FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

Unit Kerja : Ruang Farmasi Puskesmas

Tim FMEA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota :
c. Petugas notulen :
d. Peran masing-masing :
Ketua : Mengkoordinir anggotanya
Anggota : bekerja sesuai tugasnya masing-masing
Notulen : Mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai

Gambarkan alur proses yang akan di analisa :

1. Petugas menerima resep dari pasien
2. Petugas menganalisa resep
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien

Identifikasi failure mode

Alur Proses Failure Mode
1. Petugas Farmasi menerima resep dari pasien - Tulisan di resep tidak jelas
- Kesalahan identitas
2. Petugas menganalisa resep - Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
- Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label - Kesalahan pemberian label nama obat
- Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien beserta informasi - Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
cara minum obat - Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip

Tujuan melakukan analisis FMEA

Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan pembacaan resep yang berakibat terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien

Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
Failure Mode Akibat
Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama Terjadi pengobatan yang tidak rasional
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi Terapi tidak maksimal atau overdosis
Kesalahan pemberian label nama obat Bisa terjadi salah pemberian obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat Terapi tidak maksimal atau overdosis
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien Kesalahan dalam meminum obat
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip Terjadi pengobatan yang tidak rasional

Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan diskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada ) untuk mengatasi failure mode :
Failure Mode Penyebab Upaya
Tulisan di resep tidak jelas Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan jelas
Kesalahan identitas Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama Petugas tidak teliti memberikan obat Meminta petugas untuk lebih teliti
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi Petugas tidak teliti membaca dosis obat Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan mempertimbangkan
Kesalahan pemberian label nama obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat Petugas salah memasukkan etiket obat Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien Petugas terlalu cepat memberikan informasi Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan informasi
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sebagai berikut :
Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
Farmasi jelas
menerima resep 6 4 2
dari pasien Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
6 2 2
2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti memberikan Meminta petugas untuk lebih teliti
menganalisa yang mempunyai fungsi rasional obat
resep sama

5 4 4
Terapi tidak maksimal atau Petugas tidak teliti membaca dosis Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
overdosis obat mempertimbangkan LASA
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi 7 4 4
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
menyiapkan obat nama obat
dan memberi
label 7 4 4
Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau Petugas salah memasukkan etiket Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
penggunaan obat overdosis obat
6 3 4
4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat Petugas terlalu cepat memberikan Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
menyerahkan pahami oleh pasien informasi informasi
obat kepada
pasien beserta
informasi cara 6 4 4
minum obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
obat karena obat mirip rasional

6 3 4

Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :
Failure Mode Nilai rp Nilai kumulatif Presentase Komulatif
a 112 112 16.6%
b 112 224 33.2%
c 96 320 47.5%
d 80 400 59.3%
e 72 472 70.0%
f 72 544 80.7%
 g 48 648 96.0%
h 24 674 100.0%

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :
Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
Farmasi 6 4 jelas 2
menerima resep
dari pasien Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
6 2 2

2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti memberikan Meminta petugas untuk lebih teliti
menganalisa yang mempunyai fungsi rasional obat
resep sama 5 4 4

Terapi tidak maksimal atau Petugas tidak teliti membaca dosis Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
overdosis 7 obat 4 mempertimbangkan LASA 4
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
menyiapkan obat nama obat
dan memberi 7 4 4
label
Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau Petugas salah memasukkan etiket Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
penggunaan obat overdosis 6 obat 3 4

4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat Petugas terlalu cepat memberikan Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
menyerahkan pahami oleh pasien informasi informasi
obat kepada 6 4 4
pasien beserta
informasi cara
minum obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
obat karena obat mirip rasional
6 3 4
Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali Yang Sudah Dilakukan D
1. Petugas Tulisan di resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
Farmasi 6 4 jelas 2
menerima resep
dari pasien Kesalahan identitas Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
6 2 2

2. Petugas Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti memberikan Meminta petugas untuk lebih teliti
menganalisa yang mempunyai fungsi rasional obat
resep sama 5 4 4

Terapi tidak maksimal atau Petugas tidak teliti membaca dosis Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
overdosis 7 obat 4 mempertimbangkan LASA 4
Pemberian obat yang tidak
sesuai dosisi
3. Petugas Kesalahan pemberian label Bisa terjadi salah pemberian obat Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
menyiapkan obat nama obat 7 4 4
dan memberi
label
Kesalahan pemberian aturan Terapi tidak maksimal atau Petugas salah memasukkan etiket Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
penggunaan obat overdosis 6 obat 3 4

4. Petugas Ada informasi yang kurang di Kesalahan dalam meminum obat Petugas terlalu cepat memberikan Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
menyerahkan pahami oleh pasien informasi informasi
obat kepada 6 4 4
pasien beserta
informasi cara
minum obat
Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan yang tidak Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
obat karena obat mirip rasional
6 3 4
kan penataan/ penyimpanan obat dengan mempertimbangkan LASA

a petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan informasi

RPN

48

24

80

112

112

72

96

72
RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Jawab Waktu
langsung mengingatkan petugas pemeriksa untuk menulis resep 1-Jul-16
48 Tim mutu
dengan jelas apabila ditemukan penulisan resep kurang jelas
Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan Petugas Farmasi
24 1-Jul-16

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan 1-Jul-16

80 Petugas Farmasi

Memastikan bahwa penyimpanan obat sudah sesuai LASA 1-Jul-16

112 Tim mutu

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

112 Petugas Farmasi 1-Jul-16

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan 1-Jul-16

72 Petugas Farmasi

Kepatuhan terhadap SOP Pemberian informasi penggunaan obat

96 Petugas Farmasi 1-Jul-16

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan 1-Jul-16

72 Petugas Farmasi
RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Jawab Waktu S O D RPN
langsung mengingatkan petugas pemeriksa untuk menulis resep
48 Tim mutu 1-Jul-16 6 4 2 48
dengan jelas apabila ditemukan penulisan resep kurang jelas
Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan
24 Tim mutu 1-Jul-16 6 2 2 24

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

80 Tim mutu 1-Jul-16 5 4 4 80

Memastikan bahwa penyimpanan obat sudah sesuai LASA

112 Petugas Farmasi 1-Jul-16 7 4 4 112

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

112 Tim mutu 1-Jul-16 7 4 4 112

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Tim mutu 1-Jul-16 6 3 4 72

Kepatuhan terhadap SOP Pemberian informasi penggunaan obat

96 Tim mutu 1-Jul-16 6 4 4 96

Kepatuhan terhadap SOP Penyerahan obat dan Pelabelan

72 Tim mutu 1-Jul-16 6 3 4 72

Mengetahui,
Penanggungjawab Mutu UKP