RUBRIK PENILAIAN UNTUK INSTRUMENT SEKOLAH DASAR BERSIH DAN SEHAT

A Perencanaan/Ladasan Kegiatan
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
1 Sekolah memiliki Visi, Windows
3 User: Windows
Misi, dan Tujuan yang Bobot 3 Visi 1 Ada dokumen tertulis visi sekolah. Misi, tujua
relevan dengan SDBS Ada 5 hal yang dinilai target: ad
Ada dokumen tertulis (Relevan dengan pembiasa
Misi 1
progran SD Bersih dan Sehat) dan sehat
Ada dokumen tertulis (Relevan dengan
Tujuan 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Ada dokumen tertulis (Relevan dengan
Sasaran 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Ada dokumen tertulis (Relevan dengan
Target 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Sub Total 5
Sekolah memiliki 2 RKS/RKAS SDBS Windows
Windows User: Ada dokumen (Relevan dengan program Catatan s
2 RKS/RKAS yang 1
RKS:Rencana Kerja SD Bersih dan Sehat)
berkaitan dengan
Sekolah
SDBS Tercantum Program SDBS Ada dokumen (Relevan dengan program
RKAS:Rencana
(global)Kerja dan 1
SD Bersih dan Sehat)
Anggaran Sekolah
Tercantum Program SDBS Dokumen (Relevan dengan program SD
(rinci) 1
Bersih dan Sehat)
Sub Total 3

B Sarana dan Prasarana

1 Bangunan Sekolah 10
a. Kebersihan Ruang Kelas 1 75%dari jumlah ruang
Ruang Guru 1 Bersih tertata rapi
Ruang Kepala Sekolah 1 Bersih tertata rapi
KM/WC/Urinoir 1 75% jumlah KM/WC/urinoir bersih Windows
Windows User: Deskripsi
Skor 10 UKS 1 Bersih, rapi tdk berde
Ada 7 Komponen dan 63 Kantin 1 Keadaan bersih sampah d
hal yang dinilai baik, tidak
Perpustakaan 1 Bersih tertata rapi
Tempat Ibadah 1 Bersih tertata rapi Tidak bau
Gudang 1 Bersih tertata rapi tidak licin
Sub Total 9
b. Sirkulasi/Ventilasi
75% jumlah ruang aliran udara segar
Udara Ruang Kelas 1
memadai kecuali ruang ber AC

aliran udara segar memadai kecuali ruang Windows

Ruang Guru 1 Terdapat v
ber AC
cukup dan
aliran udara segar memadai kecuali ruang
Ruang Kepala Sekolah 1
ber AC
75% jumlah ruang aliran udara segar
KM/WC/Urinoir 1
memadai kecuali ruang ber AC
aliran udara segar memadai kecuali ruang
UKS 1
ber AC
Kantin 1 aliran udara segar memadai
Perpustakaan/Laboratorium 1 aliran udara segar memadai
Tempat Ibadah 1 aliran udara segar memadai
Gudang 1 aliran udara segar memadai

Sub Total 9
c. Pencahayaan 75% ruang memiliki intensitas cahaya
Ruang Kelas 1
cukup memadai Windows
Ruang Guru 1 Terang Terang:
Ruang Kepala Sekolah 1 Terang alami dan
75% ruang memiliki intensitas cahaya memenuh
KM/WC/Urinoir 1 untuk me
cukup memadai
UKS 1 Terang menulis
Kantin 1 Terang
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
Windows User:
Perpustakaan/Laboratorium 1 Terang Windows
Bobot 3 Misi, tujua
Tempat Ibadah 1 Terang
Ada 5 hal yang dinilai target: ad
Gudang 1 Terang pembiasa
Window
Sub Total 9 dan sehat
Warna ca
d. Warna/Cat Warna ya
Ruang Kelas 1 75% ruang kelas memiliki warna/cat terang
mencolok
Ruang Guru 1 Lembut, cerah menyilauk
Ruang Kepala Sekolah 1 Lembut, cerah
KM/WC/Urinoir 1 75% ruang kelas memiliki warna terang

