PEDOMAN Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko
PEDOMAN Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko
PUSKESMAS DUNGALIYO
TAHUN 2018
I. PENDAHULUAN
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman,
sekitar 10 % pasien yang dirawat di sarana kesehatan di negara maju dan lebih dari 10 % di
negara berkembang mengalami kejadian tidak diharapkan.
Cedera mungkin saja dialami oleh pasien atau pengunjung sarana pelayanan
kesehatan baik akibat kondisi sarana, prasarana, dan peralatan yang ada, maupun akibat
pelayanan yang diberikan.Cedera atau kejadian yang tidak diharapkan tetjadi bukan
karena kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan.Banyak faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya cedera atau kejadian tidak diharapkan, seperti tidak
tersedianya sumber daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan
obat dan peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayanan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung, dan
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan, masyarakat, maupun lingkungan.
Pelayanan kesehatan yang tidak menjamin keselamatan bagi pasien, pengunjung, dan
pengguna pelayanan akan menjadi beban bagi masyarakat, pemerintah, dan sarana
kesehatan itu sendiri.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian tidak
diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, pembedahan yang tidak
aman, pemilahan pasien yang tidak dilakukan dengan tepat, kesalahan identifikasi, kondisi
fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya
kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi dan
dikelolah dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung, dan
masyarakat yang dilayani.
Standar akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, baik untuk puskesmas, klinik
pratama, maupun tempat praktik dokter/dokter gigi mensyaratkan diterapkan manajemen
risiko sebagai upaya untuk meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran kegiatan upaya
kesehatan masyarakat, dan lingkungan, yang terkait dengan pelayanan yang disediakan
oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama dan menjamin keselamatan pasien.
Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi fasilitas kesehatan
tingkat pertama dalam mengupayakan keselamatan pasien,pengunjung dan masyarakat
c. Kajian risiko:
1) Kajian tingkat keparahan (severity assessment) risiko:
Jika diidentifikasi temyata terdapat sekian banyak risiko atau maka dapat dilakukan
kajian tingkat keparahan risiko dari risiko-risiko yang dikenali tersebut, demikian
juga jika terjadi suatu kejadian, maka dapat dikaji tingkat keparahan dari insiden
tersebut.
2) Root Cause Analysis: Jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori risiko ekstrem
dan risiko tinggi, maka periu dilakukan investigasi lebih lanjut dengan membentuk
tim RCA, jika kejadian termasuk risiko rendah atau risiko minima! maka dilakukan
investigasi sederhana oleh atasan langsung
Jika terjadi suatu insiden, harus dilakukan severity assessment, jika hasil kajian
masuk kategori merah (risiko ekstrem) dan kuning (risiko tinggi), maka harus
dilakukan Root Cause Analysis.Jika masuk kategori hijau (risiko sedang), atau biru
(risiko rendah), maka cukup dilakukan investigasi sederhana.
11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab (Confirm root causes)
risk-reduction strategies)
21 Komunikasikan hasilnya
(Communicate the results)
Jika terjadi kejadian tidak diharapkan dengan kategori risiko ekstrem atau risiko tinggi,
maka Kepala FKTP harus membentuk tim untuk melakukan Root Cause Analysis
terhadap kasus tersebut. Tim yang dibentuk tersebut merupakan tim yang
keanggotaannya bukan karyawan yang terkait dengan kejadian.
c. Failure Mode and Effect Analys (FMEA): Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
merupakan suatu pendekatan untuk mengenali dan menemukan kemungkinan
terjadinya kegagalan pada system dan strategi untuk mencegah terjadinya kegagalan
tersebut. FMEA digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci
dengan cara mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin teijadi
pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut, mencari akar
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model- model tersebut, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir dari FMEA
adalah disusunnya disain baru atau prosedur baru.
Adapun langkah-langkah menggunakan FMEA adalah sebagaiberikut:
1) Membentuk tim FMEA yang terdiri dari orang-orang yang menjadi pemilik proses.
2) Menetapkan tujuan analisis, keterbatasan yang dimiliki tim tersebut, dan menyusun
jadwal kegiatan tim untuk melaksanakan FMEA
3) Menetapkan peran dari setiap anggota tim saat melakukan analisis dengan FMEA.
10 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
b) S ( Severity Rating Scale )
11 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
c) Kemudahan untuk dideteksi (D= detectability) dengan skala pengukuran 1 sampai
10 : dari paling mudah dideteksi sampai dengan sangat sulit dideteksi.
12 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
1. Urutkan model-model tersebut dari nilai RPN tertinggi ke nilai RPN terendah
2. Hitung kumulatif dari nilai RPN dari tiap model
3. Hitung persentase kumulatif dari nilai RPN pada tiap model
4. Perhatikan model dengan persentase kumulatif 80 %
5. Tetapkan nilai RPN pada persentase kumulatif 80 % tersebut sebagai cut off
point.
