STATUS PSIKIATRI

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF

Disusun Oleh:
Annisa Chastalla
161 0221 032

Pembimbing:
Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 16 APRIL – 18 MEI 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NRU
Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 16 Juli 1999
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Rancagong Baru RT 001/010
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia/Sunda
Status Pernikahan : Belum menikah
 Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Dokter yang merawat
Ruang perawatan
Tanggal Masuk RSJSH
: SLTP
: Tidak bekerja
: Dr. dr.Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)
: Ruang Rawat Inap Anak
: 24 April 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
1. Tanggal 1 Mei 2018, pukul 11.00WIB, di ruang Rawat Inap Anak dan
Remaja Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 2 Mei 2018, pukul 10:00 WIB, di ruang Rawat Inap Anak dan
Remaja Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 3 Mei 2018, pukul 17.00 WIB, di ruang Rawat Inap Anak dan
Remaja Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
Tanggal 6 Mei 2018 2018, pukul 10.30 WIB, di depan Farmasi Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

1. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena sering marah-marah kurang lebih 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena sering marah-marah kurang lebih 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengatakan saat itu
melempar-lempar barang, namun saat ditanya alasan dan kepada siapa
marah tersebut ditujukan, pasien menjawab “tidak tahu”. Pasien mengaku
pernah mendengar bisikan yang menghina dirinya, namun saat ini tidak.
Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain.
Pasien tidak merasa ketakutan akan suatu keadaan ataupun curiga
terhadap orang lain. Pasien mengaku bisa makan dan mandi sendiri.
 Namun, selama dirawat pasien mengaku tidak bisa tidur karena ingin
pulang. Pasien ingin mengaji dan bermain sepeda.
Menurut orang tuanya, pasien sering marah-marah jika
keinginannya tidak dituruti. Saat itu, pasien sangat ingin masuk pesantren
dan membeli sepda listrik. Orang tua pasien berusaha memenuhi
keinginan anaknya untuk masuk pesantren, namun jika harus
membelikan sepeda listrik, orang tua pasien merasa tidak mampu. Mulai
saat itu, pasien mulai suka marah-marah terhadap orang tuanya. Suatu
hari, pasien ditegur oleh neneknya karena sikapnya tersebut, kemudian
pasien melempar sandal kepada neneknya. Om pasien sangat marah
mendengar kejadian tersebut dan langsung bertengkar dengan pasien
sampai membentak dan mengancam. Kemudian pasien mengancam balik
menggunakan senjata tajam seperti gunting. Menurut ibunya, pasien
termasuk anak yang pendiam, dimana pasien lebih suka menyendiri dan
jarang bermain dengan teman-temannya. Pasien sering diledek oleh
teman-teman seusianya.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

2) Riwayat Gangguan Medik

10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan sampai
kepalanya terbentur. Namun saat itu kepalanya hanya benjol saja.
Pasien pernah batuk lama, namun saat dilakukan pemeriksaan dahak
dan rontgen dada hasilnya dalam batas normal. Tidak ada riwayat
demam tinggi dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan merokok, NAPZA, obat-obatan, konsumsi
alkohol disangkal.
4) Riwayat Perjalanan Penyakit
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu
pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan,
lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir
3,5 kg. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan
disangkal.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ingat saat diminta menceritakan masa kanaknya. Ibu
pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien
berjalan sesuai usia anak-anak pada seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien termasuk anak yang pendiam dan jarang bermain dengan
teman-temannya. Saat kelas 1 SD, pasien pernah tidak naik kelas.
Namun setelah itu, tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat di
sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien terkahir sekolah kelas 1 SMA dan beberapa bulan yang lalu
putus sekolah karena keadaannya sekarang. Pasien termasuk anak
yang pendiam dan jarang berteman
3) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, Saat kelas 1 SD, pasien pernah tidak naik
kelas. Namun setelah itu, tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat
di sekolah.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien biasa melakukan sholat dan mengaji,
walaupun pasien mengaku belum taat untuk melaksanakan sholat 5
waktu secara rutin setiap harinya.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah dan pasien tidak memiliki pacar
7) Riwayat Pelanggaran Hukum
 Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
8) Riwayat Sosial
Hubungan pasien dan keluarga awalnya baik-baik saja. Namun,
karena kejadian tersebut pasien jadi sering bertengkar dengan orang
tua, nenek dan om nya. Pasien tetap menjadi orang yang cenderung
pendiam dan penyendiri, pasien tertutup terhadap keluarga dan jarang
untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