UKS 1 Lembut, cerah

Kantin 1 Lembut, cerah
Perpustakaan/Laboratorium 1 Lembut, cerah
Tempat Ibadah 1 Lembut, cerah
Gudang 1 Lembut, cerah
Sub Total 9
e. Lantai (tidak licin, Ruang Kelas 1 75% memenuhi kriteria
permukaan rata) Ruang Guru 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Ruang Kepala Sekolah 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
KM/WC/Urinoir 1 75% memenuhi kriteria
UKS 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Kantin 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Perpustakaan/Laboratorium 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Tempat Ibadah 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Gudang 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Sub Total 9
f. Standar Luas Ruang Kelas (7x8)m2 1 75% memenuhi kriteria
Ruang Guru (Minimal 56 m2) 1 ada
Ruang Kepala Sekolah (3x4)m2 1 ada

KM/WC/Urinoir (1,25 x 2) m2 1 KM/WC yang menyatu dihitung dua buah

U K S (27m )2
1 ada
Kantin 1 ada
Windows
Perpustakaan/Laboratorium Perpustak
1 ada
(7x12) m2 Lab: tidak
Tempat Ibadah 1 ada
Gudang 1 ada
Sub Total 9
g. Kualitas Dinding Ruang Kelas 1 75 % ruang kelas memenuhi kriteria Window
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak, Lihat krit
Ruang Guru 1
dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
Ruang Kepala Sekolah 1
dan tidak rapuh
KM/WC/Urinoir 1 75% KM/WC memenuhi kriteria
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
UKS 1
dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
Kantin 1
dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
Perpustakaan/Laboratorium 1
dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
1
Tempat Ibadah dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak retak,
1
Gudang dan tidak rapuh
Sub Total 9
2 Sarana Kebersihan 1
Ruang Windows User:
Sapu
Bobot 1 1
kemoceng/lap
Ada 5 hal yang dinilai 1 Tersedia sesuai jumlah ruang kelas
pengki/serok sampah 1 disimpan di ruang kelas dan atau gudang
keset 1
 1
Windows User:
Bobot 1
Ada 5 hal yang dinilai Tersedia sesuai jumlah ruang kelas
disimpan di ruang kelas dan atau gudang
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
Windows User:
alat pengepel lantai 1 Windows
Bobot 3 Misi, tujua
Sub Total 5
Ada 5 hal yang dinilai target: ad
3 KM/WC/Urinoir 4 KM/WC terpisah antara siswa pembiasa
1 Tepisah
laki-laki dan perempuan dan sehat
rasio KM/WC siswa laki-laki
1 Jumlah minimal sesuai rasio
1:40
Windows User: rasio KM/WC siswa perempuan
Bobot 4 1 Jumlah minimal sesuai rasio
1:25
Ada 9 hal yang dinilai
tersedia KM/WC guru 1 Ada

bersih (tidak berbau, tidak Bersih, tidak berbau, tidak berlumut, tidak
1
berlumut, dan tidak kotor) licin.

ada air bersih dan dapat

1 Ada
mengalir

tersedia sabun dan karbol 1 Ada

tersedia gayung, kapstop, sikat

1 Ada
WC, tempat sampah
air bersih, tidak berbau, tidak
Tersedia air bersih, tidak bau,tidak
berwarna, dan tidak ada jentik 1
berwarna, dan tidak ada jentik nyamuk
nyamuk
Sub Total 9
4 UKS 4 ada ruang UKS 1 Ada
tempat tidur 1 Ada
tersedia timbangan berat
badan, alat ukur tinggi badan,
1 75 % terpenuhi
Snellen chart, thermometer,
Windows User:
model gigi
Bobot 4
Ada 7 hal yang dinilai tersedia lemari obat, kotak p3k
(kapas, verban, plester, obat
merah, obat luka, oralit, alcohol,
1 semua tersedia
dan parasetamol, dan obat-
obatan sederhana (obat luka,
oralit, dan parasetamol)

ada wastafel/tempat cuci tangan

1 tersedia
dengan air mengalir

tersedia data administrasi UKS 1 data dapat berbentuk sof atau hard copi

tersedia tempat sampah

1 tersedia
tertutup

Sub Total 7

5 Kantin 4 lokasi kantin jauh dari tempat

penampungan sampah 1 Jarak minimal 10 M dari tempat sampah
Windowssementara
User:
Bobot 4
Ada 13 hal yangkantin
lokasi dinilaijauh dari KM/WC 1 Jarak minimal 10 M dari KM/WC

meubelair dalam keadaan

1 Cukup jelas (bersih)
bersih
bersih, tidak berkarat, dan disimpan di rak
peralatan kantin 1
penyimpanan yang tertutup
tersedia tempat sampah tertutup, terpisah
tersedia tempat sampah 1 organik, non organik, dan tempat
penampungan limbah khusus.