Kegiatan
Model Indikator
Perbaikan/
No Kegagalan/ Penyebab Akibat 0 S D RPN untuk
Pembahan
Kesalahan Validasi
Desain
13 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
didokumentasi, dan seluruh standar pada Bab IX. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Standar Akreditasi Klinik: Standar 3.1.8 Program keselamatan (safety]
direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan, 3.2.3. Ada jaminan kebersihan
dan keamanan dalam penyimpanan,penyiapan, dan penyampaian obat
kepadapasien serta penataiaksanaan obat kedaluwarsa/rusak , 3.2.4. Efek
samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien,
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) diiaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas 3.3.2. Ada program pengamanan
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi, dan seluruh standar Bab IV.Peningkatan
Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.
Standar Akreditasi Tempat praktik dokter mandiri: 2.7.3. Ada jaminan
kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan pemberian obat
kepada pasien serta penataiaksanaan obat kedaluwarsa/rusak, 2.7.4. Efek samping
yang teijadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu hams didokumentasikan dalam rekam medis pasien, 2.11.2.
Dokter praktik mandiri bertanggung jawab untuk meminimalkan risiko teijadinya
infeksi dalam menyediakan pelayanan kesehatan.
Agar dapat memenuhi standar tersebut, perlu diterapkan prinsip-prinsip
keselamatan pasien, yaitu:
1. Keterbukaan: didorong untuk melaporkan jika terjadi kesalahan tanpa rasa takut
untuk disalahkan. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang kejadian yang
terjadi dan mengapa kejadian tersebut terjadi.
2. Pembelajaran: system pelayanan didorong untuk belajar untuk meningkatkan
metoda dan upaya mencegah terjadinya kesalahan dan belajar dan kesalahan
3. Kejelasan Kewenangan (pemberdayaan praktisi klinis) untuk mengambii tindakan
untuk mengatasi masaiah
4. Kejelasan siapa saja yang bertanggung jawab (akuntabilitas) terhadap suatu
kejadian atau tindakan yang dilakukan
5. Budaya adil Oust culture): periakuan yang adil dan tidak dipersalahkan jika terjadi
kegagalan system
6. Kearifan dalam memprioritaskan masaiah dan tindakan
7. Pelayanan klinis dilakukan oleh praktisi klinis sesuai dengan kompetensi dan
kewenangan, sesuai dengan panduan praktik klinik
8. Peran serta aktif semua praktisi klinis, dan kerja tim.
14 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
9. Kerja tim merupakan upaya yang efektif dalam mencegah terjadinya kesalahan,
dan membangun sikap saling percaya dan saling menghargai
Untuk puskesmas dan klinik, tahapan untuk memenuhi standar tersebut
dilaksanakan dengan mengikuti sembilan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Membentuk tim mutu klinis dan keselamatan pasien dengan program kerja yang
jelas
2) Menetapkan area prioritas dalam pelayanan klinis yang menjadi focus untuk
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Mengembangkan tata nilai dan budaya keselamatan pasien
4) Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap mutu pelayanan klinis dan
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
5) Melaksanakan pelayanan klinis sesuai dengan prosedur dan panduan praktik
klinis
6) Menerapkan manajemen risiko dalam pelayanan klinis
7) Melaksanakan pendidikan dan pelatihan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pembelajaran melalui penerapan manajemen risiko klinis pada area pioritas.
8) Mengupayakan tercapainya enam sasaran keselamatan pasien
15 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Agar ke-enam sasaran keselamatan pasien tersebut dapat dicapai maka perlu
dilakukan kegiatan-kegiatan yang nyata untuk mencapai sasaran-sasaran tersebut,
untuk selanjutnya dimonitor secara periodic dengan menggunakan indicator-indikator
yang jelas dan terukur.Indicator-indikator tersebut perlu disusun oleh tiap-tiap
puskesmas dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan prasarana yang ada.
Beberapa contoh indikator untuk tiap sasaran keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
No Sasaran Indikator Target Upaya untuk mencapai
Keselamatan sasaran
Pasien
1 Tidak Kepatuhan 100% menyusun kebijakan identifikasi
terjadinya melakukan pasien minimal dengan dua cara
kesalahan identifikasi pasien yang relative tidak berubah
identifikasi pada saat Menyusun prosedur identifikasi
pasien pendaftaran dan pasien Sosialisasi pelaksanaan
dalam akan identifikasi pasien
pelayanan melaksanakan
tindakan Kepatuhan melaksanakan
maupun identifikasi pasien.
