MOU PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O)

KLINIK MEDIKA MULIA

DENGAN
TIM FISIOTERAPI
( CV TIGA SERANGKAI PERKASA )
PENGOPERASIAN MANAJEMEN FISIOTERAPI

BEKASI
JULI 2019
 PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O) DENGAN TIM FISIOTERAPI TENTANG
PENGOPERASIAN MANAJEMEN FISIOTERAPI

Pada hari ini :

Tanggal : JULI 2019

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Ibu Dewi Citra

Direktur Utama Klinik MEDIKA MULIA yang bertindak karena jabatannya, untuk dan
atas nama klinik MEDIKA MULIA , yang berkedudukan di Jalan Raya Ahmad Yani, ,
Kota Bekasi,
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Tony Wibowo, AMd.FT.

Penanggung Jawab TIM Fisioterapi dengan demikian bertindak untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili TIM Fisioterapi di Klinik yang berkedudukan di Bekasi,
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan beberapa pertimbangan yang terdiri dari :

a. Berita Acara tentang Pemakaian Sarana dan Prasarana Fisioterapi di klinik
b. Surat Penawaran kerjasama tentang Proposal KSO Fisioterapi tentang
pengadaan Fisioterapi
c. Laporan SOP dan IK Tim Fisioterapi terhadap Proses Pelaksanaan KSO Fisioterapi

Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam

pengoperasian Fisioterapi yang akan dilaksanakan di Klinik dengan ketentuan
sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian
1. Klinik MEDIKA MULIA adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan
yang melaksanakan Pola Pengelolaan kesehatan Badan Layanan Umum yang
berkedudukan di Jalan di Jalan Ahmad Yani, Kota Bekasi,
2. TIM Fisioterapi , adalah tim yang bergerak dalam bidang jasa dan penyedia alat-alat
Fisioterapi dan jasa Rehabilitasi Medik, yang beranggotkan :
1. Ananda Rizki Febria Michiels, Amd.FT, S.E. No. Registrasi Anggota IFI : 031.003.037
2. Murwani Nugrahayu, AMF. No. Registrasi Anggota IFI : 031.003.034
3. Tony Wibowo,AMd.FT. No. Registrasi Anggota IFI : 031.003.036
4. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau
kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh
sepanjang rentang kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual,
peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis)pelatihan fungsi,
komunikasi. Fisioterapis dapat membantu individu/masyarakat dalam meningkatkan
derajat kesehatan dan mencapai kualitas hidup setinggi-tingginya, melalui bentuk
pelayanan promotif, preventif, kuratif, habilitatif dan rehabilitatif.
5. Jenis Pelaksanaan dari Tim Fisioterapi, serta di dukung profesi Terapi Wicara dan profesi
Ortotik Prostetik.
6. Tarif pelayanan Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik adalah tarif yang disusun dan
ditetapkan berdasarkan keputusan Tim FISIOTERAPI berupa besaran biaya untuk
pemakaian Jasa Fisioterapi, Terapi Wicara, dan Ortotik Prostetik termasuk biaya
administrasi Pendaftaran dan biaya bahan habis pakai yang diperlukan yang merupakan
lampiran serta tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini.
7. Bahan Habis Pakai adalah bahan untuk operasional yang terdiri atas Gel USG,tissue,
bahan medis habis pakai, obat Nebulizer dan bahan lain-lain yang berkaitan dengan
kebutuhan untuk pelayanan Fisioterapi. Kualitas bahan medis habis pakai yang
digunakan dan disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
8. Bagi hasil adalah presentase yang disepakati bersama yang diperhitungkan dari
pendapatan. Pendapatan = Jumlah tindakan x tarif penggunaan Jasa Medik x 75%.
9. Pelaksana pemeliharaan Alat-alat Fisioterapi adalah Tim Fisioterapi dengan di dukung
keamanan yang ketat dari PIHAK PERTAMA saat waktu oprasional ruangan sedang tidak
berlangsung ( saat tutup )

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Maksud

Maksud diadakan Kerjasama Operasional adalah dalam rangka membantu peningkatan

mutu pelayanan kesehatan khususnya terhadap pasien yang membutuhkan pelayanan
Fisioterapi di klinik, dengan prinsip saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.

Pasal 3
 Tujuan
Tujuan Kerjasama Operasional adalah membantu pihak klinik dalam melaksanakan proses
peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat dengan Menyediakan Jasa Fisioterapi dan
yang diadakan oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan siap pakai sesuai jam kerja dan di dukung
oleh tenaga professional dengan hasil yang Optimal.

Pasal 4
Ruang Lingkup
Ruang lingkup Kerjasama Operasional ini adalah :
1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk
memanfaatkan sebagian ruangan klinik, dalam rangka penempatan dan
pengoperasian pelayanan Fisioterapi.