tersedia tempat cuci tangan

dengan air bersih yang mengalir 1 Ada bukti fisik, ada kegiatan cuci tangan
dilengkapi dengan sabun
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
Windows User: Windows
Bobot 3 makanan yang tidak terbungkus Misi, tujua
Ada 5 haldisimpan
yang dinilai
dan disajikan di 1 Ada bukti fisik penyimpanan makanan. target: ad
tempat tertutup dan tidak basi pembiasa
dan sehat
makanan kemasan berlabel
BPOM/Dinkes dan tidak 1 Ada bukti fisik kemasan makanan.
kadaluarsa

makanan dan minuman yang

dijual di kantin sudah dilakukan
uji secara periodik bebas dari 1 Ada dokumen/kegiatan pengujian
formalin, boraks, dan pewarna
kimia berbahaya

makanan dan minuman

dikemas menggunakan
kemasan bersih untuk makanan 1 Cukup jelas/sesuai harapan
dan tidak menggunakan
styrofom

makanan dan minuman tidak

Misalnya Penggunaan pewarna tekstil
menggunakan bahan tambahan 1
(prodamin), borak, formalin.
(aditif) yang berbahaya .

petugas kantin berpakaian rapi,

Cukup jelas (Petugas kantin berpakaian
bersih, bercelemek, bertudung, 1
rapi)
dan sehat

pengambilan makanan selalu

menggunan alat bantu Cukup jelas (dilakukan oleh petugas
1
pengambil makanan (sendok, kantin)
penjepit, sarung tangan)
Sub Total 13
6 Halaman dan 4 bersih dan rapi 1 bersih, rapi tidak ada kotoran
Lingkungan Sekolah ada ruang terbuka 1 Ada
ada pohon perindang 1 Ada dan memadai
Windows User:
Bobot 4 tidak ada genangan air di halaman dan
bebas genangan air 1
lingkungan
Ada 8 hal yang dinilai
ada resapan air hujan 1 Bisa sumur resapan, biopori,
memiliki pagar pembatas 1 Ada pagar pembatas
ada resapan biopori 1 Ada
memiliki keanekaragaman
1 minimal 10 jenis tanaman
tanaman
Sub Total 8
7 Sumber Air dan 4
tersedia air bersih 1 Sumber air PDAM/Sumur gali
Sanitasi
jamban berbentuk leher angsa 1 Ada
Windows User:
tersedia septictank 1 Ada
Bobot 4
Ada 5 hal yang dinilai saluran air tertutup dan
1 Tertutup, mengalir, tidak bau
mengalir lancar
tersedia resapan air 1 Ada

8 Pengelolaan Sampah 4 tersedia tempat sampah
Windows User:
Bobot 4
Ada 4 hal yang dinilai
Sub Total 5
tertutup dan terpilah (organik
1 Ada
dan non organik) di setiap
ruangan
tersedia tempat sampah
tertutup dan terpilah (organik
1 Ada
dan non organik) di lingkungan
sekolah
tersedia tempat pengelolaan Kegiatan pengelolaan sampah, ada
1
dan pengolahan sampah pegolahan sampah (misal:komposting)
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
Windows User: Windows
tersedia tempat penampungan
Bobot 3 sampah sementara 1 Ada Misi, tujua
Ada 5 hal yang dinilai target: ad
Sub Total 4 pembiasa
dan sehat
C Pemudayaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
NO KOMPONEN Bobot ITEM YANG DINILAI SKOR
Sosialisasi SD-Bersih 10
1 Sehat Ada tim SD-Bersih Sehat 1 Struktur tim SDBS

