Program Kerja Tim KPRS Tahun 2010

PROGRAM KERJA TIM KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PB. CHARITAS BELITANG

TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Tim keselamatan pasien sebagai wadah untuk menmantau program Keselamatan

pasien dalam sebuah rumah sakit, dalam melaksanakan pemantauan Keselamatan
pasien makan dalam system kerja tim Keselamatan pasien perlu dibuat program
kerja .
II. LATAR BELAKANG
Dengan samakin berkembangnya ilmu dan teknologi serta semakin banyaknya

jumlah kujungan pasien ke RS PB Charitas Belitang, maka semakin banyak pula
hal – hal yang memungkinkan atau bahkan sudah terjadi kejadian yang tidak
diharapkan, oleh karena itu perlu dilakukan pelaporan dan system pelaporan yang
lebih teroganisir agar kejadian yang tidakdiharapkan tidak terulang kembali. Oleh
karena itu makin banyak kegiatan yang harus dilakukan oleh Tim keselamatan
pasien, untuk itu perlu disusun suatu Program Kerja sebagai rambu-rambu dalam
melaksanakan kegiatan pada tahun 2010 bersama seluruh anggota tim Keselamatan
pasien dan didukung oleh jajaran petugas yang menjabat structural di RS PB
Charitas Belitang untuk dapat melaksanakan program kerjanya ditahun 2010.
III. TUJUAN.
Umum : Tercapainya tim keselamatan pasien yang profesional dan bermutu.

Khusus :
- Semakin terkoordinirnya kegiatan-kegiatan tim keselamatan pasien.
- Adanya rambu-rambu bagi staf medis dalam melaksanakan pelayanannya.
IV. KEGIATAN POKOK
1. Melaporkan kejadian tak diharapkan dan kejadian nyaris cedera kepada tim
Keselamatan pasien rumah sakit dan KKPRS pusat.
2. Kegiatan Rapat tim keselamatan pasien
3. Progam pemecahan masalah tim Keselamatan pasien
4. Mencari data yang dapat memungkintkan atau data KTD (kejadian tak
diharapkan )
5. Pengembangan tim Keselamatan pasien..
V. SASARAN
Tercapainya kegiatan tim keselamatan pasien 100 %.
VI. JADWAL KEGIATAN
NO KEGIATAN WAKTU
Kegiatan Rapat Tim keselamatan Terlampir
pasien
Pecarian data KTD, Membuat SOP Maret 2010
pelaporan KTD
Membagi tim KTD di setiap unit. Maret 2010
Prioritas KTD April 2010
Presentasi IV Cateter dari PT B 15 April 2010
Braund
] Membuat leaflet tin Keselamatan April 2010
pasien
Solusi Pemecahan masalah KTD Mei 2010
In House Training 6 Mei 2010
Membuat laporan tim Keselamatan Juni 2010
pasien
Sosialisi Tim PS Ke Unit-unit Juli 2010
PENJABARAN KEGIATAN
1. Kegiatan Rapat Tim Keselamatan pasien
Kegiatan rapat rutin tim Keselamatan pasien dilaksanakan 1 bulan sekali, dalam
kegiatan rapat rutin masing-masing unit tim Keselamatan pasien akan
mengumpulkan data kejadian tak diharapkan dan Kejadian nyaris cedera ke tim
Keselamatan pasien RS PB Charitas Belitang, disini para anngota tim Keselamatan
pasien memberikan keterangan mengenai laporan, format laporan sudah
disosialisasikan. Koorditaor tim Keselamatan pasien unit menyampaikan ringkasan
laporan.
2. Tatakerja tim Keselamatan pasien

Tata kerja tim Keselamatan pasien, tim Keselamatan pasien wajib menerima laporan
dari pasien, keluarga pasien atau petugas unit lain tentang suatu kejadian yang tak
diharapkan yang terjadi di unitnya. Kemudian koordiantor tim membuat rangking
kejadian yang peling sering terjadi dan melaporkan kepada tim Keselamatan pasien
rumah sakit. Tim Keselamatan pasien rumah sakit akan menerima laporan ktd dan
menindaklanjutti dengan berkoordinasi dengan pihak direksi maupu pihak staf
menajemen, atau koordinatoru terkait.
3. Pencarian data KTD
Pencarian data KTD atau KNC dilakukan oleh coordinator masing-masing unit,
baik KTD atau KNC yang disebabkan unit lain atau disebabkan oleh unitnya sendiri
atu karena factor lain. Dalam pecarian data KTD atau KNC makan tim Keselamatan
pasien akan, coordinator bisa dibantu oleh petugas kesehatan lain, atau pasien atau
keluarga pasien.
4. Membuat SOP
Dalam system pelaporan perlu dibuatkan SOP agar tatacara pelaporan lebih
terkoordinir dan tatacara pemecahan masalah KTD yang meninpa pasien.
5. Priotitas KTD
Dalam mencari Pemecahan masalah makan tim Keselamatan pasien akam
memprioritaskan berdasarkan grading yang telah terkumpul. Grade merah akan
menjadi prioritas, kemudian grade kuning, biru dan hijau.
6. Solusi Pemecahan KTD

Solusi pemecahan masalaha KTD atau KNC akan diprioritaskan berdasarkan grade,
tim Keselamatan pasien akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan pasien,
keluarga atau petugas lain. Untuk kemudian dicari cara pemecahannya dengan
berkoordinasi dengan direksi dan petugas kesehatan lain.
7. Laporan kegiatan tim Keselamatan pasien rumah sakit
Tim Keselamatan pasien akan melaporkan kegiatan kepada direksi tiap enambulan
sekali, yaitu pada bulan juni dan akhir tahun. Laporan kerja tim Keselamatan pasien
meliputi, pelaksanakan program kerja yang telah tersusun serta kendala yang
dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan tim Keselamatan pasien
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi kegiatan tim Keselamatan pasien akan dilakukan tiap 1 tauhun sekali,
yaitu pada akhir tahun. tetapi peloran kerja tim Keselamatan pasien dilakukan tian 6
bulan sekali yaitu pada bulan juni dan bulan desember tahun berjalan.
VIII. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Tim Keselamatan pasien mencatat dan melaporkan dan menerima laporan setiak
KTD atau dugaan KTD atau KNC, dan mendokumentasikannya, kemudian ketua tim
Keselamatan pasien akan membuat laporan KTD atau KNC yang terjadi di RS PB
Charitas Belitang kepada direktur dan tim KKPRS di Jakarta.
Laporan KTD atau KNC ke direksi dilakukan tiap semester sedang evaluasi
dilakukan setiap akhir tahun.
Belitang, 6 January 2010