5. Riwayat Keluarga

Keterangan

: Perempuan : Pasien
: Gangguan Jiwa
: Laki - Laki
f. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di daerah Tangerang, Banten bersama ayah dan ibu
kandungnya. Rumah yang mereka tinggali adalah rumah sendiri.
Kehidupan ekonomi keluarga pasien tergolong menengah. Ibu pasien
merupakan tidak bekerja dan ayahnya seorang satpam.
g. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa bahwa pasien tidak tahu kenapa berada di RSJ Soeharto
Heerdjan

C. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Suhu : 36,6oC
3. Nadi : 80x/menit
 4. Respirasi : 20x/menit
1. Kepala
Kepala : Normochepal
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut,
dan berwarna hitam kecoklatan.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+,
nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-) hipersalivasi (+)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor (-)
Gigi geligi : perhiasan gigi (-)
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus
simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop –

3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

4. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)

b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)

E. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 1 Mei 2018 di ruang Rawat Inap
Instalasi Anak dan Remaja Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 17 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan naju coklat dan celana panjang berwana hitam.
Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien berkisar sekitar 160 cm.
Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien tampak terawat.
Rambut pendek berwarna hitam dan berdistribusi normal.
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
Sebelum dipanggil pasien sedang duduk di kursi. Saat dipanggil
pasien langsung merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa
dan juga saat pemeriksa menjulurkan tangan untuk berjabat tangan
pemeriksa
b. Selama wawancara
 Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien
kurang baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan
gerakan, gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan
gerakan tidak ada, pasien terlihat kurang berenergi.
c. Sesudah wawancara
Pasien tampak merasa senang setelah dikunjungi dan diwawancara.
Namun setelah itu pasien kembali menyendiri dan tidak mau
bersosialisasi dengan yang lainnya.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara :Pasien berbicara secukupnya dan menjawab
dengan baik setiap pertanyaan yang
diberikan. Saat pasien berbicara artikulasi
jelas, intonasi dan volume kurang cukup.
Gangguan berbicara :Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
b. Alam Perasaan
Mood : hipotim
Afek : menyempit
Keserasian : Serasi

c. Gangguan persepsi
Halusinasi : Auditorik (+)
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Miskin ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada

Isi Pikir
Waham : Tidak ada
Preokupasi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada

e. Fungsi Intelektual
 Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 3 Mei 2018 pukul 10.00 di ruang
Rawat Inap Anak dan Remaja
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Cukup (mengetahui presiden RI saat ini)
Kecerdasan Rata-rata
Atensi Konsentrasi kurang baik (pasien tidak mampu
mengurangi 100 dikurangi 10)
Orientasi
Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
- Waktu
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan mengenal pasien lain yang berada di
satu ruangan dengan pasien, pasien mengingat nama
keluarganya)
Daya Ingat
Baik (pasien ingat pasien mempunyai 2 orang adik
- Jangka
bernama Habibah dan Ainun)
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
Pendek pagi hari)
- Segera Baik (pasien dapat mengingat 3 nama benda dengan
benar)
Pikiran Abstrak Kurang Baik (pasien tidak dapat mendeskripsikan
mengenai persamaan bola dan jeruk)
Visuospasial Kurang Baik (pasien tidak dapat menggambar jam
yang waktunya ditentukan oleh pemeriksa)
Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi dan berpakaian
Menolong Diri sendiri)
h. Pengendalian Impuls
Baik
i. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien jika menemukan dompet dijalan akan
mengembalikan ke orang yang punya dompet tersebut).
3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu
i. Tilikan
 Derajat 1
j. Reliabilitas
Dapat dipercaya

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 17 tahun, terlihat sesuai usia, penampilan
cukup terawat. Pasien datang di bawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit
Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena sering marah-marah jika keinginannya
tidak dituruti. Pasien pernah mengancam dengan menggunakan senjata
tajam. Pasien termasuk anak yang pendiam, dimana pasien lebih suka
menyendiri dan jarang bermain dengan teman-temannya. Pasien sering
diledek oleh teman-teman seusianya. Pasien dapat merawat dirinya sendiri
secara mandiri, pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun NAPZA.
Pasien beragama islam, ketika dirumah melakukan sholat dan mengaji. Dari
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan psikiatri,
didapatkan mood hipotim, afek menyempit, halusinasi auditorik (+) dan
miskin ide.