Ada sosialisasi lisan 1 Ada rangkuman materi

Windows User: Ada sosialisasi melalui
Bobot 10 slogan/poster/selebaran yang
ada 6 hal yang dinilai 1 Ada slogan yang terpasang
terpampang dan berisi ajakan
Bersih Sehat
Ada sosialisasi melalui
1 Ada dan terpasang
spanduk/ baliho

Ada sosialisasi bahaya

merokok, narkoba, minuman 1 Dokumentasi
Keras, dll

Ada sosialisasi makanan yang

1 Dokumentasi
aman dan sehat

Sub Total 6

2 Kegiatan Warga
Sekolah

a. Kepala Sekolah 10 Menyusun program SDBS Dokumen program ( termasuk program

1 kepedulian sosial, jumat bersih dan sehat
serta kreatifitas.
Windows User: Melakukan koordinasi
Bobot 10 Dokumen, notulen rapat, daftar hadir, foto
pelaksanaan program SDBS 1
kegiatan,
Ada 11 hal yang dinilai
Memberdayakan warga sekolah
untuk berprilaku bersih sehat Dokumen, notulen rapat, daftar hadir, foto
1
kegiatan,

Melibatkan orang tua

Dokumen, notulen rapat, daftar hadir, foto
siswa/komite sekolah. 1
kegiatan,
Kerjasama dengan Puskesmas/
Dinas Kesehatan Dokumen, notulen rapat, daftar hadir, foto
1
kegiatan,

Kerjasama dengan Dinas

Pendidikan Dokumen, notulen rapat, daftar hadir, foto
1
kegiatan,

Kerjasama dengan Badan

Lingkungan Hidup Daerah
1 Dokumen,MOU, foto

Kemitraan dengan Instansi lain

1 Dokumen,MOU, foto
Menjadi model warga sekolah
1 memberi keteladanan hidup bersih
Menciptakan program-program
kegiatan yang mendorong
pembudayaan hidup bersih 1 Dokumen Program SDBS
sehat bagi warga sekolah

Memonitor dan mengevaluasi

kegiatan SD-Bersih Sehat 1 Dokumen

Sub Total 11
b. Tenaga Pendidik 10 Melaksanakan program SD-
(Guru) Bersih Sehat 1 memberi keteladanan hidup bersih
Windows
Menjadi model berperilaku
hidup bersih dan sehat 1 memberi keteladanan hidup bersih Hasil obse
Windows User: wawancar
Bobot 10
Ada 6 hal yang dinilai
 10

Windows
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK Hasil obse
Windows User: wawancar
Bobot 10 Windows User:
Mengintegrasikan materi SD- Windows
Ada 6 hal yang dinilai Bobot 3 Bersih dan Sehat dalam dokumen RPP/ implementasi Misi, tujua
1
Ada 5 halpembelajaran
yang dinilai pembelajaran. target: ad
pembiasa
Mengajak pembiasaan perilaku dan sehat
hidup bersih dan sehat terhadap 1 Jelas Windows
warga sekolah Wawancar
siswa/i
Mengajak pembiasaan perilaku
hidup bersih dan sehat terhadap 1 Jelas
masyarakat sekitar sekolah
Melakukan sosialisasi program
SD-Bersih Sehat 1 Dokumen

Sub Total
6
Windows
c. Tenaga 5 Mendukung program SD-Bersih
1 Interview Wawanca
Kependidikan (Tata dan Sehat
siswa/i
usaha, penjaga Melaksanakan program SD-
sekolah,pesuruh Bersih Sehat 1 Interview
sekolah)
Windows User: Menjaga dan mengingatkan
Bobot 5 peserta didik untuk menjaga 1 Sudah jelas
Ada 5 hal yang dinilai sarana dan prasarana sekolah
Mengajak pembiasaan perilaku
hidup bersih dan sehat terhadap 1 Dokumen
warga sekolah
Mengajak pembiasaan perilaku
hidup bersih dan sehat terhadap 1 Dokumen
masyarakat sekitar sekolah
5
Sub Total
d. Siswa 20 Menjaga kebersihan diri
(rambut, mulut dan gigi, kuku, Secara periodik ada pemeriksaan
telinga, tubuh dan pakaian) 1
kesehatan , dokumentasi kegiatan
Windows User: Windo
Bobot 20 Observa
Ada 11 hal yang dinilai Memelihara kebersihan kelas sampah
(ada petugas piket dan aktif 1 Ada jadwal piket tempatn
bertugas)
Membuang sampah pada Dokumentasi dan observasi perilaku
tempatnya 1
siswa.
Windows
Terlibat dalam pengelolaan Ada aktivitas, dan produk
sampah (3R) 1 Observasi
pengelolaan/pengolahan sampah
dengan si
Kerja bakti secara berkala 1 Ada dokumentasi kegiatan kerja bakti melihat ka
Ada Duta Bersih dan Sehat 1 Ada Duta Bersih dan Sehat (barang b
Windows
Cuci tangan sebelum dan Dilakukan/ditannyakan kepada siswa Misalnya:
1
sesudah makan (wawancara)
Menjadi teladan teman dalam
berperilaku hidup bersih dan Observasi perilaku hidup bersih sehat
1
sehat siswa