Tim keselamatan pasien
Rumah Sakit PB. Charitas Belitang
Ani Susilowati SSi.,Apt Dr. Peresly Barus SpOg

Sekertars Ketua
KERANGKA ACUAN (TOR)
KEGIATAN RAPAT TIM KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Untuk dapat melaksanakan kegiatan secara berkesinambungan dan terarah serta

adanya koordinasi satu dengan yang lain, maka diperlukan suatu pertemuan rutin
dimana masing-masing personil dalam Tim keselamatan pasien dapat saling
berinteraksi dan berkomunikasi.
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
Tujuan Umum : supaya ada koordinasi dan komunikasi dalam melaksanakan

kegiatan Tim keselamatan pasien
Tujuan Khusus :
- Agar kegiatan Tim keselamatan pasien dapat berkesinambungan dan terarah,
- Agar ada koordinasi antar anggota Tim keselamatan pasien maupun antara
Tim keselamatan pasien dengan SMF, Sub Tim keselamatan pasien maupun
Direksi.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Rapat rutin dan Rapat Koordinasi

Rincian kegiatan :
- Menentukan tanggal pertemuan,
- Membuat undangan,
- Pelaksanaan rapat.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Ketua Tim keselamatan pasien menentukan tanggal pertemuan,

2. Tenaga Administrasi Tim keselamatan pasien membuat undangan rapat,
3. Melaksanakan pertemuan.
VI. SASARAN
- Tercapainya koordinasi antar anggota Tim keselamatan pasien maupun antara
Tim keselamatan pasien dengan kelompok SMF, Sub Tim keselamatan pasien,
maupun Direksi.
- Tercapainya kegiatan yang berkesinambungan dan terarah.
VII. JADWAL KEGIATAN
KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

Rapat Rutin Tim keselamatan pasien 1 X tiap bulan
Rapat Koordinasi dengan Sub Komite 1 X tiap bulan
Rapat Koordinasi dengan SMF 1 X tiap bulan
Rapat Koordinasi dengan Direksi 1 X per 3 bulan
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap akhir bulan
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dal laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

PROGRAM PEMECAHAN STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Berdasarkan KepMenKes No.631/MENKES/SK/IV/2005 dalam lampiran II tentang

pengorganisasian Staf Medis dan Tim keselamatan pasien disebutkan bahwa
Kelompok Staf Medis minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter yang memiliki
spesialisasi yang sama.
II. LATAR BELAKANG
Staf Medis RS. PB. Charitas Belitang yang ada saat ini masih terbagi dalam 2
kelompok SMF yaitu SMF Bedah dan Non Bedah. Yang menjadi pertimbangan
dalam pembagian adalah jumlah staf medis di RS. PB. Charitas Belitang masih
sangan minim. Dalam perkembangannya, RS. PB. Charitas Belitang terus
menambah dan merekrut dokter-dokter dengan berbagai jenis spesialisasi. Hingga
saat ini di RS. PB. Charitas Belitang sudah ada 5 dokter umum, 2 dokter spesialis
Obgyn, 1 dokter spesialis bedah, 1 dokter spesialis Mata, dan 1 dokter gigi. Maka
berdasarkan peraturan KepMenKes tersebut di atas, seharusnya di RS. PB. Charitas
Belitang sudah ada minimal 6 kelompok SMF.
Tujuan Umum : Supaya pembagian kelompok SMF di RS. PB. Charitas Belitang
sesuai dengan peraturan KepMenKes
No.631/MENKES/SK/IV/2005.
Tujuan Khusus :
- Agar kegiatan kelompok staf medis di RS. PB. Charitas Belitang lebih
terarah sesuai dengan spesialisasinya.
- Agar lebih memudahkan dalam koordinasi dan komunikasi anatr staf medis
yang memiliki keahlian yang sama.
Pembagian SMF menjadi 6 kelompok SMF.

Rincian kegiatan :
- Mengadakan rapat Tim keselamatan pasien dengan Staf Medis,
- Membuat surat permohonan SK Direktur tentang pembentukan SMF baru,
- Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan rumah sakit.
a. Ketua Tim keselamatan pasien menentukan tanggal pertemuan dengan Staf

Medis untuk membahas pembagian SMF.
b. Tenaga Administrasi Tim keselamatan pasien membuat surat permohonan SK
Direktur ke Direktur tentang penetapan SMF baru.
c. Sosialisasi dengan menggunakan surat edaran ke seluruh unit pelayanan di RS.
PB. Charitas Belitang.
VI. SASARAN
Tercapainya pembagian SMF menjadi 6 kelompok SMF.
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI

1. Pertemuan Tim keselamatan pasien X
dengan Staf Medis Fungsional
2. Pembuatan surat permohonan SK X
3. Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan X
RS tentang pembagian SMF
Evaluasi kegiatan dilaksanakan pada akhir kegiatan.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dan laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

REVISI STANDAR PELAYANAN MEDIS (SPM)
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Salah satu aturan yang berlaku bagi staf medis adalah memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi/standar pelayanan medis yang berlaku.
Standar Pelayanan Medis (SPM) atau Standar Prosedur Operasional (SPO) dibuat
oleh kelompok SMF yang bersangkutan.
II. LATAR BELAKANG
Adanya pemecahan pembagian kelompok SMF di RS. PB. Charitas Belitang perlu
diikuti dengan revisi SPM yang saat ini masih terbagi menjadi SPM bedah dan Non
Bedah.
Tujuan Umum : supaya ada keseragaman prosedur dalam penanganan suatu

Penyakit.
Tujuan Khusus :
- Supaya setiap SMF mempunyai pedoman dalam memberikan pelayanan.
Membagi Standar Pelayanan Medis berdasarkan jumlah kelompok SMF yang

terbentuk.
- SMF Umum mengadakan pertemuan untuk membahas SPM yang akan

digunakan.
- SPM yang sudah selesai, mintakan penetapannya ke Direktur.
- Sosialisasi SPM ke seluruh dokter umum RS. PB. Charitas Belitang.
VI. SASARAN
Tercapainya pembuatan dan pemberlakuan Standar Pelayanan Medis RS. PB.

