika bukan karena Dawber,
56
anda tidak akan pernah mendengar Framingham Heart Study. Kontribusinya

sangat besar sehingga anda akan menempatkannya di antara para dokter paling

terkemuka dalam sejarah “AS" (Husten, 2005).

H. THE BRITISH DOCTORS STUDY.

Pada waktu yang hampir bersamaan dengan Framingham Heart Study

berlangsung suatu projek riset besar epidemologi lainnya di Inggris yang disebut

The British Doctors Study. The British Doctors Study merupakan sebuah studi

kohor prospektif, dimulai 1951 hingga 2001. Studi ini dilatari dengan masalah

epidemi kanker paru di Inggris. Pada waktu itu belum diketahui dengan jelas

mengapa terjadi peningkatan angka kejadian kanker paru. Terdapat kecurigaan

tentang kemungkinan hubungan antara merokok dan berbagai penyakit tetapi

belum ada bukti ilmiah yang mendukung hipotesis itu. Sampai pada dekade

1950an merokok tidak dianggap sebagai suatu masalah kesehatan masyarakat.

Bahkan sejumlah iklan menayangkan kebiasaan merokok sebagai suatu perilaku

yang sehat.

Dengan latar belakang itu Departemen Kesehatan Inggris meminta

Medical Research Council (MRC) untuk memberikan opininya tentang

peningkatan kejadian kanker paru. MRC menginstruksikan Statistical Research

Unit (kelak menjadi Clinical Trial Service Unit yang berpusat di Oxford) untuk

melakukan studi prospektif tentang hubungan antara merokok dan kanker paru.

Pada Oktober 1951 dimulai studi prospektif yang disebut The British

Doctors Study. Riset besar yang diikuti oleh hampir 40,000 dokter di Inggris itu

dipimpin oleh Richard Doll dan Austin Bradford Hill . Para peneliti menulis surat

kepada semua dokter pria yang terdaftar di Kerajaan Inggris untuk kesediaannya
57
mengikuti riset. Duapertiga di antara mereka, yakni sebesar 34,439 orang dokter

memberikan respons kesediaan untuk berpartisipasi. Dokter Inggris dipilih

sebagai subjek penelitian karena follow up terhadap mereka akan sangat mudah

dilakukan, sebab para dokter harus senantiasa mendaftarkan nama mereka agar

bisa menjalankan praktik klinis.

Kelompok dokter yang menjadi subjek riset ini merupakan sebuah kohor.

Berbeda dengan Framingham Heart Study, dalam perjalanan waktu The British

Doctors Study tidak merekrut kohor baru. Kohor tersebut distratifikasi, dianalisis

menurut dekade kelahiran, kausa spesifik mortalitas, kesehatan fisik secara

umum, dan kebiasaan merokok saat itu. Perkembangan kohor diikuti dengan

sejumlah kuesioner pada 1957, 1966, 1971, 1978, 1991, dan akhirnya 2001.

Tingkat respons (response rate) subjek penelitian sangat tinggi, sehingga

memungkinkan analisis statistik dengan baik. Pada 1971 Richard Peto bergabung

dengan tim peneliti pada 1971. Bersama dengan Doll, Peto mempersiapkan

publikasi laporan riset.

1. RICHARD DOLL (1912- 2004).

Richard Doll, lengkapnya Sir William Richard Shaboe Doll, adalah seorang

dokter, ahli fisiologi, dan ahli epidemiologi terkemuka di Inggris. Doll lahir di

Hampton, Inggris. Berasal dari keluarga kaya, ayah seorang dokter, Doll

menyelesaikan studi kedokteran pada St Thomas's Hospital Medical School,

King's College London tahun 1937 (Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010).

Pada 1948 mentornya - Professor Austin Bradford Hill – memintanya

bergabung untuk mengivestigasi kanker paru. Doll memutuskan mengakhiri

praktik klinisnya dan bersama dengan Hill melakukan sebuah studi kasus kontrol,
58
meneliti pasien kanker paru di 20 buah rumahsakit di London. Pada 1950 Doll

dan Hill mempublikasikan paper mereka pada British Medical Journal yang

termashur tentang hasil studi yang menyimpulkan, merokok menyebabkan kanker

paru. Pada artikel tersebut Doll menyimpulkan: Risiko mengalami penyakit kanker

paru meningkat secara proporsional dengan jumlah rokok yang diisap. Perokok

yang mengisap 25 atau lebih sigaret memiliki risiko 50 kali lebih besar daripada

bukan perokok‖. Pada bagian lain Doll menyimpulkan, ―Merokok selama 30

tahun memberikan efek yang merugikan sekitar 16 kali lebih besar daripada

merokok 15 tahun‖.Tidak seorangpun mempercayai hasil riset mereka. Doll

sendiri berhenti merokok karena temuannya (Wikipedia, 2010).

Empat tahun kemudian pada 1954 dipublikasikan hasil The British Doctors

Study, yang menguatkan temuan penelitian sebelumnya. Tetapi baru pada 1956

publik mulai memberikan apresiasi hasil riset Doll dan Hill ketika The British

Doctors Study memberikan bukti statistik yang meyakinkan bahwa merokok

tembakau meningkatkan risiko kanker paru dan ‘trombosis koroner‘ (terma yang

kemudian dikenal sebagai infark myokard). Hubungan dosis-respons yang kuat

antara kanker paru dan merokok sigaret, standar tinggi desain dan pelaksanaan

studi, dan penilaian yang seimbang terhadap temuan pada berbagai paper,

berhasil meyakinkan komunitas ilmiah dan badan kesehatan masyarakat di

seluruh dunia. MRC memberikan pernyataan resmi yang sependapat dengan

temuan Doll dan Hill bahwa merokok menyebabkan kanker paru. Berdasarkan

hasil The British Doctors Study, pemerintah Inggris mengeluarkan pernyataan

resmi bahwa merokok berhubungan dengan angka kejadian kanker paru.

Dalam sejarah tercatat suatu peristiwa yang agak menggelikan. Ketika

memberikan konferensi pers yang menyatakan bahwa pemerintah Inggris

59
menerima hasil The British Doctors Study bahwa merokok merupakan kausa

kanker paru, Menteri Kesehatan menyampaikan pernyataan itu dengan sebatang

rokok sigaret terselip dibibirnya (Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010)

Hasil-hasil The British Doctors Study dipublikasikan setiap sepuluh tahun

sekali untuk menyampaikan informasi terbaru tentang akibat merokok. Salah satu

kesimpulan penting menyatakan, merokok menurunkan masa hidup sampai 10

tahun. Besarnya mortalitas tergantung lamanya memiliki kebiasaan merokok.

Rata-rata merokok hingga usia 30 tidak mempercepat kematian dibandingkan

tidak merokok. Tetapi merokok sampai usia 40 tahun mengurangi masa hidup

sebesar 1 tahun, merokok sampai usia 50 tahun mengurangi masa hidup sebesar

4 tahun, dan merokok sampai usia 60 tahun mengurangi masa hidup sebesar 7

tahun (Wikipedia, 2010).

Pada 1961-1969 Richard Doll ditunjuk sebagai Direktur Medical Research

Council (MRC) Statistical Research Unit di London. Pada 1969 Doll pindah ke

Oxford, menjabat Profesor Kedokteran pada Universitas Oxford. Doll menerima

berbagai penghargaan presitius dari seluruh dunia. Doll telah mengubah

epidemiologi menjadi sebuah sains yang kuat. Bersama dengan Ernst Wynder,

Bradford Hill dan Evarts Graham, Doll diakui sebagai orang-orang yang pertama

kali membuktikan bahwa merokok menyebabkan kanker paru dan meningkatkan

risiko penyakit jantung. Para peneliti Jerman sesungguhnya lebih dulu

menemukan hubungan itu pada dekade 1930an, tetapi karya mereka baru

diketahui umum belakangan ini. Richard Doll juga telah merintis karya riset

penting tentang hubungan antara radiasi dan leukemia, antara asbestos dan

kanker paru, dan antara alkohol dan kanker payudara. Pada 1955 Doll

60
melaporkaan hasil sebuah studi kasus kontrol yang menetapkan hubungan antara

asbestos dan kanker paru (Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010).

Pada 1956 Doll menerima penghargaan dari Kerajaan Inggris Officer of the

Order of the British Empire (OBE). Pada 1966 Doll terpilih sebagai Fellow of the

Royal Society. Doll dinilai memberikan kontribusi besar dalam riset epidemiologi,

khususnya epidemiologi kanker. Doll dalam 10 tahun terakhir telah memainkan

peran penting dalam menjelaskan kausa kanker paru pada industri asbestos,

nikel, tar batubara, dan khususnya dalam hubungannya dengan merokok sigaret.

Doll telah memberikan kontribusi besar dalam investigasi leukemia khususnya

dalam hubungannya dengan radiasi, di mana Doll menggunakan mortalitas

pasien yang diobati dengan radioterapi untuk menaksir secara kuantitatif efek

leukemogenik dari radiasi. Richard Doll diangkat sebagai Knight Commander of

the Order of the British Empire (KBE) pada 1971. The Royal College of

Physicians memberikan Medali Bisset Hawkins atas kontribusi Doll kepada

kedokteran pencegahan. Pada 1981 Doll menerima penghargaan Edward Jenner

Medal dari Royal Society of Medicine. Penghargaan internasional meliputi

Presidential Award dari New York Academy of Sciences, dan United Nations

Award dari Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB), atas riset terkemuka tentang

kausa dan pengendalian kanker (Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010).

Untuk menghormati Richard Doll, sebuah gedung dibangun dengan nama

The Richard Doll Building. Gedung itu, dibuka tidak lama sebelum Doll meninggal

pada 2004. Gedung itu kini digunakan untuk Clinical Trial Service Unit, Cancer

Epidemiology Unit dan National Perinatal Epidemiology Unit. Visi dan komitmen

Doll yang jelas tentang kedokteran pencegahan dan kesehatan masyarakat

61
 (‘prolonging life‘) tersirat dalam sebuah plakat di dalam gedung yang berisi

kutipan dari Doll:

"Death in old age is inevitable, but death before old age is not. In previous centuries 70 years used
to be regarded as humanity's allotted span of life, and only about one in five lived to such an

age. Nowadays, however, for

Dokter lahir 1900-1930 non-smokers in Western
countries, the situation is
reversed: only about one in five
Persenkelangsunganhidupdariumur35tahun

will die before 70, and the non-

Bukan Perokok smoker death rates are still
decreasing, offering the
Perokok promise, at least in developed
10 tahun countries, of a world where
death before 70 is uncommon.
For this promise to be properly
realised, ways must be found to
limit the vast damage that is
now being done by tobacco and

Umur (tahun) to bring home, not only to the

many millions of people in
Gambar The British Doctors Study: Kelangsungan hidup
sejak usia 35 tahun pada dokter perokok dan non-perokok. developed countries but also the
Sumber: Doll et al. (2004) Far larger populations
elsewhere, the extent to which
those who continue to smoke
are shortening their expectation
of life by so doing."

62
Kematian di hari tua tidak bisa dihindari, tetapi kematian sebelum di hari tua

bisa (dihindari). Pada abad yang lampau usia 70 tahun biasa dipandang

sebagai umur hidup manusia. Hanya satu dari lima orang bisa hidup sampai

usia itu. Tetapi kini bagi orang yang tidak merokok di negara-negara Barat,

situasinya telah berbalik: hanya satu dari lima orang akan meninggal sebelum

usia 70 tahun, dan angka kematian pada orang yang tidak merokok terus

menurun, (sehingga) memberikan harapan setidaknya di negara maju suatu

dunia di mana kematian sebelum usia 70 tahun merupakan suatu hal yang

tidak lazim. Agar harapan itu bisa direalisasi, perlu ditemukan cara-cara untuk

membatasi kerusakan luas yang tengah dilakukan oleh tembakau dewasa ini,

dan (cara) untuk mengembalikan tidak hanya jutaan orang di negara maju

tetapi juga populasi yang lebih luas di mana saja, agar harapan hidupnya tidak

diperpendek oleh asap dari para perokok (Wikipedia, 2010).

Kutipan pernyataan Doll dibuat berdasarkan salah satu temuan The

British Doctors Study. Gambar 22 menunjukkan, persentase bukan perokok

untuk bisa hidup hingga usia 70 tahun adalah 81%, dengan kata lain hanya

satu dari lima orang akan meninggal sebelum usia 70 tahun jika tidak

merokok. Gambar juga menunjukkan, pada usia 70 tahun, rata-rata orang

yang bukan perokok akan hidup 10 tahun lebih panjang daripada perokok

(Doll et al., 2004).

63
2. BRADFORD HILL (1897-1991).

Bradford Hill, lengkapnya Sir Austin Bradford Hill, adalah seorang

statistikawan kedokteran yang brilian, ahli epidemiologi, dan ahli kesehatan

masyarakat. Hill merupakan pelopor randomized controlled trial (RCT).

Bersama dengan Richard Doll seorang dokter muda yang bekerja untuk

Medical Research Council, Bradford Hill merintis sejumlah studi kasus kontrol

untuk menentukan hubungan antara merokok sigaret dan kanker paru. Paper

pertama yang dipublikasikan bersama Richard Doll pada 1950 menunjukkan

bahwa kanker paru berhubungan erat dengan merokok (Information Services,

2010; Wikipedia, 2010).

Bradford Hill adalah anak seorang ahli fisiologi terkemuka, Sir Leonard

Erskine Hill, lahir di London tahun 1897. Dia menyelesaikan studi ekonomi.

Tahun 1922 Hill bekerja pada Industry Fatigue Research Board, berkenalan

dengan statistikawan kedokteran, Major Greenwood. Untuk meningkatkan

pengetahuan statistik, Hill mengikuti kuliah statistikawan termashur Karl

Pearson. Ketika Greenwood diterima sebagai Ketua London School of

Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) yang baru didirikan, Hill mengikuti

Greenwood. Pada 1947 Hill menjabat Profesor Statistik Kedokteran di

universitas itu (Wikipedia, 2010).

Hill memiliki karier gemilang di bidang riset dan pendidikan. Dia menulis

buku teks laris, Principles of Medical Statistics‖. Tetapi kemashuran Hill

diperoleh terutama karena dua karya riset penting sehingga dia terpilih

64
sebagai anggota the Royal Society pada 1954 dengan Ronald Aylmer Fisher

sebagai promotor. Pertama, Hill merupakan statistikawan pada Medical

Research Council (MRC) dalam studi eksperimental tentang manfaat

streptomisin untuk mengobati tuberkulosis. Studi itu dipandang merupakan

randomized clinical trial pertama pada riset kedokteran. Penggunaan

randomisasi telah dirintis lebih dulu oleh Ronald Aylmer Fisher pada

eksperimen pertanian. Kedua, Hill bekerja sama dengan Richard Doll

melakukan serangkaian studi tentang merokok dan kanker. Paper pertama

mereka dipublikasikan pada 1950 merupakan hasil studi kasus kontrol yang

membandingkan pasien kanker paru dengan kontrol yang dicocokkan

(matched controls). Lalu Doll dan Hill melakukan studi prospektif jangka

panjang tentang merokok dan kesehatan yang disebut The British Doctors

Study, melibatkan hampir 40,000 dokter Inggris (Wikipedia, 2010)

Pada 1950-1952 Hill menjabat presiden the Royal Statistical Society

dan mendapatkan Medali Emas Guy pada 1953. Dia diangkat sebagai Knight

Commander of the Order of the British Empire (KBE) pada 1961. Pada 1965

Hill mengemukakan ―kriteria Bradford Hill‖, yaitu sekelompok kondisi untuk

menentukan hubungan kausal. Daftar kriteria itu sebagai berikut: (1) Kekuatan

asosiasi; (2) Konsistensi; (3) Spesifisitas; (4) Hubungan temporal; (5) Gradien

biologis (hubungan dosis-respons); (6) Masuk akal secara biologis; (7)

Koherensi; (8) Eksperimen; (9)Analogi (pertimbangan tentang penjelasan

alternatif). Pada prosesi kematian Hill, Peter Armitage – penerusnya pada

65
LSHTM menulis, ―bagi siapapun yang terlibat di bidang statistik kedokteran,

epidemiologi, atau kesehatan masyarakat, Bradford Hill jelas merupakan

statistikawan kedokteran yang paling terkemuka di dunia‖ (Wikipedia, 2010).

3. RICHARD PETO (1943).

Richard Peto, lengkapnya Sir Richard Peto, adalah Profesor Statistik

Kedokteran dan Epidemiologi pada Universitas Oxford (Gambar). Dia

mendapat pendidikan menengah di Taunton's School di Southampton, lalu

melanjutkan studi tentang Ilmu Pengetahuan Alam (Natural Sciences) di

Universitas Cambridge, Inggris. Karirnya meliputi kolaborasi dengan Richard

Doll yang dimulai di Medical Research Council Statistical Research Unit di

London. Lalu Peto mendirikan Clinical Trial Service Unit (CTSU) di Oxford

pada 1975 dan menjabat co-director (Wikipedia, 2010).

Bersama dengan berbagai peneliti lainnya, Peto mempublikasikan

banyak sekali hasil riset tentang merokok dan kanker paru, aneka kanker

lainnya (kanker okupasi, kanker leher rahim, kanker payudara), efek

betakaroten dan radioterapi terhadap kanker, penyakit kardiovaskuler

(misalnya, tekanan darah, kolesterol, stroke, penyakit jantung koroner,

simvastatin), diabetes, dan sejumlah isu metode epidemiologi (misalnya, RCT,

meta-analisis, regression dilution bias). Pada 1989 diangkat sebagai Fellow of

the Royal Society karena kontribusinya dalam pengembangkan meta-analisis.

Meta-analisis merupakan sebuah studi epidemiologi yang menggabungkan

66
hasil-hasil dari sejumlah eksperimen serupa untuk mendapatkan sebuah

penilaian yang dapat diandalkan (reliabel, konsisten) tentang efek dari suatu

pengobatan. Peto diangkat sebagai Knight Commander of the Order of the

British Empire (KBE) pada 1999 atas jasanya kepada epidemiologi dan

pencegahan kanker. Perjalanan panjang The British Doctors Study tentang

merokok dan kanker paru diteruskan oleh Richard Peto dengan studi tentang

penyakit kardiovaskuler dalam Heart Protection Study (HPS, 2010; Wikipedia,

2010).

I. EPIDEMIOLOGI SOSIAL

Emile Durkheim (1858-1917) merampungkan studinya yang

menghubungkan bunuh diri dengan aneka keadaan psikopatologis (misalnya,

kegilaan), ras, hereditas (keturunan), iklim, musim, perilaku imitatif, faktor-

faktor egoistik (misalnya, agama), altruisme (lebih memprioritaskan kebutuhan

dan perasaan orang lain ketimbang dirinya sendiri), anomie (instabilitas

sosial), dan fenomena sosial lainnya. Hasil penelitiannya dibukukan dengan

judul "Suicide: A Study in Sociology" tahun 1897, merupakan contoh awal

studi epidemiologi sosial, meneliti pengaruh faktor psiko-sosial terhadap

kesehatan populasi (Gerstman, 1998).

Tetapi nama "epidemiologi sosial" itu sendiri baru diperkenalkan

pertengahan abad ke-20 oleh Alfred Yankauer dalam artikel yang diterbitkan

oleh American Sociological Review tahun 1950, bertajuk "The relationship of

67
fetal and infant mortality to residential segregation: an inquiry into social

epidemiology" (Krieger, 2001). Artinya, hubungan mortalitas fetus dan bayi

dengan segregasi (keterpisahan) tempat tinggal: sebuah penelitian

epidemiologi sosial. Hipotesis yang diuji, keterpisahan sosial meningkatkan

risiko kematian fetus dan bayi. Epidemiologi sosial berkembang seiring

dengan makin diterimanya pandangan holistik tentang kesehatan dan

berkembangnya "kedokteran sosial" sejak pertengahan Perang Dunia ke I dan

II (Porter, 1997; Lawrence dan Weisz, 1998).

Kini riset epidemiologi sosial telah jamak dijumpai dalam jurnal-jurnal

internasional. Epidemiologi sosial meneliti pengaruh determinan sosio-

ekonomi dan psiko-sosial terhadap ketimpangan distribusi kesehatan pada

populasi. Terdapat dua buah teori terpenting yang digu-nakan untuk

menjelaskan pengaruh disparitas sosio-ekonomi terhadap kesehatan individu:

(1) Teori ―Cultural/ Behavioral‖; dan (2) Teori ―Materialist/ Structuralist. Teori

―Cultural/ Behavioral (Teori Budaya/ Perilaku) mengatakan bahwa disparitas

sosial mempengaruhi distribusi perilaku kesehatan (health-behavior) seperti

kebiasaan merokok, obesitas, dan akti-vitas fisik, yang selanjutnya

mempengaruhi kesehatan individu. Teori ―Materialist/ Structuralist‖ (Teori

Materialis-Strukturalis) mengatakan bahwa posisi seorang dalam hirarki

pekerjaan, kekuasaan, atau status sosial, mempengaruhi akses orang

tersebut terhadap sumberdaya atau materi yang diperlukan untuk

68
menghasilkan kesehatan (dalam bahasa ekonomi kesehatan memproduksi

kesehatan‖) (Frolich et al., 2006).

Topik hangat lainnya dari epidemiologi sosial adalah pengaruh modal

sosial (social capital) terhadap kesehatan. Pengaruh modal sosial terhadap

kesehatan individu dapat diterangkan dengan Teori Budaya/ Perilaku maupun

Teori Materialis/ Strukturalis. Modal sosial merupakan sumber daya yang

tersedia bagi individu-individu dan masyarakat melalui hubungan sosial.

Modal sosial tidak hanya berwujud variabel psiko-sosial, disebut elemen

―kognitif‖, seperti kepercayaan (trust), norma timbal-balik (norms of

reciprocity), dan dukungan emosional (emotional support), tetapi juga faktor-

faktor lain yang disebut elemen ―struktural, seperti akses terhadap pinjaman

uang, pekerjaan dengan imbalan non-finansial (in-kind), dan akses kepada

informasi. Teorinya, masyarakat dengan modal sosial tinggi memiliki tingkat

kesehatan lebih baik (Kawachi et al., 2002).

J. EPIDEMIOLOGI NUTRISI

Epidemiologi nutrisi adalah studi yang mempelajari faktor-faktor risiko

nutrisional yang mempengaruhi status kesehatan dan penyakit pada populasi

manusia. Epidemiologi nutrisi bukan merupakan barang baru. Dalam sejarah,

epidemiologi nutrisi sudah dikenal sejak tiga abad yang lalu ketika James Lind

(1716-1794) melakukan eksperimen yang memeragakan bahwa ―scurvy‖

yang banyak dijumpai pada masyarakat di Inggris dan Eropa waktu itu dapat

69
diobati dan dicegah dengan buah jeruk. Zat aktif dari konsentrat jeruk itu

sendiri, yakni asam askorbat, baru ditemukan 175 tahun kemudian. Lantas

pada 1914, Joseph Goldberger (1874-1927) menemukan, pellagra tidak

disebabkan penyakit penularan melainkan kekurangan gizi, dan dapat dicegah

dengan meningkatkan diet produk hewani dan protein kacang-kacangan. Hasil

uji klinis Goldberg diterbitkan dan merupakan tonggak sejarah epidemiologi

nutrisi. Niasin ditemukan 10 tahun kemudian (Gerstman, 1998).

Kini hasil riset epidemiologi nutrisi sangat jamak dijumpai pada

berbagai jurnal internasional. Contoh, Mai et al. (2005) melaporkan hubungan

antara kualitas diet dan insidensi serta kematian karena kanker di kemudian

hari pada sebuah kohor prospektif wanita. Kualitas diet diukur menggunakan

recommended food score (RFS). Dengan median follow-up 9.5 tahun, para

peneliti menyimpulkan, pola diet yang baik (skor RFS tinggi) berkorelasi

dengan penurunan kematian pada wanita, khususnya kematian karena kanker

paru, kolon/ rektum, dan payudara. Insidensi kanker menurun pada kanker

paru. Hasil penelitian konsisten dengan hipotesis bahwa pola diet yang baik

dapat menghambat progresi kanker dan memperpanjang kelangsungan hidup.

K.EPIDEMIOLOGI MOLEKULER

Pada 1990 Rose, seperti dikutip Spitz dan Bondy (2010),

mengemukakan perlunya para ahli epidemiologi klasik (tradisional) untuk

―melihat apa yang terjadi di dalam kotak hitam tentang hubungan antara

70
paparan dan penyakit‖ dan perlunya para ahli biologi molekuler ―melihat apa

yang terjadi di luar kotak hitam‖. Epidemiologi molekuler merespons

kebutuhan itu dengan mengintegrasikan teknik biologi molekuler ke dalam

riset epidemiologi klasik. Epidemiologi molekuler merupakan cabang

epidemiologi yang mempelajari efek interaksi gen-lingkungan terhadap risiko

terjadinya penyakit. Epidemiologi molekuler berguna untuk mempelajari

dengan etiologi, distribusi, dan pencegahan penyakit pada keluarga dan lintas

populasi.

Kata epidemiologi molekuler‖ sesungguhnya telah digunakan untuk

pertama kali pada 1973 oleh Kilbourne dalam artikel bertajuk ―The molecular

epidemiology of “influenza". Terma itu kemudian dipopulerkan oleh buku

―Molecular Epidemiology: “Principles and Practice" yang ditulis Schulte and

Perera. Intinya buku itu mengulas pentingnya untuk mengukur dan

mengekploitasi petanda (biomarker) sebagai alat ukur vital dalam upaya untuk

memahami mekanisme terjadinya penyakit pada populasi. Epidemiologi

molekuler makin populer. Sejak penggunaan terma epidemiologi molekuler

pertama kali oleh Kilbourne hingga 2009 telah diterbitkan lebih dari 2500

artikel tentang epidemiologi molekuler.

