Form A

Hal : Permohonan ijin BP Kepada Yth.

Kepala BKPM PB dan A
Kota Semarang
Di –
SEMARANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto
Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang
Jabatan : Dokter Penanggung jawab
Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan ijin tetap sarana
kesehatan berbentuk Balai Pengobatan
Kami dengan :
Nama : KLINIKITA KEDUNGMUNDU
Alamat : Jl. Kedungmundu Raya
Ruko Graha Wahid No Kedungmundu
Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang
Penanggung Jawab : dr. Maulana Adrian Soekamto

Sebagai bahan pertimbangan, berkas persyaratan Ijin kami lampirkan dalam permohonan ini.
Demikian Permohonan kami, dan besar harapan atas kebijaksanaannya kami sampaikan
terima kasih.

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan

kesehatan swasta

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia dan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam kegiatan
kesehatan di lingkungan kami

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui

Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A3

SURAT PERNYATAAN IPAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup mengelola segala limbah medis maupun non medis yang dihasilkan dari klinik
yang kami kelola

2. Sanggup menjalin kerja sama dengan instansi yang berwenang untuk pengelolaan limbah
apabila terdapat beberapa limbah yang tidak bisa kami kelola sendiri

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui

Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A4

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN LISTRIK DAN AIR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini kami menerangkan bahwa Balai Pengobatan kami :

Nama : KLINIKITA KEDUNGMUNDU

Alamat : Jl. Kedungmundu Raya

Ruko Graha Wahid No Kedungmundu
Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang
Menggunakan listrik jasa PLN dan dalam penggunaan airnya menggunakan Jasa PDAM

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A5

DAFTAR KETENAGAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai tenaga yang dibutuhkan untuk KLINIKITA
KEDUNGMUNDU sebagai berikut :

No Nama Pendidikan Keterangan

1 Dr. Maulana Adrian Soekamto Dokter Umum Penanggung Jawab

2 Dr. Tri Puji Rahayu Dokter Umum Pelaksana harian

3 Dr. Joko Setiyanto Dokter Umum Pelaksana harian

4 Dr. Sari Dewi M. Dokter Umum Pelaksana harian

5 Dr. M. Ihsan Wahyudi Dokter Umum Pelaksana harian

6 Nuryanti SPK Perawat

xx Sri Winarni Akademi Keperawatan Perawat

8 Nurul Ismawati Akademi Keperawtan Perawat

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 SURAT KETERANGAN STATUS BANGUNAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Sukamto
Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Menerangkan bahwa status tanah dan bangunan di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha
Wahid no xx,Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang yang dipergunakan
sebagai balai pengobatan adalah Milik Sendiri dengan fotokopi serah terima jual beli
terlampir
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kemudian untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pemohon

dr.Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

PERALATAN MEDIS
1.Tempat tidur periksa
2.Tensimeter dewasa, anak
3.Termometer
4.Stetoskop dewasa, anak
5.Tongespatell
6.Palu reflek
xx.Senter baterai
8.Bedah minor set
9.Timbangan berat badan
10.Alat ukur tinggi badan
11. Oksigen 1 mm3

PERALATAN NON MEDIS

1.Meja tulis dan kursi
2.Kursi/bangku pasien
3.Almari tempat obat
4.Meja tempat obat
5.Kipas Angin
6.Jam dinding
xx.Kalender
8.Wastafel dan sabun pembersih
9.Tempat sampah
10.Mangkok dan mortir pembuat puyer

