Tutor Hematologi Putaran I

Quality Control
Hematologi
Oleh
dr Muhammad Riduan

Pembimbing
dr Hartono Kahar, SpPK, MQIH
1
Pendahuluan
• Kemajuan Tekhnologi diagnostik terbaru, membawa
perubahan dalam dekade terakhir.
- jumlah reset ↑ : 2000 (periode 1966-1970)
17000 (periode 1996-2000)
• Tes laboratorium banyak membantu klinisi
(skrening, konfirmasi, diagnosis dini, diagnosis banding,
follow up)
• Hasil laboratorium juga sangat membantu dalam
manajemen penderita.

2
Lanjutan
• Vital : hasil lab dalam manajemen penderita, klinisi
mensyaratkan hasil harus handal dan terpercaya.
• Sumber kesalahan di pelayanan laboratorium .
- preanalitik : 31,6 % - 75%
- analitik : 1,3 % - 31,6%
- pasca analitik : 9 % - 31,6 %
• Upaya menekan Angka kesalahan analitik dengan
pemantapan mutu (quality control)

3
Quality Control
• Tujuan
- memonitor proses analisis
- mendeteksi kesalahan analitik
- mencegah pelaporan yg tidak benar
• Penggunaan bahan kontrol yang stabil dan
membandingkan nilai terukur dg nilai yang diperoleh
sebelumnya.
• Sistem pembiayaan.
• Sistem Statistik dan kartu kontrol Levey Jennings.

4
Bahan kontrol
• Macamnya :
 Darah yang diawetkan
 Lisat
 cell suspension stable (pseudo-leucocytes)
 Darah Utuh Stabil

5
Bahan kontrol
• Metode Pengolahan Bahan Kontrol
Darah Utuh Stabil :

• Reagen :
• Formadehida 37-40% 6,75 ml
• Glutaraldehida 50% 0,75 ml
• Trisodium citrate 26 g
• Water ad 100 ml

Antikuagulan :
ACD -> acid citrate dextrose
CPD -> citrate-phosphate dextrose

6
Prosedur pengolahan WB stabil
Darah segar & tdk lebih 2
hari lamanya Filter darah Φ 40 µm

Acd/cpd

Dgn pencampur terus menerus, pisahkan

ke cotainer steril, tutup rapat (segel) 1:50
bekukan pd 4 ºC.

Vial yang tidak terbuka akan bertahan
berbulan-bulan pada 4 ºC
Campur dgn pencampur
mekanik selama 1 jam ,
biarkan 24 jam pd 24 ºC
Sentrifuse v=1500 g, 15 “
sampai menghasilkan buffy
coats , tambahkan antibitotik
spek’ luas
7
Pelaksanaan Quality Control
• Bahan kontrol di persiapkan oleh laboratorium yang berasal atau
tersedia dipasaran
• Menilai homogenitas antar-bahan kontrol dengan mengukur
keterkaitan analisis pada min 3 (sebaiknya 10) ampul yang diambil
secara random dari satu lot. Hasilnya harus masuk dalam rentang 2
Standar Deviasi (SD)
• SD dihitung dari 5 – 10 kali pengukuran ulang yang berasal dari 1
sampel yang sama.
• Membuat kartu kontrol Levey Jennings untuk semua parameter
yang dihitung.
• Sampel dari bahan kontrol dimasukkan dalam lot yang sama
dengan sampel pasien dan hasil diplot pada kartu kontrol.