Epidemiologi molekuler berguna untuk meningkatkan pemahaman

tentang patogenesis penyakit dengan cara mengidentifikasi molekul dan gen

spesifik, serta mekanisme yang mempengaruhi risiko berkembangnya

penyakit. Jika epidemiologi klasik menentukan kerentanan genetik

71
berdasarkan informasi antara (surrogate information), misalnya riwayat

keluarga tentang kelainan genetik, maka epidemiologi molekuler

menggunakan petanda moleku-ler (molecular marker, biomarker) untuk

menentukan kerentanan genetik. Epidemiologi mole-kuler menggunakan

teknik molekuler seperti penjenisan DNA (DNA typing), biomarker dan

genetika untuk mendeteksi, mengidentifikasi, dan mengukur berbagai struktur

molekuler, baik normal, varian, atau rusak, berkaitan dengan penyakit atau

paparan lingkungan. Berbeda dengan studi biologi molekuler, epidemiologi

molekuler tidak sekedar mempelajari taksonomi molekuler, filogeni, atau

genetika populasi, tetapi juga menerapkan teknik-teknik molekuler untuk

mendiagnosis dini melalui skrining dan melakukan intervensi segera dalam

rangka mencegah dan mengendalikan penyakit dengan lebih efektif pada

populasi (Molecular Epidemiology Homepage, 2002; Susser, 1999; Hunter,

1999; Last, 2001; Foxman dan Riley, 2001; Slattery, 2002; Keavney, 2002;

Shostak, 2003; Spitz dan Bondy, 2010).

Contoh teoretis studi epidemiologi molekuler yang mempelajari

pengaruh paparan spesifik lingkungan pre atau pasca-natal terhadap risiko

terjadinya leukemia limfoblastik akut (ALL) pada anak (Vineis dan Perera,

2007). Lazimnya epidemiologi klasik menganalisis hubungan antara ALL dan

paparan dengan menggunakan informasi antara (surrogate information)

tentang riwayat genetik keluarga yang diperoleh melalui kuesioner, untuk

mengukur dengan tak langsung paparan itu. Dengan epidemiologi molekuler,

72
sebuah petanda (biomarker) kerentanan genotipik, misalnya GSTM1

(glutathions S-transferase M1), digunakan untuk melengkapi (bukan

menggantikan) riwayat genetik keluarga, dalam rangka memprediksi risiko

terjadinya ALL.

Dalam contoh teoretis itu, suatu petanda tentang efek preklinis (TEL-

AML1), metilasi DNA, dan ekspresi gen atau protein, yang digunakan untuk

memprediksi ALL, dihubungkan dengan paparan spesifik lingkungan dalam

sebuah studi kohor prospektif. Lalu keberadaan biomarker itu pada kasus ALL

dibandingkan kontrol dalam sebuah studi retrospektif (kasus kontrol). Jika

paparan tersebut dipastikan merupakan sebuah faktor risiko, maka paparan

itu merupakan sasaran intervensi pencegahan ALL pada anak

Epidemiologi molekul dapat digunakan untuk mempelajari efek interaksi

lingkungan-gen terhadap terjadinya penyakit, karena memiliki sejumlah

kemampuan sebagai berikut (Schulte, dikutip Spitz dan Bondy, 2010): (1)

Mengidentifikasi peristiwa pada awal riwayat alamiah penyakit; (2)

Mengidentifikasi dan merekonstruksi dosis paparan; (3) Mengurangi

misklasifikasi variabel; (5) Mengidentifikasi mekanisme paparan-penyakit.

L.LIFE-COURSE EPIDEMIOLOGY

Life-course epidemiology (epidemiologi sepanjang hayat) adalah ilmu

yang mempelajari efek jangka panjang paparan fisik dan sosial selama

gestasi, masa kanak-kanak, remaja, dewasa muda, dewasa tua, terhadap

73
risiko mengalami penyakit kronis. Epidemiologi sepanjang hayat mempelajari

mekanisme biologis, perilaku, dan psikososial yang beroperasi lintas

perjalanan hidup individu, bahkan lintas generasi, untuk mempengaruhi

terjadinya penyakit kronis di usia dewasa (Ben-Shlomo dan Kuh, 2002; Kuh et

al., 2003). Pendekatan sepanjang hayat memberikan cara baru

mengkonseptualisasi pengaruh determinan sosial dan lingkungan yang

dialami pada berbagai fase perjalanan hidup terhadap perkembangan

terjadinya penyakit kronis yang diperantarai oleh proses biologis spesifik

proksimal (misalnya, hiperkolesterolemia, hiperurisemia). Pendekatan

sepanjang hayat epidemiologi menggunakan perspektif multi disipliner – baik

biologi, perilaku, sosial, maupun psikologi - untuk memahami pentingnya

waktu dan timing terjadinya paparan, seperti pertumbuhan fisik, reproduksi,

infeksi, mobilitas sosial, transisi perilaku, dan sebagainya, terhadap

perkembangan terjadinya penyakit kronis pada level individu dan populasi

(Lynch dan Smith, 2005).

Pendekatan sepanjang hayat sesungguhnya bukan merupakan

gagasan yang sama sekali baru. Pada 1667 penyair John Milton menulis

dalam buku kumpulan puisinya Paradise Lost,―The childhood shows the

man.. As the morning shows the day‖. Tetapi apresiasi terhadap pendekatan

life course epidemiology baru muncul kembali sejak publikasi Barker pada

awal 1980an. Profesor David Barker, seorang peneliti di University of

Southhampton, Inggris, dan kawan-kawannya, memperkenalkan hipotesis

74
Barker, disebut juga ―Fetal Origins‖ hypothesis, atau ―Thrifty Phenotype‖

hypothesis. Hipotesis itu menyatakan bahwa berkurangnya pertumbuhan

fetus berhubungan kuat dengan terjadinya beberapa penyakit degeneratif

kronis di usia dewasa, khususnya penyakit jantung koroner (PJK), stroke,

diabetes melitus (DM), hipertensi, dan COPD (PPOK). Organisme memiliki

kelenturan (plastisitas) selama perkembangan awal, sehingga dapat dibentuk

oleh lingkungan. Menurut hipotesis Barker, paparan lingkungan yang buruk

(misalnya, kekurangan gizi) pada periode kritis pertumbuhan dan

perkembangan di dalam uterus memiliki efek jangka panjang terhadap

terjadinya penyakit kronis di usia dewasa dengan cara ―pemrograman‖

struktur atau fungsi organ, jaringan, atau sistem tubuh. Adaptasi struktur,

fisiologis, dan metabolis di awal kehidupan membantu kelangsungan hidup

janin dengan cara memilih trayek (jalur) pertumbuhan yang tepat di masa

mendatang. Tetapi ketika terdapat lingkungan yang tidak menguntungkan di

awal kehidupan (misalnya, kurang nutrisi), maka fetus terpaksa

ber‖kompromi‖ – yaitu beradaptasi pada keadaan yang tidak menguntungkan

– dan memilih trayek yang sesuai (tetapi salah), yaitu melakukan ―trade off‖

dengan mengurangi perkembangan organ yang relatif ―non-esensial seperti

ginjal (massa nefron) dan pankreas (massa sel beta), demi berkembangnya

organ yang lebih esensial seperti otak, dan menyebabkan efek yang salah

terhadap kesehatan di usia dewasa (Hales dan Barker, 1992; Godfrey dan

Barker, 2001; Rasmussen, 2001; Kuh et al., 2003).

75
 Termasuk periode kritis merujuk kepada periode waktu perkembangan

biologis tertentu yang krusial di mana paparan yang terjadi pada periode itu

akan memberikan dampak jangka panjang pada struktur anatomis dan fungsi

fisiologis yang akhirnya bisa menyebabkan penyakit. Paparan infeksi atau

obat-obatan prenatal (misalnya, penggunaan talidomid) yang terjadi pada

periode kritis dapat memberikan dampak hebat berupa kelainan

perkembangan yang permanen (misalnya, cacat anggota badan) . Tetapi jika

paparan itu terjadi beberapa hari sebelumnya atau sesudahnya, maka

paparan itu tidak memberikan dampak jangka panjang. Berbeda dengan

periode kritis, periode sensitif merujuk kepada periode di mana paparan yang

terjadi pada periode itu memberikan efek yang lebih besar daripada paparan

yang sama terjadi pada periode lainnya. Pengaruh paparan yang berlangsung

pada periode kritis maupun periode sensitif dapat dimodifikasi (diubah) oleh

paparan di usia dewasa (Lynch dan Smith, 2005).

Tidak hanya mempelajari efek jangka panjang paparan biologi dan

sosial in utero, epidemiologi sepanjang hayat juga mempelajari efek faktor

biologi dan sosial lintas generasi. Tulis Lynch dan Smith (2005), ―... More

ambitiously, a life course approach also attempts to understand how such

temporal processes across the life course of one cohort occur in previous and

subsequent birth cohorts and are manifested in disease trends that are

observed over time at the population level‖. Sebagai contoh, keadaan nutrisi,

kesehatan, dan perkembangan yang buruk pada gadis dan wanita muda

76
menyebabkan perubahan fisiologi dan metabolisme yang permanen jangka

panjang lintas generasi, menyebabkan fetus harus berkompromi dan memilih

trayek yang salah untuk kelangsungan hidupnya, sehingga menyebabkan

terjadinya penyakit dan kematian karena penyakit kardiovaskuler di usia

dewasa (Hales dan Barker, 1992; Rasmussen, 2001; Kuh et al., 2003).

Pendekatan epidemiologi sepanjang hayat bisa digunakan untuk

mempelajari efek jangka panjang paparan agen infeksi dan agen non-infeksi

pada berbagai tahap kehidupan terhadap risiko terjadinya penyakit infeksi di

usia dewasa, melalui dua mekanisme: (1) akumulasi risiko, dan (2)

―pemrograman‖. Model akumulasi risiko mempelajari efek dari total jumlah

paparan atau total sekuensi paparan yang terakumulasi sepanjang waktu

selama perjalanan hidup. Model akumulasi risiko dapat menunjukkan

hubungan ―dosis-respons‖, di mana kerusakan kesehatan meningkat dengan

bertambahnya durasi atau jumlah paparan yang merugikan (Hall et al., 2002;

Lynch dan Smith, 2005).

Berbagai studi di berbagai negara telah memberikan bukti empiris yang

mendukung hipotesis Barker tentang adanya hubungan terbalik antara berat

badan bayi lahir prematur ataupun aterm dan peningkataan insidensi

hipertensi, PJK, gangguan toleransi glukose, resistensi insulin, dan DM tipe 2.

Hubungan tersebut tampaknya bukan merupakan hasil variabel-variabel

perancu (confounding variables). Berdasarkan data baru yang dihasilkan dari

riset lainnya, Barker memperluas hipotesisnya dengan membuat perbedaan

77
yang lebih spesifik efek kompromi pertumbuhan fetus pada berbagai periode

gestasi. Menurut Barker, kompromi pertumbuhan fetus pada trimester

pertama kehamilan menghasilkan stroke hemoragis via peningkatan tekanan

darah; pada trimester kedua menghasilkan penyakit jantung koroner (PJK) via

resistensi atau defisiensi insulin; pada trimester ketiga menghasilkan PJK dan

stroke trombosis via resistensi atau defisiensi hormon pertumbuhan

(Rasmussen, 2001, Godfrey dan Barker, 2001).

Kerangka Konsep
Kesehatan Populasi
Politik
Sosial Negara Status
Kultural kesehatan
Ekonomi Pengaruh Provinsi
Spiritual Kota, kabupaten
Ekologi Komunitas
Teknologi
Keluarga, rumahtangga Pelayanan
Perjalanan sepanjang hayat individu kesehatan

Bawaan genetik Paparan lingkungan

fisik & sosial

Interaksi gen- Sebagian besar intervensi

lingkungan kesehatan masyarakat

Gambar Perspektif epidemiologi

sepanjang hayat diletakkan dalam
kerangka konsep kesehatan populasi.
Sumber: CIHR, 2007

Epidemiologi sepanjang hayat hendaknya tidak disalahtafsirkan

sebagai pendekatan deterministik pengaruh paparan di lingkungan prenatal

78
terhadap terjadinya penyakit kronis di usia dewasa. Pendekatan sepanjang

hayat tidak menyangkal pengaruh paparan yang berlangsung pada usia

dewasa. Pendekatan life course epidemiology melengkapi model

―konvensional‖ yang dikenal selama ini tentang efek gaya hidup dan perilaku

di usia dewasa terhadap terjadinya penyakit kronis di usia dewasa. Dalam

model konvensional, seperti dipopulerkan oleh Framingham Heart Study dan

studi lainnya pasca Perang Dunia II, perilaku orang dewasa, seperti merokok,

diet, aktivitas jasmani, konsumsi alkohol, dan hipertensi, merupakan prediktor

penting dimulainya dan berkembangnya penyakit-penyakit kronis di usia

dewasa. Life course epidemiology memadukan pentingnya kontribusi faktor-

faktor risiko konvensional dengan kontribusi faktor-faktor risiko di awal

kehidupan, bahkan kondisi fisik dan sosial wanita sebelum kehamilan.

Paparan faktor risiko yang dialami di usia dewasa berpotensi memodifikasi

efek jangka panjang dari paparan lingkungan prenatal. Kesimpulannya, life-

course epidemiology memandang aneka faktor biologi dan sosial yang dialami

sepanjang hayat memiliki pengaruh independen (tidak tergantung), akumulatif

(bertambah dari waktu ke waktu), dan interaktif (mengubah/ memodifikasi

pengaruh atau trayek) terhadap kesehatan dan penyakit di usia dewasa (Kuh

et al., 2003; Lynch dan Smith, 2005).

Gambar menyajikan perspektif epidemiologi sepanjang hayat yang

diletakkan dalam kerangka konsep kesehatan populasi. Perhatikan bahwa

paparan faktor lingkungan fisik dan sosial berinteraksi dengan bawaan genetik

79
untuk mempengaruhi kesehatan individu pada berbagai fase kehidupan. Pada

dimensi lain, kekuatan sosial, ekonomi, politik di level populasi, misalnya

kesenjangan pendapatan, kekayaan, pendidikan, dan kekuatan politik,

mempengaruhi terjadinya perbedaan status kesehatan antar populasi, baik

pada kurun waktu yang sama maupun pada waktu (kohor) yang berbeda

(CIHR, 2007).

Kontribusi aneka faktor yang saling berinteraksi pada masing-masing

level dan antar level, untuk bersama-sama mempengaruhi kesehatan, telah

mendorong dikembangkannya metode statistik baru untuk menganalisis data

kompleks tersebut dalam model multi-level (Diez-Roux, 1998).

M.BIOSTATISTIK

Tradisi kolaborasi antara para ahli epidemiologi dan ahli statistika

makin kental mulai awal abad ke-20. Statistikawan (ahli statistika) dikenal ahli

dalam mengembangkan metode-metode statistik untuk membuat kesimpulan

tentang populasi besar, berdasarkan pengamatan-pengamatan pada individu.

Banyak metode riset epidemiologi modern dikembangkan oleh para ahli

statistika. Hill, Cornfield, Mantel, Cox, Breslow, Prentice, Miettinen, Greenland,

Holland, hanya beberapa dari banyak ahli statistika terkemuka di dunia yang

telah memberikan kontribusi besar bagi dunia epidemiologi.

Kendati demikian, pengaruh cara berpikir statistik tidak selalu positif

bagi per-kembangan epidemiologi. Secara intuitif para statistisi akan

80
menggunakan metode dan teknik statistik yang paling dikuasainya ketimbang

yang tepat untuk digunakan dalam memecahkan masalah epidemiologi.

Begitupun di pihak pengguna statistik sendiri sering ada sikap indiferen

tentang kelayakan penggunaan metode statistik dalam konteks masalah

penelitian yang sedang dihadapi. Pihak pengguna tidak dapat membedakan

apa yang dapat dilakukan dan apa yang tidak dapat dilakukan dengan statistik

dalam metodologi penelitian. Kajian kritis Ross (1951), Badgley (1961), Schor

dan Karten (1966), Gore et al. (1977) sebagaimana dikutip oleh Glantz (1989)

terhadap ratusan laporan penelitian yang dipublikasikan pada jurnal-jurnal

medis dan kesehatan antara tahun 1950 dan 1976, mengungkapkan bahwa

sekitar 55-75% di tahun 1950, sekitar 40-60% di tahun 1960, dan sekitar 30-

50% di tahun 1976 memuat berbagai kesalahan pemakaian metode statistik.

Satu contoh pengaruh negatif statistik adalah dominasi uji statistik pada

analisis data. Patokan "signifikan secara statistik" pada nilai p < 0.05 seolah-

olah kriteria sakral yang harus dipenuhi oleh setiap penelitian yang baik. Cara

berpikir yang keliru seperti itu sering terungkap dalam seminar-seminar,

diskusi, maupun ujian. Sejumlah "akademisi" secara tak sadar makin tersesat

sampai pada tahap di mana persoalan kemaknaan statistik dianggap lebih

penting ketimbang kajian validitas penelitian. Demikian pula halnya banyak

peneliti dan editor jurnal mendewakan kemaknaan statistik, sehingga

cenderung untuk hanya melaporkan atau menerbitkan temuan-temuan

hubungan/ pengaruh variabel yang secara statistik signifikan, dan

81
menyembunyikan hasil-hasil yang secara statistik tidak signifikan, suatu tradisi

keblinger yang disebut bias publikasi (publication bias).

Padahal kemaknaan statistik dengan ―cut off‖ p=0.05 tidak ada

hubungannya dengan kualitas penelitian. Nilai p tidak ada hubungannya

dengan validitas maupun kemaknaan praktis hasil penelitian. Dalam penelitian

hubungan faktor penelitian dan penyakit, nilai p<0.05 tidak dapat dengan

sendirinya digunakan dasar untuk menyatakan bahwa hubungan yang tampak

antara faktor penelitian dan penyakit adalah valid. Sebab nilai p tidak

menunjukkan apakah penelitian yang bersangkutan mengalami bias maupun

kerancuan (confounding) sebagai penyebab alternatif penyakit. Tidak jarang

faktor risiko yang sesungguhnya penting dianggap tidak penting dan lolos dari

perhatian, hanya karena tidak memenuhi kriteria kemaknaan p < 0.05. Lebih

jauh lagi, betapapun validnya hubungan statistik antara paparan faktor

penelitian dan penyakit (yakni, katakanlah semua bias disingkirkan dan semua

kerancuan dikendalikan) tidak dengan sendirinya dapat diartikan bahwa

hubungan tersebut kausal.

Statistik merupakan alat penting dalam epidemiologi (Clayton dan Hills,

1998). Tetapi jika statistik sebagai alat dalam penelitian digunakan secara

salah (misuse) atau disalahgunakan (abuse), maka nilai dan kegunaan

penelitian akan rusak. Menggunakan statistik secara salah ibarat

menggunakan kampak untuk diseksi kadaver, atau menggunakan skalpel

untuk menggergaji kranium dalam operasi bedah syaraf.

82
N.EPIDEMIOLOGI KLINIK

Epidemiologi tidak hanya bermanfaat untuk upaya peningkatan

kesehatan masyarakat tetapi juga berguna dalam praktik individual

kedokteran klinis. Penerapan konsep dan metode-metode yang logis dan

kuantitatif dari epidemiologi untuk memecahkan masalah-masalah yang

dihadapi dalam pelayanan klinis kepada pasien, baik masalah diagnostik,

prognostik, terapetik, maupun preventif, disebut epidemiologi klinik. Contoh 1,

ketika seorang dokter mendengar adanya bising sistolik apikal, yakni bunyi

jantung abnormal berasal dari bagian puncak (apeks) jantung ketika jantung

kontraksi, bagaimana ia bisa mengetahui bahwa tanda itu mengindikasikan

adanya regurgitasi mitral (yakni, membaliknya aliran darah dari ventrikel kiri ke

atrium kiri)? Pengetahuan tersebut diperoleh bukan dari pengalaman

memeriksa pasien, melainkan dari riset epidemiologi berbasis populasi yang

menemukan adanya korelasi antara temuan-temuan auskul-tasi tentang bunyi

jantung abnormal tersebut dan temuan-temuan patologis atau autopsi pada

sekelompok besar pasien.

Contoh 2, tatkala seorang klinisi memberikan informasi kepada pasien bahwa

tanpa terapi antiretrovirus, waktu rata-rata perkembangan infeksi HIV menjadi

AIDS adalah 9 hingga 10 tahun. Rata-rata waktu kelangsungan hidup setelah

mengidap AIDS adalah 9.2 bulan. Dari mana pengetahuan tentang prognosis

tersebut diperoleh? Pengetahuan tersebut diperoleh bukan dari pengalaman

pribadi memeriksa pasien dengan HIV/ AIDS, melainkan dari studi

83
epidemiologi berbasis populasi yang disebut analisis kelangsungan hidup/

survival analysis (misalnya, studi Fonseca et al., 1999, tentang prognosis/

kelangsungan hidup pasien dengan se-ropositif HIV asimtomatis di Brasil).

Contoh 3, ketika klinisi memilih terapi berdasarkan ukuran-ukuran pengaruh

seperti Relative Risk Reduction (RRR), Absolute Risk Reduction (ARR), dan

Number Needed to Treat (NNT), dari mana ukuran-ukuran kuantitatif tersebut

dikembangkan? Bukan dari klinisi murni, melainkan para klinisi yang belajar

epidemiologi lalu mengadopsi prinsip dan metode epidemiologi untuk

membantu pengambilan keputusan klinik, dalam subdisiplin yang disebut

epidemiologi klinik. Epidemiologi klinik adalah penerapan prinsip dan metode

epidemiologi untuk memecahkan masalah-masalah yang ditemukan dalam

kedokteran klinis (Fletcher et al., 1996). Epidemiologi klinik adalah penerapan

prinsip, metode, dan logika epidemiologi populasi untuk meningkatkan akurasi

dan efisiensi diagnosis dan prognosis, meningkatkan efektivitas dan efisiensi

manajemen terapi dalam praktik klinik (Sackett et al., 1991).

Dalam perkembangan selanjutnya, awal tahun 90-an para tokoh

epidemiologi klinik – Sackett, Haynes, Guyatt, dan Tugwell (1991) dan

Evidence-Based Medicine Working Group (1992) dari Kanada dan Amerika

Serikat memperkenalkan konsep evidence-based medicine (EBM). Evidence-

based medicine menyediakan metode untuk memilih informasi yang bernilai

tinggi sehingga intervensi yang diberikan klinisi kepada pasien memberikan

hasil yang optimal. Dengan ―dipersenjatai‖ seperangkat metode EBM, para

84
klinisi diharapkan mampu menelusuri hasil-hasil penelitian, melakukan

penilaian kritis, memadukan bukti-bukti yang kuat secara ilmiah, dan

menerapkannya dalam keputusan praktik klinis (Shin et al., 1993; Davis et al.,

1992; Davidoff et al., 1995).

Masalah penelitian epidemiologi analitik mencakup pertanyaan tentang

ada tidaknya hubungan/ pengaruh variabel (yakni, penelitian yang bertujuan

menguji hipotetis), maupun pertanyaan tentang besarnya kekuatan hubungan/

pengaruh variabel (yakni, penelitian yang bertujuan mengestimasi besarnya

hubungan/ pengaruh variabel).

Epidemiologi klinik merupakan penerapan prinsip-prinsip dan metoda

epidemiologi untuk masalah-masalah dalam ilmu kedokteran klinik. Tujuan

dari epidemiologi klinik itu sendiri adalah untuk menggunakan metode

epidemiologi dalam observasi klinik dan interpretasi yang mengacu pada

suatu kesimpulan yang tepat berdasarkan prinsip dasar ilmiah, sehingga bisa

menghasilkan kesimpulan yang sahih dalam pengelolaan pasien.

Epidemiologi klinik juga bertujuan menjembatani kedokteran klinik dengan

ilmu dasar.

Ciri pendekatan epidemiologi klinik yaitu :

1. Normalitas dan abnormalitas

Normalitas dan abnormalitas seseorang ditentukan dengan distribusi

kekerapan yaitu mean, median dan sebarannya. Namun untuk menetapkan

kriteria abnormal tidak mudah karena penyakit terjadi secara bertahap. Dalam

85
fenomena kedokteran, kriteria normal atau abnormal biasanya ditetapkan

melaluui alat ukur.

2. Perjalanan penyakit

Merupakan waktu berlangsungnya suatu penyakit, dimulai dari onset

biologis sampai penyakit berakhir (sembuh, cacat, atau mati). Perjalanan

penyakit terdiri dari fase pre-patogenesa dan fase patogenesa (masa

inkubasi, penyakit dini, penyakit lanjut dan akhir penyakit). Metoda penilaian

dari perjalan penyakit bias dilakukan dengan observasi klinis, registrasi

(kanker, CHD, stroke, dan lainnya), studi kohort atau studi kasus-kontrol.

3. Diagnosis

Uji diagnostik diartikan sebagai hasil tes yang dilakukan di

laboratorium, atau informasi klinik yang didapat dari anamnesis (riwayat

penyakit), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang/alat. Diagnosis

merupakan proses yang tidak pasti, karena hanya berupa kemungkinan saja.

Dalam mengatasi hal tersebut, diperlukan adanya gold standard atau patokan

emas dalam menentukan hasil diagnosis yang tepat yaitu tes yang sensitif

(menyatakan adanya penyakit pada orang dengan hasil tes positif) dan tes

spesifik (penyatakan tidak adanya penyakit pada orang dengan hasil tes

negatif).

4. Kekerapan

Hasil observasi klinik biasanya dinyatakan dalam bentuk ukuran-ukuran

antara lain jumlah kasus proporsi, insidensi, prevalensi dan rasio.

86
 5. Resiko penyakit

Faktor resiko penyakit merupakan suatu kondisi atau sifat fisik atau

perilaku yang dapat meningkatkan probabilitas kejadian penyakit pada

manusia. Faktor resiko berguna dalam prediksi kejadian penyakit,

mempelajari penyebab penyakit, membantu menegakkan diagnosis,

menentukan prognosis dan untuk pencegahan penyakit.

6. Prognosis

Merupakan prediksi perjalanan penyakit setelah penyakit timbul.

Gambaran prognosis terdiri atas :

a. Harapan hidup 5 tahun, yaitu persentase penderita yang mampu hidup

selama 5 tahun dari saat tertentu dalam perjalanan penyakitnya.

b. Kausa fatal, yaitu persentas penderita yang mati karena penyakit itu.

c. Respon, yaitu persentase penderita yang menunjukkan adanya perbaikan

setelah adanya intervensi.

d. Remisi, yaitu persentase pasien yang mencapai fase dimana penyakit

tidak dapat dideteksi.

e. Kambuh, yaitu persentase penderita yang kembali sakit setelah lewat fase

bebas penyakit.

