3. Verifikasi
Verifikasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan
dalam melakukan kegiatan laboratorium mulai dari tahap pra-analitik, analitik sampai
dengan pasca-analitik. Setiap tahapan tersebut harus dipastikan selalu berpedoman pada
mutu sesuai dengan bakuan mutu yang ditetapkan.
4. Validasi hasil
Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan kualitas hasil
pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan ulang oleh laboratorium rujukan.
Validasi dapat mencegah keragu-raguan atas hasil laboratorium yang dikeluarkan.
5. Audit
Audit adalah proses menilai atau memeriksa kembali secara kritis berbagai kegiatan
yang dilaksanakan di laboratorium. Audit ada dua macam, yaitu audit internal dan audit
eksternal.
Audit internal dilakukan oleh tenaga laboratorium yang sudah senior. Penilaian yang
dilakukan haruslah dapat mengukur berbagai indikator penampilan laboratorium, misalnya
kecepatan pelayanan, ketelitian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan laboratorium yang menyebabkan kesalahan
sering terjadi.
Audit eksternal bertujuan untuk memperoleh masukan dari pihak lain di luar
laboratorium atau pemakai jasa laboratorium terhadap pelayanan dan mutu laboratorium.
Pertemuan antara kepala-kepala laboratorium untuk membahas dan membandingkan
berbagai metode, prosedur kerja, biaya dan lain-lain merupakan salah satu bentuk dari audit
eksternal.
6. Pendidikan dan Pelatihan
Pendidikan dan pelatihan bagi tanaga laboratorium sangat penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan laboratorium melalui pendidikan formal, pelatihan teknis,
seminar, workshop, simposium, dsb. Kegiatan ini harus dilaksanakan secara berkelanjutan
dan dipantau pelaksanaannya.
Manajemen Mutu
Laboratorium klinik bagaikan sebuah industri, dimana sampel yang diterima
merupakan bahan bakunya, sedangkan hasil pemeriksaan yang dikeluarkan merupakan
produk yang dihasilkan. Hasil pemeriksaan yang dikeluarkan harus dapat dijamin mutunya.
Untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu pemeriksaan, maka perlu penataan faktor-
faktor sebagai berikut :
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
o SDM yang kompeten, handal, profesional
o Penerapan Continuing Education, Profesional Development Program untuk
meningkatkan mutu SDMb. Manajemen dan kepemimpinan, pembiayaan dan
komunikasi berkesinambungan bertumpu pada Total Quality Management
(TQM) dan Continous Quality Improvement (CQI)
2. Sarana-prasarana dan alat (SPA)
o Penyediaan sumber energi dan air bersih
o Pengadan peralatan dan reagensia yang berkualitas
3. Sistem, prosedur & mekanisme kerja (SPM)
o Penetapan dan penerapan Standard Operating Procedure (SOP)
o Penerapan quality control (QC), baik intralab maupun ekstralab.
Program kontrol dalam laboratorium (intralab) atau Pemantapan Mutu Internal (PMI)
ialah program pemantapan mutu, pengecekan dengan nilai baku, penggunaan
metode, alat, reagen dan prosedur yang benar untuk melihat ketelitian, keakuratan,
sensitifitas dan spesitifitas pemeriksaan hingga menghasilkan hasil yang secara
klinis dapat dipercaya.
Program kontrol kualitas ekstralab atau Pemantapan Mutu Eksternal (PME) ialah
program pemantapan mutu yang dikoordinasikan oleh Depkes atau perkumpulan
profesi misalnya PDS-PATKLIN sehingga hasil-hasil laboratorium tersebut dapat
dipercaya kebenarannya.
Hasil yang baik juga menunjukkan mutu laboratorium tersebut baik, termasuk semua
yang berkaitan dengan tes yaitu dokter, teknisi, metode, reagensia, peralatan dan
sarana lainnya. Di pihak lain, mutu laboratorium klinik yang baik menunjukkan
kepercayaan dokter terhadap hasil tes laboratorium tersebut.
o Penerapan manajemen mutu pelayanan laboratorium, seperti akreditasi, ISO 9001
(Quality Management System), ISO 15189 yang merupakan perpaduan ISO 9001
dengan ISO/IEC 17025 (International Electrotechnical Commission)
o Implementasi TQM, CQI, service satisfaction, customer satisfaction, dsb.
o Penerapan Standar Keselamatan Kerja
Upaya mencapai tujuan laboratorium klinik yakni tercapainya pemeriksaan yang
bermutu diperlukan strategi dan perencanaan manajemen mutu yang didasari Quality
Management Science (QMS) dengan suatu model Five–Q, yaitu :
1. Quality Planning (QP)
Pada saat akan menentukan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan di
laboratorium, perlu merencanakan dan memilih jenis metode, reagen, bahan, alat,
sumber daya manusia dan kemampuan yang dimiliki laboratorium.