Charitas Belitang.
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET

1. Pembahasan draft SPM oleh X X
SMF
2. Penetapan SPM X
3. Sosialisasi SPM X
Evaluasi kegiatan dilakukan pada akhir kegiatan.
Evaluasi dan laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

PENGEMBANGAN PELAYANAN SPESIALISTIK ANAK DAN
PENYAKIT DALAM
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Sebuah rumah sakit akan semakin baik mutunya jika pelayanan yang disediakan
semakin lengkap. Dalam hal ini Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
akan melakukan pengembangan pelayanan Spesialistik Anak dan Penyakit Dalam
untuk tahun 2010. Selain untuk memenuhi kebutuhan masyarakat juga dapat lebih
memudahkan staf medis lainnya dalam memberikan pelayanan misalnya dalam hal
rawat bersama ataupun jika hendak melakukan konsultasi medis. Untuk itu perlu
dibuat suatu Program Pengembangan Pelayanan Spesialistik Anak dan Penyakit
Dalam.
II. LATAR BELAKANG
Dengan belum tersedianya pelayanan spesialistik anak dan penyakit dalam di

Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang akan membuat pelayanan
menjadi tidak efektif, terutama untuk pasien rawat inap yang harus konsul atau
harus dilakukan rawat bersama dengan dokter spesialis anak dan penyakit dalam.
Selain itu hal ini juga bisa menyebabkan ketidakpuasan pasien yang berobat ke
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang karena untuk melakukan konsul
anak dan penyakit dalam harus rujuk ke rumah sakit lain sehingga kemungkinan
akan membuat biaya yang dikeluarkan menjadi lebih besar.
Sedangkan untuk pasien di Instalasi Rawat Jalan selama ini bila kasus anak dan
penyakit dalam ringan akan dilayani oleh dokter umum tetapi bila kasusnya cukup
berat akan dirujuk/dikonsulkan ke dokter spesialis anak dan penyakit dalam di
Rumah Sakit RK. Charitas pusat atau ke rumah sakit lain.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas disimpulkan bahwa Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang saat ini sudah perlu pengembangan pelayanan
spesialistik anak dan penyakit dalam.
Tujuan Umum : meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Panti

Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Tujuan Khusus : agar pelayanan spesialistik di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang makin luas.
a. Menyiapkan fasilitas ruang praktik dokter spesialis anak dan penyakit dalam.
b. Pengadaan alat/instrumen yang dibutuhkan untuk pelayanan spesialistik anak dan
penyakit dalam.
c. Rekruitment tenaga dokter spesialis anak dan penyakit dalam.
a. Rumah Sakit menyiapkan fasilitas ruang praktik spesialis anak dan penyakit
dalam.
b. Pengadaan alat/instrumen untuk pelayanan spesialistik anak dan penyakit dalam,
misalnya alat USG untuk pemeriksaan penyakit dalam.
c. Rekruitment tenaga dokter spesialis anak dan penyakit dalam.
Dilakukan melalui proses seleksi/kredensial oleh Sub Komite Kredensial rumah
sakit untuk dokter spesialis anak dan penyakit dalam yang sudah mengajukan
lamaran.
VI. SASARAN
Pengembangan pelayanan spesialistik sebanyak 20 %.
NO KEGIATAN Rencana Waktu Pelaksanaan (2010)

JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1. Menyiapkan fasilitas ruang praktik X X
dokter spesialis anak dan penyakit
dalam
2. Pengadaan alat/instrumen untuk X X X X
pelayanan spesialistik anak dan
penyakit dalam
3. Rekruitment tenaga dokter spesialis X X
anak dan penyakit dalam
Evaluasi kegiatan dilakukan pada akhir kegiatan.
Evaluasi pelaksanaan program dilaksanakan oleh Tim keselamatan pasien pada

akhir tahun 2010 dan akan dilaporkan kepada Direktur.

KONSOLIDASI SUB KOMITE ETIK/MEDIKOLEGAL
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi unik dengan suatu sistem terbuka yang rumit.
II. LATAR BELAKANG
Rumah sakit dihadapkan pada dilema antara desakan komersialisasi dan persaingan
di satu pihak, tetapi mempunyai kewajiban fungsi sosial di pihak lain.
Tujuan Umum : membantu terselenggaranya pemantauan terhadap

Penyimpangan dari kode etik kedokteran atau dari seorang pelaku
pelayanan medik tertentu di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
Tujuan Khusus : agar setiap dokter di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang mendalami, menghayati dan tidak melakukan tindakan-
tindakan maupun perilaku yang melanggar etika kedokteran serta
tidak bertentangan dengan falsafah, visi, misi, dan tujuan Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
a. Rapat rutin Sub Komite untuk menyusun rencana dan rincian kegiatan.
b. Rapat dan konsultasi dengan Tim keselamatan pasien.
1. Menentukan agenda rapat.

2. Menentukan hari rapat dan membuat undangan rapat.
3. Menyiapkan daftar hadir dan notulen rapat.
VI. SASARAN
Anggota Sub Komite Etika dan Kedokteran Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
- Rapat rutin Sub Komite 1 (satu) bulan sekali.

- Rapat dan konsultasi dengan Tim keselamatan pasien 6 (enam) bulan sekali.
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Sub Komite Kedokteran dan Medikolegal setiap
akhir bulan.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan dilakukan pada akhir tahun 2010 dan
akan disampaikan kepada Tim keselamatan pasien Rumah Sakit Panti

MENYUSUN PANDUAN PENANGANAN MASALAH ETIK MEDIS
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Masalah etik medis adalah setiap kejadian atau perilaku tenaga-tenaga medis/SMF
yang bekerja di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang yang diduga
melanggar Kode Etik Kedokteran yang berlaku. Kasus etis medis merupakan
sesuatu yang sangat kompleks dan riskan sehingga diperlukan suatu
acuan/pedoman dalam penanganannya.
II. LATAR BELAKANG
Di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang juga bisa terjadi kasus etis
medis. Maka mengacu pada Peraturan Kode Etik Kedokteran Indonesia (2002),
Sub Komite Etika Kedokteran dan Medikolegal membuat rencana untuk menyusun
Panduan Penanganan Masalah Etik Medis yang sesuai dengan situasi di Rumah
Sakit Panti bhaktiningsih Charitas Belitang.
III. TUJUAN
Tujuan Umum : supaya ada pedoman/acuan dalam penanganan etik medis.