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial.
2. Distress / penderitaan :
Mendengar bisikan ditelingannya.
3. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
b. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolik, infeksi, neoplasma)
c. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
d. Tidak disebabkan oleh Trauma kepala
4. Gangguan psikotik, karena:
Adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan
adanya halusinasi auditorik.
5. Gangguan ini termasuk Skizoafektif karena :
 a. Terdapat halusinasi auditorik : pasien mendengar suara bisikan
b. Gejala sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan
6. Gangguan ini termasuk gangguan skizoafektif tipe depresif karena:
a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
b. Terdapat halusinasi audiotorik
c. Terdapat gejala khas gangguan Afek tipe depresi yaitu selalu
mengurung diri, tidak bersemangat, merasa tidak memiliki energi
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Perlu eksplorasi
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Pasien sulit untuk makan dan hanya makan beberapa suapan nasi.
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan denganguru dan temannyadi sekolah
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

H. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F25.1 Skizoafektif tipe depresif
b. Aksis II : Perlu eksplorasi
c. Aksis III : Tidak ada
d. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
e. Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

I. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
b. Psikologik :Terdapat halusinasi auditorik
c. Sosiologik :Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam
berhubungan sosial

J. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Membahayakan diri sendiri dan orang lain
2. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
3. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
4. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Risperidone 2x2 mg PO
2. THP 2x2mg PO
3. Sandepril 1x50mg PO
4. Lorazepam 1x2 mg PO
c. Psikoterapi
 1. Psikoterapi supportif,
a. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol.
b. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya
c. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
Yang Maha Esa
d. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan

2. Psikoedukasi
Kepada keluarga:
a) Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang gangguan yang dialami pasien
b) Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi
dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum
obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol. Dan juga menjadi
media cerita terhadap pasien.
d. Sosioterapi
Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

4 Mei Pasien tampak S: 36,7oC Aksis I: F25.1 Skizoafektif Risperidone

RR:20x/menit
2018 tenang, mood tipe depresif 2x2 mg PO
HR:82x/menit
Aksis II: Perlu eksplorasi
hipotim, miskin TD:118/86 Lorazepam
Aksis III: Tidak ada
ide, halusinasi mmHg Aksis IV:Masalah dengan 1x2 mg PO
tidak ada lingkungan THP
Aksis V: 2x2mg
GAF current : 60-51 Sandepril
GAF HLPY: 70 – 61
1x50mg

6 Mei Pasien tampak S: 36.5 oC Aksis I: F25.1 Skizoafektif Risperidone

RR:18x/menit
2018 tenang, mood tipe depresif 2x2 mg PO
HR:80x/menit
Aksis II: perlu eksplorasi
hipotim, miskin TD:120/88mm Lorazepam
Aksis III: tidak ada
ide, halusinasi Hg Aksis IV:Masalah dengan 1x2 mg PO
tidak ada lingkungan THP
Aksis V: 2x2mg
GAF current : 60-51 Sandepril
GAF HLPY: 70 – 61
1x50mg

7 Mei Pasien tampak S: 36 oC Aksis I: F25.1 Skizoafektif Risperidone

RR:16x/menit
2018 tenang, mood tipe depresif 2x2 mg PO
HR:84x/menit
Aksis II: perlu eksplorasi
hipotim, miskin TD:120/80mm Lorazepam
Aksis III: tidak ada
ide, halusinasi Hg Aksis IV:Masalah dengan 1x2 mg PO
tidak ada lingkungan THP
Aksis V: 2x2mg
GAF current : 60-51 Sandepril
GAF HLPY: 70 – 61
1x50mg