CEK LIST TELUSUR FASILITAS

(UNIT PELAYANAN)

No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET

MEDIK

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
EVAKUASI
SPRINKLE
TANGGA
DINDING
PLAFON

LANTAI

SMOKE

JALUR
APAR
CCTV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD

4. IRI*

5. ICU

6. ICCU

7. PICU

8. R Bayi

9. Ruang

Rawat

Gabung

10. Ruang

Anak

11. HCU

12. KO

13. KB/

VK

14. HD

15. Lab
16. Ro

17 Farm

18 Rehab

19. Selasar

20. Ruang

Tunggu

PENJELASAN :
1) Tulis A bila sudah sesuai dengan standar, B bila sebagian, C bilatidak sesuai
2) Penjelasan untuk setiap kolom

kolom 1 = Nomor Urut

Kolom 2 = Unit-unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas
rumah sakit
Kolom 3 = Plafon :Observasi kebersihan, kebocoran, jamur diatap, lubang atau kerusakan
atap lainnya.
Kolom 4 = Lantai :Observasi kebersihan, kerataan, kelicinan lantai, rambu-rambu bila lantai
menurun atau ada tangga
Kolom 5 = Dinding :Observasi ada yang melupas/tidak, kebersihan
Kolom 6 = Pintu/akses :Observasi kerusakan ada tidak, untuk ruang bayi dan anak akses
terbatas
Kolom 7 = Tangga :Observasi kebersihan, pegangan tangga, kemiringan tangga, bentuk anak
tangga
Kolom 8 = Kamar mandi : Observasi ketinggian lantai dengan ruang perawatan sama/tidak,
pintu dapat dibuka dari luar atau tidak, disamping toilet ada pegangannya tidak.
RS Jiwa flush di toilet dan shower tidak boleh dari selang
Kolom 9 = Meubelair :Observasi ada kerusakan tidak
Kolom 10 = CCTV :Observasi lokasi CCTV dan apakah CCTV dapat memantau keluar masuknya
pengunjung kekamar pasien
Kolom 11 = Smoke detector :Observasi ada/tidak
Kolom 12 = Sprinkle :Observasiada/tidak INGAT : beberapa kamar tidak diperbolehkan ada
sprinkle spersi kamar operasi
Kolom 13 = APAR :Observasi : lokasi penempatan, tanggal kadaluwarsa, petunjuk
penggunaannya
Kolom 14 = Jalur evakuasi :Observasi kemiringan ram/tangga, lampu darurat ada/tidak,
rambu-rambu ada atau tidak
Kolom 15 = Pemeliharaan :Observasi bukti pemeliharaan alat yang digantung/ditempel di alat
tsb
Kolom 16 = Kalibrasi :Observasi bukti kalibrasi yang di tempel di alat tsb
Kolom 17 = Keterangan :bila ada yang perlu djelaskan
 CEK LIST TELUSUR FASILITAS LAINNYA

No. ITEM HASIL TELUSUR

1. Ruangboiler 


2. Generator dayadarurat


3. Area penerimaanbarang (loading/receiving dock) 


4. Gudangatautempatpenyimpananutama


5. CSSD 


6. Laboratorium


7. Ruangkontrol IT 


8. Binatu/laundry, bilaada


9. Pelayananmakanan/dapur


10. Area penyimpanan gas medis


11. Ruangpenyimpananoksigen


12. Ruangpenyimpanan B3 


13. Area yang dinilaiberbahaya, sepertiruangloker, ruang

linen bersihmaupunkotor,
danruang
 penyimpananoksigen


14. Bagianbawahsaluranlaundry dansampah


15. Kamarjenazah


16. Ruangperalatanpemanasdanpendinginuntukmengev
aluasipraktikpenyimpanandan
 pemeliharaansistem
utilitas


17. Atap


18. Helipad 


19. Titikkumpulluarruangan


20. Layananradiologi


21. Ruangrawatpasien

22. Garasitempatparkirmobil


23. Area konstruksidanrenovasi yang sedangberjalan


24. Tempatpembuangansampahbiologis di
luargedungrumahsakitutama