Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. K Dengan Diagnosa Medis Gastritis

Tanggal MRS : 20 Januari 2015

Tanggal pengkajian : 20 Januari 2015

Jam pengkajian : 10.01 wib

Hari rawat : Selasa

Jam masuk :

No. RM : 31020519

Diagnosa masuk : Gastritis akut

I. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien : Ny. K
Umur : 49 tahun
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Raya jati 3D
2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di uluh hati.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga ke RS, klien mengeluh nyeri uluh hati, mual, serta
kembung. Klien tampak lemas dan terus bersendawa. Skala nyeri ±6, seperti ditusuk- tusuk
di uluh hati, nyerinya hilang- muncul.
Klien merasakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit, berat badan awal
ditimbang 52 kg. tanda- tanda vital yang diobservasi awal TD: 120/90, N: 80, S: 38, RR: 20.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit
menular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan, dan lain- lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
 Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, dan tidak
ada ketergantungan obat- obatan.
II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda- tanda vital
Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg, N: 84 x/menit, S:36°C, RR: 22 x/menit
2. System pernafasan
 RR: 22 x/menit
 Keluhan: batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), nyeri waktu nafas (+)
 Tidak ada penggunaan alat bantu nafas
 Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler
3. System kardiovaskuler
 TD: 120/90 mmHg
 N: 80 x/menit, nadi karotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-)
 Heart Rate(HR): 80 x/menit
 Nyeri dada (-)
 Irama jantung regular (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+)
 CRT (capillary refill time): < 3 detik, akral pucat.
4. Pemeriksaan saraf cranial
 Pupil: isokor
 Sclera: anikterus
 Konjungtiva: anemis
 Istirahat/ tidur: 12 jam/ hari
5. Kemampuan berkemih: spontan (+), produksi urine 2500 ml/ jam, nyeri tekan (-)
 Intake cairan oral: 200 cc/ hari
 Intake cairan parenteral: 500 cc/ hari (RL 1 kolf)
6. System pencernaan
 TB: 115 cm, BB: 53 kg, nyeri tekan (+), luka operasi (-)
 Peristaltic: 5 x/menit, BAB (-), nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi
makan tidak habis.
7. System muskuluskeletal
 Pergerakan sendi bebas (+)
 Kekuatan otot 5 5
4 4
 Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+).
8. System integumen
Penilaian rasio dekubitus:

Aspek yang Nilai

1 2 3 4
dinilai
Persepsi Terbatasnya Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
sensori sepenuhnya terbatas ringan gangguan
Kelembaban Terus- Sangat lembab Kadang- Jarang basah 4
menerus kadang basah
basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang- Lebih sering 3
kadang jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
sepenuhnya terbatas ringan keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat baik 2
buruk tidak adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
pergerakan bermasalah menimbulkan
masalah
 Total 19
NOTE: pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk
12 or less = high risk)
9. Pengkajian psikososial
 Klien gelisah terhadap penyakitnya.
 Reaksi klien saat interaksi kooperatif.
10. Personal hygiene & kebiasaan
 Kebersihan diri: cukup (dibantu keluarga)
 Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: mandi dibantu sebagian, ganti
pakaian dibantu sebagian, keramas dibantu sebagian, sikat gigi dibantu sebagian,
memotong kuku mandiri, berhias mandiri, makan dibantu sebagian.

11. Pengkajian spiritual

Kebiasaan beribadah:

 Sebelum sakit : sering

 Selama sakit : kadang- kadang
12. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Jl. Raden Patah no.7 Sidoarjo telp. (031)8921233 (hunting)

Nama pasien : Ny. K

Dokter : dr. Atik
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2015 (11.00)
No. RM : 31020515
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun

Pemeriksaan Hasil Normal

Darah lengkap:
Haemoglobin 12.0 L: 13,5 – 18,0 / P: 11,5 – 16,5 gd
Leukosit 10.000 4.000 – 11.000 / cmm
LED diftcorw - L 0 – 15 / P: 0 – 20 mm/d
Eosinofit - 0–3%
Basofil - 0–1%
Stab - 6 – 10 %

Segmen 70 50 – 80
Limfosit 20 20 – 24
 Monosit 9 4 -8
Hematokrit 40 L: 40 – 54 / P: 35 – 47
Trombosit 355 150.000 – 450.000
GDA 137 ≤140 mg/d

III. Analisa Data

Tanggal Data Etiologi Masalah

20 Januari 2015 DO : klien tampak nyeri Gastritis Nyeri akut
10.30 wib meringis, klien tirah berhubungan dengan
baring, bibir tampak Pe asam lambung infuse mukosa
kering, dan bersendawa, lambung
TD: 120/80 mmHg, S: Asam lambung
38°C, N: 80 x/menit, RR: berdifusi dengan
20 x/menit. mukosa

DS : klien mengeluh Nyeri uluh hati

nyeri uluh hati, nyeri
ditusuk- tusuk dan skala
nyeri kira- kira ±6
(sedang).
21 Januari 2015 DO : klien tampak lemas, Gastritis Gangguan
10.30 wib klien tirah baring, RL 20 keseimbangan cairan
tpm, peroral 150 ml, Peradangan pada berhubungan dengan
bising usus 33 x/menit. mukosa lambung output yang
berlebihan
DS : klien mengatakan Pe peristaltic usus
diare kurang lebih 5x
sehari, berlendir, dan Diare
masih mengeluh nyeri
uluh hati.
22 Januari 2015
IV.