7. Pengobatan/perawatan

Merupakan upaya untuk penyembuhan dan untuk menghindari cacat

dari penyakit, atau suatu teknik pengobatan yang diperoleh melalui uji klinik.

8. Pencegahan

87
 Pencegahan bertujuan untuk tidak sakit dan mencegah perjalanan

penyakit atau mencegah 6D, yaitu death (kematian), disease (sakit), disability

(ketidak-mampuan), discomfort (ketidaknyamanan), dissatisfaction

(ketidakpuasan), dan destitution (kemiskinan).

Terdapat 3 macam pencegahan yang bisa dilakukan, yaitu :

- Pencegahan primer : menjauhkan kejadian sakit dengan cara

menghilangkan faktor resiko.

- Pencegahan sekunder : menemukan penyakit secara awal, saat

masih tanpa gejala dan saat pengobatan awal.

- Pencegahan tersier : berupa aktifitas klinik guna mengurangi

komplikasi.

9. Kausa

Merupakan kondisi yang menimbulkan penyakit dan patogenesis. Bukti

suatu kejadian penyakit memiliki hubungan sebab-akibat, antara lain :

- Temporal, yaitu kausa mendahului efek

- Kekuatan, resiko penyakit relative besar

- Respon terhadap dosis, makin besar paparan maka kejadian

penyakit semakin tinggi

- Reversibilitas, yaitu penuruan paparan diikuti dg penurunan

penyakit

- Konsistensi, kejadian jika berulang akan menghasilkan dampak

yang sama

88
 - Masuk akal secara biologis, yaitu sesuai dengan pengetahuan

biologi (teoritis)

- Spesifisitas, artinya satu penyebab hanya menimbulkan satu efek

- Analogi, yaitu hubungan sebab-akibat telah terbukti untuk penyakit

yang sama.

10. Ekonomi pengobatan/perawatan

Pelayanan kesehatan harus efektif dan efisien untuk menghindari

inefisiensi. Keputusan pengobatan harus berorientasi untuk kesembuhan

pasien minimalisir biaya si pasien dan manfaat dari tindakan itu sendiri

terhadap pasien.

Sebagaimana yang telah dijelaskan secara ringkas mengenai

epidemiologi klinik, terlihat jelas bahwa epidemiologi klinik sangat bermanfaat

dalam membantu kedokteran klinik. Selain itu, epidemiologi klinik juga

bermanfaat bagi ilmu biomedik. Epidemiologi klinik mempelajari variasi luaran

dan perjalanan penyakit pada perorangan atau sekelompok orang serta sebab

variasi penyakit tersebut. Hasil observasi atau kajian dari epidemiologi klinik

itu dapat dijadikan sebagai dasar dalam penelitian biomedik untuk menelaah

kausa penyakit ditingkat jaringan, sel, bahkan genetiknya secara

eksperimental di laboratorium. Kemudian hasil penelitian biomedik itu dapat

digunakan dalam epidemiologi klinik sebagai sumber informasi untuk

mendiagnosis atau mempelajari perjalanan penyakit.

89
O. SEJARAH PERKEMBANGAN EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi berasal dari suatu gagasan (idea), dikemukakan 2000 tahun

yang lalu oleh Hippocrates dan lainnya, bahwa faktor-faktor lingkungan dapat

mempengaruhi terjadinya suatu penyakit, seperti yang dikemukakannya

dalam tulisan tentang “Udara, Air, Tempat” : Siapapun yang ingin mempelajari

kedokteran dengan baik harus mempelajari hal-hal sebagai berikut . Pertama

dia harus memperhatikan akibat dari tiap musim tiap tahun dan

perbedaannya, kedua dia harus mempelajari angin panas dan dingin, yang

terdapat umumnya disemua negara atau khas untuk suatu tempat tertentu,

Terakhir, akibat air terhadap kesehatan tidak boleh dilupakan

……………….kemudian pikirkan keadaan tanah, apakah gersang dan tanpa

air, atau rimbun dengan pohon ……………….Akhirnya perhatikan kehidupan

penduduknya, apakah mereka peminum berat senang makan dan akibatnya

tidak tahan lelah, senang bekerja dan latihan , makan dengan bijak dan

jarang-jarang minum.

Para dokter di jaman dahulu tidak dapat berbuat apa-apa untauk

meneliti epidemi yang terjadi, mereka umumnya lebih banyak menggunakan

kesan daripada bilangan-bilangan, sehingga kemampuannya sangat terbatas.

John Graunt, yang hidup di abad 17 sering dianggap sebagai penemu Vital

Statistic, sebab dia adalah orang pertama yang menggunakan cara-cara

nemerikal seperti yang ditulisnya di dalam Natural and Political Observation

on the Bills of Mortality (1662).

90
 Epidemiologi modern didasarkan pada pengamatan klinik yang cermat,

perhitungan yang tepat kasus-kasus yang jelas, dan adanya hubungan antara

kasus dan sifat-sifat populasi dimana kasus-kasus tersebut terdapat. Hal ini

dimulai di abad 19 terutama oleh jasa John Snow yang meneliti kematian

karena kholera di London, dan menghubungkannya dengansumber air

minum. Dia juga membuktikan tentang jalan penyebaran penyakit kholera, 30

tahun sebelum Koch menemukan kuman vibrio penyebab kholera.

John Snow mengunjungi rumah-rumah orang yang meninggal karena

kholera dan menanyakan perusahaan air yang mana yang menyediakan air

untuk rumah tersebut. Karena perusahaan air yang berbeda menyediakan air

pada rumah-rumah di jalan yang sama. Perusahaan Southwark and Vauxhall

memperoleh dari bagian hilir sungai Thames dan perusahaan Lambeth

mendapat air dari bagian hulu sungai Thames. Pada tabel 1 digambarkan

angka kematian karena kholera bagi distrik-distrik yang mendapat air hanya

dari perusahaan Southwark and Vauxhall atau perusahaan Lambeth

company, dan juga di distrik-distrik yang mendapat air dari kedua perusahaan

tersebut. Di dalam distrik yang penyediaan airnya oleh kedua perusahaan

yang berbeda adalah sama . Lagi pula angka kematian penduduk yang

airnya disediakan oleh kedua perusahaan tersebut hampir sama dengan

angka kematian di distrik yang mendapat air hanya dari perusahaan tertentu

.(lihat Tabel 1 dan Tabel 2)

91
 . Tabel
1 Kematian
karena kholera
di distrik-distrik di London yang airnya disediakan oleh
perusahaan Southwork and Vauxhall Company dan
Lamberth Company
8 Juli-Austus 26, 1854

Distrik airnya Populasi, 1851 Kematian karena Rate per 1.000

disediakan oleh kholera penduduk
perusahaan
Hanya Shoutwark 167.654 844 5,0
and Vauxhall
Company
Hanya Lambeth 19.133 18 0,9
Company
mpuran keduanya 300.149 652 2,2

Tabel 2
Kematian karena kholera di London , 8 Juli-26 Agustus , 1854
Berkaitan dengan penyediaan air ke rumah-rumah dalam distrik-distrik
yang airnya
Disediakan oleh perusahaan Southwark and Vauxhall Company dan Lambeth
Company

Penyediaan air ke Populasi, 1851 Kematian karena Rate kematian per

rumah-rumah kholera 1000 penduduk
Southwark and 98.862 419 4,2
Vauxhall Company
Lambeth Company 154.615 80 0,5

Pada tahun 1950-an Doll,Hill dan lain-lain meneliti hubungan antara

merokok dan kanker paru. Penelitian –penelitian ini telah meluaskan lingkup

epidemiologi sehingga juga meliputi penyakit-penyakit kronis. Dari penelitian-

penelitian ini jelas bahwa banyak faktor yang menjadi sebab suatu penyakit.

Beberapa faktor merupakan faktor esensial dalam terjadinya suatu penyakit

dan faktor-faktor lainnya hanya berperan dalam meningkatkan resiko (risk).

92
Metoda baru epidemiologi diperlukan untuk menganalisis hubungan-

hubungan ini.

Contoh yang telah dicapai oleh epidemiologi Dalam perkembangannya,

khususnya dalam zaman modern ini, epidemiologi telah membantu

mengungkapkan penyakit, faktor-faktor resiko penyakit tertentu dan

berkontribusi dalam menentukan strategi pembasmian/pemberantas penyakit-

penyakit tertentu. Dibawah ini disajikan bahan-bahan yang diterjemahkan

(sebagian) dari buku BASIC EPIDEMIOLOGY, karangan R. Beaglehole, R.

Bonita dan T. Kjellstrom, WHO, 1993.

a. Cacar

Dalam tahun-tahun 1790-an telah dibuktikan bahwa infeksi karena

cowpox dapat memberikan kekebalan terhadap penyakit cacar (smallpox),

tetapi baru 200 tahun kemudian prinsip ini diterima dan diterapkan diseluruh

dunia sehingga penyakit cacar dapat dibasmi dari seluruh dunia (tahun 1978

sudah tidak ada lagi kasus cacar). Program pembasmian cacar ini

dikoordinasikan oleh WHO dan dimulai pada tahun 1967 (suatu program

pembasmian 10 tahun). Epidemiologi terutama berperan dalam hal :

menentukan distribusi kasus , dan model ,mekanisma dan derajat penyebaran

, dengan jalan pemetaan meletupnya penyakit tersebut , dan melakukan

evaluation program penanggulangan. Faktor-faktor yang menunjang

keberhasilan pembasman cacar adalah: kemauan polotik, tujuan yang jelas,

93
jadwal yang tepat, staf yang terlatih, dan strategi yang luwes, disamping itu

juga terdapatnya vaksin yang tahan terhadap panas dan efektif.

b. Methymercury

Mercury atau air raksa adalah logam yan bracun dan telah dikenal sjak

abad pertengahan , sekarang dia merupakan simbol tentang bahaya polusi

lingkungan. Dalam tahun 1950-an diketahui bahwa air raksa dibuang dalam

limbah pabrik di Minamata, Jepang , ke dalam teluk kecil. Ini mengakibatkan

bertumpuknya methilmercury dalam ikan yang kemudian menyebabkan

keracunan yang hebat pada penduduk yang memakannya.

Epidemiologi berperan dalam mengidentifikasi penyebabnya dan

dalam penanggulangannya, suatu epidemi penyakit yang disebabkan oleh

polusi lingkungan.

c. Rheumatic fever and rheumatic heart disease

Rheumatic fever dan rheumatic heart disease berhubungan dengan

kemiskinan , khususnya dengan perumahan yang buruk dan overcrowding,

yang memudahkan penyebaran streptococcus yang menimbulkan infeksi

pada jalan pernafasan bagian atas. Di negara-negara maju penyakit ini sudah

hampir lenyap, tetapi di sebagian negara – negara berkembang rheumatic

heart disease merupakan penyakit jantung yang umum .

Epidemiologi membantu pemahaman tantang sebab rheumatic fever

dan rheumatic heart disease dan pengembangan cara-cara pencegahan

rheumatic heart disease. Epidemiologi juga mengungkapkan tentang peran

94
faktor-faktor sosial dan ekonomi dalam timbulnya kejadian luar biasa (KLB)

rheumatic fever dan penyebaran infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh

streptococcus. Jelas bahwa penyaebab penyakit ini kompleks bila

dibandingkan dengan keracunan methilmercury, yang mempunyai satu

penyebab.

d. Iodine deficiency disease

Defisiensi yodium yang umumnya terdapat pada daerah pegunungan

tertentu, menyebabkan hilangnya energi jasmani dan mental dihubungkan

dengan tidak cukupnya hormon thyroid yang mengandung yodium. Goite dan

cretinism telah digambarkan secara rinci kira-kira sejak 400 tahun yang lalu,

tetapi baru di abad ke 20 diperoleh pengetahuan yang cukup untuk usaha-

usaha pencegahan dan pemberantasannya. Dalam tahun 1915 endemic

goitre disebut sebagai penyakit yang paling mudah dicegah , dan diusulkan

untuk menggunakan garam yang diberi yodium untuk pemberantasannya.

Tidak lama setelah itu dilakukan uji coba pertama yang berskala besar di

Akron , Ohio, USA. Uji coba ini melibatkan 5000 gadis berusia 11 sampai 18

tahun. Efek profilaktik dan terapoetiknya sangat mengesankan dan pada

tahun 1924 garam yang diberi yodium yang diberikan kepada komunitas

dilakukan pada banyak negara.

Penggunaan garam beryodium dapat berhasil karena garam digunakan

oleh semua kelompok masyarakat dengan kadar yang kira-kira sama

sepanjkang tahun. Keberhasilan usaha ini tergantung pada pruksi yang

95
efektif, distribusi garam dan pelaksaan peratura, pengendalian mutu dan

kesadaran masyarakat.

Epidemiologi membantu mengidentifikasikan dan memecahkan

masalah defisiens yodium, memdemontrasikan tentang efekyifnya usaha-

usaha pencegahan yang dapat digunakan pada skala uas , dan cara-cara

memantau program pemberian yodium namun demikian , masih terjadi

keterlambatan dalam pelaksanaan dinegara-negara berkembang dimana

berjuta-juta orang menderita defisiensi yodium masih endemik.

e. High blood pressure

Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah masalah kesehatan yang

penting , di negara maju maupun negara berkembang; sampai 20% penduduk

berumur 35-64 tahun yang mempunyai tekanan darah tinggi dari Amerika

Serikat sampai bagian –bagian tertentu dari Republik Rakyat Cina.

Epidemiologi menjelaskan besarnya masalah,menetapkan riwayat alamiah

penyakit, dan akibatnya bila hipertensi tidak diobati, menunjukan kegunaan

pengobatan, dan membantu menentukan pada tekanan berapa (yang tepat)

pengobatan itu harus dimulai dan mengevaluasi berbagai strategi

pencegahan. Ketentuan tentang tekanan darah ini akan mempengaruhi

perkiraan jumlah yang diobati dan juga biayanya. Di Amarika Serikat bila

digunakan batas di atas 140/190, maka akan ada 53% penduduk kulit putih

berumur 65-74 tahun yang harus diobati, padahal bila digunakan ketentuan

yang lebih konservatif, angka akan sama dengan 17% (diatas 170/95).

96
 f. Smoking asbestos and lung cancer

Kanker paru biasanya jarang, tetapi sejak tahun 1930-an terjadi

kenaikan yang mencolok terutama di negara-negara industri. Penelitian

epidemiologi yang pertama yang mengkaitkan kanker dengan rokok

dipublikasikan pada tahun 1950. Hasil-hasil yang kemudian menyusul

menunjang kaitan ini dan ini terjadi di populasi yang berbeda-beda.

Telah banyak bahan yang diidentifikasi yang dianggap dapat

menyebabkan kanker paru. Sekarang ini sudah jelas bahwa rokok dapat

menyebabkan kanker paru , tetapi masih bantak bahan lain yang dapat juga

menyebabkan kanker paru seperti debu asbestos dan polusi udara di daerah

perkotaan. Rokok dan asbestos berinteraksi, sehingga mereka yang merokok

dan juga exposed terhadap asbestos mempunyai resiko tinggi. Penelitian

epidemiologi dapat mengukur secara kwantitatif sumbangan berbagai factor

lingkungan sebagai penyebab penyakit tertentu.

97
 BAB II
PERANAN DAN PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI
DALAM KESEHATAN MASYARAKAT

2.1. PERAN DAN PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI.

Epidemiologi adalah Ilmu yang mempelajari frekuensi dan penyebaran

masalah Kesehatan pada sekelompok manusia serta faktor yang

mempengaruhinya. Epidemiologi diartikan sebagai studi tentang epidemi. Hal

ini berarti bahwa epidemiologi hanya mempelajari penyakit-penyakit menular

saja tetapi dalam perkembangan selanjutnya epidemiologi juga mempelajari

penyakit-penyakit non infeksi, sehingga dewasa ini epidemiologi dapat

diartikan sebagai studi tentang penyebaran penyakit pada manusia di dalam

konteks lingkungannya.Mencakup juga studi tentang pola-pola penyakit serta

pencarian determinan-determinan penyakit tersebut.

Dapat disimpulkan bahwa epidemiologi adalah ilmu yang mmepelajari

tentang penyebaran penyakit serta determinan-determinan yang

mempengaruhi penyakit tersebut. Untuk dapat memelihara dan meningkatkan

derajat kesehatan, mencegah dan mengobati penyakit serta memulihkan

kesehatan masyarakat perlu disediakan dan diselenggarakan Pelayanan

Kesehatan Masyarakat ( Public Health Service ) yang sebaik – baiknya. Oleh

karena itu pelayanan kesehatan masyarakat yang diberikan harus sesuai

dengan kebutuhan ( Health Needs ) dari masyarakat.

98
 Namun dalam praktek sehari – hari ternyata tidaklah mudah untuk

menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat yang

maksimal. Masalah pokok yang dihadapi adalah sulitnya merumuskan

kebutuhan kesehatan yang ada dalam masyarakat karena pola kehidupan

masyarakat yang beraneka ragam sehingga mengakibatkan kebutuhan

kesehatan yang ditemukan juga beraneka ragam. Untuk mengatasinya, telah

diperoleh semacam kesepakatan bahwa perumusan kebutuhan kesehatan

dapat dilakukan jika diketahui masalah kesehatan yang ada di masyarakat.

Misalnya ; apabila dalam suatu masyarakat banyak ditemukan masalah

kesehatan berupa penyakit menular ( TBC ), maka pelayanan kesehatan yang

disediakan akan lebih diarahkan kepada upaya untuk mengatasi masalah

penyakit menular tersebut.

Apabila hal ini kemudian dikaitkan dengan upaya untuk mengetahui

Frekwensi, Penyebaran dan Faktor – factor yang mempengaruhi suatu

masalah kesehatan dalam masyarakat, maka tercakup dalam suatu cabang

Ilmu Khusus yang disebut dengan Epidemiologi. Dan Epidemiologi ini

merupakan inti dari Ilmu Kesehatan Masyarakat.

Kata kunci dari epidemiologi adalah mengenai

frekuensi,penyebaran,dan faktor determinan. Frekuensi yaitu menemukan

masalah kesehatan di masyarakat dan mengukur atau menghitung jumlah

masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat. Penyebaran yaitu menunjuk

99
kepada pengelompokan masalah kesehatan menurut suatu keadaan tertentu.

Keadaan tertentu yang dimaksudkan dalam epidemiologi adalah :

a. Menurut Ciri – ciri Manusia ( MAN )

b. Menurut Tempat ( PLACE )

c. Menurut Waktu ( TIME )

Sedangkan yang dimaksud dengan factor determinan adalah menunjuk

kepada factor penyebab dari suatu penyakit / masalah kesehatan baik yang

menjelaskan Frekwensi, penyebaran ataupun yang menerangkan penyebab

munculnya masalah kesehatan itu sendiri. Dalam hal ini ada 3 langkah yang

lazim dilakukan yaitu :

a. Merumuskan Hipotesa tentang penyebab yang dimaksud.

b. Melakukan pengujian terhadap rumusan Hipotesa yang telah disusun.

c. Menarik kesimpulan.

2.2. MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT YANG SERING TERJADI

Dewasa ini di Indonesia terdapat beberapa masalah kesehatan

penduduk yang masih perlu mendapat perhatian secara sungguh-sungguh

dari semua pihak antara lain: anemia pada ibu hamil, kekurangan kalori dan

protein pada bayi dan anak-anak, terutama di daerah endemic, kekurangan

vitamin A pada anak, anemia pada kelompok mahasiswa, anak-anak usia

sekolah, serta bagaimana mempertahankan dan meningkatkan cakupan

imunisasi. Permasalahan tersebut harus ditangani secara sungguh-sungguh

100
karena dampaknya akan mempengaruhi kualitas bahan baku sumber daya

manusia Indonesia di masa yang akan datang.

2.3. Peranan Epidemiologi Dalam Pemecahan Masalah Kesehatan

Masyarakat

Dari kata kunci epidemiologi yang sudah diterangkan pada poin A,

dapat kita simpulkan bahwa dalam pemecehan masalah kesehatan

masyarakat,kunci kata epidemiologi di atas tadi dapt kita aplikasikan. Sebagai

contoh misalkan dalam penanganan kasus demam berdarah. Untuk

menangani kasus demam berdarah,pertama kali kita harus menemukan

dahulu masalah ini secara pasti,bahwa di desa X terdapat sekelompok orang

menderita demam berdarah. Setelah itu,kita hitung berapa banyak

masyarakat yang terkena penyakit demam berdarah ini. Kemudian kita selidiki

bagaimana penyakit ini dapat menyebar dengan mencari siapa yang pertama

kali menyebarkan,dimana tempat penyebarannya dan kapan waktu

penyebarannya.Lamgkah selanjutnya adalah factor determinan yaitu

merumuskan hipotesa atau dugaan kita tentang bagaimana penyebaran

penyakit ini.kemudian setelah itu kita menguji hipotesa ini. Setelah didapatkan

kebenaran pada hipotesa penyebaran penyakit demam berdarah pada desa X

ini setelah itu kita dapat tarik kesimpulan bagaimana penyakit demam

berdarah ini dapat menyebar. Setelah itu kita sebagai tenaga kesehatan kita

harus melakukan berbagai cara agar penyakitini tidak menyebar lagi.

101
Contohnya dengan sosialisasi program 3M dan mennghimbau agar

masyarakat senantiasa menjaga kebersihan dan kesehatannya.

Apabila Epidemiologi dapat dipahami dan diterapkan dengan baik,

akan diperoleh berbagai manfaat yang jika disederhanakan adalah sebagai

berikut :

1. Membantu Pekerjaan Administrasi Kesehatan.

Yaitu membantu pekerjaan dalam Perencanaan ( Planning ) dari pelayanan

kesehatan, Pemantauan ( Monitoring ) dan Penilaian ( Evaluation ) suatu

upaya kesehatan.

Data yang diperoleh dari pekerjaan epidemiologi akan dapat dimanfaatkan

untuk melihat apakah upaya yang dilakukan telah sesuai dengan rencana

atau tidak (Pemantauan) dan ataukah tujuan yang ditetapkan telah tercapai

atau tidak (Penilaian).

2. Dapat Menerangkan Penyebab Suatu Masalah Kesehatan.

Dengan diketahuinya penyebab suatu masalah kesehatan, maka dapat

disusun langkah – langkah penaggulangan selanjutnya, baik yang bersifat

pencegahan ataupun yang bersifat pengobatan.

3. Dapat Menerangkan Perkembangan Alamiah Suatu Penyakit.

Salah satu masalah kesehatan yang sangat penting adalah tentang penyakit.

Dengan menggunakan metode Epidemiologi dapatlah diterangkan Riwayat

Alamiah Perkembangan Suatu Penyakit ( Natural History of Disease ).

Pengetahuan tentang perkembangan alamiah ini amat penting dalam

102
menggambarkan perjalanan suatu penyakit. Dengan pengetahuan tersebut

dapat dilakukan berbagai upaya untuk menghentikan perjalanan penyakit

sedemikian rupa sehingga penyakit tidak sampai berkelanjutan. Manfaat /

peranan Epidemiologi dalam menerangkan perkembangan alamiah suatu

penyakit adalah melalui pemanfaatan keterangan tentang frekwensi dan

penyebaran penyakit terutama penyebaran penyakit menurut waktu. Dengan

diketahuinya waktu muncul dan berakhirnya suatu penyakit, maka dapatlah

diperkirakan perkembangan penyakit tersebut.

4. Dapat Menerangkan Keadaan Suatu Masalah Kesehatan.

Karena Epidemiologi mempelajari tentang frekwensi dan penyebaran masalah

kesehatan, maka akan diperoleh keterangan tentang keadaan masalah

kesehatan tersebut. Keadaan yang dimaksud di sini merupakan perpaduan

dari keterangan menurut cirri – cirri Manusia, tempat dan Waktu.

Perpaduan cirri ini pada akhirnya menghasilkan 4 ( empat ) Keadaan Masalah

Kesehatan yaitu :

a. EPIDEMI

Adalah : Keadaan dimana suatu masalah kesehatan ( umumnya penyakit )

yang ditemukan pada suatu daerah tertentu dalam waktu yang singkat berada

dalam frekwensi yang meningkat.

b. PANDEMI

Adalah : Suatu keadaan dimana suatu masalah kesehatan ( umumnya

penyakit ) yang ditemukan pada suatu daerah tertentu dalam waktu yang

103
singkat memperlihatkan peningkatan yang amat tinggi serta penyebarannya

telah mencakup suatu wilayah yang amat luas.

c. ENDEMI

Adalah : suatu keadaan dimana suatu masalah kesehatan ( umumnya

penyakit ) yang frekwensinya pada suatu wilayah tertentu menetap dalam

waktu yang lama.

d. SPORADIK

Adalah : suatu keadaan dimana suatu masalah kesehatan ( umumnya

penyakit ) yang ada di suatu wilayah tertentu frekwensinya berubah – ubah

menurut perubahan waktu

104
 BAB III
DINAMIKA PENULARAN PENYAKIT DAN AGENT DINAMIKA
PENULARAN PENYAKIT

Dinamika penularan penyakit merupakan suatu proses transmisi

(perpindahan) penyakit dari sumber (resource) penular atau sering disebut

dengan reservoar ke reservoar lainnya.

Manusia sebagai reservoar adalah penyakit yang berasal dari manusia

yang sedang mengalami infeksi dan dapat berupa hanya sebagai pembawa

(carrier).

Penularan penyakit didukung dengan keberadaan agen (penyebab

penyakit) dan lingkungan. Penyakit menular pada manusia merupakan

masalah penting yang dapat terjadi setiap saat, terutama di negara

berkembang khususnya Indonesia. Dinamika penularan penyakit tetap urgen

dipelajari karena penyakit meular masih mempunyai angka kematian

(mortality) yang cukup tinggi, angka kesakitan (morbidity) dan kecacatan

(disability) yang tinggi dan penyakit menular mempunyai kehilangan ekonomi

(economic-loss) yang cukup tinggi. Secara umum dinamika penularan

penyakit dapat didekati dengan mengidentifikasi cara penularan penyakit

(mode of transmission), penyakit dapat ditularkan kepada manusia yang

rentan melalui beberapa cara, baik terjadi secara langsung maupun tidak

lansung dari orang ke orang lain dan penyebarannya di masyarakat, ditinjau

dari aspek epidemiologi dapat bersifat lokal, regional maupun internasional.