2. Quality Laboratory Practice (QLP)
Membuat pedoman, petunjuk dan prosedur tetap yang merupakan acuan setiap
pemeriksaan laboratorium. Standar acuan ini digunakan untuk menghindari atau
mengurangi terjadinya variasi yang akan mempengaruhi mutu pemeriksaan.
3. Quality Control (QC)
Pengawasan sistematis periodik terhadap : alat, metode, dan reagen. QC lebih berfungsi
untuk identifikasi ketika sebuah kesalahan terjadi
4. Quality Assurance (QA)
Mengukur kinerja pada tiap tahap siklus tes laboratorium: pra analitik, analitik dan pasca
analitik. Jadi, QA merupakan pengamatan keseluruhan input-proses-output/outcome,
dan menjamin pelayanan dalam kualitas tinggi dan memenuhi kepuasan pelanggan.
Tujuan QA adalah untuk mengembangkan produksi hasil yang dapat diterima secara
konsisten, jadi lebih berfungsi untuk mencegah kesalahan terjadi (antisipasi error).
Indikator kinerja QA adalah :
o Manajemen sampel : phlebotomy, preparasi spesimen
o Manajemen proses : turn around time (waktu tunggu), STAT atau cyto, pelaporan
hasil, pemeliharaan alat
o Manajemen SDM : kompetensi, Continuing Education, Profesional Development
Programm.
o Keselamatan kerja : kecelakaan jarum suntik (needle stick injury), kimiawi & biologis.
5. Quality Improvement (QI)
Dengan melakukan QI, penyimpangan yang mungkin terjadi akan dapat dicegah dan
diperbaiki selama proses pemeriksaan berlangsung.
Langkah-langkah Five Q merupakan implementasi manajemen mutu
laboratorium yang berujung pada Continous Quality Improvement (CQI), menjamin
pelayanan berstandar tinggi dan terwujudnya kepuasan pelanggan. Hal ini
membutuhkan komitmen pimpinan (Top Management).
PEMANTAPAN MUTU PRA-ANALITIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PERSIAPAN PASIEN
Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan
laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan
informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan
persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas
agar tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes
yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan
interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau
paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang
diberikan akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama
juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi tersebut
dengan baik.
Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses pra-analitik
yang dapat mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat
diidentifikasi oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti
latihan fisik, puasa, diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi
alkohol, rokok, kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, pasca transfusi, pasca
donasi, pasca operasi, ketinggian. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat
terhadap beberapa variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan ritme
biologis pasien harus selalu dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel.
1. Peralatan
Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
bersih, kering
tidak mengandung deterjen atau bahan kimia
terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen
sekali pakai buang (disposable)
steril (terutama untuk kultur kuman)
tidak retak/pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume
spesimen
2. Antikoagulan
Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan
darah. Jenis antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan
yang diminta. Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.
3. Pemilihan Lokasi Pengambilan Spesimen
Tentukan lokasi pengambilan spesimen sesuai dengan jenis spesimen yang
diperlukan, seperti :
Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalic, atau
vena basilic). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas
luka, hematoma, oedema, canula, fistula
Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri
brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).
Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian
tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang
dipilih untuk pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah
seperti sianosis atau pucat.
Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang
mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.
4. Waktu Pengambilan
Penentuan waktu pengambilan spesimen penting untuk diperhatikan.
Umumnya pengambilan dilakukan pada waktu pagi (ideal)
Spesimen untuk kultur kuman diambil sebelum pemberian antibiotik
Spesimen untuk pemeriksaan GO diambil 2 jam setelah buang air yang terakhir
Spesimen untuk malaria diambil pada waktu demam
Spesimen untuk mikrofilaria diambil pada tengah malam
Spesimen dahak untuk pemeriksaan BTA diambil pagi hari setelah bangun tidur
Spesimen darah untuk pemeriksaan profil besi diambil pada pagi hari dan setelah
puasa 10-12 jam
PENGAMBILAN SPESIMEN
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen adalah :
1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar
sesuai dengan standard operating procedure (SOP) yang ada.
