Lampiran 3

FORMULIR ASESMEN MANDIRI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah

Program Studi : Diploma Tiga Farmasi

Perguruan Tinggi : FAKULTAS FARMASI IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI

A. Data Pribadi

Nama lengkap : ELVERA IKA YANDINI

Tempat / tgl. lahir : BUNTOK / 2 JANUARI 1990

Jenis kelamin : Wanita

Status : Menikah

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : WILIS INDAH 2 BLOK i-5 NO.1 RT 03 RW 01 KEL.POJOK

KEC.MOJOROTO KOTA KEDIRI

Kode pos : 64115

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor : (0354) 683227
HP : 08563688955
e-mail : elvera_ika@yahoo.com / elvera750@gmail.com
B. Asesmen Mandiri atas Kompetensi/Capaian Pembelajaran yang sudah dimiliki

Pada bagian ini, saudara diminta untuk memberi tanda “X” pada kolom “Ya” atau “Tidak” untuk setiap Indikator Kinerja/Kompetensi/Elemen
Kompetensi yang ada dalam daftar. Apabila saudara menjawab “Ya”, maka saudara harus melengkapinya dengan bukti yang menyatakan bahwa
saudara telah memiliki kompetensi yang diharapkan. Jenis bukti yang disampaikan disesuaikan dengan bukti yang diharapkan.

Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
(dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen
No atau ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
kompetensi
sesuai dengan petunjuk pada
formulir Instruksi untuk peserta)
1 Berperan sebagai warga negara yang bangga - Sertifikat diklat yang
dan cinta tanah air serta mendukung berhubungan dengan
perdamaian dunia kewarganegaraan
- Memahami tentang konsep bela negara - Catatan kinerja pegawai
dan cinta tanah air - SKCK
- Melaksanakan kewajiban sebagai - dsb.
warga negara Indonesia
- Taat terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku di Indonesia
2 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan - Laporan hasil kegiatan
benar - Keterangan atasan
4 Mampu berbahasa Inggris minimal secara pasif - Sertifikat Kursus Bahasa Inggris
5 Mampu memahami informasi dalam bahasa - Tes wawancara
Inggris terutama dalam bidang farmasi - Keterangan atasan
6 Mampu bekerja dengan menggunakan - Catatan harian (log book)
komputer - Keterangan atasan
7 Mampu melakukan pemeriksaan dan - Catatan harian (Log book)
interpretasi hasil pemeriksaan sampel air dan - Contoh hasil pemeriksaan
limbah cair untuk parameter fisika, kimia & - Keterangan Atasan langsung
mikrobiologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
8 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
unit pelayanan farmasi dan telah bekerja di - Keterangan Atasan langsung
unit pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun - Surat tugas atau surat
 Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
atau ditambahkan
keputusan (SK) bukti lain (diisi Peserta)
9 Pernah mengikuti kegiatan - sertifikat
ilmiah/seminar/simposium/ pelatihan dalam - Keterangan Atasan langsung
bidang ilmu kefarmasian
10 Mampu melakukan pekerjaan kefarmasian - Catatan harian (Log book)
yang meliputi : - Hasil menjawab pertanyaan
- Meracik sediaan farmasi lisan dan tertulis
- Analisa ketepatan dosis - Keterangan atasan langsung
- Identifikasi golongan obat dan khasiat
obat
- Perhitungan harga obat
- Singkatan bahasa latin
- Pengemasan resep dan pembuatan
etiket
- Mengatasi masalah dalam peracikan
obat
- Identifikais kelengkapan resep untuk
pasien anak, lansia atau pasien dengan
kondisi khusus
11 Mampu melakukan penyiapan UDD: - Catatan harian (Log book)
Untuk 1 hari pemberian - Hasil menjawab pertanyaan
Untuk hari jumat atau satu hari sebelum hari lisan
libur - Keterangan atasan langsung
Pembuatan kemasan dan etiket UDD
12 Pernah mendapatkan pelatihan dan melakukan - Sertifikat kegiatan
pelayanan informasi obat - Keterangan Atasan langsung
13 Mampu melakukan pengelolaan - Catatan harian (Log book)
- sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan - Keterangan Atasan langsung
medis habis pakai - Hasil menjawab pertanyaan
- Penyimpanan obat secara baik dan benar lisan
(narkotika, obat keras dan antibiotik)
- Administrasi dokumen sediaan farmasi
14 Mampu melaksanakan dan paham tahap - Hasil demonstrasi mengerjakan
pembuatan resep dari persiapan sampai resep
 Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
pembuatan etiket atau ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
15 Mampu memahami perundang-undangan - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan yang berlaku tulis
- Keterangan Atasan langsung
16 Mampu membedakan jenis jenis obat (obat - Hasil menjawab pertanyaan
bebas, bebas terbatas, wajib apotik, narkotika, tulis
dan psikotropika) - Keterangan Atasan langsung
17 Mampu memahami bidang Farmakologi secara - sertifikat
umum, pernah mengikuti seminar bidang - Keterangan Atasan langsung
farmakologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
18 Mampu membedakan jenis jenis obat - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan Penggolongan nama generik, lisan
nama dagang dan nama paten obat-obat - Keterangan Atasan langsung
esensial
19 Memahami obat golongan anti mikroba, - Hasil menjawab pertanyaan
kemoterapi parasit dan anti fungi, berdasarkan: lisan
- Ppenggolongan - Keterangan Atasan langsung
- Iindikasi dan kontraindikasi
- Eefek samping obat
20 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
dari sistem saluran cerna dan tentang penyakit/ lisan
gangguan pada sistem saluran cerna - Keterangan Atasan langsung
21 Memahami obat untuk saluran cerna - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan: lisan
- Ppenggolongan obat - Keterangan Atasan langsung
- Sswamedikasi
- Iindikasi dan kontraindikasi
- Eefek samping obat
- Sspesialit obat
22 Memahami obat SSP berdasarkan: - Hasil menjawab pertanyaan
- Ppenggolongan obat tertulis
- Sswamedikasi - Keterangan Atasan langsung
- Iindikasi dan kontraindikasi
 Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
- Eefek samping obat atau ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
23 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
dari sistem saluran kardiovaskuler penyakit/ tertulis
gangguan pada sistem saluran kardiovaskuler - Keterangan Atasan langsung
24 Memahami obat untuk kardiovaskuler - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan: tertulis
- Efek samping obat - Keterangan Atasan langsung
- Spesialit obat
25 Pernah mengikuti pelatihan CPOB/CPOTB/CPKB - sertifikat
dan memahami prinsip-prinsipnya - Keterangan Atasan langsung
- Daftar Riwayat Hidup
- dll
26 Pernah terlibat dalam - sertifikat
- pproses produksi sediaan solid, semi solid, - Keterangan Atasan langsung
liquid, steril dan obat tradisional - Daftar Riwayat Hidup
- preformulasi sediaan solid, semi solid, liquid, - Hasil menjawab pertanyaan
steril dan obat tradisional tertulis
- dll
27 Memahami prinsip sterilisasi - Keterangan Atasan langsung
- Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
28 Mampu melakukan : - Keterangan Atasan langsung
- Pembuatan simplisia - Hasil menjawab pertanyaan
- Identifikasi makroskopik dan mikroskopik , tertulis
identifikasi KLT simplisia - dll
- Pembuatan ekstrak
29 Mampu memhami prinsip evaluasi sediaan - Keterangan Atasan langsung
solid, semi solid dan liquid, steril, dan obat - Hasil menjawab pertanyaan
tradisional tertulis
- dll
30 Mampu menerapkan : - Keterangan Atasan langsung
- hhygiene dan sanitasi - Hasil menjawab pertanyaan
- pprinsip K3 tertulis
 Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
- GGood Laboratorium Practice (GLP) - atau
dll ditambahkan bukti lain (diisi Peserta)
31 Pernah mengikuti pelatihan tentang K3 dan - sertifikat
GLP - keterangan atasan langsung
32 Mampu memahami jenis, bentuk morfologi - Keterangan Atasan langsung
daun, akar dan jenis, bentuk anatomi bunga - Hasil menjawab pertanyaan
dan buah tertulis
- dll
33 memahami analisis senyawa obat secara - Keterangan Atasan langsung
kualitatif dan kuantitatif - Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
34 memahami tentang mikroorganisme (mikroba - Keterangan Atasan langsung
dan parasit) dan prinsip resistensi bakteri - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
35 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
Unit Distribusi farmasi (gudang farmasi, - Keterangan Atasan langsung
instalasi farmasi, kamar - Surat tugas atau surat
keputusan (SK)
36 Mampu melaksanakan distribusi: - Catatan harian (Log book)
- oObat, alat kesehatan atau bahan medis - Keterangan Atasan langsung
habis pakai - dll
- oObat secara Individual prescription (IP)
- oObat secara one day dose (ODD)
- oObat secara unit dose dispensing (UDD)
- oObat secara ward floor stock (WFS)
- membuat etiket pada obat, alat kesehatan
Matau bahan medis habis pakai yang akan
didistribusikan
37 Mampu berkomunikasi dengan baik kepada - hasil tes demonstrasi
pasien atau keluarga, teman sejawat, dan - Keterangan Atasan langsung
tenaga kesehatan lain pada saat
mendistribusikan obat, alat kesehatan atau
bahan medis habis pakai
 Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
No
kompetensi (dapat dipilih bukti yang relevan Ya Tidak Bukti V A T M
38 Pernah terlibat dalam proses: - atau ditambahkan
Catatan bukti
harian (Log lain
book) (diisi Peserta)
perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan - Keterangan Atasan langsung
bahan habis pakai - Surat tugas atau surat
pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan keputusan (SK)
bahan habis pakai
penerimaan bahan obat, obat, alat kesehatan
bahan habis pakai
39 Memahami prinsip peyimpanan, pemusnahan, - Keterangan Atasan langsung
pelaporan, pendokumentasian bahan obat, alat - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan dan bahan habis pakai lisan
- dll
40 memahami prinsip dan konsep dasar - Keterangan Atasan langsung
pemasaran farmasi dan kewirausahaan - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
41 Memahami tentang: - Keterangan Atasan langsung
- eEpidemiologi dan kesehatan lingkungan - Hasil menjawab pertanyaan
- tTentang gizi masyarakat dan promosi lisan
kesehatan - dll
- pPembiayaan kesehatan dan pelayanan
kesehatan
- tTentang jaminan kesehatan nasional (JKN)
dan ruang lingkupnya
- tTentang promosi kesehatan di
masyarakat / sarana pelayanan kesehatan
42 Dapat bekerja dalam tim dan Penyelesaian - Keterangan Atasan langsung
konflik dengan teman sejawat, tenaga - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan lain dan atasan lisan
- dll
43 Mengetahui prinsip dan dasar statistika untuk - Keterangan Atasan langsung
pengolahan data - Hasil menjawab pertanyaan
Dapat menyajikan hasil penelitian dalam tabel lisan
Mengoperasikan komputer untuk pengolahan - dll
data
KODE DAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar
negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup
L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari
ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal : Kediri / 27 Mei 2018

Tanda tangan :

(ELVERA IKA YANDINI)