105
 Penularan langsung dari orang ke orang lain adalah agen penyakit

ditularkan langsung dari seorang infektious ke orang lain melalui hubungan

intim (kontak seks), penyakit yang bisa ditimbulkan antara lain GO, syphilis,

HIV. Penularan penyakit tidak langsung yakni penyakit menular dari orang ke

orang lain dengan perantaraan media. Menular melalui media udara, penyakit

yang bisa ditimbulkan adalah seperti TB, rubella, diphteria, influenza. Menular

melalui media air, penyakit yang bisa ditimbulkan antara lain diare, kolera,

typhes. Menular melalui media tanah, penyakit yang bisa ditimbulkan antara

lain cacing. Menular melalui vektor, penyakit yang bisa ditimbulkan antara lain

malaria, filariasis, demam berdarah.

Gambaran berbagai komponen yang terkait dengan dinamika penularan

penyakit akan memberikan pemahaman bagi mahasiswa untuk lebih

mengenali aspek-aspek penularan penyakit, dinamika penularan penyakit juga

terkait langsung dengan jenis agen dan pola endemisitas penyakit tersebut.

106
 BAB IV
UKURAN PENYAKIT DAN KEMATIAN

Frekuensi terjadinya penyakit dan kematian pada penduduk bervariasi

dari waktu ke waktu. Prinsip-prinsip dan metode epidemiologi digunakan

untuk menjelaskan frekuensi dan determinan kejadian-kejadian tersebut.

Pada bagian ini membahas mengenai ukuran-ukuran epidemiologi yang

digunakan untuk mengukur frekuensi dari mortalitas dan morbiditas dalam

sebuah populasi.

4.1. PENGERTIAN RASIO, PROPORSI, ANGKA/RATE

Rasio adalah nilai relatif yang dihasilkan dari perbandingan dua nilai

kuantitatif yang pembilangnya tidak merupakan bagian dari penyebut.

Misalnya sebuah nilai kuantitatif A dan nilai kuantitatif lain adalah B, maka

rasio kedua nilai tersebut adalah

A/B.

Proporsi adalah perbandingan dua nilai kuantitatif yang pembilangnya

merupakan bagian dari penyebut. Pada proporsi, perbandingan

menjadi : A/(A+B).

Rate/angka adalah proporsi dalam bentuk khusus, dimana

perbandingan antara pembilang dan penyebut dinyatakan dalam batas

waktu tertentu.

107
4.2. PENGERTIAN INSIDENSI DAN PREVALENSI

Insidensi merupakan kasus baru suatu penyakit yang terjadi dalam

kurun waktu tertentu. Batasan untuk angka insidensi adalah proposi kelompok

individu yang terdapat dalam penduduk suatu wilayah atau negara yang

semula tidak sakit dan menjadi sakit dalam kurun waktu tertentu dan

pembilang pada proporsi tersebut adalah kasus baru. Rumusnya sebagai

berikut :

p = d xk
n

p : estimasi angka insidensi

d : jumlah kasus baru

n : jumlah individu yang awalnya tidak sakit

k : konstanta

Atau jumlah kejadian dalam kurun waktu tertentu dibagi penduduk yang

mempunyai risiko (population at risk) terhadap kejadian tersebut dalam kurun

waktu tertentu dikalikan dengan konstanta “k”.

ℎ= ℎ

108
 Angka insidensi dalam epidemiologi merupakan ukuran yang penting

dan banyak digunakan. Istilah-istilah yang banyak digunakan misalnya

incidence rate atau cummulative incidence rate, atau attack rate. Untuk

memperoleh insidensi harus dilakukan dengan melakukan pengamatan

kelompok penduduk yang mempunyai risiko terkena penyakit yang ingin dicari

yaitu dengan cara mengikuti secara prospektif untuk menentukan insidensi

kasus baru.

Beberapa pertimbangan dalam menghitung angka insidensi adalah sebagai

berikut :

1. Pengetahuan tentang status kesehatan populasi studi Kelompok individu

dalam populasi harus ditentukan status kesehatannya dan diklasifikasikan

menjadi “sakit” atau “tidak sakit”. Penentuan ini dapat dilakukan melalui

catatan yang ada atau melalui penyaringan atau pemeriksaan lain. Hal ini

penting untuk menentukan keadaan awal bahwa penyakit yang akan

diteliti pada kelompok individu belum terjadi. Selain itu, penentuan

keadaan awal tersebut juga penting bila hasilnya akan dibandingkan

dengan kelompok lian karena kedua kelompok yang akan dibandingkan

angka insidennya harus komparabel dengan variabel-variabel penting

yang sama antara kedua kelompok.

2. Menentukan waktu awal penyakit

Menentukan kriteria diagnostik saat mulai timbulnya penyakit bagi

kelompok penduduk yang kan dicari insidensnya merupakan hal yang

109
 sangat penting. Dalam beberapa hal, penentuan ini relatif mudah, kecuali

pada pada penyakit kronis yang pada awalnya tidak menunjukkan gejala

yang khas. Pada kejadian demikian hendaknya digunakan tanda-tanda

sedini mungkin yang dapat ditentukan secara obyektif.

3. Spesifikasi penyebut

Bila penelitian epidemiologis untuk mencari insidensi penyakit dilakukan

dalam jangka waktu lama, maka ada kemungkinan ada subyek studi yang

drop out. Dengan alasan lain dan hanya mengikuti pengamatan sebagian

waktu maka batasan atau rumus angka insidensi yang telah dibahas

sebelumnya harus diadakan perbaikan yanitu pada penyebut digunakan

person-time sehingga insidensi rate disebut person years incidence rate.

Atau cummulative incidence rate. Perhitungannya adalah sebagai berikut :

Dimana: p : estimasi kumulatif insidensi rate

d : jumlah kaasus baru
n : jumlah person at risk
w: jumlah yang mengundurkan diri

Bila diasumsikan bahwa semua yang mengunduirkan diri terjadi pada

pertengahan tahun pengamatan maka jumlah yang mengundurkan diri

menjadi ½ w.

4. Spesifikasi pembilang yaitu jumlah orang vs jumlah kejadian

Misalnya, dalam hal tertentu orang dapat mengalami sakit yang sama

beberapa kali dalam kurun waktu tertentu, misalnya influenza. Hal ini

110
 menimbulkan dua angka insidensi dari data yang sama, yaitu angka

insidensi berdasarkan orang yang menderita dan angka insidensi

berdasarkan kejadian penyakitnya. Angka insidensi berdasarkan penyakit

dapat lebih besar dibandingkan dengan angka insidensi berdasarkan

penderita karena dalam periode tertentu seseorang dapat menderita

penyakit yang sama lebih dari satu kali, terutama penyakit-penyakit yang

akut yang cepat sembuh dan sering relaps.

5. Periode pengamatan

Angka insidensi harus dinyatakan dalam kurun waktu tertentu, biasanya

satu tahun, tetapi dapat juga dalam periode waktu lain asalkan cukup

panjang. Misalnya, pada penyakit dengan frekuensi yang sangat sedikit

membutuhkan waktu bertahun-tahun. Pada populasi besar, penyebut

hendaknya menggunakan penduduk hasil sensus, misalnya pada

pengamatan insidensi penyakit TBC suatu kota. Pada populasi kecil atau

terbatas seperti sekolah atau industri, untuk penyebut digunakan individu

yang benar-benar tidak menderita sakit pada saat dilakukan pengamatan.

Untuk penyakit dengan insidensi yang terjadi dalam waktu yang pendek

digunakan istilah attack rate.

Prevalensi adalah frekuensi dari penyakit yang ada dalam populasi tertentu

pada titik waktu tertentu. Untuk prevalensi terdapat dua ukuran, yaitu point

prevalence

111
(prevalensi sesaat) dan period prevalence (prevalensi periode).

= ℎ ℎ

= ℎ ℎ

Secara skematis, insidensi, point prevalence, dan period prevalence

digambarkan sebagai berikut :

1
2

5
6
7
8 9

31 Desember
1 Januari 2010 2010

112
 Insidensi : 2, 3, 4, 8, 9
Prevalensi sesaat : 1 Januari : 1, 5, 7
31 Desember : 2, 5
Prevalensi periode : 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9

4.3. HUBUNGAN ANTARA INSIDENSI DAN PREVALENSI

Angka prevalensi dipengaruhi oleh tingginya insidensi dan lamanya penyakit.

Lamanya sakit adalah periode mulai didiagnosanya penyakit sampai

berakhirnya penyakit tersebut, yaitu sembuh, mati, atau kronis. Hubungan

antara prevalensi, insidensi dan lamanya sakit dapat dinyatakan dalam rumus

berikut :

P=IxD

Dimana P = Prevalensi

I = Insidensi

D = Lamanya sakit

Gambar berikut menunjukkan hubungan antara insidensi dan prevalensi.

Sumber : Bailey, L, et.al., Introduction to epidemiology, Open University

Press, 2005.

113
 Bila karena kemajuan teknologi bidang pengobatan suatu penyakit hanya

dapat menghindarkan kematian tetapi tidak menyembuhkan maka pada keadaan

ini prevalensi akan meningkat meskipun tidak terjadi peningkatan insidensi.

Sebaliknya, adanya kemajuan teknologi kedokteran hingga suatu penyakit dengan

cepat dapat disembuhkan atau suatu penyakit yang dengan cepat menimbulkan

kematian maka prevalensi akan tetap, bahkan mungkin menurun meskipun terjadi

kenaikan insidensi. Penurunan prevalensi dipengaruhi oleh :

a. Menurunnya insidensi.

Lamanya sakit yang menjadi pendek Perbaikan pelayanan kesehatan.

Bila kita membandingkan prevalensi suatu penyakit antara beberapa wilayah, harus

memperhatikan ketiga faktor tersebut. Angka kesakitan dan kematian merupakan

indeks kesehatan yang penting dalam mempelajari epidemiologi untuk

menentukan derajat kesehatan masyarakat.

b. Morbiditas

Morbiditas meliputi penyakit, cedera/ kecelakaan, dan cacat/disability.

Angka-angka morbiditas yang sering digunakan adalah sebagai berikut :

Angka morbiditas Pembilang Penyebut

Proporsi insidensi (attack Jumlah kasus baru pada Populasi dalam interval
rate/ risk) interval waktu tertentu waktu tertentu
Secondary attack rate Jumlah kasus baru antara Jumlah populasi kontak
kontak
Incidence rate(person- Jumlah kasus baru dalam jumlah penduduk/ rata-
time rate) interval waktu tertentu rata populasi dalam
intervalwaktu tertentu
Point prevalence Jumlah semua kasus Populasi penduduk pada
(baru dan lama) yang waktu tertentu
tercatat pada waktu
tertentu

114
 Period prevalence Jumlah semua kasus Rata-rata atau
yang tercatat (baru dan pertengahan interval
lama) dalam periode populasi
tertentu
Sumber : US Department of Health and Human Services, Principles of Epidemiology in Public
Health Practice, 3rd edition, CDC

c. Ukuran frekuensi mortalitas : mortality rate

Merupakan ukuran dari kejadian kematian pada populasi tertentu pada waktu

tertentu. Ukuran mortalitas dan morbiditas relatif sama, hanya tergantung pada

apa yang ingin diukur, kesakitan atau kematian. Rumus perhitungannya adalah

sebagai berikut :

ℎ
n
=
ℎ
x 10

Beberapa angka kematian yang sering digunakan :

Angka kematian Pembilang Penyebut

Angka kematian umum Jumlah seluruh kematian dalam Jumlah penduduk
(CDR) setahun pertengahan tahun
Angka kematian khusus :
Angka kematian bayi Jumlah kematian bayi (umur <1 Jumlah kelahiran hidup
(AKB/IMR) tahun)dalam 1 tahun pada tahun yang sama

Angka kematian
neonatal Jumlah kematian neonatal Jumlah kelahiran hidup
(NMR) (umur < 29 hari) dalam 1 tahun pada tahun yang sama
Angka kematian
perinatal Jumlah kematian perinatal Jumlah seluruh kelahiran
(PMR) (janin dalam kandungan usia 28 pada tahun yang sama
minggu sampai bayi usia 1
minggu) dalam 1 tahun
Angka kematian ibu Jumlah kematian ibu karena Jumlah kelahiran hidup
(AKI/MMR) proses reproduksi dalam 1 tahun tahun yang sama

Angka kematian sebab Jumlah kematian karena satu Jumlah penduduk

khusus (SCDR) sebab tertentu dalam satu tahun pertengahan tahun
Angka kematian pada Jumlah kematian karena Jumlah penderia penyakit
penyakit tertentu (CFR) penyakit tertentu tersebut pada periode yang
sama
Sumber : Noor, Nasry, Epidemiologi, 2004, HUP

115
Ciri dari analisis epidemiologi adalah perbandingan, seperti perbandingan

pada jumlah penyakit yang diamati pada populasi dengan jumlah yang

diperkirakan. Perbandingan dapat diukur dengan menggunakan ukuran-ukuran risk

ratio, rate ratio, dan odds ratio. Ukuran- ukran ini memberikan bukti tentang

hubungan kausal antara paparan dengan penyakit.

116
 BAB V
RIWAYAT ALAMIAH DAN SCREENING POPULASI

Riwayat perjalanan alamiah merupakan proses perkembangan suatu

penyakit tanpa adanya intervensi yang dilakukan oleh manusia dengan sengaja

dan terencana. Eksperimen alamiah ini dapat berupa patogenik dan patogresif.

5.1. RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT

Memengacu pada proses perkembangan penyakit pada individu dari waktu

ke waktu, tanpa adanya pengobatan/treatment. Misalnya infeksi HIV yang tidak

diobati menyebabkan spektrum masalah klinis awal pada saat serokonversi (HIV

primer) dan berakhir dengan AIDS dan kematian. Beberapa penyakit memiliki

karakteristik alami, meskipun kerangka waktu dan manifestasi spesifik penyakit

dapat bervariasi dari individu ke individu dan dipengaruhi oleh tindakan

pencegahan dan terapeutik.

Perjalanan penyakit dimulai dari tahap peka, tahap pragejala, tahap klinis,

dan tahap ketidakmampuan.

Tahap peka, meliputi orang yang sehat tetapi mempunyai faktor risiko/

predisposisi untuk terkena penyakit. Faktor risiko dapat berupa :

- Genetik/ etnik

- Kondisi fisik

- Jenis kelamin

117
- Umur

- Kebiasaan hidup

- Sosial-ekonomi

Tahap pragejala/subklinis, yaitu tahap dimana telah terjadi infeksi tapi belum

menunjukkan gejala dan masih belum terjadi gangguan fungsi organ.

Tahap klinis, dimana telah terjadi gangguan fungsi organ yang terinfeksi/

terkena dan menimbulkan gejala.

Tahap ketidakmampuan, ketika telah terjadi keterbatasan dalam melakukan

kegiatan sehari-hari. Sifat-sifat ketidakmampuan :

- Gangguan fungsi somatis atau psikis

- Bersifat sementara atau menetap

- Terjadinya lama atau singkat

Berikut adalah bagan riwayat alamiah penyakit :

Sumber : US Department of Health and Human Services, Principles of

Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, CDC

118
 Proses ini dimulai dengan paparan yang sesuai atau akumulasi beberapa

faktor yang cukup untuk menyebabkan sebuah proses penyakit pada pejamu yang

rentan. Untuk penyakit menular, paparannya adalah mikroorganisme. Untuk

kanker, paparannya mungkin saja merupakan faktor yang memulai proses,

misalnya serat asbes atau komponen dalam asap tembakau (pada kanker paru-

paru), atau zat yang dapat mendorong/ meningkatkan proses alamiah penyakit,

misalnya esterogen (pada kanker endometrium). Setelah proses penyakit dipicu,

terjadi perubahan patologis tanpa disadari oleh pejamu tersebut. Pada tahap

subklinis, mulai dari paparan hingga timbulnya penyakit biasa juga disebut sebagai

masa inkubasi untuk penyakit menular. Dan periode latensi untuk penyakit kronis.

Selama tahap ini, penyakit dinyatakan asimptomatik (tanpa gejala) atau

innapparent. Periode ini bisa sangat singkat dan bisa pula sangat lama.

Berikut adalah masa inkubasi dari beberapa paparan hingga menyebabkan

penyakit :

Paparan Efek klinis Masa inkubasi/latensi

Konsumsi organoposphorus Mual, muntah, kram, Beberapa menit - beberapa
sakit kepala, gugup, jam
penglihatan kabur, nyeri dada,
kebingungan, berkedut,
kejang
Salmonella Diare, biasanya dengan Biasanya 6 – 48 jam
demam dan kram
Virus varicella zoster Cacar air 10-21 hari, biasanya 14 – 16

119
 hari
Treponema pallidum Sifilis 10 - 90 hari, biasanya 3
minggu
Hepatitis A virus Hepatits 14 - 50 hari, rata-rata 4
minggu
Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis 50 - 180 hari, biasanya 2-3
bulan
HIV AIDS <1tahun - >15 tahun
Radiasi bom atom (Jepang) Leukimia 2 - 12 tahun

Sumber : US Department of Health and Human Services, Principles of

Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, CDC

Walaupun penyakit-penyakit tersebut tidak jelas selama masa inkubasi,

beberapa perubahan patologis dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium,

radiografi, atau metode screening lainnya. Dari sejarah alamiah penyakit, intervensi

yang dilakukan sejak tahap awal, akan lebih efektif daripada pemberian pengobatan

setelah berkembang menjadi gejala penyakit (symptom). Timbulnya gejala

menandai transisi dari fase subklinik menjadi fase klinik. Kebanyakan diagnosis

dibuat pada fase klinik. Pada beberapa orang, proses penyakit mungkin tidak

pernah berkembang menjadi penyakit klinis yang jelas. Pada orang lain, proses

penyakit dapat berubah dari penyakit ringan menjadi berat bahkan fatal. Rentang ini

disebut sebagai spektrum penyakit. Pada akhirnya, proses penyakit akan berakhir

dengan sembuh, cacat, atau kematian.

Untuk agen infeksius, infektivitas mengacu pada proporsi individu terpapar

yang terinfeksi. Patogenesitas mengacu pada proporsi individu yang terinfeksi yang

berkembang menjadi penyakit klinik yang jelas. Virulensi mengacu pada proporsi

dari kasus klinik jelas yang parah atau fatal. Karena spektrum penyakit mencakup

120
penyakit asimptomatik (tanpa gejala) dan kasus ringan, diagnosis penyakit yang

ditegakkan sering hanya mewakili puncak dari gunung es. Banyak kasus yang

mungkin terlalu dini untuk didiagnosis atau tidak pernah berkembang menjadi kasus

klinis. Sayangnya, orang yang berada pada fase tanpa gejala atau tidak

terdiagnosis tetap berpotensi untuk menularkan penyakit/ infeksi kepada orang lain.

Individu yang terinveksi penyakit tapi dalam fase subklinis disebut carrier.

Tantangan bagi petugas kesehatan masyarakat adalah bahwa individu yang carrier

tidak menyadari bahwa mereka terinfeksi dan dapat menular ke orang lain, lebih

mungkin tanpa disadari menyebarkan infeksi daripada orang dengan penyakit yang

jelas.

5.2. SREENING

Untuk mendeteksi tanda dan gejala penyakit secara dini dan menemukan

penyakit sebelum menimbulkan gejala dapat dilakukan dengan cara berikut :

1. Deteksi tanda dan gejala dini

Untuk dapat mendeteksi tanda dan gejala penyakit secara dini dibutuhkan

pengetahuan tentang tanda dan gejala tersebut yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan dan masyarakat. Dengan cara demikian, timbulnya kasus baru dapat

segera diketahui dan diberikan pengobatan. Biasanya penderita datang untuk

mencari pengobatan setelah penyakit menimbulkan gejala dan mengganggu

kegiatan sehari-hari yang berarti penyakit telah berada dalam stadium lanjut. Hal ini

disebabkan ketidaktahuan dan ketidakmampuan penderita.

2. Penemuan kasus sebelum menimbulkan gejala

121
 Penemuan kasus ini dapat dilakukan dengan mengadakan screening

terhadap orang-orang yang tampak sehat, tetapi mungkin menderita penyakit.

Diagnosis dan pengobatan penyakit yang diperoleh dari penderita yang datang

untuk mencari pengobatan setelah timbul gejala relatif sedikit sekali dibandingkan

dengan penderita tanpa gejala.

Tujuan screening adalah untuk mengidentifikasi penyakit yang tanpa gejala,

atau faktor risiko untuk penyakit, dengan melakukan suatu uji pada suatu kelompok

populasi yang belum berkembang menjadi gejala-gejala klinis. Sreening test

biasanya dan biasanya berusaha untuk mengidentifikasi sebagian kecil individu yang

berisiko tinggi untuk kondisi tertentu.

Secara garis besar, screening adalah cara untuk mengidentifikasi penyakit

yang belum tampak melalui suatu tes atau pemeriksaan atau prosedur lain yang

dapat dengan cepat memisahkan antara orang yang mungkin menderita penyakit

dengan orang yang mungkin tidak menderita.

Proses screening terdiri atas 2 tahap, tahap pertama yaitu melakukan

pemeriksaan terhadap kelompok penduduk yang dianggap memiliki risiko tinggi

menderita penyakit dan bila hasil tes negatif maka dianggap orang tersebut tidak

menderita penyakit. Bila hasil tes positif maka dilakukan pemeriksaan tahap kedua

yaitu pemeriksaan diagnostik yang bila hasilnya positif maka dianggap sakit dan

mendapatkan pengobatan, tapi bila hasilnya negatif maka dianggap tidak sakit. Bagi

hasil pemeriksaan yang negatif dilakukan pemeriksaan ulang secara periodik.

122
 Kelompok orang yang
Tampak sehat

Hasil Test Negatif Test Hasil Test Positif

Pemeriksaan
Diagnostik

Hasil Test Hasil Test

Positif Negatif

Pengobatan
Intensif

Pemeriksaan yang biasa digunakan pada screening test laboratorium atau

radiologis, misalnya :

dapat berupa pemeriksaan Pemeriksaan gula darah

Pemeriksaan radiologis untuk screening penyakit TBC Pemeriksaan tersebut harus

dapat dilakukan :

Dengan cepat dapat memilah sasaran untuk pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan

diagnostik)

123
  Tidak mahal

 Mudah dilakukan oleh petugas kesehatan

 Tidak membahayakan yang diperiksa maupun yang memeriksa

Dasar pemikiran dilaksanakannya screening adalah :

1. Yang diketahui dari gambaran spektrum penyakit hanya merupakan sebagian

kecil saja sehingga dapat diumpamakan sebagai puncak gunung es, sedangkan

sebagian besar masih tersamar.

2. Diagnosis dini dan pengobatan secara tuntas memudahkan kesembuhan

3. Biasanya penderita mencari pengobatan setelah timbul gejala atau penyakit telah

berada dalam stadium lanjut hingga pengobatan menjadi sulit atau penyakit

menjadi kronis atau bahkan tidak dapat disembuhkan lagi

4. Penderita tanpa gejala mempunyai potensi untuk menularkan penyakit

5.3.TUJUAN SCREENING

1. Deteksi dini penyakit tanpa gejala atau dengan gejala tidak khas terhadap orang-

orang yang tampak sehat tetapi mungkin menderita penyakit, yaitu orang

mempunyai risiko tinggi untuk terkena penyakit (population at risk)

2. Dengan ditemukannya penderitta tanpa gejala dapat dilakukan pengobatan

secara tuntas hingga mudah disembuhkan dan tidak membahayakan dirinya

maupun lingkungannya dan tidak menjadi sumber penularan hingga epidemi

dapat dihindari.

124
5.4.SASARAN SCREENING

Sasaran utama screening adalah penyakit kronis seperti :

- Infeksi bakteri (lepra, TBC, dll)

- Infeksi virus (hepatitis)

- Penyakit non-infeksi ; hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, karsinoma

serviks, prostat, galukoma

- AIDS

Pelaksanaan screening :

- Massal

Screening ini dilakukan tanpa mempertimbangkan population at risk. Cara ini

dimaksudkan menjaring sebanyak mungkin kasus tanpa gejala. Untuk

melaksanakan screening secara massal, besarnya biaya dan banyaknya

tenaga yang dibutuhkan hendaknya menjadi pertimbangan yang masak

sebelum dilaksanakan.

- spesifik

Screening secara spesifik dilakukan terhadap orang-orang yang mempunyai

risiko atau di kemudian hari dapat meningkatkan risiko terkena penyakit seperti

hipertensi yang dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Uji tapis

secara spesifik dilakukan dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis kelamin

atau pekerjaan, dll.

Lokasi screening

125
- lapangan (screening TBC dengan rontgen foto “mobill”)

- rumah sakit umum (screening ca.serviks dengan papsmear pada wanita yang

datang ke RSU)

- rumah sakit khusus (screening glaukoma di RS mata)

- pusat pelayanan khusus (pusat pelayanan kanker dan penyakit jantung)

Kriteria evaluasi

1. validitas

2. reliablitas

3. yield (hasil)

Validitas

Validitas adalah kemampuan untuk memberikan indikasi individu yang sakit benar-

benar sakit dan yang sehat benar-benar sehat. Komponen validitas adalah :

- sensitivitas, kemampuan suatu tes untuk mengidentifikasi individu dengan tepat,

dengan hasil tes positif ,dan benar sakit.

- Spesivisitas, kemampuan suatu tes untuk mengidentifikasi individu dengan tepat,

dengan hasil negatif, dan benar tidak sakit.

Idealnya, hasil tes screening harus 100% sensitif dan 100% spesifik, tapi dalam

praktik hal ini ada dan biasanya sensitivitas berbanding terbalik dengan spesifisitas.