2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.
o Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada yang
menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.
o Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk
mencegah spesimen tumpah.
o Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal seperti
berikut :
Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling.
Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung perlahan-lahan agar tidak
terjadi hemolisis.
Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas, pemindahan sampel ke dalam
media dilakukan dengan cara aseptik
Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak keliru.
Homogenisasi segera darah yang menggunakan antikoagulan dengan lembut
perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.
o Menampung spesimen urin
Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun,
mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar
Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urine yang mula-mula keluar
sebelum mengumpulkan urine untuk diperiksa.
Untuk mendapatkan specimen clean catch diperlukan cara pembersihan lebih
sempurna :
Mulut uretra dibersihkan dengan sabun dan kemudian membilasnya sampai
bersih.
Penderita wanita harus lebih dulu membersihkan labia minora, lalu harus
merenggangkannya pada waktu kencing.
Perempuan yang sedang menstruasi atau yang mengeluarkan banyak secret
vagina, sebaiknya memasukkan tampon sebelum mengumpulkan specimen.
Bagian luar wadah urine harus dibilas dan dikeringkan setelah spesimen didapat
dan keterangan tentang pemeriksaan harus jelas dicantumkan.
o Menampung spesimen tinja
Sampel tinja sebaiknya berasal dari defekasi spontan. Jika sangat diperlukan,
sampel tinja juga dapat diperoleh dari pemeriksaan colok dubur.
Masukkan sampel ke dalam wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh
bahan apapun, dapat ditutup rapat, dapat dibuka dengan mudah dan bermulut
lebar.
o Menampung spesimen dahakPenting untuk mendapatkan sekret bronkial dan bukan
ludah atau sekret hidung.
Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun,
mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar. Untuk pewarnaan BTA,
jangan gunakan wadah yang mengandung bercak lilin atau minyak, sebab zat ini
dapat dilihat sebagai bintik-bintik tahan asam dan dapat menyulitkan penafsiran.
Sebelum pengambilan spesimen, penderita diminta berkumur dengan air, bila
mungkin gosok gigi terlebih dulu. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas
dulu.
Pada saat pengambilan spesimen, penderita berdiri tegak atau duduk tegak
Penderita diminta untuk menarik nafas dalam 2 – 3 kali kemudian keluarkan
nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai dahak
keluar.
Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung dalam wadah dengan cara
mendekatkan wadah ke mulut.
Amati keadaan dahak. Dahak yang memenuhi syarat pemeriksaan akan tampak
kental purulen dengan volume cukup ( 3 – 5 ml )
Tutup wadah dengan rapat untuk menghindari kontaminasi dari udara dan
secepatnya dikirim ke laboratorium.
Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah :
1. Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :
o Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat
o pH menurun, hemokonsentrasi
o PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke
dalam sirkulasi darah
2. Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan
pH menurun
3. Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan :
o trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang
o kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
4. Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :
o natrium meningkat pada infus saline
o kalium meningkat pada infus KCl
o glukosa meningkat pada infus dextrose
o PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
o kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit menurun
pada semua jenis infus
5. Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan
homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
6. Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase, LDH,
fosfatase asam total
IDENTIFIKASI SPESIMEN
Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan
karena merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah spesimen.
Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama pasien,
nomor ID atau nomor rekam medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian
identitas dapat merugikan.
Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada
label dan formulir permintaan laboratorium.
PENANGANAN SPESIMEN
Identifikasi dan registrasi spesimen
Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius
Patuhi cara pengambilan spesimen dan pengisian tabung yang benar
Gunakan sentrifus yang terkalibrasi
Segera pisahkan plasma atau serum dari darah dalam tabung lain, tempeli label
Segera distribusikan spesimen ke ruang pemeriksaan
PENYIMPANAN SPESIMEN
Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim
ke laboratorium lain
Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya
Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator
Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik beberapa kali dan terlarut
sempurna. Hindari terjadinya busa.
Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi / pengulangan
Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8ºC, suhu kamar, suhu -20ºC, -
70ºC atau -120ºC jangan sampai terjadi beku ulang.
Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau serum, maka
plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian disimpan.
Memberi bahan pengawet pada spesimen
Menyimpan formulir permintaan lab di tempat tersendiri