Tujuan Khusus : supaya etik medis yang mungkin terjadi di Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang dapat diselesaikan dengan baik
dan tuntas.
Menyusun Buku Panduan tentang penanganan etik medis di Rumah Sakit Panti
Rincian kegiatan :
- Menentukan dan menggolongkan pelanggaran-pelanggaran etik yang
mungkin terjadi di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
menjadi pelanggaran etik ringan, sedang dan berat.
- Menentukan cara penanganan pelanggaran etik berdasarkan berat ringannya.
- Menyusun aturan-aturan lain yang berkaitan dengan etik medis.
- Rapat Sub Komite untuk menentukan hal-hal tersebut di atas.

- Menyusun buku panduan berdasarkan hasil rapat.
VI. SASARAN
Kasus etik medis yang mungkin terjadi di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
NO KEGIATAN WAKTU
1. Rapat Sub Komite Etik menentukan dan meggolongkan Februari 2010
pelanggaran etik yang mungkin terjadi, menentukan
cara penanganan, dan menyusun aturan-aturan lain.
2. Menyusun buku panduan Maret 2010
Evaluasi kegiatan akan dilakukan setelah selesai tersusunnya buku panduan

penanganan masalah etik medis.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI PROGRAM
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi program akan dilaksanakan pada akhir tahun
2010 dan disampaikan kepada Tim keselamatan pasien Rumah Sakit Panti

PENINGKATAN MUTU TENAGA MEDIS DENGAN PENDIDIKAN
KEDOKTERAN BERKELANJUTAN
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Sumber Daya Manusia di suatu lembaga kesehatan mempunyai peran yang sangat
penting dalam menentukan mutu lembaga tersebut. Ilmu Kesehatan terutama ilmu
yang berkaitan dengan medis terus mengalami perkembangan. Selalu ada
penemuan ilmu dan metode baru dalam pelayanan medis. Maka melalui Undang-
Undang Praktek Kedokteran No.29 Tahun 2004, pemerintah mengatur bahwa
tenaga medis harus selalu memperbaharui ilmu pengetahuan dan teknologi
terkini.
II. LATAR BELAKANG
Untuk dapat terus memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan

perkembangan ilmu dan pengetahuan kedokteran terbaru, maka staf medis
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang harus terus memperbaharui
ilmunya dengan berbagai macam kegiatan keilmuan di bidang kedokteran, baik
dengan mengikuti kegiatan di dalam maupun di luar rumah sakit.
Tujuan Umum : meningkatkan mutu pelayanan medis yang professional

dengan menggunakan ilmu kedokteran terkini di Rumah Sakit
Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Tujuan Khusus :
- meningkatkan perkembangan ilmu kedokteran terbaru,
- menambah ilmu dan pengetahuan staf medis di Rumah Sakit Panti
Mengikutkan tenaga medis Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang

dalam kegiatan-kegiatan ilmiah baik yang diselenggarakan pihak di luar Rumah
Sakit maupun di dalam Rumah Sakit.
Rincian kegiatan :
Kegiatan di dalam rumah sakit : Clinical Meeting
Kegiatan di luar rumah sakit :
- PIN
- Simposium
- Kongres
- Seminar
- Pelatihan
A. Kegiatan di dalam rumah sakit
1. Clinical Meeting akan dilakukan 3 bulan sekali.

2. Menghubungi dokter spesialis yang akan melakukan presentasi dan
mengundang seluruh staf medis Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang sebagai audience.
3. Setiap tenaga medis yang ditunjuk menyediakan waktunya pada bulan
yang ditentukan untuk membawakan bahan presentasi selama 2 jam (30
menit presentasi dan 90 menit diskusi)
4. Dokter yang membawakan presentasi bisa berasal dari luar Rumah Sakit
Panti Bhaktiningsih Charitas Beliatang.
B. Kegiatan di luar rumah sakit
Setiap tenaga medis mengajukan usulan kegiatan di luar rumah sakit yang
dibutuhkan (1 staf medis minimal mengajukan 1 kegiatan yang ingin diikuti).
Jika kegiatan tersebut dibutuhkan rumah sakit, maka biaya ditanggung rumah
sakit. Bila kegiatan tersebut tidak terlalu dibutuhkan rumah sakit, maka
ditanggung biaya pribadi tenaga medis. Tenaga medis harus memberitahukan
penggantinya 1 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan.
VI. SASARAN
Semua tenaga medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
Terlampir
Setiap selesai kegiatan akan dibuat laporan kegiatan oleh Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis. Untuk kegiatan di dalam rumah sakit
laporan berupa daftar hadir peserta, makalah, dan notulen. Untuk kegiatan di luar
rumah sakit, laporan berupa pengumpulan sertifikat.
Akan dilakukan evaluasi dan pelaporan pada akhir tahun 2010.

PENINGKATAN MUTU TENAGA MEDIS
DENGAN PEMBAHASAN KASUS
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Salah satu cara untuk dapat meningkatkan pengetahuan/mutu tenaga medis

adalah dengan melaksanakan pembahasan suatu kasus, dimana dari pembelajaran
sebuah kasus, staf medis diharapkan bisa memperoleh ilmu bagaimana
penanganan yang terbaik untuk suatu kasus penyakit tertentu. Selain itu dengan
pembahasan kasus, staf medis dapat saling berbagi ilmu dan pengalaman untuk
menambah pengetahuan staf medis yang lainnya.
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang sebagai rumah sakit yang
sedang berkembang, harus terus menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya
dimana salah satu cara adalah dengan melaksanakan kegiatan yang dapat
meningkatkan mutu Sumber Daya Manusianya. Maka Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan Medis, memprogramkan kegiatan pembahasan kasus sebagai
suatu proses pembelajaran bagi staf medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
Tujuan Umum : meningkatkan pelayanan yang professional di Rumah Sakit

Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Tujuan Khusus : untuk menambah ilmu dan pengetahuan staf medis di Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Kegiatan Pokok : pembahasan kasus

Rincian kegiatan :
- membuat jadwal,
- menyiapkan pelaksanaan kegiatan.
1. Jadwal disusun oleh sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.

2. Memberitahu staf medis yang akan melakukan presentasi 1 bulan
sebelumnya.
3. Membuat undangan 1 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan.
VI. SASARAN
Kasus-kasus yang menarik yang ditemukan oleh staf medis dalam pelayanannya.
Terlampir
Setiap selesai kegiatan akan dilakukan evaluasi kegiatan oleh Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis dengan laporan berupa daftar hadir, makalah,
dan notulen.
Akan dilakukan pelaporan pada akhir tahun 2010.