8
Contoh : Hasil pemeriksaan 10 bahan control untuk WBC, RBC, Hb, HCT, MCV
dan trombosit untuk level rendah , tinggi dan normal :
Level bawah
No QC Tanggal WBC RBC HB HCT mcv PLT
1L 3/8/2010 4.2 2.85 7.35 19.6 68.7 86.1
2L 3/9/2010 4.06 2.83 7.12 19.8 70 80.8
3L 3/10/2010 3.89 2.81 7.23 21.2 75.5 114
4L 3/11/2010 3.97 2.86 7.23 19.9 69.5 87
5L 3/12/2010 3.91 3.18 7.15 22.7 71.3 14.8
6L 3/15/2010 4 2.82 7.21 19.9 70.7 80.1
7L 3/16/2010 4.17 2.91 7.21 20.9 71.7 88.8
8L 3/17/2010 2.74 2.79 7.14 19.9 71.3 83.2
9L 3/18/2010 4.06 2.83 7.19 20.4 72.3 78.2
10 L 3/19/2010 4.05 2.84 7.24 20.2 70.9 94.2
11 L 3/22/2010 3.93 2.77 7.08 20 72.1 88.1
12 L 3/23/2010 4.02 2.84 7.15 20.6 72.4 90.3
13 L 3/24/2010 4.04 2.83 7.36 20.6 72.7 93.9
14 L 3/25/2010 3.99 2.85 7.33 21.5 75.5 177
15 L 3/26/2010 4.02 2.83 7.15 20.6 72.9 88.4
16 L 3/29/2010 4.01 2.77 7.37 20.6 74.3 128
17 L 3/30/2010 3.89 2.78 7.31 20.8 74.9 127
18 L 3/31/2010 3.22 2.76 7.39 20.6 74.6 125
19 L 4/1/2010 4.08 2.87 7.21 21 73 90.5
20 L 4/2/2010 2.85 2.79 7.4 20.9 74.9 85.9
21 L 4/5/2010 2.51 2.84 6.9 20.2 71.1 31.9
22 L 4/6/2010 2.61 2.79 6.91 19.7 70.7 29
Mean 3.7373 2.83818 7.21045 20.5273 72.318 89.1909
Standar deviasi 0.5468 0.08478 0.13619 0.70656 1.9677 34.7578
2 SD 1.0935 0.16955 0.27238 1.41311 3.9355 69.5156
3 SD 1.6403 0.25433 0.40857 2.11967 5.9032 104.273

9
Level atas
N0 QC Tanggal WBC RBC HB HCT MCV PLT
1H 3/8/2010 15.9 5.16 16 41.1 79.8 569
2H 3/9/2010 15.6 5.13 16 42.4 82.7 567
3H 3/10/2010 15.9 5.19 16 42.1 81 564
4H 3/11/2010 16.2 5.17 16.1 42.2 81.6 577
5H 3/12/2010 16.6 5.11 16.4 41.7 81.6 603
6H 3/15/2010 16 5.25 16 44.6 84.9 597
7H 3/16/2010 15.4 5.13 15.6 43.4 84.6 594
8H 3/17/2010 14.9 5.02 15.4 41.6 82.9 609
9H 3/18/2010 15.8 5.13 16.2 43.3 83.6 594
10 H 3/19/2010 18.3 5.27 16.9 44.5 84.4 642
11 H 3/22/2010 15.8 4.99 16 41.8 83.8 617
12 H 3/23/2010 16 5.04 15.9 42.1 83.6 625
13 H 3/24/2010 16 5.15 15.9 43.2 83.9 606
14 H 3/25/2010 16.2 4.99 15.7 41.7 83.5 642
15 H 3/26/2010 15.6 5.24 16.2 44.8 85.6 626
16 H 3/29/2010 16.2 5.04 16.1 42.2 83.7 645
17 H 3/30/2010 15.6 5.16 16.4 43.9 85.1 689
18 H 3/31/2010 12 5.09 16.3 41.9 82.2 680
19 H 4/1/2010 13.1 5.04 16.3 42.3 83.9 645
20 H 4/2/2010 13.2 5.03 16.3 41.9 83.3 646
21 H 4/5/2010 17.4 5.59 16.9 46.6 83.4 601
22 H 4/6/2010 16.5 5.04 15.5 41.7 82.7 606
Mean 15.64545 5.134545 16.0955 42.773 83.2636 615.636
Standar Deviasi 1.373465 0.130994 0.37731 1.3667 1.39268 34.0483
2 SD 2.746931 0.261987 0.75461 2.7333 2.78537 68.0967
3 SD 4.120396 0.392981 1.13192 4.1 4.17805 102.145