Misalnya, bila hasil tes mempunyai sensitivitas yang tinggi, akan diikuti oleh

spesivisitas yang rendah, dan sebaliknya. Hal ini tampak jelas pada tes yang

mmenghasilkan data kontinu seperti :

- Hb

126
- Tekanan darah

- Serum kolesterol

- Tekanan intraokuler

Hasil tes Keadaan penderita Jumlah

Sakit Tidak sakit

Positif a b a+b
Negatif c d c+d
Jumlah a+c b+d N

a : positif benar

b : positif semu

c : negatif semu

d : negatif benar

n = a+b+c+d

sensitivitas : a/(a+c)

spesivisitas : d/(b+d)

proporsi negatif semu : c/(a+c)

proporsi positif semu : b/(b+d)

Kelemahan cara pengujian diatas adalah :

- Tidak semua hasil pemeriksaan dapat dinyatakan dengan tegas „ya‟ atau „tidak‟

- Perhitungan ini tidak sesuai dengan kenyataan karena perhitungan sensitivitas

dan spesivisitas setelah penyakit diketahui atau didiagnosis, sedangkan tujuan

127
 screening adalah mendeteksi penyakit yang belum tampak dan bukan untuk

menguji kemampuan alat tes yang digunakan

Untuk mengatasi hal tersebut dilakukan perhitungan sebagai berikut :

 Nilai kecermatan positif (positive accurracy), proporsi jumlah yang sakit

terhadap semua hasil tes positif

 Nilai kecermatan negatif (negative accurracy), proporsi jumlah yang tidak

sakit terhadap semuua hasil tes negatif

 False positive, jumlah hasil tes positif semu dibagi dengan seluruh hasil tes

positif

 False negative, jumlah hasil tes negatif semu dibagi dengan jumlah seluruh

hasil tes negatif

Reliabiliitas

Reliabilitas adalah kemampuan suatu tes menunjukkan hasil yang konsisten

walaupun dilakukan secara berulang. Reliabilitas dipengaruuhi oleh :

1. Variabilitas alat yang dapat dtimbulkan oleh stabilitas reagen dan sstabilitas alat

ukur yang digunakan.

2. Variabilitas orang yang diperiksa

3. Variabilitas pemeriksa, dapat berupa variasi internal, yaitu variasi yang terjadi

pada hasil pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulangoleh orang yang sama,

dan variasi eksternal, yaitu variasi yang terjadi bila satu sediaan dilakukan

pemeriksaan oleh beberapa orang.

128
Upaya untuk mengurangi berbagai variasi :

- Standarisasi reagen dan alat ukur

- Latihan intensif pemeriksa

- Penentuan kriteria yang jelas

- Penerangan kepada orang yang diperiksa

- Pemeriksaan dilakukan dengan cepat

Yield

Merupakan jumlah penyakit yang terdiagnosis dan diobati sebagai hasil dari

screening. Hasil ini dapat dipengaruhi oleh :

- Sensitivitas alat screening, bila alat yang digunakan memiliki sensitivitas yang

rendah akan dihasilkan banyak negatif semu, yang berarti banyak penderita

yang tidak terdiagnosis sehingga yield yang diperoleh rendah. Begitu pula

sebaliknya.

- Prevalensi penyakit yang tidak tampak, makin tinggi prevalensi penyakit tanpa

gejala di masyarakat akan meningkatkan yield,terutama penyakit kronik.

- Screening yang dilakukan sebelumnya, maka yield akan rendah karena

banyak yang telah terdiagnosis sebelumnya.

- Kesadaran masyarakat

Beberapa pertimbangan pelaksanaan screening :

1. Biaya

2. Alat yang digunakan

129
 3. Tes yang digunakan untuk screening hharus cepat agar hasilnya segera

diketahui

4. Tes yang digunakan harus sesuai dengan selera masyarakat dan tidak

bertentangan dengan norma yang berlaku di masyarakat

5. Penderita yang terdeteksi harus mendapatkan pengobatan dan besarnya

biaya pengobatan menjadi pertimbangan karena hhasilnya akan sia-sia bila

pengobatan dibebankan pada penderita yang tidak sanggup menanggung

biayanya.

6. Menyediakan alat untuk diagnosis

Catatan : Pencegahan primer merupakan cara terbaik untuk mencegah penyakit,

tetapi bila hal itu tidak mungkin dilakukan maka mendeteksi tanda dan gejala

penyakit dan pengobatan secara tuntas merupakan pertahanan kedua.

130
 BAB VI
DESAIN STUDI CROSS SEKSIONAL DAN STUDI EKOLOGI

Penelitian kesehatan berorientasi atau memfokuskan kegiatannya pada

masalah-masalah yang timbul di bidang kesehatan. Desain studi epidemiologi

digunakan untuk penelitian kesehatan, kedokteran klinis dan biomedis lainnya.

Desain studi ekologi termasuk bagian dari epidemiologi observasional

analitik yang mempelajari mengenai kaitan faktor risiko dengan efek, dimana

rancangan penelitian ekologi ini memakai sumber ekologi sebagai bahan untuk

menyelidiki secara empiris faktor risiko atau karakteristik yang berada dalam

keadaan konstan di masyarakat.

Desain studi cross-sectional termasuk bagian dari epidemiologi observasional

analitik yang mempelajari dinamika hubungan antara faktor risiko dengan efek

dengan cara mengamati dan mengobservasi data dalam waktu yang bersamaan

atau sering disebut „point time approach‟.

Ruang lingkup bahasan desain studi ekologi dan cross-sectional akan

membahas beberapa desain studi ekologi dan cross-sectional, antara lain:

 Desain time-series

 Studi prevalensi

Dapat memahami prinsip dasar penelitian kesehatan dengan epidemiologi

sebagai „tool‟ untuk mengidentifikasi dan menganalisis penyebab masalah

kesehatan dengan melakukan riset, sehingga dapat diketahui kaitan antara

131
beberapa faktor yang terkait dengan timbulnya masalah kesehatan (kejadian

penyakit) di masyarakat. Salah satu prinsip desain studi ekologi adalah pengamatan

yang dilakukan dengan melihat efek masalah kesehatan kaitannya dengan faktor

alam (tanpa melakukan intervensi). Sedangkan desain coss-sectional mengamati

perubahan (dinamika) masalah kesehatan dengan mengambil data (baik data faktor

risiko, maupun data efek) dalam waktu tertentu dan bersamaan (point time). Dengan

berbekal pemahaman mengenai desain studi ekologi dan cross-sectional studi,

diharapkan mahasiswa dapat mengenali dinamika hubungan atau kaitan beberapa

faktor risiko (faktor yang dianggap penyebab) dengan efek (kejadian penyakit atau

masalah kesehatan) dan dapat mengoptimalkan pemahaman dan analisis kejadian

masalah kesehatan di masyarakat.

o Desain studi ekologi, sebagai contoh tingginya polusi udara

kaitannya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan.

o Desain studi cross-sectional, sebagai contoh tingginya prevalensi

penyakit diare kaitannya dengan rendahnya higiene perorangan

penduduk.

o Keunggulan dan kelemahan ke dua desain ini.

Desain studi ekologi dan cross-sectional, merupakan bagian dari

epidemiologi analitik yang menguji hipotesis dan menaksir (mengestimasi) besarnya

hubungan antara paparan dengan kejadian penyakit. Kedua desain studi ini dapat

dipakai dalam mengestimasi prevalensi penyakit di masyarakat, dan juga dapat

132
dipakai untuk mengeksplorasi dan merumuskan hipotesis, mengenai besarnya

paparan terhadap penyakit.

Desain studi ekologi dan cross-sectional ini akan memberikan pemahaman

bagi mahasiswa untuk lebih mengenali beberapa konsep/desain penelitian dalam

bidang ilmu epidemiologi, desain ini akan mengantar mahasiswa untuk lebih

mengenal dinamika hubungan antara faktor risiko/paparan dengan kejadian

penyakit (masalah kesehatan).

133
 BAB VII
DESAIN STUDI KASUS KONTROL

Dalam studi epidemiologi dikenal dua kriteria penelitian epidemiologi, yakni

Observasional dan eksperimental ( Beaglehole, dkk, WHO 1993). Secara umum

tujuan penelitian epidemiologi adalah(1) Menggambarkan status kesehatan

populasi (2) Menjelaskan etiologi dan determinan dari penyakit tersebut (3)

Memprediksi jumulah kejadian penyakit di populasi dan(4) Mengontrol distribusi

penyakit di Masyarakat melalu pencegahan. (Kleinbaum dkk, 1982)

Penelitian Kasus kontrol yang merupakan bagian dari penelitian

epidemiologi observasional yang merupakan pengamatan epidemiologis untuk

mempelajari hubungan serta besarnya risiko, antara tingkat keterpaparan dengan

kejadian penyakit. Pengamatannya “menoleh kebelakang” yakni dimulai dengan

mengidentifikasi kelompok dengan peyakit/efek (kasus) dan kelompok tanpa

penyakit (kontrol), kemudian dilihat kebelakang faktor risikonya. Ruang lingkup ini

membahas tentang pengertian kasus control, nama atau istilah lain kasus control,

langkah-langkah studi kasus control, memilih subjek penelitian, cara mengambil

sampel kasus, cara mengambil sampel control , mengatasi confounding pada kasus

control dan perhitungan dan kelebihan serta kekurangan dari kasus control.

Sasarannya telah memiliki konsep dasar sebab akibat dari beberapa penyakit yang

cukup sehingga mampu merancang suatu desain penelitain kasus control dengan

benar. Dapat mengaplikasi kompetansi pertama dank e dua yakni dapat melakukan

identifikasi dan mendeskrifsikan masalah apa yang terjadi di masyarakat kemudian

134
melakukan Investigasi baik secara survailans maupun survai dengan melakukan

penelitian yang sesuai dan dapat memberikan prediksi angka risiko dengan

menghitung Odds Ratio. Desain studi Kasus Kontrol ini dapat memberikan

pemahaman untuk lebih cara dan konsep/desain penelitian kasus control pada

bidang ilmu epidemiologi, dan dapat mengaplikasikannya di lapangan sesuai dengan

teori yang telah di berikan.

Penelitian Kasus Kontrol yang merupakan suatu rancangan pengamatan

epidemiologis untuk mempelajari hubungan serta besarnya risiko, antara tingkat

keterpaparan dengan kejadian penyakit. Pengamatannya “menoleh kebelakang”

yakni dimulai dengan mengidentifikasi kelompok dengan peyakit/efek (kasus) dan

kelompok tanpa penyakit (kontrol), kemudian dilihat kebelakang faktor risikonya.

Jenis penelitian ini mempunyai beberapa nama lain yakni Retrospektif, kasus

kelola, case referent , atau case history.Disebut dengan Retrospektif karena arah

penelitain ini melihat ke belangkang atau ke masa lalu mengenai keterpaparan atau

penyebanya, sedangan di sebut dengan kasus kelola karena penelitian ini mengelola

kasus terlebih dahulu baru dilihat kembali apa yang menyebabkan kasus tersebut,

begitupula dengan istilah Case referent peneliti menjadikan kasus sebagai referensi

yang pertama sebgai awal pijakan penelitian lalau di telusuri penbyebabnya dan

disebut dengan case history karena penelti melihat sejarah dari factor risisko atau

penyebab atau perjalanan penyakit si penderita.

Dalam urutan tingkat kekuatan hubungan sebab akibat desain ini

berada dibawah penelitian kohort & Eksperimen namun lebih kuat dari cross

135
sectional. Subyek yang didiagnosis menderita sakit (kasus ) adalah insiden

(kasus Baru) .

136
 Penelitian Mulai dari
Ada Tidaknya Faktor Risiko PENLURURAN KEBELAKANG sini

Faktor Risiko + (A)

Kasus (Ada penyakit)
Faktor Risiko - (B)

Faktor Risiko + (C )
Kontrol (Tak Ada penyakit)
Faktor Risiko - (D)

Gambar 1. Skema rancangan desai kasus kontrol

Langkah –langkah penelitian kasus kelola adalah sebagai berikut :

1. Menetapkan pertanyaan penelitian beserta hipotesis penelitian

Pada langkah pertama peneliti harus membuat pertanyaan penelitian apa

yang akan di teliti dan bagaimana hipotesis atau dugaan penelitian tersebut

berdasarkan teori yang ada.

2. Mendeskripsikan variabel penelitian : Efek dan Faktor Risiko (FR)

Setelah melakukan langkah pertama peneliti harus mendeskipsikan

penelitian yang mana sebagai variable dependen atau variable tergantung

atau variable terikat, dan juga menetukan mana yang akan di jadikan

variable independen atau variable bebas.

3. Menentukan Populasi dan Sampel (kasus-kontol) dan caranya untuk

pemilihan subyek penelitian

137
6.1. Memilih Kasus

Yang perlu Diperhatikan dalama memilih kasus adalah:

a. Kriteria Diagnosis

Menjelaskan yang sejelasnya kriteria dari “penyakit”

b. Sumber Kasus

Sumber Kasus dapat diperoleh dari “Hospital Base” atau “Population Base”

c. Jenis Data Penyakitnya

Hati-hati dengan memilih Jenis datanya apakah data Insiden atau data

prevalens

6.2. Memilih Kontrol

Yang perlu Diperhatikan dalam memilih kontrol adalah:

a. Memilih kontrol dari sumber karekteristik yang sama dengan kasus

b. Keserupaan antara Kontrol dan kasus Yaitu dengan melakukan Matching

antara kasus dan kontrol agar mempunya karekteristik yang sama matcing

tersebut dapat mengurangi pengaruh variabel confounding/pengganggu.

Yang perlu diperhatikan adalah agar tidak terjadi Overmatching

6.3. Menetapkan Jumlah Sampel

Sampel ditentukan dengan Rumus Case Control jika kasus sedikit maka

jumlah control dapat diperbesar dengan perbandingan 1:2 sampai 1: 4

6.4. Melaksanakan Pengukuran variabel Efek dan Faktor Risiko (FR)

138
 Dalam pelaksanaan pengukuran variable peneliti melihat variable penyebab atau

fakterisiko dibuat menjadi dikotom atau menjadi dua kategori dan begitu pula

dengan variable efek.

6.5.Melakukan analisis

Dalam melakukan analisi case control kita melakukan pencarian nilai Odds

Ratio dimana kita menggunakan rumus dari table 2x2 sebagai berikut :

Tabel 2x2

KASUS KONTROL TOTAL

Faktor risisko (+) A B (A+B)
Faktor risisko (-) C D (C+D)
(A+C) (B+D) (A+B+C+D)

A xD
OR = =
Bx C

Untuk lebih memperjelas aplikasi rumus tersebut di atas maka dilakukan

penegerjaan pencarian nilai OR dengan contoh kasus sebagia berikut:

Contoh Kasus :

Dilakukan suatu penelitian Case Control di suatu rumah sakit pada 300 orang.

Tujuannya ingin mencari hubungan antara penyakit AIDS dengan penggunaan jarum

suntik pada IDU (Injection Drug User). Diketahui jumlah orang yang tidak AIDS

adalah 175, jumlah total orang yang menggunakan jarum tak steril adalah 100, dari

kelompok pengguna jarum yang tak steril ada 65 orang yang AIDS.

139
Pertanyaan

1. Sebutkan langkah-langkahnya penelitiannya?

2. Berapa Odds Rasionya?

3. Bagaimana kebermaknaanya

Kelebihan Dan Kekurangan Kasus Kontrol

KELEBIHAN

1. Dapat dilakukan dalam waktu relatif singkat.

2. Relatif Murah dibandingkan dengan desain analitik lainnya

3. Cocok Untuk penyakit yang langka

4. Cocok untuk meneliti penyakit-penyakit yang masa laten panjang

5. Dapat meneliti berbagai Faktor risiko sekaligus

KEKURANGAN

1. Desain ini rawan untuk terjadi bias seleksi dalam memilih subyek Serta bias

informasi (recall bias) baik ketidak lengkapan cacatatan maupun daya ingat

2. Tidak efisien untuk mengevaluasi paparan yang langka kecuali jika

persentase attributable risk tinggi

3. Tidak dapat menghitung laju insiden.

4. Kadang sulit memastikan hubungan temporal antara paparan dan penyakit

5. Hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek.

6. Kesulitan memilih kontrol yang tepat

140
 BAB VIII
DESAIN STUDI KOHORT

Dalam studi epidemiologi dikenal dua kriteria penelitian epidemiologi, yakni

Observasional dan eksperimental ( Beaglehole, dkk, WHO 1993). Secara umum

tujuan penelitian epidemiologiadalah(1) Menggambarkan status kesehatan

populasi (2) Menjelaskan etiologi dan determinan dari penyakit tersebut

(3)Memprediksi jumulah kejadian penyakit di populasi dan (4) Mengontrol distribusi

penyakit di Masyarakat melalu pencegahan. (Kleinbaum dkk, 1982)

Penelitian kohort yang merupakan bagian dari penelitian epidemiologi

observasional yang merupakan pengamatan epidemiologis untuk

mempelajarihubungan serta besarnya risiko, antara tingkat keterpaparan dengan

kejadian penyakit.

Pengamatannya “diikuti kedepan” yakni dimulai dengan populasi /kelompok

subyek yang bebas dari penyakit, dan secara alami kelompok subyek ini akan

terbagi menjadi terpapar dan tidak terpapar,kemudian diikuti sepajang waktu/periode

tertentu untuk melihat ada tidaknya efek pada subyek tersebut.

Penelitian Kohort yang merupakan suatu rancangan pengamatan

epidemiologis untuk mempelajari hubungan dan besarnya risiko antara paparan dan

penyakit antara tingkat keterpaparan dengan kejadian penyakit. Pengamatannya

“diikuti kedepan” yakni dimulai dengan populasi /kelompok subyek yang bebas dari

penyakit, dan secara alami kelompok subyek ini akan terbagi menjadi terpapar dan

141
tidak terpapar,kemudian diikuti sepajang waktu/periode tertentu untuk melihat ada

tidaknya efek pada subyek tersebut

Jenis penelitian ini mempunyai beberapa nama lain yakni Prospektif,

Studi Follow Up,Studi Longitudinal, Studi insidensi. Disebut dengan istilah

seperti hal tersebut diatas dikarenakan arah penelitain ini mengikuti ke

kedepan atau ke masa yang akan yang akan di follow up sepanjang masa,

dan karena kejadian kasusnya adalah kasus baru terjadi maka studi ini

disebut dengan studi insiden. .

Dalam urutan tingkat kekuatan hubungan sebab akibat desain ini

berada dibawah penelitian Eksperimen namun lebih kuat dari cross sectional

dan Case Control.

Penelitian Mulai dari sini PENLURURAN KEDEPAN Apakah terjadi Efek

Efek (kasus) + (A)

Faktor Risiko (+)

Efek (kasus) - (B)
Subyek tanpa Faktor
Risiko dan tanpa efek
Efek (kasus) + (C )
Faktor Risiko (+)
Efek (kasus)
- (D)
Gambar 2. Skema rancangan desai Kohort

Langkah –langkah penelitian kasus kelola adalah sebagai berikut :

1.Menetapkan pertanyaan penelitian beserta hipotesis penelitian

142
 Pada langkah pertama peneliti harus membuat pertanyaan penelitian apa yang

akan di teliti dan bagaimana hipotesis atau dugaan penelitian tersebut

berdasarkan teori yang ada.

2. Mendeskripsikan variabel penelitian : Efek dan Faktor Risiko (FR)

Setelah melakukan langkah pertama peneliti harus mendeskipsikan

penelitian yang mana sebagai variable dependen atau variable tergantung

atau variable terikat, dan juga menetukan mana yang akan di jadikan

variable independen atau variable bebas. Langkahnya sebagai berikut:

 Mendefinisikan secara jelas faktor risiko (variabel independen/bebas)

dan faktor efek (variabel dependen/terikat)

 Mengidentifikasikan faktor risiko internal (dari subyek) maupun faktor

risiko Eksternal (darilingkungan), hal ini penting karena dikhawatrirkan

akan menjadi predisposisi timbulnya penyakit (efek)

3.Menentukan Populasi dan Sampel serta caranya untuk pemilihan subyek

penelitian sebagai berikut:

a. Dari awal penelitian dipilih subyek yang benar-benar tak mempunyai efek

(penyakit).

b. Subyek dipilih dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

c. Subyek yang dipilih dari populasi terjangkau berdasarkan geografik

penduduk dan dari kelompok orang tertentu

d. Melaksanakan Pengukuran variabel Efek dan Faktor Risiko (FR)

143
4. Dalam pelaksanaan pengukuran variable peneliti melihat variable

penyebab atau fakterisiko dibuat menjadi dikotom atau menjadi dua

kategori dan begitu pula dengan variable efek.

5. Mengamati timbulnya Efek agar tak Drop Out

6. Melakukan analisis

Dalam melakukan analisi case control kita melakukan pencarian nilai Relatif

Risk dimana kita menggunakan rumus dari table 2x2 sebagai berikut :

Tabel 2x2

KASUS KONTROL TOTAL

Faktor risisko (+) A B (A+B)
Faktor risisko (-) C D (C+D)
(A+C) (B+D) (A+B+C+D)

A ( A + B)
RR =
C (C+D)

INTERPRETASI KEMAKNAAN

Untuk menentukan apakah nilai OR bermakna atau tidak dihitung nilai batas

atas dan batas bawah sbb:

Nilai Batas Bawah/Lower Limit (LL) =

RR ( e -F) Nilai Batas Atas/Upper Limit

(UL) = RR ( e F)

INTERPRETASINYA :

144
 1. Bila Nilai LL dan UP dibawah 1 atau nilai LL dan UL diatas 1 ( =Tidak

Mencakup Nilai 1) Berarti nilai RR ada hubungan yang bermakna

2. Bila Nilai LL dibawah 1 atau nilai UP diatas 1 (=Mencakup Nilai 1) Berarti

nilai RR ada tidak ada hubungan yang bermakna.

Untuk lebih memperjelas aplikasi rumus tersebut di atas maka dilakukan

penegerjaan pencarian nilai Realative Risk (RR) dengan contoh kasus sebagia

berikut:

Contoh Kasus :

Dilakukan suatu penelitian Longitudinal selama 10 tahun di suatu propinsi pada 1500

orang. Tujuannya ingin mencari hubungan antara kejadian kanker paru dengan

merokok. Setelah pengamatan didapatkan orang-orang yang mempunyai paparan

dan sakit sebesar 600, hasil pengamatan tersebut juga mendaptakan jumlah orang

yang kanker paru adalah 1100 dan jumlah total orang merokok adalah 900

Pertanyaan

1. Sebutkan langkah-langkahnya penelitiannya?

2. Berapa Rasio Relatif?

3. Bagaimana kebermaknaanya? Kelebihan Dan Kekurangan Kasus Kontrol

KELEBIHAN

1. Merupakan desain yang terbaik utuk menentukan insiden dan laju insiden

2. Studi ini paling baik dalam menerangkan hubungan temporal antara

faktor risiko dengan efek

3. Dapat meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu

145
4. Bias pada paparan lebih minimal

5. Cocok untuk meneliti paparan yang langka

KEKURANGAN

1. Desain ini memerlukan waktu yang lama

2. Sarana dan biaya mahal

3. Tidak efisien untuk kasus (penyakit) yang langka

4. Terancam adanya drop out

5. Dapat menimbulkan masalah etika karena peneliti membiarkan subyek terpajan

paparan yang dapat merugikan si subyek itu sendiri

146
 BAB IX
DESAIN STUDI EXPERIMENT

Experimen dalam pengertian umum berarti mencoba sesuatu yang

baru “To try something new”. Dalam Epidemiologi, Studi Experimen adalah

mengukur pengaruh suatu perlakuan (intervensi) pada populasi dengan cara

membandingkan hasil-hasil perlakuan pada kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol. (Last,2001) sehingga penelitian ini disebut juga studi

Intervensi. Dalam urutan tingkat kekuatan hubungan sebab akibat desain ini

merupakan desain terbaik untuk hubungan sebab akibat, terutam desain

experiment murn

Pengamatannya sangat mirip dengan studi Cohort yakni kelompok

subyek perlakuan dan kelompok kontrol diikuti sampai terjadinya Efek

.Perbedaannya pada adanya intervensi serta alokasi subyek secara eligibilitas

dan metode perlakuan ditentukan oleh peneliti.

Penelitian Mulai dari sini PENLURURAN KEDEPAN Apakah terjadi Efek

Efek (kasus) + (A)

Kelompok perlakukan
Subyek sampel Efek (kasus) - (B)

(dilakukan
rendomisasi) Efek (kasus) + (C )
Kelompok non perlakukan
Efek (kasus) - (D)
Gambar Skema rancangan desai
Experiment

147
Langkah –langkah penelitian kasus kelola adalah sebagai berikut :

3. Menetapkan pertanyaan penelitian beserta hipotesis penelitian

Pada langkah pertama peneliti harus membuat pertanyaan penelitian apa

yang akan di teliti dan bagaimana hipotesis atau dugaan penelitian tersebut

berdasarkan teori yang ada.

2. Mendeskripsikan variabel penelitian : Efek (dependen) dan penyebab

(Independen)

Setelah melakukan langkah pertama peneliti harus mendeskipsikan

penelitian yang mana sebagai variable dependen atau variable tergantung

atau variable terikat, dan juga menetukan mana yang akan di jadikan

variable independen atau variable bebas. Langkahnya sebagai berikut:

a) Menentukan Populasi dan Sampel baik secara rndomaisi ataupun tidak

tergantung dari jenis experiment yang dilakukan

b) Mengikuti dan memeberikan perlakukan terhadap sampel

c) Melakukan analisis

JENIS-JENIS STUDI EXPERIMENT

Studi Experimen memepunyai dua bentuk studi penelitian yakni

experiment murni dan experiment kuasi adapaun pembagiannya adalah

sebagai berikut :

148
 STUDI EKSPERIMEN

EKSPERIMEN EKSPERIMEN KUASI

MURNI

 COMPLETELY RENDOMIZED  ONE GROUP PRE AND

DESAIN POST TEST DESIGN
 RENDOMIZED BLOCK  POST TEST WITH
DESIGN CONTROL
 CROSSOVER DESIGN  PRE-TEST WITH
CONTROL

a. EXPERIMENT MURNI

 Disebut juga penelitian Eksperimen random atau Randomize controlled

Trial (RCT)

 Studi ini menggunakan prosudur random untuk mengalokasi berbagai

lavel faktor penelitian pada subyek

 Studi ini dianggap sebagai “gold Standard” dalam suatu penelitain

karena studi ini dapat dapat mengendalikan situasi penelitian (terutama

faktor perancu) secara maksimal

Cara menentukan kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dimulai

dengan populasi sumber, kemudian dicari yang memenuhi syarat

(eligible), jika memenuhi syarat maka ditanya apakah setuju untuk

149
 berpartisipasi atau tidak, jika ya maka dilakukan rendomisasi untuk

tentukan kelompok perlakuan dan kontrol.

b. EXPERIMENT KUASI

 Studi ini dalam mengontrol situasi penelitian menggunakan cara non

rendomisasi

 Studi ini berasal dari riset sosial (campbell & stanly 1963) namun

diadopsi oleh epidemiologi untuk mengevalusi dampak intervensi pada

kesehatan masyarakat.

