SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal :
lahir

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak manapun
dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Jabar Future Leaders 2019 dan mengembalikan
dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas daerah Provinsi Jawa
Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

…………,...............................

Pembuat Pernyataan

Materai Rp6.000,-

(.............................................)

https://beasiswa-jfl.disdik.jabarprov.go.id/