Contoh Surat Perijinan Klinik

OBAT-OBATAN :
NAMA NAMA NAMA
ACYCLOVIR 200 DEMACOLIN KLG LOKEV/OMEPRAZOL
ACYCLOVIR 400 DEPO LOPAMID
ACYCLOVIR ZK DESOLEX MECONAZOL ZK
ADRENALIN 1CC DESOLEX N MEDIKLIN
ADROME DEXA 0,5 KLG MEGABION
AKRINOR DEXA INJEKSI / CC MEGADEX
ALLETROL TTS MATA DEXTEMPLUS MEGANEURON
ALLOPURINOL DEXTROMETH/ DMP MEGAVIT
ALLUDONA D DIAFORM MERTIGO
AMBROKSOL DIGOXIN METHPAR
AMINOPILIN DIMENHIDRINAT METIL ERGOMETRIN
AMITRIPTILIN DOXICICLIN 100 METOCLOPERAMID INJ
AMOX 250 G DULKOLAC METRONIDAZOL 500
AMOX 500 G EKACETOL SYR MICROGYNON
AMOX SYR EPHEDRIN NEO DIAFORM
AMPICILIN SIRUP ERELA TTS MATA NEPROLITH
AMPICILIN 500 G ERELA TTS TELINGA NEW GUANISTREP
ANTALGIN G ERELA ZALP MATA NIFEDIPIN 10
ANTASID ERGOTAMIN NORMOTIL
ANTI BISA ULAR ERIMED CREM OBH SIRUP
ANTI TETANUS FENAVEL OMEGDIAR
BACBUTIN 200 FLUDAN plus OMEPRAZOL
BENOSON N ZK FOLERIN ORALIT
BETASERC GASTRUCID OSPAMOX
BETASON - N ZK GENOIN ZK OTTOPRIM
BUFAGAN GENTAMICIN TTS MATA OXYTETRA 1CC
BUSCOPAN PLUS GENTAMICIN ZK PAPAVERIN
CALORTUSIN GG 100 PAPAVERIN / PPV
CAPTOPRIL 12,5 GLIBENCLAMID 5 mg PARACETAMOL
CAPTOPRIL 25 HCT 50 PARACETAMOL SYR
CAVIPLEX HIDROCORTISON ZK PERMANGAS KALIUM
CHLORAMPHENICOL SYR HUFAMAG PLUS PINOREC AMP
CHLORAMPHENICOL 250 IBUPROFEN 400 PINOREC TABS
CIMETIDIN ICHTIOL PIRAZINAMID
CIPROFLOXACIN 500 INH PIROXICAM 10
CLONIDIN ISDN 5 MG PIROXICAM 20
CLOPRAMEL KALK PLANOTAB
CORTISON 1 CC KANAMICIN INJ PONCODRYL SYR
COTRIMOXASOL SYR KASSA SRERIL PONDEX
CTM KEMOX SYR PRAGESOL
CYCLO KEMOXILIN 500 PREDNISON
DECADRYL SYR KENOVIR ZALP PRIMADEX
DEFADRIL 1 CC KETOMED CREAM PRIMADEX FORTE
DEFAMIDION 1 CC KETOMED SS PRIMADEX SYR
DEMACOLIN BLIST LACBON PRIMOLUT N

Contoh Surat Perijinan Klinik

 SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN PENERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Sukamto
Alamat : Jl.Alamat Palsu Semrang
Menerangkan bahwa Balai pengobatan di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid,
Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang untuk penerangannya
menggunakan listrik dari PLN
(fotokopi rekening terlampir)
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 SURAT PENUNJUKAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Maulana Adrian Sukamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Dengan ini menunjuk nama-nama seperti tersebut di bawah sesuai jabatan masing-masing
berikut ini:

No Nama Pendidikan Jabatan

1 Dr. Maulana Adrian Sukamto Dokter Umum Penanggung Jawab
2 Dr. Puji Dokter Umum Pelaksana harian
3 Dr. Joko Dokter Umum Pelaksana harian
4 Dr. Sari Dokter Umum Pelaksana harian
5 Nuryanti SPK Perawat
6 Sri Winarni Akademi Keperawatan Perawat
xx Perawat

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab

Pemohon

Dr. Maulana Adrian S

Contoh Surat Perijinan Klinik

Yang Menyatakan Sanggup :

DAFTAR KETENAGAAN

No Nama Pendidikan Jabatan TTD

1 Dr. Maulana Adrian S Dokter Umum Penanggung Jawab
2 Dr. Puji Dokter Umum Pelaksana harian
3 Dr. Joko Dokter Umum Pelaksana harian
4 Dr. Sari Dokter Umum Pelaksana harian
5 Nuryanti SPK Perawat
6 Sri Winarni Akper Perawat
Perawat

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Sukamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Menerangkan bahwa Balai pengobatan Klinikita cabang Kedungmundu di Jl.Kedungmundu

Raya, Ruko Graha Wahid no xx,Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang
akan tunduk pada peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama :
Umur :
Tinggi dan berat badan :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor KTP :
Bangsa :
Agama :
Alamat Sekarang :
Nama Orang Tua :

Menerangkan dengan sesungguhnya:

A. Pendidikan
1. SDN.
2. SLTP
3. SMA
4.
B. Keterampilan
1. Bahasa Inggris aktif dan pasif
2. Komputer dan aplikasinya
3.
C. Pengalaman Kerja
1. Dokter
2. Dokter
3. Dokter
4.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

Kotaku, ………..