2. PIHAK KEDUA menyediakan dan menempatkan Alat – alat dan petugas

Fisioterapi, sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 yang menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari klinik, sesuai Business Plan dan proyeksi Cash Flow yang
telah disetujui Kedua Belah Pihak yang kemudian dioperasionalkan oleh PIHAK
PERTAMA.

BAB III

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
Hak

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Menerima bagi hasil sebesar 25% dari total pemasukan pelayanan fisioterapi
b. Mendapatkan informasi keuangan dari pihak fisioterapi

2. HAK PIHAK KEDUA

a. Mendapat ijin dalam menjalankan pelayanan fisioterapi dan medical

rehabilitation di tempat mitra kerja
b. Menggunakan ruangan yang sesuai dengan perjanjian dan berhak mengajukan
penambahan ruangan apabila ruangan lama sudah tidak bisa menampung
jumlah paisen selama masa kontrak kerjasama berlangsung.
c. Menerima pasien sesuai dengan ruang lingkup pelayanan fisioterapi
 d. Mendapatkan bagi hasil sebesar 75% dari total pemasukan pelayanan
fisioterapi
e. Menghentikan kerjasama jika ditemukan masalah dengan terlebih dahulu
melakukan musyawarah dengan mitra kerja

Pasal 6
Kewajiban
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan ruangan di klinik, termasuk fasilitas listrik, air,AC, telepon, dan
Cleaning Service sesuai kebutuhan operasional Fisioterapi
b. Menyediakan tenaga administrasi untuk pelayanan pendaftaran tindakan
Rehabilitasi Medik dengan jam operasional Fisioterapi : Senin – Sabtu
Pagi : 08:00 WIB – 14:00 WIB
Sore : 13.00 WIB – 19.00 WIB
c. Menjaga Alat Fisioterapi milik PIHAK KEDUA dengan sebaik-baiknya.
d. Tarif Pelayanan akan dievaluasi oleh Pihak PERTAMA dengan Pihak KEDUA setiap
tahun, dengan besaran kenaikan minimal sesuai dengan tingkat inflasi tahun
berjalan dan dituangkan secara tertulis melalui hasil rapat bersama kedua Pihak.
e. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan termasuk pencapaian target
pasien/kinerja pemanfaatan alat dan mutu hasil pemeriksaan disamping
pelaksanaan isi Kerjasama Operasional.

f. Memberikan ijin pelayanan fisioterapi

g. Mengirimkan pasien sesuai ruang lingkup layanan fisioterapi Medik dengan
persetujuan pasien
h. Mempromosikan pelayanan Fisioterapi kepada perusahaan, asuransi yang
bekerjasama dengan klinik serta kepada masyarakat pada umumnya.

2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

a. Mempersiapkan infra struktur klinik

b. Menyediakan TIM Fisioterapi yang berkompeten dan profesional
c. Membuat system informasi oprasional dan keuangan yang efisien
d. Memberikan laporan sesuai permintaaan Pihak Pertama secara berkala tentang
pelayanan Fisioterapi yang berada di klinik
e. Memberikan bagi hasil kepada klinik sebesar 25% dari total pemasukan yang
didapat oleh pelayanan Fisioterapi
 f. Wajib mengembalikan Pasien yang telah menjalani Fisioterapi untuk dilakukan
Evaluasi kepada dokter Pengirim.
g. Wajib menjaga keharmonisan lingkungan, sarana dan prasarana di lingkungan
kerja klinik

Pasal 7
Pembagian Bagi Hasil

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembagian hasil penerimaan:

- Sebesar 25% dari tarif - pelayanan Fisioterapi, dan Uang Pendaftaran per pasien
sesuai Kesepakatan kedua belah pihak.
- PIHAK Pertama akan menyetorkan uang yang diterima dari pelayanan Rehab
Medik sesuai kesepakatan kedua belah pihak , untuk pasien Umum setiap Tanggal
……….. secara Tunai Bendahara TIM Fisioterapi di klinik, dan tanggal yang akan di
sepakati kedua belah pihak untuk pasien Asuransi lainnya. Sedangkan untuk
penerimaan harian akan dimasukkan dan di atur dalam setoran harian Rumah
klinik

2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembagian hasil dari seluruh tindakan fisioterapi
sesuai dengan masing-masing cara pembayaran pasien (claim), Terhadap penerimaan
pelayanan kepada pasien yang membayar dengan menggunakan credit card atau
debit card ditampung dalam rekening khusus di Bank milik Klinik dan akan dilakukan
untuk bagi hasil kepada PIHAK KEDUA sesuai bagian masing-masing sebagaimana
tersebut dalam Pasal 7.

3. Setiap melakukan penyetoran pendapatan tindakan Fisioterapi, PIHAK KEDUA wajib

menyerahkan bukti Struk pembayaran Selama 1 bulan dan melampirkan laporan
pendapatan Tindakan Rehab Medik kepada PIHAK PERTAMA yang direkapitulasi
untuk setiap bulan dan diserahkan setiap akhir bulan.