Terlibat dalam penghijauan dan

Dokumentasi kegiatan, jadwal kegiatan,
pemeliharaan tanaman di
1 ada SK pembentukan satgas, daftar hadir
sekolah
dll.
Ada program beribadah Dokumentasi kegiatan, jadwal kegiatan,
bersama yang melibatkan 1 ada SK pembentukan satgas, daftar hadir
seluruh warga sekolah sesuai dll.
Ada program olah raga yang
keyakinannya
melibatkan seluruh warga 1 Dokumentasi kegiatan
sekolah

Sub Total 11
Windows
3 Komite Sekolah 5 Berperan aktif dalam SD-Bersih
dan Sehat 1 Dokumen kegiatan Foto, und
rapat tent
Windows User: Memfasilitasi program SD-
Bobot 5 Bersih dan Sehat 1 Dokumen dukungan kegiatan
Window
Ada 2 hal yang dinilai Sebagai c
Sub Total 2 sadar me
tanaman
 Window
Sebagai c
sadar me
NO VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK tanaman
Windows User: Windows
Bobot 3 Misi, tujua
Ada 5 hal yang dinilai target: ad
pembiasa
dan sehat
Windows User:
Misi, tujuan, sasaran,
target: ada unsur
pembiasaan hidup bersih
dan sehat

Windows User:
Catatan sama point 1

Windows User:
Deskripsi bersih: terawat,
tdk berdebu, tempat
sampah dan dimanfaatkan
baik, tidak pengap
Tidak bau, tidak berlumut,
tidak licin dll

Windows User:
Terdapat ventilasi udara
cukup dan berfungsi

Windows User:
Terang: Pencahayaan
alami dan dapat
memenuhi prasyarat
untuk membaca dan
menulis
Windows User:
Misi, tujuan, sasaran,
target: ada unsur
pembiasaan hidup bersih
Windows User:
dan sehat
Warna cat dinding dalam:
Warna yang tidak
mencolok dan tidak
menyilaukan (adem)

Windows User:
Perpustakaan: wajib ada
Lab: tidak wajib ada fisik

Windows User:
Lihat kriteria di bawahnya
Windows User:
Misi, tujuan, sasaran,
target: ada unsur
pembiasaan hidup bersih
dan sehat

Windows User:
Hasil observasi bukan
wawancara
 Windows User:
Hasil observasi bukan
wawancara
Windows User:
Misi, tujuan, sasaran,
target: ada unsur
pembiasaan hidup bersih
dan sehat
Windows User:
Wawancara dengan
siswa/i

Windows User:
Wawancara dengan
siswa/i

Windows User:
Observasi dan atau
sampah sudah pada
tempatnya

Windows User:
Observasi, wawancara
dengan siswa, bisa
melihat karya siswa
(barang bekas)
Windows User:
Misalnya: Dokter kecil

Windows User:
Foto, undangan, notulen
rapat tentang SDBS

Windows User:
Sebagai contoh: secara
sadar memberikan
tanaman untuk sekolah dll
Windows User:
Sebagai contoh: secara
sadar memberikan
tanaman untuk sekolah dll
Windows User:
Misi, tujuan, sasaran,
target: ada unsur
pembiasaan hidup bersih
dan sehat