( )

Contoh Surat Perijinan Klinik

DAFTAR DENAH BANGUNAN

Contoh Surat Perijinan Klinik

 DENAH LOKASI

Contoh Surat Perijinan Klinik

Perihal : Permohonan Rekomendasi Semarang, 26 Desember 200xx
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kedungmundu
Kota Semarang
Di tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Maulana Adrian Sukamto
Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Bermaksud mendirikan Balai Pengobatan dengan nama :

Klinikita cabang Kedungmundu Semarang
Alamat : Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid no xx, Kelurahan
Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang
Penanggung jawab : dr.Maulana Adrian S
Pelaksana harian : dr. Puji
Hal ini kami maksudkan untuk dapat ikut berperan serta dalam membangun
kesehatan yang paripurna kepada masyarakat, khususnya masyarakat sekitar. Perlu kami
sampaikan bahwa rekomendasi tersebut sebagai lampiran persyaratan pendirian balai
pengobatan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang.
Atas perhatian dan bantuan dari Kepala Puskesmas Kedungmundu Semarang, kami
sampaikan terima kasih.

Semarang, 26 Desember 200xx

( dr. Maulana Adrian Sukamto )

Contoh Surat Perijinan Klinik

Daftar Harga Tindakan

No. Jenis Tindakan Harga Jasa

Pelayanan KB
1 Pasang Implant 250,000
2 Bongkar Implant =<2 50,000
3 Bongkar Implant >2 xx5,000
4 Suntik KB-1 Bulan 21,000
5 Suntik KB-3 Bulan 22,500

Vaksinasi
1 Polio Oral 25,000
2 Polio Suntik 92,000
3 DPT Tidak Panas 260,000
4 DTP Biasa 25,000
5 DTP+HIB 1xx5,000
6 HIB 165,000
xx MMR 95,000
8 Hepatitis A (anak) 225,000
9 Hepatitis A (Dewasa) 260,000
10 Types 125,000
11 BCG 25,000
12 Campak 25,000
13 Varisela (Dewasa) 325,000
14 Influensa 160,000
15 Hepatitis B (Anak) xx5,000
16 Hepatitis B (Dewasa) 90,000
1xx Rabies 125,000
18 Pneumococus 26,000
19 Tetanus Toksoid 25,000

Tindakan Lainnya
1 Corpus Allineum (Ringan) Tanpa Jahit 30,000
2 Corpus Allineum (Ringan) Dengan Jahit 50,000
3 Corpus Allineum (Berat) 50,000
4 Ambil Mata Ikan/Veruka 50,000
5 Operasi Benjolan 50,000
6 Skin Tag Tanpa Jahit 30,000
xx Skin Tag Dengan Jahit 50,000
8 Harga Jasa Tindakan Buka Jahitan 1-3 15,000
9 Pembukaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 2,500
10 Ekstraksi Kuku Jempol 50,000
11 Ekstraksi Kuku Non Jempol 45,000
Jasa Tindakan Jahit Luka-Kepala
12 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama 25,000
13 Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 2,500

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Luar)
14 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama 25,000
15 Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 2,500
Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Dalam)
16 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama 30,000
1xx Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 2,500

18 Rawat Luka Besar 15,000

19 Rawat Luka Kecil 10,000
20 Khitan < 13 Tahun 200,000
21 Khitan >13 Tahun 250,000
22 Kunjungan Rumah 20,000

Fisioterapi
1 Infrared 35,000
2 Nebulizer 35,000
3 SWD 35,000
4 Ultrasound 40,000

Contoh Surat Perijinan Klinik