 Studi ini dilakukan takala pengalokasian faktor penelitian kepada

subyek tidak mungkin, tidak etis atau tidak praktis jika dilakukan

rendomisasi

 Cara desai penelitainnya tergantung dari jenis eksperimen kuasi

tersebut

c. ANALISA DATA

Analisis data pada Studi Eksperimen disesuaikan dengan jenis data

apakah data katagorikal atau data kontinu, dengan syarat Sbb:

1. Jika variabel hasil bentuk datanya katagorikal dan perlakuan katagorikan

maka kemaknaan dapat diuji dengan uji Chi Kuardat, Odds Ratio atau

Relatif Risk dan Analisis Regresi logistik

2. Jika Variabel hasil/kontinu dan perlakuan katagorikal maka pengaruh di uji

dengan uji t atau F one way anova atau analisis regresi linier

150
d. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN

EKSPERIMEN MURNI

KELEBIHAN

1. Dengan adanya rendomisasi maka bias dapat dikontrol sehingga

counfonding berkurang dan tersebar merata di semua subyek

2. Hubungan sebab akibatnya menjadi kuat

3. Memungkinkan dilakuakan suatu meta analisis

KEKURANGAN

1. Mahal dan memekan waktu lama

2. Jika sampel terlalu sedikit maka rendomisasi tidak menjadi efisien

3. Banyak Berkaitan dengan masalah etik

EKSPERIMEN KUASI

 KELEBIHAN

1. Lebih Memungkinkan diterapkan

2. Lebih murah

3. Pada sampel-sampel besar lebih mudah

KEKURANGAN

1. Karena tak dilakukan rendom, maka peneliti tak dapat

mengendalikan faktor perancu

2. Dapat menimbulkan bias

151
 BAB X
BIAS INFORMASI

Bias Informasi adalah bias dalam cara mengamati, melaporkan,

mengukur, mencatat, mengklasifikasi dan menginterpretasi status paparan

atau penyakit, sehingga mengakibatkan distorsi penaksiran pengaruh

paparan terhadap penyakit. Bias informasi disebut juga bias pengukuran

(measurement bias), bias pengamatan (observation bias) atau bias

misklasifikasi (misclassification bias).

Bias Informasi adalah bias dalam cara mengamati, melaporkan,

mengukur, mencatat, mengklasifikasi dan menginterpretasi status paparan

atau penyakit, sehingga mengakibatkan distorsi penaksiran pengaruh

paparan terhadap penyakit. Bias informasi disebut juga bias pengukuran

(measurement bias), bias pengamatan (observation bias) atau bias

misklasifikasi (misclassification bias).

Terdapat dua macam bias misklasifikasi, yaitu :

1. Bias Misklasifikasi Acak

Bias misklasifikasi acak terjadi jika misklasifikasi informasi dialami

secara acak oleh kelompok-kelompok studi. Bias misklasifikasi acak adalah

misklasifikasi status paparan yang dialami secara acak oleh kelompok kasus

dan kelompok non kasus, atau misklasifikasi status penyakit yang dialami

secara acak oleh kelompok terpapar dan kelompok tak terpapar. Arah bias

152
misklasifikasi acak mudah diprediksi, sebab selalu menghasilkan penafsiran

pengaruh paparan yang lebih rendah (underestimation) dari pada pengaruh

yang sesungguhnya pada populasi sasaran.

Misklasifikasi acak biasanya timbul karena kesulitan dalam pengukuran

variable. Contoh : dalam penelitian kebiasaan merokok sebagai paparan

penyakit, lazimnya status merokok dibagi dikotomi menjadi :

a. Perokok,

b. Bukan perokok

Cara pengukuran seperti itu tentu tidak akurat, sebab tidak

mendiskriminasikan dengan jelas apakah perokok masa kini atau perokok

masa lalu, lamanya kebiasaan merokok, jumlah batang rokok yang diisap per

hari, merk rokok, pemakaian filter, kandungan tar dan nikotin, frekuensi

pengisapan rokok, dan sebagainya. Pada penelitian hubungan merokok dan

infark otot jantung (MI), secara biologic diketahui bahwa yang mempengaruhi

timbulnya MI adalah kebiasaan merokok pada saat sekarang ini. Dengan

demikian klasifikasi dikotomi status merokok yang lebih tepat adalah :

a) Merokok saat ini

b) Tidak merokok atau merokok pada masa lalu.

Di pihak lain, pada penelitian hubungan merokok dan Ca Paru yang

lebih penting adalah lamanya merokok jumlah batang rokok,

kandungan tar dan nikotin, dan sebagainya. Dengan demikian

153
 klasifikasi dikotomi status merokok sebagai variable kompleks harus

mampu mengakomodasi sub varibel-variabel tersebut.

2. Bias misklasifikasi disferensial (nir-acak)

Bias misklasifikasi diferensial terjadi jika misklasifikasi informasi dialami

secara berbeda oleh kelompok-kelompok studi. Misklasifikasi disebut

diferensial jika senstivitas dan spesifisitas dalam mendiagnosis penyakit

adalah berbeda diantara kelompok terpapar dan tak terpapar, atau jika

senstivitas dan spesifisitas dalam mengklasifikasi paparan adalah berbeda

antara kelompok sakit dan tak sakit. Contoh : Sensitivitas pada kelompok

sakit = 95, sedangkan pada kelompok tak sakit adalah 75, Sensitivitas pada

kelompok sakit adalah 75, sedangkan pada kelompok tak sakit adalah 95.

Misklasifikasi disferensial memberikan dampak lebih serius dari pada

misklasifikasi acak, sebab pengaruhnya tidak dapat diprediksi dengan tepat,

yakni dapat memperbesar, memperkecil, maupun meniadakan hubungan

antara paparan dan penyakit yang sebenarnya pada populasi sasaran.

Salah satu jenis bias yang bersifat misklasifikasi disferensia adalah

bias mengingat kembali (recall bias). Bias ini sering terjadi studi kasus control,

ketika tingkat akurasi kasus dalam mengingat riwayat paparan berbeda

dengan control.

JENIS BIAS INFORMASI

Dari berbagai jenis bias Informasi beberapa diantaranya yang penting

diketahui adalah :

154
 1. Bias Mengingat kembali (Recall Bias)

Recall bias adalah bias yang terjadi karena perbedaan akurasi antara

kasus dan control dalam mengingat dan melaporkan paparan (studi kasus

control) atau perbedaan akurasi antara kelompok terpapar dan tidak terpapar

dalam melaporkan peristiwa (penyakit) yang dialami (studi kohort retrospektif).

Bias itu sering skali terjadi pada desai penelitian case control dan studi kohort

retrospektif, sebab paparan dan penyakit telah terjadi pada saat peneliti

memulai penelitiannya.

Kemungkinan recall bias semakin besar jika paparan sudah

berlangsung bertahu-tahun yang lampau, atau menyangkut sejumlah faktor

lainnya yang mirip dengan faktor penelitian. Recall bias sering juga terjadi

ketika wawancara terpaksa yang dilakukan terhadap responden pengganti

(surrogate) karena responden langsung adalah anak kecil, sakit berat atau

penderita sakit jiwa.

Pengaruh recall bias bisa memperbesar atau memperkecil pengaruh

paparan yang sesungguhnya. Jika kasus membesear-besarkan riwayat

paparan sedang control cenderung mengecilkan arti paparan, atau jika

kelompok terpapar membesar-besarkan gejala yang dialaminya. Sedangkan

kelompok tak terpapar cenderung menganggap ringan gejala-gejala yang

dialaminya, maka bias itu akan memperbesar pengaruh paparan yang

sebenarnya. Sebaliknya jika kasus memperkecil riwayat paparan sedangkan

control cenderung memperbesar arti paparan, atau jika kelompok terpapar

155
memperkecil gejala yang dialaminya sedangkan kelompok tak terpapar

cenderung menganggap serius gejala-gejala yang dialaminya, maka bias itu

akan memperkecil pengaruh paparan yang sebenarnya.

2. Bias Pewawancara

Bias pewawancara (Interviewer bias) berasal dari pihak pewawancara

(peneliti). Bias ini terjadi karena pewawancara mengumpulkan, mencatat dan

menginterpretasikan informasi tentang paparan atau penyakit subjek

penelitian secara berbeda antara kasus dan control, dan perbedaan itu

dipengaruhi oleh status paparan; atau berbeda antara terpapar dan tak

terpapar, dan perbedaan itu dipengaruhi oleh status penyakit.

Pada studi case control dan studi cohort retrospektif, baik paparan

maupun penyakit sudah terjadi sebelum memulai penelitiannya. Jika dalam

menentukan riwayat paparan (case control) atau dalam menentukan penyakit

(studi kohort retrospektif) pewawancara terpengaruh oleh hipotesis penelitian

yang diketahuinya, maka disini terjadi bias pewawancara. Pengaruh terhadap

pewawancara dapat berwujud kecenderungan untuk mencatat riwayat

paparan (jika eksistensi paparan mendukung hipotesis) atau tidak mencatat

riwayat paparan (jika eksistense paparan tidak mendukung hipotesis).

Bias pewawancara diatasi dengan menerapkan pembutaan (blinding),

artinya pewawancara dibatasi sedemikian rupa sehingga tidak mengetahui

hipotesis penelitian tentang hubungan paparan dan penyakit.

3. Bias Follow-up

156
 Bias follow-up (Loss to follow up bias) terjadi pada studi kohort karena

hilangnya anggota kohort selama jangka waktu follow up. Pada studi kohor,

setiap subjek diidentifikasi menurut starus paparan, kemudian diiukuti teru

dalam jangka waktu tertentu untuk dicatat apakah mengalami penyakit yang

diteliti atau tidak. Jika selama follow up ada individu yang hilang atau berhenti,

dan berhentinya berkaitan dengan stutus paparan atau status penyakit, maka

penelitian itu mengalam bias follow up.

Pada studi kohor dan uji klinik, kemungkinan bias follow up dapat

dihindari dengan memilih populasi umum yang memiliki batasan yang jelas,

menggunakan catatan kependudukan yang teratur dan selalu

diperbaharui.Populasi khusus dapat juga dipergunakan, misalnya para

pekerja pabirk, anggota organisasi profesi, asuransi kesehatan, para veteran,

alumni perguruan tinggi. Namun, dalam menggunakan populasi khusus perlu

dicegah kemungkinan timbulnya bias pekerja sehat.

4. Efek Hawthorne

Efek Hawthorne dikemukakan oleh Elton Mayo ketika melakukan

penelitian di pabrik Hawthorne, Chicago, Amerika Serikat milik Westhern

Electric Company, antara tahun 1927 hingga 1932 (Griffin, 1984). Dalam

eksperimennya, konsultan manajemen dari universitas Harvard itu

memanipulasi tingkat penerangan, untuk peneliti pengaruh lingkungan kerja

terhadap produktifitas. Subjek penelitian menunjukkan peningkatan

157
produktifitas ketika penerangan ditingkatkan pada mulanya disimpulkan,

penerangan yang meningkat itulah penyebab meningkatnya produktifitas.

Ternyata kemudian kinerja tetap saja tinggi, meskipun penerangan diturunkan

sampe seredup sinar bulan, sehingg kesimpulan penerangan sebagai

penyebab meningkatnya produktifitas terbantahkan. Setelah penelitian itu

diteruskan, Mayo sampai pada kesimpulan :

a. Produktifitas meningkat karena para pekerja mengetahui sedang

dievaluasi

b. Produktifitas para pekerja sangat dipengaruhi oleh norma kerja

yang berlaku diantara pekerja.

Dari riset manajemen itu lalu efek hawthorne diadopsi dalam riset

epidemiologi untuk menjelaskan adanya suatu perubahan perilaku subjek

penelitian yang disesuaikan dengan keinginan peneliti yang kehadirannya

diketahui oleh subjek penelitian. Tidak jarang bias tersebut dating dari pihak

peneliti, dengan memberikan perhatian “ekstra” kepada subjek kelompok

eksperimental (yang mendapat perlakuan). Bias ini lazim ditemukan pada uji

klinik di Rumah sakit.

Efek Hawthorne sulit diukur, tetapi dapat dicegah dengan membuat

(blinding) terhadap asisten peneliti atau pasien. Pada uji efikasi obat,

pembuatan dilakukan dengan cara memberikan placebo kepada kelompok

control dalam jumlah yang sama, cara yang sama dan pada jam yang sama

dengan kelompok eksperimen. Efek Hawthorne puladapat diatasi dengan

158
membentuk kelompok control penyeimbang (attention control group). Pada

studi Psikoterapi, psikoterapis melakukan tatap muka dengan kelompok

control itu, pada frekuensi dan durasi yang sama dengan kelompok

eksperimen. Perbedaan terletak pada substansi pertemuan, diamana pada

kelompok control bersifat kosong, sedangkan pada kelompok eksperimen

bersifat therapetik.

159
 BAB XI
INFERENSI KAUSAL DAN MODEL KAUSALITAS

Dewasa ini perhatian utama para epidemiolog ditunjukkan pada riset

etiologi.riset etiologi adalah riset epidemiologi yang bertujuan mengetahui

penyebab-penyebab penyakit, hubungan satu penyebab dengan penyebab

lainnya, serta besarnya pengaruh terhadap penyakit. Untuk membuat

kesimpulan tentang penyebab penyakit, pertama-tama kita perlu

mengklasifikasiarti “kausalitas” dalam epiodemologi.

Dewasa ini perhatian utama para epidemiolog ditunjukkan pada riset

etiologi.riset etiologi adalah riset epidemiologi yang bertujuan mengetahui

penyebab-penyebab penyakit, hubungan satu penyebab dengan penyebab

lainnya, serta besarnya pengaruh terhadap penyakit. Untuk membuat

kesimpulan tentang penyebab penyakit, pertama-tama kita perlu

mengklasifikasiarti “kausalitas” dalam epiodemologi.

Model Kausalitas

Riset tentang hubungan kausal sangat penting perannya bagi

kesehatan masyarakat dan kedokteran. Anjuran untuk tidak merokok dibuat

berdasarkan temuan ratusan riset yang membuktikan bahwa merokok adalah

penyebab ca paru. Para dokter memberikan obat berdasarkan hasil uji klinik

yang menemukan bahwa obat tersebut memang memperbaiki kondisi pasien.

Perencana kasehatan merencanakan penempatan fasilitas pelayanan

160
kesehatan pada suatu komunitas dengan asumsi, bahwa fasilitas akan

menyebabkan perbaikan status kesehatan komunitas yang dilayani.

Pada prinsipnya terdapat dua pendekatan yang mengetahui hubungan

sebab-akibat antara faktor yang diteliti dan penyakit, yaitu: (1) pendekatan

detirminisme; dan (2) pendekatan probabilitas. Dalam pendekatan

detirminisme, hubungan antara variable dependen (penyakit) danvariabel

independen (faktor penelitian) berjalan sempurna, persis dengan yang

digambarkan pada model matematik.disini diasumsikan tidak terdapat satu

jenis kesalahan (error) pun yang mempengaruhi sifat hubungan kedua fariabel

itu. Contoh: postulat henle-koch. Pendekatan probabilitas, di lain pihak,

memberikan ruang terhadap kemungkinan terjadinya kesalahan-kesalahan,

baik yang bersifat acak (sampling error), bias, maupun kerancuan

(confounding).

Dalam pendekatan probabilitas digunakan teori statistic untuk

meyakinkan apakah terdapat hubungan yang valid antara faktor penelitian

dan penyakit. Penaksiran hubungan yang falid adalah penaksiran hubungan

yang telah memperhitungkan faktor peluang, bias dan kerancuan. Contoh

dalam mempelajari hubungan antara tekanan darah dan umur ,orang-orang

yang seumur belum tentu memiliki tekanan darah yang sama. Tetapi, dengan

metode statistik yang layak, kita dapat menyimpulkan bahwa, secara rata-rata

tekanan darah meningkat dengan bertambahnya umur. Dengan model

161
statistik bahkan kita dapat meramalkan tekanan darah untuk suatu umur

tertentu.

Model Determinasi Murni

Dengan model detirminisme murni, hubungan kausal antara faktor

X (agen) dan faktor Y (penyakit) digambarkan memiliki bentuk yang konstan,

k, satu lawan satu, sehingga satu faktor dapat memprediksi kejadian satu

faktor lainnya dengan sempurna. Perhatikan gambar x yang memperlihatkan

model kausasi tunggal. Dengan model kausasi tunggal, sebuah agen X

dikatakan sebagai penyebab penyakit Y, jika hubungan X dan Y

Faktor X Penyakit Y

Gambar x. Model Kausasi Tunggal

Memiliki spesifisitas akibat, dan spesifisitas penyebab. Dengan

spesifisitas akibat dimaksudkan, penyakit Y adalah satu-satunya akibat dari

agen X. dengan spesifisitas penyebab dimaksudkan, hanya dengan adanya

agen X. dengan spesifisitas penyebab dimaksudkan, hanya dengan adanya

agen X dapat terjadi penyakit Y (disebut, necessary cause); dan cukup

dengan agen X dapat terjadi dapat terjadi penyakit Y (disebut, sufficient

cause).

162
 Model determinisme pertama kali di peragakan oleh Jacob henle. Pada

tahun 1840, atau kurang lebih 40 tahun sebelum para mikrobiolog berhasil

mengisolasi dan menumbuhkan bakteri dalam kultur untuk pertama kali, ia

membuat model kausasi yang melibatkan relasi antara sebuah agen sebagai

penyebab dan sebuah hasil sebagai akibat. Model kausal itu dilanjutkan

muridnya,Robert Koch pada tahun 1882, untuk menjelaskan hubungan basil

tuberculosis dan penyakit tuberkolosis. Model kausalitas itu dinyatakan dalam

tiga postulat yang dikenal sebagai postulat henle-koch (Rivers, 1937). Suatu

agen adalah penyebab penyakit apabila ketiga syrat berikut di penuhi:

(1) Agen tersebut selalu di jumpai pada setiap kasus penyakit yang diteliti

(necessary cause), pada keadaan yang sesuai;

(2) Agen tersebut hanya mengakibatkan penyakit yang diteliti, tidak

menyebabkan penyakit lain (spetifitas efek);

(3) Jika agen diisolasi sempurna dari tubuh, dan berulang-ulang

ditumbuhkan dalam kultur yang murni, ia dapat menginduksi terjadinya

penyakit (sufficient cause).

Model Determinasi Dengan Modifikasi

Apakah model kausasi tunggal dapat diterapkan paada semua

penyakit? Mari kita kaji dengan beberapa contoh. Spesifitas penyebab mudah

dijumpai pada penyakit-penyakit tumor yang langka. Angiosarkoma hati,

mmisalnya, sebegitu jauh diketahui terjadinya hanya dan cukup bila terdapat

paparan dengan vinil klorida. Demikian pula, adenokasinoma vagina pada

163
anak perempuan terjadi hanya dan cukup bila ibunya terpapar hormon DES

(diethylstilbestrol) sewaktu hamil. Sekarang bagaimana dengan etiologi

penyakit-penyakit lain pada umumnya? Tampaknya syarat spesifisitas

penyebab dan spesifisitas efek terlalu sulit untuk dipenuhi pada sebagian

besar penyakit.

Penyebab Majemuk

Telah banyak bukti empiric dan keykinan teoretik bahwapadaumumnya

penyakit memiliki lebih dari sebuah penyabab. Pada penyakit non-infeksi, tak

ada satu faktorpun dapat mengakibatkan penyakit secara sendiri. Jika

seorang ingin terkena ca paru, maka ia tidak dapat mewujudkannya dengan

hanya merokok. Demikian pula dengan penyakit infeksi. Kehadiran agen-agen

mikroba ternyata tidak selalu disertai dengan tanda dan gejala yang

merupakkan cirri-ciri dari penyakit tersebut(dobus,1965). Ini berarti, sebuah

agen tidak menyebabkan perubahan patologik dengan sendirinya. Pengaruh

agen sengat tergantung dengan beberapa faktor lainnya, termasuk defisiensi

gizi,paparan bahan racun,stress emosional, dan bahkan lingkungan sosial

yang lebih kompleks. Perhatikan gambit penyakit tuberkolosis disebabkan

oleh infeksi basil tuberculosis dalam tubuh manusia. Tetapi infeksi oleh basil

tuberculosis tidak selalu menghasilkan tuberculosis klinik. Hanya sedikit

proporsi orang yang terinfeksi oleh basil mengalami penyakit secara kklinik.

Artinya, basil tuberklosis merupakan necessary cause, tetapi bukan sufficient

cause. Ada sejumlah faktor lain yang bersama-sama dengan basil tersebut

164
menciptakan keadaan yang mencukupi terjadinya tuberculosis klinik.faktor-

faktor tersebut adalah nutrisi yang buruk keadaan lingkungan yang buruk,

umur,dan faktor genetic. Faktor-faktor tersebut menjalankan

perannyamenginduksi dan mempromosi terjadinya tuberkulisis klinik.keadaan

yang di butuhkan untuk terjadinya penyakit, disebut necessary condition;

sedangkan keadaan yang cukup membuat terjadinya penyakit disebut

sufficient condition.

Peran fakto-faktor penyebab dalam model kausalitas majemuk di

atas bersifat kumulatif, dimana keadaan yang mencukupi terjadinya

tuberculosis klinik hanya bisa diciptakan secara bersama-sama. Jadi,masing-

masing faktor merupakan necessary cause, tapi tidak sufficient cause. Peran

faktor-faktor penyebab dapat juga bersifat independen/alternative. Gambar X

memperlihatkan, penyakit A disebabkan faktor 1, faktor 2, faktor 3, secara

sendiri. Artinya, masing-masing faktor itu bersifat necessary cause, sekaligus

sufficient cause.

Faktor 1 Reaksi pada

Tingkat Seluler
Faktor 2 Penyakit A

Faktor 3

Gambar x. Model Kausasi Faktor Majemuk Alternatif

165
Efek Majemuk

Banyak bukti-bukti mendukung keyakinan bahwa sebuah faktor dapat

memberikan lebih dari sebuah efek. Contoh: merokok menyebabkan ca paru,

tetapi jiga ca buli-buli, ca esophagus,ca rongga mulut, penyakit crohn,

penyakit jantung koroner,emfisema, bronchitis kronik, kematian prenatal, dan

penyakit periodontal.

Beberapa Model Kausasi Majemuk

Sejumlah epidemiolog mengklrifikasi faktor “penyebab” penyakit, dan

membuat model yang menggambarkan relasi faktor-faktor tersebut dengan

penyaki. Beberapa model yang terkenal adalah:

1. Klaster Faktor Penyebab

Rothman (1976) mengemukankan konsep relasi faktor-faktor penyebab

dan penyakit, yang di sebut klaster faktor penyebab (cluster of causal faktors).

Dengan model ini, penyebab yang mencukupi bukanlah faktor tunggal, tetapi

sejumlah faktor yang membentik sebuah kelompok yang disebut klaster. Tiap

klaster faktor penyebab mengakibatkan sebuah penyakit. Faktot-faktor dalam

satu klaster saling berinteraksi dan saling tergantung, untuk menimbulkan

pengaruh klaster itu. Tetapi, antara satu faktor dan faktor lainnya dari klaster

yang berlainan tidak saling tergantung. Sebuah faktor penyeab bisa hadir satu

klaster , maupun sejumlah klaster lainnya. Faktor penyebab yang hadir pada

stu atau lebih (tetapi tidak semua) klaster, dan memungkinkan terjadinya

penyakit pada semua klaster di sebut necessary cause (rothman, 1976).

166
2. Segitiga Epidemiologi

Model ini menggambarkan relasi tiga komponenpenyebab penyakit

yaitu penjamu, agen dan lingkungan dalam bentuk segitiga. Perhatikan

gambar 2.6 untuk memprediksi pola penyakit, model ini menekankan perlunya

analisis dan pemahaman masing-masing komponen. Perubahan pada satu

komponen akan mengubah keseimbangan ketiga komponen, dengan akibat

menaikkan atau menurunkan kejadian penyakit. Model segitiga cocok untuk

menerangkan penyebab penyakit infeksi. Sebab peran agen (yakni, mikroba)

mudah di isolasikan dengan jelas dari lingkungannya. Tetapi, bagai mana

dengan penyakit non-infeksi, seperti skizofrenia, penyakit jantung kroner(PJK)

dan atritisrematoid? Etiologi penyakit non-infeksi pada umumnya tidak di

hubungkan dengan peran agen yang spesifik. Kalaupun bisa di identifikasi,

para epidemiolog lebih suka memandang agen sebagai bagian integral dari

lingkungan secara keseluruhan (biologic,sosial dan fisik). Karena itu

berkembang model-model yang lebih memperhatikan interaksi majemuk

antara penjamu dan lingkungan, ketimbang penekan berlebihan kepada

peran agen.

3. Jala-Jala Kausasi

Model ini di cetuskan oleh mcmahon dan pugh (1970). Prinsipnya

adalah, setiap efek (yakni, penyakit) tak pernah tergantung kepada sebuah

faktor penyebab, tetapi tergantung pada sejumlah faktor dalam rangkaian

167
kausalitas sebelumnya. Faktor-faktor penyebab itu disebut promoter dan

inhibitor. Gambar

Menyajikan Model Jala-Jala Kausasi.

Model Roda, model ini menggambarkan hubungan manusia dan lingkungan

sebagai roda. Roda tersebut terdiri atas manusia dengan substansi genetik

pada bagian intinya, dan komponen lingkungan biologi,sosial, fisik

mengelilingi penjamu. Ukuran komponen roda bersifat relatif, tergantung

problem spesifik penyakit yang bersangkutan. Contoh: pada penyakit

herediter, proporsi inti genetik relatif besar, sedang pada penyakit campak,

status imunitas penjamu serta lingkungan biologic lebih penting ketimbang

faktor genetik.