10
Level normal
No QC Tanggal WBC RBC HB HCT mcv PLT
1N 3/8/2010 6.65 4.2 11.9 32 76.1 239
2N 3/9/2010 6.8 4.24 12.1 31.9 75.2 243
3N 3/10/2010 6.55 4.2 12.2 32.8 78 248
4N 3/11/2010 5.56 4.07 12.1 31.4 77.1 262
5N 3/12/2010 6.85 4.27 12.3 33.1 77.5 261
6N 3/15/2010 6.63 4.07 11.6 31.8 78.1 300
7N 3/16/2010 6.82 4.07 12 32.1 78.9 298
8N 3/17/2010 6.88 4.12 11.9 32.3 78.5 294
9N 3/18/2010 6.9 4.17 11.9 33 79.1 256
10 N 3/19/2010 7.2 4.27 11.9 33.5 78.4 263
11 N 3/22/2010 4.82 4.18 11.9 32.6 78.1 277
12 N 3/23/2010 6.85 4.26 11.8 33.9 79.4 271
13 N 3/24/2010 7.03 4.21 11.9 32.7 77.7 282
14 N 3/25/2010 6.45 4.16 11.7 32 77 276
15 N 3/26/2010 5.07 3.98 12.3 31.3 78.5 281
16 N 3/29/2010 6.42 4.68 12 36.4 77.8 338
17 N 3/30/2010 6.59 4.15 12 32.7 78.7 290
18 N 3/31/2010 5.51 4.26 12 33.2 77.8 305
19 N 4/1/2010 5.43 4.15 12 32.2 77.6 288
20 N 4/2/2010 5.25 4.06 11.6 30.9 76.2 236
21 N 4/5/2010 4.94 4.01 11.4 30.9 77.1 181
22 N 4/6/2010 6.58 4.18 11.9 32.4 77.6 242
Mean 6.262727 4.18 11.92727 32.50455 77.74545 269.5909
Standar deviasi 0.762559 0.139694 0.218614 1.172493 1.018275 32.0753
2 SD 1.525119 0.279387 0.437229 2.344986 2.036549 64.15059
3 SD 2.287678 0.419081 0.655843 3.51748 3.054824 96.22589

11
Kartu Kontrol Levey Jennings
Kartu kontrol WBC

4,83 18,39 7,78

3,74 6,26
15,65

2,65 12,89 4,74

7

Level bawah Level atas Level normal

Kartu kontrol RBC

3,01 5,39
4,46

2,84 5,13 4,18

2,67 4,87
3,9

Level bawah Level atas Level normal

12
 Kartu kontrol Hb

7,48 18,04
12,34
60,64

7,21 17,29 11,9

56,4

6,94 16,54
11,46

Level bawah Level atas Level normal

Kartu kontrol HCT

21,94 45,5
34,84
60,64

20,53 42,27 32,84

56,4

19,2 40,04
30,16

Level bawah Level atas Level normal

13
 Kartu kontrol PLT

158,7 683,7
333,8

89,19 615,6 269,6

19,67 547,1
205,4

Level bawah Level atas Level normal

14
Interpretasi hasil pada kartu levey Jennings
1. Jika hasil bahan kontrol di dalam area mean ± 2 SD, terkendali,
hasil pemeriksaan sampel pasien boleh dikeluarkan
2. Jika hasil bahan kontrol berada di antara area mean ± 2 SD dan
mean ± 3 SD, periksa alat, reagent atau standar, hasil pemeriksaan
pasien boleh dikeluarkan
3. Jika hasil bahan kontrol di luar area mean ± 3 SD, hasil
pemeriksaan sampel pasien tidak boleh dikeluarkan, gangguan
pada alat, reagen atau standar, perbaiki alat, ganti reagen/standar ,
ulangi pemeriksaan bahan kontrol sampai hasilnya kembali ke area
mean ± 2 SD. (13s )

15
Lanjutan

• Jika hasil bahan kontrol diluar area mean ± 2 SD pada 2 hari

berturut-turut, maka hasil pemeriksaan pasien juga tidak boleh
dikeluarkan (2 2s)

16
Westgard – Multirule

Control data

No Dalam Kontrol
12s hasil boleh dikeluarkan

yes No
No No No No
13s 22s R4s 41s 10xs

yes yes yes yes yes

Di luar kontrol, proses analitis di tolak

17
12s merujuk aturan
kontrol pada kartu Levey
12s rules
Jennings yang batas
violation
kontrol pada mean ± 2s.
digunakan sebagai
peringatan untuk
memeriksa secara
seksama data kontrol
dangan aturan rejeksi
selanjutnya

18
• 13s merujuk aturan
kontrol pada kartu
Levey Jennings yang
batas kontrol diatur
pada mean ± 3s. 13s rules
Suatu run di rejeks violation
bila pengukuran satu
kontrol melewati
batas kontrol mean ±
3s

19
22s hasil ditolak bila
pengukuran kontrol
ber-urutan sama 22s rules
melewati batas mean violation
+2s. atau sama
melewati mean - 2s

20
R4s ditolak bila hasil
pengukuran kontrol
dalam satu kelompok
R4s rules
melebihi mean + 2 S
violation
dan yang lainnya me-
lebihi mean - 2s

21
41s ditolak bila 4 hasil
pengukuran kontrol 41s rules
ber-urutan sama
violation
melewati mean + 1 S
atau sama-sama
melewati mean - 1s
dari batas kontrol

22
10x ditolak bila 10 hasil
pengukuran kontrol ber-
urutan terletak pada 1
sisi dari mean