pemberian obat Monitoring dan tindak lanjut
terhadap kepatuhan identifikasi
pasien
2 Komunikasi Kepatuhan 100% Menyusun kebijakan
efektif dalam melaksanakan komunikasi efektif dalam
Pelayanan prosedur Pelayanan
transfer Menyusun prosedur
Kepatuhan komunikasi efektif dalam
melaksanakan Pelayanan
prosedur operan Melaksanakan
Kepatuhan komunikasi efektif dalam
melaksanakan pelayanan sesuai
, SBAR pada Prosedur
pelaporan kasus Memonitor dan tindak
Kepatuhan lanjut pelaksanaan
melaksanakan komunikasi efektif dalam
TBK pada saat pelayanan dengan
menerima menggunakan indicator
instruksi dokter yang telah ditentukan
3 Tidak Kepatuhan 100% Menyusun kebijakan dan
Terjadinya pelabelan obat prosedur pelabelan obat
Kesalahan LASA High Alert dan obat LASA
Pemberian Kepatuhan 100% Melaksanakan prosedur
Obat pelabelan obat pelabelan dengan benar
High Alert Melaksanakan 5 benar
Kepatuhan dalam pemberian obat
pelaksanaan 5 100% Melakukan monitoring
benar dalam dan tindak lanjut upaya
pemberian obat penyediaan obat yang aman
dengan menggunakan indicator
yang sudah ditetapkan
16 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
No Sasaran Indikator Target Upaya untuk mencapai
Keselamatan sasaran
Pasien
4 Tidak Kepatuhan 100% - Menyusun kebijakan dan
Terjadinya terhadap prosedur untuk mencegah
Kesalahan pelaksanaan kesalahan prosedur tindakan
Prosedur Prosedur tindaka klinis
Tindakan tindakan yang - Melaksanakan tindakan
kritis klinis sesuai prosedur dan
Kepatuhan 100% melakukan double check
melakukan agar tidak terjadi salah
double check sisi atau salah orang
pada tindakan - Melakukan monitoring
agar tidak terjadi dan tindak lanjut dengan
salah sisi menggunakan indicator
Kepatuhan yang sudah ditetapkan
melakukan 100%
double check
pada tindakan
agar tidak salah
orang
5 Pengurangan - Kepatuhan 100% Menyusun kebijakan dan
Terjadinya melakukan prosedur pengendalian infeksi
infeksi dalam hand hygiene dalam pelayanan
pelayanan dengan benar
- Kepatuhan 100% Infeksi dalam pelayanan sesuai
menggunakan Kebijakan dan prosedur
APD sesuai
Dengan Melakukan monitoring dan
ketentuan tindak lanjut dengan
menggunakan indicator yang
sudah ditetapkan
6 Tidak Kepatuhan 100%
terjadinya melakukan kajian
pasien jatuh jatuh pada pasien Menyusun kebijakan dan
di fasilitas prosedur kajian pasien jatuh
kesehatan Melaksanakan upaya
pencegahan pasien jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
Melakukan monitoring dan
tindak lanjut sesuai dengan
indicator yang ditetapkan
17 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Jika sudah terjadi kejadian, maka upaya korektif maupun tindakan korektif harus
dikekan.Akibat dari kejadian harus dikoreksi, dan tidak korektif melalui analisis
terhadap kejadian harus dilakukan agar tidak terjadi lagi di masa mendatang.
18 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Register risiko terkait dengan pelayanan klinis perlu disusun, demikian juga
proses pelayanan klinis yang menjadi prioritas perbaikan perlu dianalisis
dengan menggunakan FMEA, dikenali model-model kegagalan atau kesalahan,
dianalisis sebab dan akibatnya, untuk kemudian ditindak lanjuti dengan disain
ulang atau perbaikan prosedur pelayanan agar minimal dari risiko.
19 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Akibat: diisi dengan akibat yang mungkin terjadi terkait dengan risiko.
Pencegahan: diisi dengan upaya pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah
teijadinya risiko
Upaya penanganan jika terjadi insiden: diisi dengan tindakan atau kegiatan yang
perlu dilakukan untuk melakukan koreksi terhadap akibat dari insiden, dan
melakukan mitigasi untuk meminimalkan akibat dari insiden
IV. MANAJEMEN RISIKO PENYELENGGARAAN UKM Dl PUSKESMAS
Contoh yang lain, misalnya cakupan imunisasi yang tidak sesuai dengan target, atau
vaksin yang digunakan tidak memenuhi kaidah rantai dingin, akan berdampak
masyarakat tidak terlindungi terhadap kejadian penyakit menular, hal ini dapat
berdampak pada kesehatan masyarakat.
Dalam kegiatan penimbangan balita, jika tidak dilakukan dengan hati-hati dan
memperhatikan kaidah-kaidah keselamatan dan manajemen risiko dapat terjadi kejadian
tidak diinginkan, misalnya balita terjatuh ketika ditimbang yang berakibat cedera,
pemberian makanan tambahan yang tidak higienis dapat berakibat timbulnya diare pada
balita yang mengkonsumsi makanan tambahan tersebut.