Kriteria Kausasi

Baik pendekatan detirminisme maupun probabilitas membutuhkan

pertimbangan yang mendalam untuk sampai pada keputusan hubungan

kausal. pertimbangan itu bersifatkualitatif ketimbang kuantitatif. akhir tahun

1950-an dan awal tahun 1960-an para epidemiolog telah menyadari

pentingnya rumusan kriteria umum yang dapat di pakai sebagi pedoman,

yang walaupun mungkin belum mencukupi tetapi amat di butuhkan para

penelitiuntuk memutuskan adanya hubungan kausal, berdasarkan bukti-bukti

dari berbagai riset. kriteria kausalitas yang dikenal dirumuskan oleh Bradford

hill(1971), sebagai berikut:

168
1. KEKUATAN ASOSIASI. makin kuat hubungan paparan dan penyakit,

makin kuat pula keyakinan bahwa hubungan tersebut bersifat kausal.

Sebab, makin kuat hubungan paparan dan penyakit sebagaimana yang

teramati, makin kecil kemungkinan bahwa penaksiran hubungan itu di

pengaruhai oleh kesalahan acak maupun kesalahan sistematik yang tidak

terduga atau tak terkontrol. Sebaliknya, hubungan yang lemah kita dapat

menduga bahwa peran peluang, bias dan kerancuan cukup besar untuk

mengakibatkan distorsi hasil.

2. KONSISTENSI. makin konsisten dengan riset-riset lainnya yang dilakukan

pada populasi dan lingkungan yang berbeda, makin kuat pula keyakinan

hubungan kausal. kriteria konsistensi juga sangat penting untuk

meyakinkan masyarakat peneliti tentang hubungan kausal. Contoh:

merokok baru diyakini sebagai penyebab ca paru setelah dibuktikan

melalui ribuan riset yang dilakukan pada berbagai populasi, Negara dan

waktu. Sebaliknya,inkonsistensi temuan tidak dapat dengan sendirinya

dianggap sebagai non-kausal. sebab dalam banyak hal, agen penyebab

baru dapat mewujudkan pengaruhnya terhadap penyakit, jika terdapat aksi

penyebab komplementer yang menciptakan kondisi yang mencukupi untuk

terjadinya penyakit tersebut. padahal,kondisi yang mencukupi itu tidak

selalu dapat dipenuhi pada setiap situasi. selain itu, inkonsistensi bisa

terjadi karena adanya “artefak”, baik yang berasal dari fluktuasi acak

maupun bias dalam pelaksanaan riset.

169
3. SPESIFISITAS. makin spesifik efek paparan, makin kuat kesimpulan

hubungan kausal. Begitu pula, makin spesifik “penyebab” , makin kuat

kesimpulan hubungan kausal. Celakanya, kriteria spesifitas acapkali

diekspoitir para simpatisan perokok (dan pecandu rokok) untuk

menyanggah hubungan sebab akibat antara kebiasaan merokok dan ca

paru. argumentasi mereka, hubungan merokok dan ca paru tidak spesifik,

sebab rokok juga mengakibatkan sejumlah penyakitlain seperti penyakit

jantung koroner, ca mulut, ca nasofaring, ca esofagus, emfisema,

bronchitis kronik, kematian prenatal dan sebagainya. argumentasi ini

sesungguhnya tidak kuat, sebab asap dan partikulat rokok tembakau terdiri

dari puluhan komponen , seperti nikotin, tar, benzipiren, karbon monoksida,

dan lain-lain. sehingga spesifisitas hubungan harus dianalisis

perkomponen tersebut. dilain pihak, kriteria spesifisitas itu sendiri

tampaknya tidak memiliki landasan yang kuat. pengalaman hidup kita

berulang ulang mengajarkan, bahwa satu peristiwa dapat mengakibatkan

berbagai peristiwa lainnya.

4. KRONOLOGI WAKTU. hubungan kausal harus menunjukkan sekuen

waktu yang jelas, yaitu paparan faktor penelitian (anteseden) mendahului

kajadian penyakit (konsekuen).

170
5. EFEK DOSIS-RESPONS. Perubahan intensitas paparan yang selalu diikuti

oleh perubahan frekwensi penyakit menguatkan kesimpulan hubungan

kausal. Contoh: Apabila risiko terkena ca paru meningkat dengan

bertambahnya jumlah batang sigaret yang diisap perhari, maka

keyakinanhubungan kausal antara merokok dan ca paru makin kuat pula.

Sebaliknya, tidak terpenuhi kriteria dosis respons tidak menyingkirkan

kemungkinan hubungan kausal(rothman, 1986) sebab, dikenal konsep nilai

ambang dan tingkat saturasi(lepowski, 1978). Selama nilai ambang atau

tingkat saturasi belum dicapai oleh dosis yang diberikan, maka perubahan

dosis tidak akan diikuti perubahan kejadian penyakit. selain itu, teramatinya

hubungan dosis respons tidak selalu dapat diartikan hubungan sebab

akibat. perubahan frekuensi penyakit pada setiap perubahan intensitas

paparan dapat juga di sebabkan bias yang bersifat gradual (weiss, 1981).

6. KREDIBILITAS BIOLOGIK SUATU HIPOTESIS. Keyakinan hubungan

kausal antara paparan dan penyakit makin kuat jika ada dukungan

pengetahuan biologik. namun demikian, ketiadaan dukungan pengetahuan

biologik tidak dapat dengan sendirinya di katakana bukan hubungan non-

kasual. Sebab acapkali pengetahuan biologi yang tersedia “tertinggal”,

sehingga tidak dapat menjelaskan hasil pengamatan suatu riset. Secara

umum dapat dikatakan, makin terbatas pengetahuan biologik tentang

hubungan antara papatran dan penyakit, makin kurang aman untuk

memutuskan bahwa hubungan itu non-kasual.

171
7. KOHERENSI. Makin koheren dengan pengetahuan tentang riwayat

alamiah penyakit, makin kuat keyakinan hubungan kausal antara paparan

dan penyakit. kriteria koherensi menegaskan pentingnya kriteria

konsistensi dan kredibilitas biologik.

8. BUKTI EXPERIMEN. Dukungan temuan riset eksperimental memperkuat

kasimpulan hubungan kausal. Blalock (1971) dan suser (1973)

mengemukakan, bahwa hubungan kausal dapat di yakinkan melalui bukti-

bukti eksperimental, jika perubahan pvariabel independen (faktor

penelitian) selalu di ikuti oleh perubahan fariabel dependen (penyakit).

Dalam peraktek, pembuktian eksperimental, seringkali tidak praktis, tdak

layak, atau bahkan tidak etis, terutama jika menyangkut faktor-faktor

penelitian yang bersifat merugikan manusia (misalnya, merokok, paparan

bahan-bahan kimia, obet-obet yang di hipotesiskan teratogenik).

9. ANALOGI. kriteria analogi kurang kuat untuk mendukung hubungan kasual.

sebab imajinasi para ilmuan tentu akan banyak mencetuskan gagasan-

gagasan analogik, dengan akibat analogi menjadi tidak spesifik untuk di

pakai sebagai dasar dukungan hubungan kausal. pada beberapa situasi,

kriteria analogi memang bisa dipakai, misalnya: juka sebuah obat

menyebabkan cacat lahir, maka bukan tidak mungkin obat lain yang

mempunyai sifat farma kologi yang serupa akan memberikan akibat yang

sama.

172
 Kesembilan kriteria di atas sangat membantu kita dalam menentukan

apakah suatu paparan atau karekteristik merupakan penyebab suatu

penyakit. meski demikian, penyerapannya tidak semudah yang diuraikan. Hill

sendiri mengingatkan, tidak satupun kriteria diatas bersifat necessary (mutlak

di perlukan) maupun sufficient (mencukupi). Terlalu mengandalkan salah satu

kriteria tanpa mempertimbangkan aspek-aspek lain akan menghasilkan

kesimpulan yang keliru. Dalam hal ini kerendahan hati Hill terlalu berlebihan.

riteria keempat, yakni kronologi waktu, kiranya tak bisa di bantah merupakan

kriteria yang mutlak di perlukan (sine qua non). jika penyebab tidak

mendahului akibat, maka adakah diantara kita yang berani mengatakan

bahwa hubungan tersebut bersifat kausal?

173
 BAB XII
KONFOUNDING

Dalam Epidemiologi, ancaman validitas penelitian pengaruh paparan faktor

penelitian terhadap penyakit pada prinsipnya berasal dari dua sumber yaitu bias

dan kerancuan. Bias adalah distorsi dalam penakisiran pengaruh paparan terhadap

penyakit akibat cara memilih subjek penelitian, atau cara memperoleh, melaporkan,

mengukur, mencatat, mengklasifikasi dan menginterpretasikan informasi tentang

subjek penelitian.

. Sejenis bias yang tak kalah pentingnya untuk diperhatikan dalam riset

epidemiologi adalah kernacuan. Dalam buku-buku teks epidemiologi, kernacuan

lebih terkenal dengan sebutan confounding. Kerancuan (confounding) adalah

distorsi dalam menaksir pengaruh paparan terhadap penyakit, akibat tercampurnya

pengaruh sebuah atau beberapa variable luar. Variabel-variabel luar yang

menyebabkan kerancuan disbetu faktor perancu (confounding faktor, confounder).

Kerancuan mengancam validitas studi observasional (cross sectional, case

control, dan cohort) maupun studi eksperimen. Distorsi oleh faktor perancu dapat

memperbesaar atau memperkecil pengaruh paparan yang sesungguhnya. Distorsi

ini terkadang begitu seriusnya sehingga menyelewengkan pengaruh paparan yang

bersifat protektif bagi penyakit menjadi bersifat risiko; sebaliknya pengaruh yang

bersifat risiko diselewengkan menjadi protektif. Pengubahan pengaruh yang bersifat

kebalikan sedemikian ini disebut “switch-over” (Kleinbaum, et al., 1982) sebab

174
melintasi nilai nol. Yang disebut nilai nol adalah keadaan tidak ada pengaruh

paparan terhadap penyakit.

Faktor perancu tidak mengubah pengaruh paparan dalam arti yang

sebenarnya, melainkan menutupi pengaruh paparan. Ada dua strategi pengendalian

kerancuan yaitu mencegah sebelum data dikumpulkan dan memperhitungkan

pengaruhnya dalam analisis data.

Kriteria Faktor Perancu

Faktor perancu adalah variable luar yang pengaruhnya mencampuri

pengaruh paparan faktor penelitian terhadap penyakit. Tidak semua variable luar

dapat diklasifikasikan faktor perancu. Untuk dapat disebut perancu, maka variable

luar harus memenuhi criteria berikut (Rothman, 1986; Hennekens dan Buring, 1987)

1. Merupakan Faktor Risiko bagi penyakit yang diteliti

2. Mempunyai hubungan dengan paparan

3. Bukan merupakan bentuk antara dalam hubungan paparan dan penyakit

Strategi Pengendalian Kerancuan

Dari uraian sebelumnya telah dipahami bahwa kerancuan adalah distorsi oleh

variable-variabel luar yang mengacaukan perhitungan penaksiran pengaruh

paparan terhadap penyakit. Kelalaian dan pengabaian peran faktor perancu

mengakibatkan penarikan kesimpulan yang salah tentang pengaruh paparan

terhadap penyakit. Itulah sebabnya pengaruh buruk faktor perancu harus dikontrol.

Dengan pengontrolan (pengendalian, penyesuaian) dimaksudkan penilaian

175
hubungan paparan dan penyakit pada subjek terpapar dan tak terpapar (studi

kohort) atau case control pada tingkat kerancuan yang sama.

Strategi pengendalian kerancuan dapat dibedakan menjadi dua kategori

besar yaitu pengendalian pada tahap riset (sebelum data dikumpulkan) dan

pengendalian pada tahap analisis data (setelah data dikumpulkan). Pengendalian

pada tahap riset meliputi :

1. Randomisasi

Randomisasi adalah metode terbaik dalam mengontrol pembauran, karena

membantu dalam memastikan bahwa variable tersebut dikenal (atau bahkan

tidak dikenal) karena variable perancu terdistribusi secara mearata antara

kelompok-kelompok studi. Namun metode ini hanya dapat digunakan dalam

metode penelitian studi intervensi.

2. Restriksi

Restriksi adalah membatasi penelitian untuk hal-hal yang serupa dalam

kaitannya dengan perancu tersebut. Sebagai contoh jika Jenis Kelamin

merupakan suatu perancu, studi dapat dirancang hanya untuk pria saja atau

wanita saja namun hansilnya juga hanya bisa diterapkan pada pria atau wanita.

Restriksi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu Analisis berstrata dan analisis

multivariate.

3. Pencocokan (Matching)

Salah satu metode pengendalian kerancuan adalah memilih subjek

pembanding sedemikian rupa sehingga memiliki tingkat kerancuan yang

176
sempurna dengan subjek yang dibandingkan (index). Biasanya hanya bisa

digunakan pada study case control dengan memastikan bahwa control yang

dipilih mirip dengan kasus.

177
 BAB XIII
INVESTIGASI OUTBREAK

Materi outbreak ini merupakan salah satu materi penting dalam kajian prinsip

epidemiologi, hal ini terkait dengan semakin seringnya muncul outbreak baik

penyakit menular maupun non menular.

Penyelidikan Epidemiologi

Langkah-langkah berikut sebaiknya diikuti dalam suatu penyelidikan

epidemiologi letusan/KLB.Langkah-langka ini merupakan proses berpikir yang ada

dalam ingatan seorang penyidik, selama berlangsungnya penyelidikan epidemiologi

tersebut.

Langkah-langkah itu secara berurutan adalah sebagai berikut:

1. Konfirmasi/menegakkan diagnosa.

Kita mencoba menegakkan diagnosa dengan menganalisa gejala dan

tanda klinik dari penderita, sehingga dapat digolongkan apakah kejadian ini

termasuk misalnya karena infeksi atau keracunan. Lakukan pemeriksaan

laboratorium untuk konfirmasi diagnosa dan menentukan tipe organisme sebagai

penyebab penyakitnya.

2. Menentukan apakah peristiwa itu suatu letusan/wabah atau bukan.

Kita harus membandingkan informasi yang didapat mengenai penderita-

penderita tersebut dengan defenisi yang telah ditentukan dengan letusan (out

break) atau wabah (epidemi). Bandingkan juga jumlah penderita-penderita

tersebut dengan insidence penyakit itu pada minggu/bulan/tahun sebelumnya.

178
 Pada daerah dimana terjadi peristiwa tersebut, kedua langkah diatas

menrupakan cara identifikasi suatu masalah dan tujuan dari penyelidikan

selanjutnya.

3. Hubungan adanya letusan/wabah dengan faktor-faktor Waktu, Tempat dan

Orang.

Lakukan suatu survei yang cepat terhadap penderita-penderitayang

diketahui atau pilih yang mengetahui tentang situasi penduduk dan daerah serta

lingkungan sekitarnya. Lakukanlah wawancara dengan penderita-penderita ini

dan tentukan ada atau tidak pengalaman yang sama diantara mereka misalnya,

kapan mulai sakit (waktu), dimana mereka mendapat infeksi (tempat) dan siapa

orang-orang itu. Hitung jumlah penderita dan hubungan ini dengan jumlah

penduduk di daerah tersebut (menghitung rate), tentukan jumlah penduduk yang

terancam (pop. At risk) dan kemudian hitunglah attack rate. Lakukanlah

wawancara dengan orang-orang yang dianggap dapat memberi informasi

terjadinya penyakit ini atau keadaan lingkungan yang mungkin ada

hubungan/memegang peranan mengenai letusan/wabah tersebut.

4. Rumusan suatu hipotesa sementara.

Merumuskan suatu hipotesa sangat perlu untuk menerangkan adanya

kemungkinan suatu penyebab, sumber infeksi dan distribusi penderita (pattern of

disease). Hipotesa ini didasarkan pada data dan kenyataan yang telah

dikumpulkan selama waktu penyelidikan tersebut dan sifatnya hanya untuk

sementara belum dapat ditarik kesimpulan. Walaupun begitu, hipotesa ini

179
 berguna untuk mengaarahkan penyelidikan lebih lanjut dan hipotesa ini harus

dites kebenarannya data yang telah dan akan dikumpulkan selama penyelidikan

dilakukan. Pada permulaan pengumpulan data serta fakta lainnya, hipotesa

yang lebih spesifik dapat dirumuskan. Kemudian diperlukan data tambahan yang

lebih detail dengan maksud untuk menguji kebenaran hipotesa tersebut.

Lingkaran cara penyelidikan ini dapat berlangsung terus bila diperlukan.

5. Rencana penyelidikan epidemiologi yang lebih detail.

Berdasarkan data yang sudah dikumpulkan, tentukan data tambahan apa

yang masih diperlukan dan sumber informasi apa yang sudah tersedia untuk

mentes kebenaran hipotesa yang telah diformulasikan. Kembangkan dan

buatlah formulir yang diperlukan untuk melakukan wawancara, lakukan survei

dengan sample yang cukup memadai dan bila perlu lakukan training terhadap

orang-orang yang akan ikut dalam penyelidikan/survei ini.

6. Laksanakan wawancara dengan penderita-penderita yang sudah diketahui,

wawancara dengan orang-orangyaang mempunyai pengalaman yang sama baik

mengenai waktu/tempat terjadinya penyakit, tetapi mereka tidak sakit (control),

kumpulkan data tentang penduduk dan lingkungannya, selidiki sumber-sumber

yang mungkin menjadi penyebab atau merupakan faktor yang ikut berperan

dalam terjadinya letusan/wabah. Ambil spesimen dan sample yang diperlukan

untuk diperiksa dilaboratorium.

7. Analisa dan interpretasi data.

180
 Lakukanlah pemeriksaan laboratorium dan buatlah ringkasan hasil-hasil

penyelidikan lapangan. Tabulasi, analisa dan interpretasi data/informasi yang

telah dikumpulkan dan periksalah hasil-hasil lainnya yang sudah dibuat. Buatlah

kurva epidemik, menghitung rate, buatlah tabel dan grafik-grafik yang diperlukan

dan terapkan test statistik terhadap data yang ada serta interpretasi data secara

keseluruhan.

8. Test hipotesa dan rumuskan kesimpulan

Berdasarkan penyelidikan diatas, data yang tersedia serta perhitungan-

perhitungan yang telah dilakukan, tes-lah hipotesa yang ada, kemudian pilihlah

satu atau dua hipotesa yang 90 paling sesuai dan mendekati kebenaran dan

menolak hipotesa lainnya. Hipotesa yang telah diterima haruslahdapat

menerangkan pola penyakit yang terjadi pada penderita, yang harus sesuai

dengan sifat penyebab penyakit, sumber infeksi, cara penularan dan faktor lain

yang mungkin memegang peranan dalam terjadinya letusan/wabah. Bila

hipotesa itu ditolak, hipotesa lain harus dikembangkan dan informasi tambahan

harus dikumpulkan untuk mentest hipotesa baru ini.

9. Lakukan tindakan penanggulangan

Tentukan cara-cara penanggulangan yang paling efektif, yang didasarkan

atas kenyataan-kenyataan yang ada dan diketahui. Gunakan informasi yang

telah dikumpulkan selama penyelidikan, untuk melakukan tindakan-tindakan

yang diperlukan tidak saja dalam situasi yang sedang dihadapi, tetapi juga untuk

pencegahan dimasa akan datang.

181
 Lakukan kegiatan surveillance yang ketat terhadap penyakit dan faktor-

faktor lain yang ada hubungannya dengan penyakit tersebut. Bila diharapkan

akan terjadi suatu bahaya, tindakan penanggulangan suadah dimulai sesudah

hipotesa sementara dirumuskan, tetapi bila kemudian hipotesa ternyata salah,

tindakan penanggulangan harus dihentikan dan tindkan lain yang lebih sesuai

harus dilakukan pada saat itu.

10. Buatlah laporan lengkap tentang penyelidikan epidemiologi tersebut

Buatlah laporan lengkap secara tertulis mengenai penyelidikan

epidemiologi yang telah dilakukan serta penemuan-penemuan yang telah

didapatkan dan kirimkanlah kepada orang-orang yang dianggap perlu untuk

mengetahuinya, menurut jalur-jalur yang suudah ada.

Cara Merumuskan Hipotesa

Hipotesa adalah suatu dalil, keadaan atau yang merupakan asumsi

(perkiraan) karena hal itu agaknya merupakan suatu keterangan yang benar. Dalam

ilmu epidemiologi hipotesa merupakan “teori sementara” yang telah dirumuskan

untuk menerangkan hubungan distribusi faktor-faktor penyakit yang didapatkan,

(waktu, tempat dan orang) dengan situasi lingkungan yang terjadi selama masa

penularan dalam hubungan kausal yang seringkali secara langsung.

Hampir setiap suatu observasi biasanya akan memerlukan lebih dari satu

hipotesa. Dari semua kemungkinan itu, satu atau dua hipotesa yang paling sesuai

dapat dipilih untuk dilakukan testing. Suatu hipotesa epidemiologi biasanya

merupakan suatu hubungan sebab akibat. Perumusan suatu hipotesa adalah

182
kebalikan dari prinsip hukum yang biasa dianut yaitu “innocent proven guilty” (azas

praduga tak bersalah. Jadi seorang epidemiologist menganggap setiap faktor

mungkin “bersalah” sampai hal itu dapat dibuktikan bahwa faktor (keadaan) tesebut

memang tidak ikut memegang peranan dalam timbulnya outbreak. Hipotesa adalah

penting untuk mengarahkan penyelidikan lebih lanjut dan berhasil atau tidaknya

penyelidikan itu tergantung dari kecermatan hipotesa yang dibuat.

Mac Mahon dan Pugh (1970) membicarakan 4 caara (metode) untuk

merumuskan suatu hipotesa, yang biasanya berhubungan dengan suatu

penyelidikan peristiwa letusan/wabah (out-break) investigation. Diantara ke-4

metode itu, yang paling sering digunakan adalah metode perbedaan (method of

difference) dan metode persamaan (method of agreement).

Istilah penting yang perlu diketahui:

Outbreak

Suatu episode dimana terjadi penderita suatu penyakit yang sama dimana

penderita-penderita tersebut mempunyai hubungan satu sama lain. Hubungan itu

mungkin dalam faktor waktu timbulnya gejala penyakit (onset of illness), faktor

tempat misalnya tempat tinggal, temapt makan bersama, sumbermakan, dan faktor

orang misalnya umur, jenis kelamin, pekerjaan dan seterusnya.

Perbandingan karakteristik antara common source dan Propagated epidemic:

No. Karakteristik Common source Propagated

1. Timbulnya gejala Cepat, peningkatan Pelan, secara diam-

Penyakit (onset) Tajam diam peningkatan lambat

2. Jangk waktu (duration) Terjadinya kasus dalam Terjadinya kasus dalam

183
 satu/dua masa inkubasi beberapa inkubasi penyakit
penyakit

3. Penurunan (deeline) Cepat, biasanya tidak melebihi Lambat, biasanya ber-

satu kali masa inkubasi
penyakit setelah sumber henti dengan sendirinya. Karena
infeksi dihilangkan proporsi non imun individu
menjadi sangat kecil untuk
membantu penyebara penyakit

4. Waktu episode (Time of Jelas dibatasi oleh waktu Biasanya tidak dibatasi waktu
Episode) tertentu yang jelas

5. Jangka waktu penularan Biasanya aktifitasnya singkat Biasanya menetap dalam

penyebab penyakit dalam masya-rakat (mis. masyarakat.
Makanan yang dihidangkan da-
lam suatu pesta tertentu)

6. Masa inkubasi penyakit Kebanyakan kasus mempunyai Kebanyakan penderita

masa inkubasi lebih pendek mempunyai masa inkubasi lebih
dari rata-rata masa inkubasi panjang dari rata-rata masa
penyakitnya. inkubasi penyakit.

7. Dosis Banyak organisme penyebab Lebih sedikit

penyakit yang ditularkan

8. Episode/kontaminasi/ infeksi Peristiwanya tunggal, korban Peristiwa lebih dari satu

terinfeksi pada saat yang sama (multiple), korban terinfeksi
atau dalam yang relatif singkat. dalam waktu yang tidak sama
(beberapa waktu yang
berlainan).

Dalam suatu peristiwa footborne outbreak, dimana terdapat lebih dari satu

macam makanan yang dihidangkan dan dimakan oleh penderita, maka secara

teoritis akan terdapat suatu korelasi (hubungan) yang sempurna antara penderita-

penderita yang sakit dengan yang satu macam makanan tertentu yang telah

dimakan, penderita yang makan makanan yang dicurigai sumber infeksi akan 100%

jatuh sakit, sedangkan yang tidak makan-makanan tersebut, 100% tidak jatuh sakit.

Tetapi hal ini biasanya tidak akan terjadi demikian, karena adanya faktor-

faktor yang terdapat dalam badan orang tersebut dan faktor-faktor lainnya di luar

orang tersebut.Beberapa sebab-sebab mengapa korelasi itu tidak terjadi adalah

sebagai berikut:

184
1. Resistensi dan kerentanan individu.

2. Jumlah makanan yang dimakan tidak sama.

3. Distribusi organisme/toxin pada makanan tidak sama.

4. Definisi/kriteria orang yang sakit tidak jelas, sehingga kemungkinan ikutnya

penyakit-penyakit lainnya yang tidak ada hubungannya dengan penyakit yang

diselidiki.

5. Terjadinya kontaminasi silang dari satu makan kepada yang lain (jarang).

6. Kesalahan dalam mengambil suatu anamnesa, misalnya tidak ingat, ketakutan,

salah mengerti, bias, salah pencatatan, pertanyaan yang mengandung

suggestion.

7. Kesalahan mengambil sample, misalnya hanya wawancara dengan sebagian

saja golongan yang at risk.

8. Kemungkinan adanya gejala-gejala psichosomatic pada beberapa individu yang

diwawancarai yang mirip dengan gejala penyakit yang diselidiki.