10x rules violation

23
Contoh Aplikasi Westgard multirule

Tanggal Nilai PLT

09/03/2010 620
10/03/2010 630
11/03/2010 680 683,7
12/03/2010 617
13/03/2010 640 615,6
16/03/2010 675
17/03/2010 652
18/03/2010 643 547,1 10x rules violation
19/03/2010 630
20/03/2010 680

24
Tes Duplikat
• Pengontrolan dilakukan dengan pemeriksaan yang dilakukan secara
induplo kemudian dihitung nilai mean dan deviasi standar (SD)
 

SD = d2 d = perbedaan antara 2 nilai yang

2n
dilakukan induplo
n = jumlah bahan pemeriksaan

• Perbedaan hitung lekosit yang dilakukan secara induplo tidak boleh

melebihi 2 SD.

25
Tes duplikat pada hasil hasil lekosit (103/dL)
No I II d d2
1 9,02 8,77 0,25 0.0625
2 22,54 22,56 0,02 0.0004
3 6,54 7,61 1,07 1.1449
4 10,62 12,90 2,28 5.198
5 7,48 7,37 0,11 0.0121
6 5,34 5,25 0,09 0.0081
7 10,26 10,46 0,20 0.04
8 7,34 7,13 0,21 0.0441
9 6,33 6,67 0,34 0.1156
10 17,51 17,0 0,51 0,2601
6.6257

SD = 6.6257 = 0,58
20
2 SD = 1.16

26
Delta Cek
• Hasil terbaru dibandingkan hasil beberapa waktu
sebelumnya tidak berubah signifikan.

Tanggal 09/03/2010 11/03/2010 12/03/2010 15/03/2010 25/03/2010 13/04/2010 17/04/2010

Nilai Hb 11.9 12.2 12 12.2 11.9 11.6 13.9

• Pada alat otomatis :

– Perbedaan tdk > 10 % untuk Hb dan RBC
– Perbedaan tdk > 20% untuk WBC &
– Perbedaan tdk >50 % untuk jumlah platelet
Deteksi : penyimpangan karena alat dan reagen

27
Penggunaan data pasien untuk QC
• Cocok untuk RS dengan min 100
pemeriksaan/hari
• Mean harian dari MCV, MCH dan MCHV
• Diawali dengan menghitung mean indeks darah
sekurang-kurangnya 300-500 pasien
• Gunakan algoritma untuk menganalisa mean pada
lot berurutan terdiri 20 spesimen.

28
• Hasil diplot pada suatu grafik, penyim-pangan
ketiga indeks mudah diketahui.
• Kegunaan :
- mengidentifikasi kesalahan instrumen
- peningkatan > 2 SD bermakna hilangnya presisi
atau terdapat suatu error

29
Cek Korelasi
• Hasil yang tidak diharapkan
- dasar klinis
- korelasi dengan tes lainnya
• Misal, MCHC rendah  HDT hipokromik
• Hapusan darah tepi untuk konfirmasi:
- lekositosis atau lekopenia
- trombositosis atau trombositopenia
- platelet dengan fragmen sel darah merah
- giant platelet dengan sel darah merah N

30
Prosedur QC di Patklin RSUD dr Soetomo

1. Dari Next Open Tube Entry (NOTE) gunakan mouse,

tekan QCID untuk memamerkan QCID Lookup List dan
pilih ID spesimen yang akan di-run. ID spesimen di
QCIF akan mengisi kolom NOTE secara otomatis dari
QCID, Spesimen Tipe dan Test seleksi.

31
32
2. Buka tabung kontrol dan letakkan di bawah probe Open
Mode.
3. Tekan Touch Plate untuk aspirasi sampel /kontrol
4. Jika Wash Block sudah turun, lepaskan tabung dan tutup
kembali.
5. Pastikan nilai kontrol masuk dalam range.

33
34
• Selanjutnya untuk melihat kartu kontrol Levey Jennings
kita klik dengan mouse pada toolbar QCID L-J Plots di
kanan bawah gambar 1.
• Evaluasi grafik menggunakan Westgard Multirule

35
36
Contoh Aplikasi Westgard nilai WBC
Tgl : 25-6-10 : 16.5 18,39

Tgl : 26-6-10 : 18.57 15,65

12,89

Level atas

Tgl : 25-6-10 : 3.25 4,83

Tgl : 26-6-10 : 4.92
3,74

2,65

Level bawah

Tgl : 25-6-10 : 6.47 7,78 Westgard multirule

Tgl : 26-6-10 : 4.62
6,26

4,74

Level normal

37
38
39
40