PENINGKATAN MUTU TENAGA MEDIS
SOSIALISASI P2KB
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Sumber Daya Manusia di suatu lembaga kesehatan mempunyai peran yang

sangat penting dalam menentukan mutu lembaga tersebut. Ilmu Kesehatan
terutama ilmu yang berkaitan dengan medis terus mengalami perkembangan.
Selalu ada penemuan ilmu dan metode baru dalam pelayanan medis. Maka
melalui Undang-Undang Praktek Kedokteran No.29 Tahun 2004, pemerintah
mengatur bahwa tenaga medis harus selalu memperbaharui ilmu pengetahuan dan
tekhnologi terjini. Setiap dokter hanya mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR)
yang berlaku 5 tahun. Pembaharuan STR tersebut memerlukan persyaratan
tertentu yang didapatkan melalui beberapa kegiatan seorang dokter.
II. LATAR BELAKANG
Untuk mendapatkan beban 250 SKP yang disyaratkan oleh Konsil

Kedokteran Indonesia (KKI), tidak hanya memerlukan satu kegiatan ilmiah saja,
namun memerlukan kegiatan pengabdian masyarakat, pelatihan dan kegiatan
profesi. Pendaftaran untuk dokter umum juga bersifat online di internet dan
semua hasil SKP yang didapat, bisa difax ke panitia P2KB online IDI untuk
disahkan.
Karena sebagian besar dokter umum di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang belum mengetahui system ini, maka Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan Medis (PMPM) akan melakukan sosialisasi pelaksanaan P2KB.
Tujuan Umum : membantu dokter-dokter di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih

Charitas Belitang memenuhi persyaratan yang dibutuhkan
untuk memperbaharui STR.
Tujuan Khusus :
- supaya seluruh dokter di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
mengetahui syarat-syarat yang dibutuhkan untuk melakukan perpanjangan
STR,
- membantu dokter mencapai SKP yang diperlukan.

Kegiatan pokok adalah sosialisasi P2KB online dokter umum dan pengadaan
kegiatan pengabdian masyarakat bagi dokter umum di Rumah Sakit Panti
Rincian kegiatan :
- Sosialisasi bulan April 2010, pendaftaran P2KB online bagi dokter umum
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang, pengiriman data-data
yang diminta Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang,
- Pengadaan bakti social dan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat,
- Melaporkan jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan tindakan yang
dilakukan dokter tiap tahunnya, bekerja sama dengan bagian rekam medis.
- Sosialisasi P2KB oleh Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Medis.
- Bakti social dan penyuluhan kesehatan dikoordinasi oleh Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis.
- Pelaporan jumlah pasien dan tindakan medis, dilakukan oleh bagian rekam
medis atas perintah Direktris Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang.
- Pendaftaran P2KB online dan mengirimkan dokumen persyaratan dokter
umum dilakukan oleh secretariat Tim keselamatan pasien melalui internet
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
VI. SASARAN
Semua tenaga medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih, khususnya dokter

umum. Dokter spesialis dibantu secara dokumentasi, tetapi pendaftaran dan
pengajuan persyaratannya sesuai dengan petunjuk tekhnis kolegium masing-
masing.
No Kegiatan Bulan
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Sosialisasi √
2. Pendaftaran √
3. Bakti Sosial √ √
4. Penyuluhan √ √
5. Laporan kegiatan profesi √
Setiap akhir tahun akan diadakan evaluasi berapa SKP yang sudah didapat per
item kegiatan dan berapa kekurangannya bagi masing-masing dokter, untuk
menjadi rencana kegiatan tahun berikutnya.
Akan dilakukan evaluasi dan pelaporan pada akhir tahun 2010.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS
ANALISA SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
TENTANG DOKTER
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan tanggung jawab semua

personil yang ada di suatu rumah sakit. Mutu pelayanan medis merupakan bagian
dari mutu pelayanan rumah sakit, dimana dalam hal ini yang dinilai mutunya
adalah staf medis. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan
mendengarkan masukan, saran dan kritik daripengguna jasa.
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang sebagai rumah sakit yang
sedang berkembang membutuhkan banyak masukan, kritik dan saran untuk
mengetahui apakah mutu pelayanan di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang, terutama mutu staf medisnya, sudah baik atau belum. Salah satu
kegiatan yang paling efektif untuk mendapat masukan adalah dengan
mengadakan survey kepuasan pelanggan dengan metode kuesioner
Karena pelaksanaan survey ini menjadi kegiatan Panitia Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang, dimana salah satu
point survey adalah Kepuasan Atas Pelayanan Dokter, maka Tim keselamatan
pasien hanya menerima hasil survey dari panitia tersebut dan kemudian Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis bersama Tim keselamatan pasien
melakukan analisa untuk hasil survey kepuasan atas pelayanan dokter.
Tujuan Umum : meningkatkan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Panti

Tujuan Khusus :
- untuk mengetahui kepuasan pelanggan terhadap pelayanan dokter di Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang,
- Mendapatkan suatu masukan, kritik, dan saran yang sifatnya membangun
bagi dokter Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Menganalisa hasil survey kepuasan atas pelayanan dokter.

Rincian kegiatan :
- analisa hasil survey,
- laporan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGAIATAN
- Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih

Charitas Belitang memberikan tembusan laporan tentang hasil survey
kepuasan kepada Tim keselamatan pasien yang kemudian diteruskan ke Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis.
- Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis dan Tim keselamatan
pasien mengadakan rapat bersama untuk mempelajari hasil survey kepausan
atas pelayanan dokter, kemudian membuat analisa dan rekomendasi.
- Rekomendasi disampaikan kepada Direktur di Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang sebagai bahan masukan untuk dapat
memberikan pelayanan medis yang lebih baik lagi.
VI. SASARAN
Tercapainya 100 % kegiatan analisa survey kepuasan pasien atas pelayanan

dokter secara rutin.
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan (Bulan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menerima
laporan hasil X X
survey
2. Pembuatan
analisa dan X X
rekomendasi
3. Laporan X X
Evaluasi kegiatan akan dilaksanakan pada akhir kegiatan.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
Pelaporan dan evaluasi program akan dilaksanakan pada bulan Januari 2011.