185
 BAB XIV
PENYAJIAN DATA EPIDEMIOLOGI

Secara khusus suatu data epidemiologi terdiri dari daftar kasus dan sifat

khasnya. Penyajian data kasar suatu penelitian epidemiologi dapat menyimpang

dari tujuannya dan sulit dimengerti. Bentuk penyajian yang tepat akan memberi

informasi yang berguna dan membantu pembandingan dua kelompok studi atau

dua populasi.

Menjelaskan aspek penyajian data epidemiologi. Penyusunan data

epidemiologi dapat berupa :

1. Tabel

2. Grafik

2.1. Grafik garis

2.2. Grafik semi long

2.3. Histogram

2.4. Frekuensi poligon

3. Diagram (Chart)

3.1. Diagram Bar

3.2. Spot map dan area map

Biasanya data kuantitatif pertama-tama diolah dengan cara tabulasi. Hal ini

tidak jelek, namun tabulasi saja memiliki keterbatasan. Terutama tabulasi

186
 data yang berjumlah besar, maka pola dan kecendrungannya sulit

dimengerti. Grafik dan diagram sangat menolong memecahkan masalah ini.

Walaupun tabel, grafik dan diagram mempunyai karakter tersendiri, tapi

mereka mempunyai prinsip dasar yang harus dipenuhi dalam pembuatannya :

1. Jumlah variabel utama pada suatu tabel, grafik atau chart harus dibatasi

sehingga masih dapat dimengerti dengan mudah.

2. Judul yang menggambarkan isi, yakni : subjek, orang, tempat dan waktu harus

selalu dicantumkakn. Judul harus diberi nomor. Hal ini penting untuk mengenali

materi yang diolah dengan jelas.

3. Badan data harus berisi variabel dalam internal yang berarti, berguna untuk

mengenali perbedaan pada frekuensi kejadian dan distribusi kasus.

4. Suber data harus disajikan, biasanya sebagai catatan kaki.

TABEL

Tabel adalah metode penyajan berbentuk garis-garis dan kolom-kolom.

Pemakaian sauatu tabel untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam kategori yang

berbeda atau subdivisi suatu variabel. Hampir semua informasi kuantitatif bisa

diatur dalam bentuk tabulasi. Bentuk ini dapat merupakan bentuk persiapan bagi

pembuatan grafik dan chart.

Pembuatan :

1. Judul harus jelas, tepat dan mampu menjawab pertanyaan : apa, kapan dan

dimana.

187
 2. Setiap baris dan kolom harus diberi tabel. Satuan ukuran data perlu disajikan.

Kolom hendaknya terpisah dengan garis vertikal.

3. Jumlah pada baris dan kolom perlu dipertunjukkan.

4. Kode, singkatan atau lambang harus dijelaskan secara rinci dalam catatan kaki.

Anatomi tabel dapat dilihat pada tabel 1.

Age Group (years) Jumlah kasus

Pada pembicaraan ini tampak umur merupakan variabel tunggal yang

penting dalam investigasi epidemiologi. Ada 2 syarat praktis untuk memilih

kelompok umur :

1. Mencatat umur dalam laporan khusus asli atau lembaran data kasus, dan

2. Kelompok umur, dimana denominatornya tersedia. Data biasanya dapat diubah

menjadi rate.

Banyak cara untuk mengelompokkan umur, tergantung pada jenis penyakit

atau tujuan analisisnya. Kelompok umur yang ditunjukkan pada contoh tabel ini

adalah yang paling sering dipakai untuk keperluan surveillance penyakit menular.

Kelompok umur yang terpilih harus mampu mengungkapkan perbedaan yang

paling berarti dalam distribusi kasus.

188
GRAFIK

Grafik adalah metode untuk memperlihatkan data kuantitatif,

dengan menggunakan sistem koordinat. Grafik koordinat segi empat adalah grafik

yang terdiri dari 2 kelompok garis yang saling berpotongan secara tegak lurus satu

sama lain. Pada setiap sumbu (axis) terdapat skala pengukuran dan tabel petunjuk.

Gambar 1 menyajikan struktur umum suatu grafik. Biasanya variabel untuk sumbu X

(horizontal) adalah variable independent (metode klasifikasi, seperti waktu atau

umur). Sedangkan untuk sumbu Y (vertikal) adalah variabel dependent (frekuensi

peristiwa). Simbol xl, x2,yl,y2 dalam grafik sebenarnya berupa angka-angka.

Beberapa hal penting dalam pembuatan grafik :

1. Informasi cukup lengkap, sehingga mampu menerangkan dirinya sendiri

2. Sederhana, tidak menggunakan banyak garis dan simbol

3. Berikan keterangan, kalau terdapat banyak garis trend atau kurva sehingga jelas

beda masing-masing garis/kurvanya.

4. Judul dapat diletakkan di atas atau dibawah grafik

5. Frekuensi pada skala vertikal, klasifikasi pada skala horizontal

6. Skala axis harus diberi label dengan jelas, peningkatan skala harus jelas

teridentifikasi

7. Skala vertikal harus dimulai dengan angka 0, walau menggunakan pemutus

(break), karena nilai observasi terlalu jauh dibawah margin

8. Pada skala aritmatik, jarak yang sama antar titik harus mencerminkan unit

numerik yang sama.

189
GRAFIK GARIS SKALA ARITMETIK

Grafik ini mempunyai sumbu Y yang mempunyai nilai yang sama untuk tiap

jarak yang sama sepanjang sumbu tersebut. Gambar 2 dan 3 merupakan contoh

grafik ini. Perlu diperhatikan bahwa panjang sumbu X dan Y tidak melebihi nilai

yang akan ditampilkan.

Pemilihan skala untuk sumbu Y biasanya meliputi :

a. Kenali range nilai maksimum yang akan ditampilkan. Bulatkan angka tadi ke

angka yang sedikit lebih besar sehingga semua angka dalam range dapat

tergambarkan.

b. Hitung jumlah kotak sepanjang sumbu untuk memperlihatkan data secara rinci.

c. Bagi kotak yang ada dengan tujuan memperoleh nilai dari tiap kotak.

Biasanya skala atau klas interval sumbu Y yang digunakan sama dengan yang

digunakan dalam tabel data.

190
 DAFTAR PUSTAKA

___________ (1956). Lung cancer and other causes of death in relation to smoking:
A second report on the mortality of British doctors. Br Med J, 2:1071
1662. Baltimore: Johns Hopkins Press.
Academic dictionaries and encyclopedias (2010). John Snow (physician).
en.academic.ru/ dic.nsf/ enwiki/581749
Academic dictionaries and encyclopedias (2010b). Pasteur Institute.
en.academic.ru/dic.nsf/ enwiki/ 434059
Ahren, Wolfgang, Pigeot, Iris, Handbook of epidemoilogy, Germany :
Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2005
Ahren, Wolfgang. Krickeber, Klaus, Pigeot, Iris. (2005). Handbook of Epidemiology.
Springer-Verlag Heidelberg New York.
American Institute in Ukraine (2010). Photos.
www.aminuk.org/index.php?idmenu=11& language.
Amiruddin, Ridwan (2011). Epidemiologi Perencanaan & Pelayanan Kesehatan,
Masagena Press. Makassar.
Amiruddin, Ridwan. dkk. 2011. Modul Epidemiologi Dasar. Makassar : Universitas
Hasanuddin. http://repository. unhas.ac.id/ bitstream/ handle/ 123456789/
868/Modul% 20Prinsip%20 Epidemiologi. pdf;jsessionid =
50A10508D00BFDA7D347F8189CF8B355?sequence=1
Answers Corporation (2010). John Graunt. www.answers.com/topic/john-graunt -
ASPH (1984). Graduate Education for Public Health. Washington DC: ASPH
(Association of Schools of Public Health)
Badgley, RF (1961). An assessment of research methods reported in 103 scientific
articles from two Canadian medical journals. Can MAJ, 85:246-50
Bailey, L., Vardulaki, K., Langham, J., Chandramohan, D., Introduction to
Epidemiology.
Bailey, L., Vardulaki, K., Langham, J., Chandramohan, D., Introduction to
Epidemiology. USA : Open University Press ; 2005

191
Barker DJP. (1997). Maternal nutrition, fetal nutrition, and disease in later life.
Nutrition, 13: 807 Ben-Shlomo Y, Kuh D (2002). A life-course approach to
chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges
and interdisciplinary perspectives. Int JEpidemiol, 31: 285-293.
BBC (2010). Edward Jenner (1749 - 1823). www.bbc.co.uk/history/historic_figures/
jenner_ edward. shtm.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic epidemiology. Geneva: World
Health Organization; 1993. p. 133
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic epidemiology. Geneva: World Health
Organization; 1993. p. 133
Beaglehole, R,.R, Bonita, T. Kjellstrom, BASIS EDIDEMIOLOGY, World
Health Organization, Geneva.
Beanglehole, R : R. Bonita dan T Kjellstrom, (1992)(2009). Basic Epidemiology.
Geneva, World Health Organization (WHO)
Beanglehole, R : R. Bonita dan T Kjellstrom, (1992)(2009). Basic Epidemiology.
Geneva, World Health Organization (WHO)
Beanglehole, R : R. Bonita dan T Kjellstrom, (1992)(2009). Basic Epidemiology.
Geneva, World Health Organization (WHO)
Benenson, (2000); Comunicable Disease Control. WHO.
Blackburn H (2010). Framingham study. www.enotes.com › Encyclopedia of Public .
BookRags (2010). Ilya Ilyich Mechnikov. www.bookrags.com/Ilya_Ilyich_Mechnikov -
United States -Diakses 11 September 2010.
Budiarto, Eko, Anggraeni, dewi. Epidemiologi. Edisi 2. Jakarta : EGC ; 2002.
Budiarto, Eko, Anggraeni, dewi. Epidemiologi. Edisi 2. Jakarta : EGC ; 2002.
Budiarto, Eko.2003. Pengantar Epidemiologi.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Bustan MN ( 2002 ). Pengantar Epidemiologi, Jakarta, Rineka Cipta
CDC (2010).Public health surveillance slide set.www.cdc.gov/
ncphi/disss/nndss/phs/overview. htm.
Center for disease Control and Prevention, an Introduction to aplied epidemiology
and biostatistics, 3rd edition. Atlanta : U.S Department of Health and Human
services ; Center for disease Control and Prevention, Principles of
Epidemiology in Public health Practise, 3rd edition. Atlanta : U.S Department

192
 of Health and Human services Centers for Disease Control (1981). Morbidity
and Mortality Weekly Reports. Atlanta: US DHHS, Public Health Service.
Chandra, B. (2009) Studi Ekologi; www.books,google.co.id/books.isbn=790440219
CIHR (2007). Mapping and tapping the wellsprings of health. Canadian Institutes of
Health Research - Institute of Population and Public Health (IPPH) – Strategic
Plan 2002-2007. www.cihr.gc.ca.
Citizendium (2010). Germ theory of diseaseen.
citizendium.org/wiki/Germ_theory_of_disease
Clayton D, dan Hills, M (1998). Statistical models in epidemiology. New York: Oxford
University Press, Inc.
Connor S (2001).Black Death 'was caused by the Ebola virus' The Independent. 23
July 2001. www.independent.co.uk › ... › Health & Families › Health News.
Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R (1995). Evidence based medicine. BMJ,
310: 1085-86.
Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB (1992). Evidences for
effectiveness of CME.
Dawber TR (1980). The Framingham Study: The epidemiology of atherosclerosis
disease. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Dawber TR, Meadors GF, Moore FE (1951). Epidemiological approaches to heart
disease: The Framingham Study. 41: 279-286
Dawber TR, Moore FE, Mann GV (1957). Coronary heart disease in the
Framingham Study. Am J Public Health, 47: 4-24.
Diez-Roux AV (1998). Bringing context back into epidemiology: variables and
fallacies in multilevel analysis.Am J Public Health;88:216-221
Doll R, Hill AB (1950). Early case-control study: Smoking and carcinoma of the lung
- Preliminary report. Br Med J, 2:739.
Doll R, Peto R (1975). Mortality in relation to smoking: Twenty years' observations
on male British doctors. Br Med J, 2:1525
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I (2004). Mortality in relation to smoking: 50
years’ observations on British doctors. BMJ;328:1519-28.
Edmonds M/ howstuffworks (2010). How the Black Death Worked.
history.howstuffworks.com › History › Europe › Middle Ages.

193
eHow (1999). Worst Epidemics in History. www.ehow.com › ... › Public Health &
Safety › Public Health.
Encyclopedia (2010). Robert Koch. www.encyclopedia.com/doc/1E1-Koch-Rob.html
Epic Disasters (2010). The worst outbreak of
disease.www.epicdisasters.com/.../the_worst_ outbreaks_of_disease/.
Epidemiol. Community Health;56:647-652
Epidemiology Monitor (2001). Rothman gives Cassel Memorial Lecture at SER:
Eight essential qualities of enduring work in epidemiology discussed.
www.epimon.net
Evidence Based Medicine Working Group (1992). Evidence based Medicine – A
new pproach to the teaching of medicine. JAMA, 268: 2420-5
Fenner, F, Henderson, DA, Arita, I, Jezek, Z, Ladnyi, ID (1988). Small pox and its
eradication. Geneva: World Health Organization.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH (1996). Clinical epidemiology – The
Essentials. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins.
Fletcher, Robert H., et al. 1991. Sari Epidemiologi Klinik. Yogyakarta : UGM Press.
Fonseca LAM, Reingold AL, Casseb JR, Brigido LFM, Diarte AJ (1999). AIDS
incidence and survival in a hospital-based cohort of asymptomatic
HIVseropositive patients in Sao Paolo, Brazil. Int J Epidemiol, 28:1156-60
Foxman B, Riley Lee (2001). Molecular epidemiology: Focus on infection. Am J
Epidemiol, 153(12): 1135-41
Framingham Heart Study (2010). Epidemiological background and design: The
Framingham study. www.framinghamheartstudy.org/about/background.html.
Frolich KL, Ross N, Richmond C (2006). Health disparities in Canada today: Some
evidence and a theoretical framework. Health Policy (in press).
Genesis Park (2001). The spotaneous generation hypothesis.
www.genesispark.com/genpark/ spongen/spongen.htm
Gerstman, BB (1998). Epidemiology kept simple: An introduction to classic and
modern epidemiology. New York: Wiley-Liss, Inc.
Gertsman, B.B. (2003). Epidemiology Kept Simple. An Introduction to Traditional
and Modern Epidemiology. Wiley-Liss. USA.
Glantz, SA (1989). Primer of biostatistics. International edition. Singapore: McGraw-
Hill Book Co.

194
Godfrey KM, Barker DJ (2001). Fetal programming and adult health. Public Health
Nutr;4:611-624
Gordis, L (2000). Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Company.
Gordis, Leon (2008). Epidemiology 4th. Elsevier, USA.
Gore, S, Jones, IG, dan Rytter, EC (1977). Misuse of statistical methods: Critical
assessment of articles in British Medical Journal from January to March, 1976.
Br. Med. J, 1(6063):85-87 Graunt, J. (1939). Natural and Political Observations
Made Upon the Bills of Mortality: London,
Grammaticos PC, Diamantis A (2003). Useful known and unknown views of the
father of modern medicine, Hippocrates and his teacher Democritus. Hell J
Nucl Med 2008; 11(1): 2- 4
Hales CN, Barker DJ (1992). Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the
thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia 35 (7): 595–601
Hart M (2005). Professor Sir Richard Doll. Interview by Melanie Hart. The Top
Cancer Epidemiologist of his Time www.canceractive.com/cancer-active-page-
link.aspx?n=862.
Hennekens CH, Buring JE (1987). Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown
and Company.
HPS (2010). Biography: Professor Sir Richard Peto. MRC/BHF Heart Protection
Study. www.ctsu.ox. ac.uk/~hps/biog_rp.shtml Diakses 19 September 2010.
Husten L (2005). Thomas R Dawber, Framingham Heart Study pioneer, dead at 92.
www. framinghamheartstudy.org/about/tribute.html
Ibeji M (2001). Black Death: The Blame. www.bbc.co.uk/
history/society_economy/society/ welfare/ blackdeath/blacksuper_8.shtml
Jaquish CE (2007). The Framingham Heart Study, on its way to becoming the gold
standard for Cardiovascular Genetic Epidemiology?BMC Medical Genetics
2007, 8:63:1-3. http://www.biomedcentral.com/1471-2350/8/63.
Johns Hopkins Unversity (2005). Gene that helps mosquitoes fight off malaria
parasite identified. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Public
Health News Center. www.jhsph. edu/ publichealthnews/press_releases/2005/
lorena _malaria_gene.html

195
Kannel WB (1990). CHD risk factors: A Framingham Study update. Hosp Pract, 25:
93-104. Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho N (2002). A glossary for
health inequalities. J.
Kinlen L (2005). Obituary: Sir Richard Doll, epidemiologist – a personal
reminiscence with a selected bibliography. British Journal of Cancer (2005)
93(9), 963 – 966
KJ (1986). Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company.
Kleinbaum, DG, Kupper, LL, dan Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic Research:
Principles and Quantitative Methods. New York: Van Nostrand Reinhold.
Kleinbaum; Kupper L Laurence; Hal Morgenstern, 1982. Epideiologiy Research,
Principles and Quantitative Methods . Life Time Publication, California
Kleinbaum; Kupper L Laurence; Hal Morgenstern, 1982. Epideiologiy Research,
Principles and Quantitative Methods . Life Time Publication, California
Kleinbaum; Kupper L Laurence; Hal Morgenstern, 1982. Epideiologiy Research,
Principles and Quantitative Methods . Life Time Publication, California
Krieger N (2001). Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial
perspective. Int J Epid, 30:668-677
Langmuir, AD (1976). William Farr: Founder of modern concepts of surveillance. Int.
J. Epid. 5: 13–18.
Last J (2010). Bills of Mortality. www.enotes.com › Encyclopedia of Public Health.
Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press,
Inc.
Last, John M, (1987), PUBLIC HEALTH AND HUMAN ECOLOGY, Appletion &
Lange, Connecticut.
Lawrence C, Wiesz G (eds).(1998). Greater than the parts: Holism in medicine,
1920-1950. New York: Oxford University Press.
Lilienfeld DE (2007). Celebration: William Farr (1807–1883)— an appreciation on the
200th anniversary of his birth. International Journal of Epidemiology
2007;36:985–987
Lynch J, Smith GD (2005). A life course approach to chronic disease epidemiology.
Annual Review of Public Health, 26: 1-35

196
Mai V, Kant AK, Flood A, Lacey Jr JV, Schairer C, Schatzkin A (2005 ). Diet quality
and subsequent cancer incidence and mortality in a prospective cohort of
women. International Journal of Epidemiology; 34:54–60
Mendis S (2010). The contribution of the Framingham Heart Study to the prevention
of cardiovascular disease: a global perspective. Prog Cardiovasc Dis.,
53(1):10-4.
Murti, B., (2011); Desain Studi; www.fk.uns.ac.id/index/files/59
Nasry Nur, (2007) Epidemiologi , Lembaga Penerbitan Universitas Hasanuddin ,
makassar
Nobelprize (2010). The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1908: Ilya Mechnikov,
Paul Ehrlich. nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/.../mechnikov-bio.html
Diakses 11 September 2010.
Noor, (2002); Epidemiologi Penyakit Menular. Rineka Cipta. Jakarta.
Noor, (2010); Epidemiologi, Rineka Cipta. Jakarta.
Noor, N.N. (2008). Epidemiologi, Rineka Cipta, Jakarta
Noor, Nur Nasry, Epidemiologi. Makassar : HUP ; 2004
Noor, Nur Nasry, Epidemiologi. Makassar : HUP ; 2004
Notoatmojo, S. (2005); Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta
O‘Campo P (2003). Invited commentary: Advancing theory and methods for
multilevel models of residential neighborhoods and health. Am J Epidemiol
2003;157:9–13
Perdiguero E, Bernabeu J, Huertas R, Rodriguez-Ocana E (2001). History of health,
a valuable tool in public health. J Epidemiolo Community Health, 55:667-673.
Porter D (1997). The decline of social medicine in Britain in the 1960s. In: Porter D
(ed). Social medicine and medical sociology in the twentieth century.
Amsterdam and Atlanta: Rodopl, pp. 97-119
Protomag (2008). One twon‘s treasure. Massachussettes General Hospital.
protomag.com/ assets/ one-towns-treasure.
Rasmussen KM (2001). The ―Fetal Origins‖ Hypothesis: Challenges and
opportunities for maternal and child nutrition. Annual Review of Nutrition, 21:
73-95 review of 50 randomized controlled trials. JAMA, 268: 1111-7.

197
Rice A, dan McKay DO (2001). The Black death: Bubonic Plague. Timpview High
School dan Brigham Young University. www.byu.edu/ipt/projects/middleages/
LifeTimes/ Health. html
Richmond C (2006. Obituaries: Thomas Royle Dawber - Founder epidemiologist of
the Framingham heart study, BMJ, 332(7533): 122.
Riedel S (2005). Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination. BUMC
Proceedings, 18:21–25
Rockett IRH (1999). Population and health: An introduction to epidemiology. Edisi
kedua Population Bulletin, Dec 1999, 54(4).
findarticles.com/p/articles/mi_qa3761/is.../ai_ n8856519/.
Ross, Jr. OB (1951). Use of controls in medical research. JAMA, 24(145):72-75
Rothman, Kennet. J. (1998). Epidemiology Modern. Lippincot Williams & Wilkins.
USA.
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (1991). Clinical epidemiology: A
basic science for clinical medicine. Boston: Little Brown.
Saracci R (2010). Introducing the history of epidemiology.
fds.oup.com/www.oup.com/ pdf/13/ 9780192630667.pdf
Sastoasmoro sudidgdo (1995) Dasar Metodologi Penelitian Klinis , Bina Rupa
Aksara Jakarta
Sastoasmoro sudidgdo (1995) Dasar Metodologi Penelitian Klinis , Bina Rupa
Aksara Jakarta
Sastoasmoro sudidgdo (1995) Dasar Metodologi Penelitian Klinis , Bina Rupa
Aksara Jakarta
Schlesselman J. James, (1982) Case Control Studies , Design, Conduct Analysis
, Oxford university Press New York
Schoenbach, V.J. & Rosamond, W.D. (2000). Understanding the Fundamnetals of
Epidemiology. University of North Caroline, Chapel Hill. North caroline. USA.
Schor, S, dan Karten, J (1966). Statistical evaluation of medical journal manuscripts.
JAMA, 195:1123-1128.
Shin JH, Haynes RB, Johnston ME (1993). Effect of problem based, self-directed
undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc J, 148: 969-76.
Slamet Ryadi , Wijayanti (2011) Dasar-dasar Epidemiologi , Salemba Medika
jakarta

198
Slattery ML (2002). The science and art of molecular epidemiology. J Epid
Community Health, 56: 728-29.
Slomski A (2008). One Town‘s Treasure. protomag.com/assets/one-towns-treasure.
Diakses 11 September 2010.
Smith GD (2007). Editor‘s Choice. Lifecourse epidemiology of disease: a tractable
problem? Int J Epidemiol;36:479–480
Smith GD, Lynch J (2004). Commentary: Social capital, social epidemiology and
disease aetiology International Journal of Epidemiology; 33:691–700
Stathakou NP, Stathakou GP, Damianaki SG, Toumbis-Ioannou E, Stavrianeas NG
(2007).
Szklo, M. (Moyses) (2000). Epidemiology beyond the basic. Aspen publisher. USA.
The College of Physicians of Philadelphia (2010). The history of smallpox.
www.historyof vaccines. org/smallpox/.
The Independent (2010). Moments in medicine podcast - The impact of individuals.
Independent. co.uk.
UC (University of California) at Berkeley (2007). Antony van Leeuwenhoek (1632-
1723). www. ucmp. berkeley.edu/history/leeuwenhoek.html.
University of Liverpool (2005). From legend to legacy. Bussiness Gateway, The
University of Liverpool.
www.liv.ac.uk/researchintelligence/issue24/blackdeath.html .
University of Pittsburg (1998). What is molecular epidemiology?. Molecular
Epidemiology Homepage. University of Pittsburgh.
http://www.pitt.edu/~kkr/molepi.html.
USA : Open University Press ; 2005
Videojug (2010). Epidemiological Heroes And Landmark Studies.
www.videojug.com/.../ epidemiological.../ what-are-the-origins-of-epidemiology.
Vineis P, Perera F (2007). Molecular epidemiology and biomarkers in etiologic
cancer research: The new in light of the old. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev;16(10):1954–65
WHO (2010). History of the development of the ICD.
www.who.int/classifications/icd/en/
Wikipedia (2010). Pandemi. en.wikipedia.org/wiki/Pandemic.

199
Wikipedia (2010). 1854 Broad Street cholera. outbreaken.wikipedia.org/ wiki/
Wikipedia (2010). Smallpox. en.wikipedia.org/wiki/Smallpox.
Wikipedia (2010). Louis Pasteur. en.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur -
Wikipedia (2010). Spontaneous generation.
en.wikipedia.org/wiki/Spontaneous_generation.
Wikipedia (2010). British Doctors Study. Richard Doll. en.wikipedia.org/wiki/British_
Doctors_ Study.
Wikipedia (2010). John Snow (physician).
en.wikipedia.org/wiki/John_Snow_(physician).
Wikipedia (2010). Koch‘s postulates. en.wikipedia.org/wiki/Koch's_postulates -
Wikipedia (2010). 1918 flu pandemic en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic - C.
Wikipedia (2010). Élie Metchnikoff. en.wikipedia.org/wiki/Élie_Metchnikoff.
Wikipedia (2010). Humorism. en.wikipedia.org/wiki/Humorism
Wikipedia (2010). Empedocles. en.wikipedia.org/wiki/Empedocles
Wikipedia (2010). Richard Doll. en.wikipedia.org/wiki/British_Doctors_Study.
Wikipedia (2010). Richard Peto. en.wikipedia.org/wiki/Richard_Peto
Wikipedia (2010). Rudolf Virchow. en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow
Wikipedia (2010). Scientific theory. simple.wikipedia.org/wiki/Scientific_theory
Yankauer A (1950). The relationship of fetal and infant mortality to residential
segregation: an inquiry to social epidemiology. Am Sociol Review, 15: 644-48

200