FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN RESTRAIN
Nama mahasiswa :
NIM/Kelas :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Peralatan
Restraint pergelangan tangan atau kaki
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Identifikasi klien dan jelaskan tujuan&prosedur
3 Cuci tangan
Restraint Sarung Pergelangan Tangan/Kaki
4 Beri pengalas pada tulang yang menonjol pada pergelangan tangan
dan kaki
5 Letakkan restraint yang telah disiapkan di sekitar pergelangan
tangan dan kaki
6 Lakukan ikatan pada kedua tali pengikat (jangan terlalu ketat
ataupun terlalu kendor)
7 Kaji sirkulasi tangan segera setelah sarung tangan terpasang
8 Dengan menggunakan ikatan setengah busur atau ikatan segi
empat yang sesuai, ikatkan bagian akhir dari restraint pada bagian
yang tidak dapat bergerak dari kerangka tempat tidur
Mummy Restraint
9 Letakkan selimut atau kain secara mendatar pada permukaan yang
kering
10 Lipat ke bawah pada satu ujung dan tempatkan bayi di atasnya
pada posisi supinasi
11 Lipat bagian kanan dari selimut menutup tubuh bayi dengan
lengan kiri masih bebas
12 Lengan kanan pada posisi natural pada sisi badan
13 Lipat bagian kiri selimut sampai melingkupi bagian bawah tubuh
bayi
14 Lipat sisa selimut pada bagian tubuh bayi kearah atas
15 Lipat sisa kain pada bagian kiri kearah kanan dan ikatkan dengan
ujung selimut bawah
(NILAI TOTAL:3)x10

PENILAI

…………………………………………………..