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS
PEMANTAUAN INFEKSI LUKA OPERASI BERSIH
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan medis perlu diadakan pemantauan

kegiatan yang dilakukan di setiap instalasi pelayanan. Salah satu pemantauan
yang perlu dilakukan di bagian pelayanan medis adalah pemantauan infeksi luka
operasi, terutama pasca operasi bersih.
II. LATAR BELAKANG
Kamar operasi Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang baru mulai
dioperasionalkan pada bulan ……… dengan kegiatan awal hanya untuk operasi
yang berkaitan dengan kebidanan. Untuk menjagfa mutu kegiatan operasi, maka
perlu diadakan pemantauan apakah operasi bersih yang telah dilakukan terjadi
infeksi atau tidak.
Karena pelaksanaan pengumpulan indicator klinis ini menjadi kegiatan Panitia
Peningkata Mutu Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang,
maka Tim keselamatan pasien hanya menerima hasil rekap data tentang jumlah
operasi bersih dan data infeksi luka operasi yang terjadi pasca operasi bersih tiap
tiga bulan dari panitia tersebut dan kemudian melakukan analisa dari data
tersebut.
Tujuan Umum : menjaga mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Panti

Tujuan Khusus :
- memantau infeksi yang terjadi setelah operasi bersih,
- memenuhi salah satu syarat dalam instrument akreditasi.
Menganalisa data tentang Infeksi yang terjadi setelah Operasi Bersih dilakukan.
Rincian Kegiatan :
- menerima data operasi bersih dan infeksi luka operasi pasca operasi bersih
per triwulan,
- pembuatan analisa dan rekomendasi oleh Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan Medis (PMPM) dan Tim keselamatan pasien.
1. Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang memberikan laporan rekap data triwulan jumlah operasi
bersih dan jumlah infeksi yang terjadi pasca operasi bersih kepada Tim
keselamatan pasien yang kemudian diteruskan ke Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan Medis.
2. Sub Komite PMPM dan Tim keselamatan pasien akan melakukan analisa data
dan membuat rekomendasi untuk perbaikan pelaksanaan di kemudian hari,
baik untuk pihak manajemen maupun Tim keselamatan pasien sendiri.
3. Melaksanakan tindak lanjut berdasarkan rekomendasi.
VI. SASARAN
- Terdapatnya laporan tentang infeksi luka operasi.

- Adanya rekomendasi, sehingga infeksi setelah operasi bersih dapat
diminimalisir.
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menerima laporan X X X X
data
2. Pengolahan dan X X X X
Analisa
3. Rekomendasi X X X X
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan.
Pelaporan dan evaluasi program dilaksanakan pada bulan Januari 2010.

PEMANTAUAN KETIDAKLENGKAPAN
BERKAS REKAM MEDIS
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan medis perlu diadakan pemantauan

kegiatan yang dilakukan di setiap instalasi pelayanan. Mutu pelayanan medis
dapat juga ditinjau dari catatan rekam medis yang wajib diisi oleh staf medis
dengan diagnosa, rencana tindakan dan terapi yang akan diberikan, serta tindak
lanjut/perkembangan dari penyakit yang didiagnosa. Pengisian berkas rekam
medis dengan lengkap juga dapat menjadi bukti apabila di kemudian hari terjadi
masalah/kasus medikolegal. Maka staf medis wajib mengisi dengan lengkap
berkas rekam medis dan pemantauan kelengkapan/ketidaklengkapannya
dilakukan oleh petugas rekam medis.
II. LATAR BELAKANG
Berdasarkan analisa petugas rekam medis, sebagian berkas rekam medis masih
belum lengkap. Padahal sebagian besar staf medis di Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang adalah staf medis purna waktu. Untuk itu perlu
adanya pemantauan rutin terhadap berkas rekam medis apakah sudah diisi dengan
lengkap oleh staf medis mulai dari diagnosa, rencana tindakan dan terapi yang
akan diberikan, serta tindak lanjut/perkembangan dari penyakit yang didiagnosa.
Karena pelaksanaan pengumpulan indicator klinis ini menjadi kegiatan Panitia
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, maka tim keselamatan pasien hanya
menerima hasil rekap data tentang ketidaklengkapan rekam medis setiap tiga
bulan dari panitia tersebut dan kemudian melakukan analisa dari data tersebut.

Tujuan Khusus :
- Memantau ketidaklengkapan berkas rekam medis.
- Memenuhi salah satu syarat dalam instrument akreditasi.

Menganalisa data tentang ketidaklengkapan berkas rekam medis.
Rincian kegiatan :
- Menerima laporan data ketidaklengkapan berkas rekam medis per triwulan,
- Pembuatan analisa dan rekomendasi oleh Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah SAkit PAnti Bhaktiningsih

Charitas Belitang memberikan laporan rekap data triwulan tentang
ketidaklengkapan pengisian rekam medis kepada tim keselamatan pasien
yang kemudian diteruskan ke Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Medis.
2. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis bersama Tim keselamatan
pasien akan melakukan analisa data dan membuat rekomendasi untuk
perbaikan pelaksanaan di kemudian hari, baik untuk pihak manajemen
maupun tim keselamatan pasien sendiri.
VI. SASARAN
- Terdapatnya laporan tentang ketidaklengkapan berkas rekam medis.

- Adanya rekomendasi, sehingga ketidaklengkapan berkas rekam medis dapay
diminimalisir.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menerima X X X X
laporan data
Analisa
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan.

PEMANTAUAN RESPONS TIME IGD
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Salah satu indikator mutu klinis di rumah sakit adalah respons time di IGD,
dimana pasien gawat darurat harus mendapat tindakan life saving kurang dari 15
menit sejak kedatangan.
II. LATAR BELAKANG
Pemantauan respons time ini juga dapat digunakan untuk memantau mutu
pelayanan medis, terutama untuk melihat bagaimana kesigapan seorang dokter
dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang dalam keadaan gawat darurat.
Karena pelaksanaan pengumpulan indikator klinis ini menjadi kegiatan Panitia
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, maka tim keselamatan pasien hanya
menerima hasil rekap data tentang respons time IGD setiap tiga bulan dari panitia
tersebut dan kemudian melakukan analisa dari data tersebut.

Tujuan Khusus :
- memantau mutu respons time IGD,
- memenuhi salah satu syarat dalam instrument akreditasi.
Menganalisa data tentang respons time IGD.