4. PIHAK PERTAMA akan menyerahkan bukti tanda terima pembayaran kepada PIHAK
KEDUA atas tindakan Rehab Medik Selama 1 bulan.

5. Terhadap penerimaan pelayanan kepada pasien, PIHAK PERTAMA akan menyetorkan

bagian PIHAK KEDUA ke rekening yang ditunjuk PIHAK KEDUA Setelah Pihak Klinik
Mendapatkan pembayaran dari pihak Jaminan dan asuransi serta Umum.

Pasal 8
Pelaporan Dan Pengawasan

1. Pelaporan
a. Laporan diberikan secara bulanan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya
pada
 tanggal 5 (lima) setiap bulan ke Bagian Perbendaharaan klinik …..
Bekasi dengan tembusannya disampaikan ke Bagian Keuangan klinik
Medika. Apabila tanggal 5 (lima) jatuh pada hari libur, maka laporan harus
disampaikan
pada hari kerja pertama setelah hari libur.

Pasal 9
Status Alat dan Inventaris

1. Status Kepemilikan Alat Rehab Medik setelah berakhirnya Kerjasama Operasional

ini Menjadi Hak Milik Tim Fisioterapi.
2. Setelah berakhirnya Kerjasama Operasional seperti yang dimaksud dalam ayat 1
Pasal ini, maka PIHAK KEDUA berhak meregulasi Perjanjian Kerja sama Oprasional
ini kepada PIHAK PERTAMA Untuk dapat terus Berkerja Sama dalam Pelayanan
Fisioterapi.

Pasal 10
Berakhirnya Perjanjian

1. Berakhirnya Perjanjian
a. Dengan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini, maka
secara otomatis Perjanjian Kerjasama Operasional ini telah berakhir dengan
sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan waktu atas kesepakatan Kedua Belah
Pihak dengan persyaratan yang telah ditentukan kemudian.
b. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan di Evaluasi setiap 1tahun
.
c. Dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama Operasional, tidak membebaskan
segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak.

2. Pengakhiran Perjanjian karena Wanprestasi

a. Disamping ketentuan jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional, PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA berhak untuk mengakhiri Perjanjian Kerjasama
Operasional ini dengan pemberitahuan tertulis mengenai alasan Pengakhiran
tersebut kepada pihak yang melanggar dan atau lalai memenuhi satu atau lebih
ketentuan Perjanjian Kerjasama Operasional ini (”Wanprestasi’).
b. Apabila Perjanjian Kerjasama Operasional ini berakhir karena Wanprestasi, tidak
membebaskan segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak
dari pendapatan, penghasilan dan penerimaan yang diperoleh sampai dihentikannya
pelayanan Rehab Medik.

Pasal 11
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kerjasama Operasional ini adalah perang,
huru hara, blokade ekonomi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi, badai dan
 sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan Kerjasama Operasional.
2. Bila terjadi Force Majeure seperti tersebut dalam ayat 1 Pasal ini, maka dengan
persetujuan Kedua Belah Pihak dapat dilakukan perubahan pada Kerjasama
Operasional ini.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

Segala permasalahan yang mungkin timbul selama berlangsungnya Kerjasama

Operasional ini, akan diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak secara musyawarah dan
mufakat

Pasal 13
Addendum

1. Setiap ada perubahan isi Perjanjian Kerjasama Operasional ini harus

dimusyawarahkan yang kemudian mencantumkannya dalam perjanjian
tambahan/addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini.
2. Hal-hal tehnis yang belum cukup diatur dan atau ada perubahan, akan ditentukan
kemudian secara bersama.

Pasal 14
Penutup

1. Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan tetap berlaku dan mengikat PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA walaupun para pejabat yang menandatangani
Perjanjian Kerjasama Operasional ini mengalami perubahan.
2. Perjanjian Kerjasama Operasional mulai berlaku dan mengikat Kedua Belah Pihak
setelah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Demikian Perjanjian Kerjasama Operasional ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak di Bekasi pada hari, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas yang dibuat
rangkap dua dengan itikad baik dan bertanggung jawab, diberi meterai cukup yang satu
sama lain sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing
pihak mendapat satu berkas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TIM FISIOTERAPI
 TONY WIBOWO, AMd.FT
Penanggung Jawab Fisioterapi Direktur

Tarif Fisioterapi
Nama Alat Harga yang di Tarif Pasien Telkom
Tarwarkan untuk Klinik di Rumah Sakit
MWD 60.000 71.500
TENS 60.000 71.500
US 60.000 71.500
Infra Red 60.000 71.500
Nebulizer + Postural 100.000 104.000
Drainage
Exercise 75.000 95.000
Paket Nebulizer ( IRR 150.000 195.000
Nebu Chest )
Paket 2 Alat 100,000 123.000
Paket 3 Alat 130.000 149.000
Paket 4 Alat 150.000 175.000