Penggunaan alat pelindung diri baik gaun, sarung tangan, apron, kaca mata untuk
proteksi diri, maupun masker perlu diperhatikan pada saat memberikan pelayanan yang
membutuhkan alat pelindung diri.Untuk mencegah terkena benda tajam yang terinfeksi
20 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
maupun sampah infeksius perlu dilakukan pembuangan sampah medis infeksius dengan
benar.
Kesalahan yang mungkin terjadi pada paska analitik antara lain adalah: salah
menginput data hasil pemeriksaan, miskomunikasi tentang hasil pemeriksaan baik
21 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
oral maupun tulisan, kesalahan dalam menuliskan laporan hasil, kegagalan
mengkomunikasikan hasil kritis, salah interpertasi hasil pemeriksaan.
Upaya-upaya untuk memimalkan kejadian kesalahan tersebut perlu dilakukan
dengan mengidentifikasi akar masalah untuk perbaikan.
Proses atau disain pelayanan laboratorium secara berkesinambungan dilakukan
perbaikan dengan menerapkan Failure Mode and Effect Analysis.
22 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Pada tahap praanalitik perlu diperhatikan antara lain: pemilihan pemeriksaan
laboratorium yang akan diminta oleh dokter, permintaan pemeriksaan, identifikasi
pasien, persiapan pasien, pengambilan specimen, identifikasi specimen, pengiriman
specimen.
Kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi pada tahapan pra analitik antara lain
adalah: dokter meminta pemeriksaan yang salah, petugas laboratorium salah membaca
permintaan dokter, specimen tidak diberi
kesehatan. Penggunaan obat dapat berakibat timbulnya efek samping, reaksi yang tidak
diharapkan, kejadian yang tidak diharapkan akibat kesalahan pemberian obat, dan
reaksi obat yang tidak diharapkan.Setiap tahapan dari pemberian obat pada pasien
mulai dari peresepan, penyiapan obat, pemberian obat, penyimpanan obat, dan
monitoring penggunaan obat perlu diperhatikan untuk meminimalkan terjadinya risiko
dalam penggunaan obat.
Pada waktu penyiapan obat dapat terjadi kesalahan karena beban kerja di farmasi
yang cukup besar. Beberapa upaya untuk mencegah dapat dilakukan antara lain:
memastikan obat yang diminta pada resep, memperhatikan penggunaan obat yang
masuk kategori obat yang perlu diwaspadai maupun obat LASA, berhati-hati terhadap
penggunaan singkatan, penataan tempat kerja, menata obat dengan teliti, dan
melakukan edukasi pada pasien
23 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
Pada waktu pemberian obat dapat terjadi salah obat, salah dosis, salah orang, salah
rute, dan salah waktu, sehingga perlu dipastikan lima benar dalam pemberian obat:
benar orang, benar obat, benar dosis, benar rute, dan benar waktu pemberian obat.
Efek samping obat, reaksi alergi harus dimonitor dengan baik. Monitoring yang tidak
memadai akan berakibat terhadap terjadinya kesalahan dalam penggunaan obat.
Upaya yang dapat dilakukan oleh FKTP agar lebih aman dalam penggunaan obat antara
lain dilakukan dengan cara: penggunaan
• Pelaporan: diisi dengan kepada siapa laporan jika terjadi insiden, kapan harus
dilaporkan, dan siapa yang melaporkan
24 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
D. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, KLINIK, DAN TEMPAT PRAKTIK
DOKTER MANDIRI
1. Kepala Puskesmas/Klinik dan Dokter Praktik mandiri meLakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko di
Puskesmas/Klnik/Tempat praktik.
2. Kepala Puskesmas/KIinik membentuk tim yang bertanggung jawab untuk
mengelola upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko.
Untuk keselamatan pasien dan keamanan fasilitas di Puskesmas/Klinik
tanggung jawab tim Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana diminta dalam
standar akreditasi. Untuk risiko kegiatan UKM di Puskesmas menjadi tanggung
jawab Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat.
25 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
melaporkan hasil kajian dan tindak lanjut kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat 2 minggu setelah kejadian.
VI. PENUTUP
Pedoman Keselamatan Pasien, dan manajemen risiko sebagai action dalam memberikan
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama baik dalam pelayanan klinis
maupun dalam penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Pedoman ini dapat digunakan oleh para praktisi dan karyawan yang bekerja di FKTP
maupun para pendamping persiapan akreditasi FKTP dalam menyiapkan puskesmas
membangun system pelayanan yang minimal risiko dan mengupayakan keselamatan
pasien dan pengunjung.
26 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8
27 | P E D O M A N P M K P - P K M D U N G A L I Y O - 2 0 1 8