Rincian kegiatan :
- menerima laporan data respons time IGD per triwulan,
- pembuatan analisa dan rekomendasi oleh Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih

Charitas Belitang memberikan laporan rekap data triwulan respons time
kepada tim keselamatan pasien yang kemudian diteruskan ke Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis.
2. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis bersama Tim keselamatan
pasien akan melakukan analisa data dan membuat rekomendasi untuk
perbaikan pelaksanaan di kemudian hari, baik untuk pihak manajemen
maupun tim keselamatan pasien sendiri.
VI. SASARAN
- Terdapatnya laporan tentang respons time IGD.

- Adanya rekomendasi untuk perbaikan mutu di kemudian hari.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menerima X X X X
laporan data
Analisa
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan

PROGRAM REVIEW PERMOHONAN DOKTER
UNTUK MENJADI ANGGOTA STAF MEDIS
RS. PB. CHARITAS BELITANG
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Untuk mewujudkan Falsafah, Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit dan dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien, terutama mutu pelayanan
medis, maka diperlukan tenaga medis yang cakap sesuai kompetensi dan
kualifikasinya sehingga dapat memberikan pelayanan medis yang akuntabel dan
sesuai harapan masyarakat.
II. LATAR BELAKANG
Menyadari bahwa organisasi staf medis saat ini semakin berkembang jumlah dan
jenis spesialisasinya, maka dibutuhkan review bagi staf medis yang berkeinginan
menjadi staf medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang guna
mendapatkan tenaga dokter yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Terwujudnya Good Clinical Governance.
B. Tujuan Khusus
Terpenuhinya kebutuhan staf medis yang professional dan kompeten dengan
kualifikasi sesuai kebutuhan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang.
A. Melakukan review/proses kredensial permohonan dokter untuk menjadi staf

medis, baik dokter purna waktu, dokter paruh waktu maupun dokter tamu.
B. Menyusunpenyempurnaan instrument persyaratan administrative lamaran
dokter/dokter gigi.
A. Setelah Sub Komite Kredensial menerima tugas dari Ketua Tim keselamatan
pasien untuk melakukan review lamaran (kredensial) dokter tertentu, maka
Sub Komite Kredensial akan mempelajari berkas lamaran dengan teliti
mengenai kelengkapan berkas lamaran dan lain-lain sesuai dengan
persyaratan administrative lamaran dokter.
B. Sub Komite Kredensial mulai melakukan proses review melalui
seleksi/kredensial, yaitu :
 Bagi dokter purna waktu melalui :
- Wawancara.
- Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter di dalam Sub
Komite Kredensial yang mencakup pemeriksaan fisik, laboratorium,
dan pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan.
- Penilaian terhadap dokter tersebut mencakup pendidikan, pengalaman,
kompetensi, kemampuan profesi, pengetahuan, kebugaran, kesehatan
jiwa, karakter dan kepercayaan diri.
- Psikotes.
- Mencari informasi mengenai track record dokter tersebut melalui
institusi pendidikan atau tempat kerja sebelumnya.
 Bagi dokter paruh waktu/dokter tamu meliputi :
- Wawancara.
- Penilaian terhadap dokter tersebut mencakup pendidikan, pengalaman,
kompetensi, kemampuan profesi, pengetahuan, kebugaran, kesehatan
jiwa, karakter dan kepercayaan diri.
- Mencari informasi mengenai track record, dokter tersebut melalui
institusi pendidikan atau tempat kerja lainnya dari dokter yang
bersangkutan.
C. Setelah Sub Komite Kredensial menghasilkan satu kesimpulan, maka

diberikan rekomendasi kepada Direktur melalui Tim keselamatan pasien
mengenai diterima atau tidaknya dokter pelamar tersebut.
VI. SASARAN
A. 1 orang dokter umum purna waktu.

B. 1 orang dokter bedah paruh waktu.
C. 1 orang dokter anestesi paruh waktu.
D. 1 orang dokter obgin tamu.
E. 1 orang dokter syaraf paruh waktu.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Dokter/Staf Bulan
Medis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Dr. Umum purna X
waktu
2. Dr. Bedah paruh X
waktu
3. Dr. Anestesi X
paruh waktu
4. Dr. Obgin tamu X
5. Dr. Syaraf paruh X
waktu
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali

(laporan berkala) dimana Sub Komite Kredensial akan melaporkan kegiatan
kepada Ketua Tim keselamatan pasien.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan dilakukan oleh Sub Komite Kredensial dan
dilaporkan kepada Ketua Tim keselamatan pasien, sedangkan evaluasi kegiatan
setahun dilakukan akhir tahun 2010 (Desember 2010) berisi evaluasi kerja selama
setahun dan rekomendasi untuk setahun berikutnya.
REKREDENSIAL STAF MEDIS
YANG BARU BEKERJA 1 (SATU) TAHUN PERTAMA
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Dalam mewujudkan tanggung jawab sebagai pemberi layanan kesehatan, rumah

sakit wajib menyediakan staf medis/dokter yang professional sehingga pelayanan
yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan (akuntabel), memenuhi harapan
penderita dan tentunya untuk menjaga keselamatan pasien.
II. LATAR BELAKANG
Menyadari bahwa staf medis/dokter wajib mengamalkan ilmu pengetahuan yang

dimiliki, untuk menolong pasien sesuai kompetensinya, maka dalam masa 1
(satu) tahun pertama bekerja di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang perlu dilihat apakah staf medis tersebut sudah bekerja secara
professional sesuai kompetensinya untuk dapat memberikan layanan yang
akuntabel.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terwujudnya Good Clinical Governance
b. Tujuan Khusus
 Terpenuhinya kebutuhan rumah sakit akan staf medis yang professional
dan kompeten melalui kegiatan rekredensial.
 Menghasilkan rekomendasi Clinical Privileges Sub Komite Kredensial
kepada Tim keselamatan pasien.
a. Menginventarisasi nama-nama dokter (dokter purna waktu, dokter aruh

waktu, dokter tamu) yang akan dilakukan rekredensial pada tahun pertama
bekerja.
b. Melakukan wawancara rekredensial dokter purna waktu.
c. Memberikan rekomendasi kepada Direktur melalui Tim keselamatan pasien
bagi dokter purna waktu dan dokter tamu setelah mendapat informasi di unit
kerja fungsionalnya.
a. Sub Komite Kredensial mencari informasi selengkap-lengkapnya di unit kerja

fungsional staf medis tersebut untuk mendapatkan kejelasan mengenai cara
kerja sekaligus meminta masukan dari Ketua SMF (Bedah/Non
Bedah/Umum) sesuai dengan keanggotaannya.
b. Bagi dokter paruh waktu/tamu dapat langsung diberikan rekomendasi
rekredensial.
c. Bagi dokter purna waktu akan dilakukan wawancara rekredensial pada saat
yang ditentukan oleh Sub Komite Kredensial.
d. Setelah mendapatkan satu kesimpulan, maka Sub Komite Kredensial akan
menghasilkan rekomendasi rekredensial untuk dokter yang baru bekerja 1
(satu) tahun pertama. Surat rekomendasi tersebut ditujukan kepada Direktur
elalui Ketua Tim keselamatan pasien.
VI. SASARAN
Dr. Sylvia
NO DOKTER WAKTU KETERANGAN

1. Dr. Sylvia 30 Juni 2010 1 bulan menjelang
berakhirnya masa kerja
1 tahun pertama
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan

sekali (laporan berkala) dimana Sub Komite Kredensial akan melaporkan
kegiatan kepada Ketua Tim keselamatan pasien.
setahun dan rekomendasi untuk tahun berikutnya.
REKREDENSIAL DOKTER TAMU/DOKTER PARUH WAKTU
SECARA ADMINISTRATIF
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Seperti diketahui rumah sakit mempunyai fungsi sosio ekonomi dengan beragam
persoalan yang kompleks, tetapi harus tetap mampu memberikan pelayanan
medis yang bermutu, akuntabel dan memenuhi harapan masyarakat, untuk itu
diperlukan staf medis yang professional dan kompeten.
II. LATAR BELAKANG
Mengingat beragamnya dokter yang bekerja di rumah sakit Panti Bhaktiningsih

Charitas Belitang, baik sebagai dokter penitip rawat maupun dokter praktik di
rawat jalan yang terikat dalam Surat Perjanjian Kemitraan dengan rumah sakit,
maka selayaknya ada keteraturan dalam hal administratif.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
Tercapainya tertib administratif Surat Perjanjian Kemitraan/Surat Persetujuan
Kerja antara dokter tamu/paruh waktu dengan Direktur Rumah Sakit Panti
a. Menginventarisasi nama-nama dokter tamu/dokter paruh waktu yang terikat

dalam perjanjian kemitraan/persetujuan kerja antara dokter tamu/dokter paruh
waktu dengan Direktur rumah sakit.
b. Menginvestarisasi masa berlakunya Surat Perjanjian Kemitraan/Surat
Persetujuan Kerja antara dokter tamu/dokter paruh waktu dengan Direktur
rumah sakit.
a. Dua minggu menjelang berakhirnya Surat Perjanjian Kemitraan/Surat

Persetujuan Kerja dokter tamu/dokter paruh waktu tertentu dengan rumah
sakit, Sub Komite Kredensial akan membuat Surat Pemberitahuan kepada
Direktur Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang melalui Ketua
Tim keselamatan pasien mengenai hal ini.
b. Di dalam Surat Pemberitahuan tersebut dijelaskan kapan waktu berakhirnya
Surat Perjanjian Kemitraan/Surat Persetujuan Kerja dokter tersebut dan
rekomendasi apa yang diberikan oleh Sub Komite Kredensial terhadap dokter
tersebut. (rekomendasi untuk memperbaharui atau tidak Surat Perjanjian
Kemitraan/Surat Persetujuan Kerja).
c. Diberlakukan terhadap semua dokter tamu/dokter paruh waktu yang ada di
VI. SASARAN
Dr. Martin R. S. Napitupulu
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN REKREDENSIAL TAHUN 2010
NO DOKTER/STAF WAKTU
MEDIS Berakhirnya Surat Perjanjian Rekredensial Secara
Kemitraan/Surat Persetujuan Administratif
Kerja
1. Dr. Martin. R. S.
Napitupulu
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan

sekali (laporan berkala) dimana Sub Komite Kredensial akan melaporkan
kegiatan kepada Ketua Tim keselamatan pasien.
setahun rekomendasi untuk tahun berikutnya.
PELATIHAN DENGAN MATERI CLINICAL PRIVILEGES
BAGI SUB KOMITE KREDENSIAL
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Berdasarkan kriteria staf medis yang bekerja di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang yang terdiri dari dokter purna waktu, dokter paruh waktu dan
dokter tamu yang masing-masing terdiri atas dokter (umum dan spesialis) dan
dokter gigi dengan kewenangan klinis yang tentu saja tidak sama dan disesuaikan
dengan kompetensinya.
II. LATAR BELAKANG
Mengingat Sub Komite Kredensial melalui Tim keselamatan pasien harus

menentukan Clinical Privileges masing-masing staf medis dan kurangnya
pengetahuan Sub Komite Kredensial untuk menentukan Clinical Privileges yang
baik dan benar, maka perlu mengikuti pelatihan/seminar/symposium/workshop
dengan materi Clinical Privileges baik di dalam maupun di luar kota Palembang.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
Mampu menentukan Clinical Privileges masing-masing staf medis yang
bekerja di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang secara baik dan
benar.
a. Mencari informasi mengenai pelatihan Clinical Privileges baik berupa

seminar, symposium ataupun workshop.
b. Ketua Sub Komite Kredensial menentukan personil Sub Komite Kredensial
yang akan mengikuti kegiatan tersebut.
a. Bila ada undangan pelatihan (dari Perdhaki/PERSI/dll), Sub Komite
Kredensial akan memenuhi undangan tersebut.
b. Biaya pelatihan tersebut dibebankan kepada rumah sakit.
VI. SASARAN
Workshop/Seminar/Simposium Clinical Privileges dari Perdhaki/PERSI/dll.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN TAHUN 2010
Antara Januari – Desember 2010, bila ada Undangan dari Perdhaki/PERSI.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan akan dilakukan segera setelah Sub
Komite Kredensial mengikuti kegiatan. Laporan disampaikan kepada Ketua Tim
keselamatan pasien.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan dilakukan oleh Sun Komite Kredensial dan
setahun dilakukan akhir tahun 2010 (Desember 2010) Berisi evaluasi kerja
selama setahun dan rekomendasi untuk tahun berikutnya.
RANGKAIAN PROGRAM KEGIATAN
SUB KOMITE FARMASI DAN TERAPI
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Suatu rumah sakit diperlukan suatu fungsi pemantauan farmasi dan terapi yang
mencakup :
1. Pengembangan kebijakan dan prosedur mengenai seleksi, distribusi,
penanganan penggunaan dan pemberian obat.
2. Pengembangan dan pemeliharaan formularium obat.
3. Evaluasi dan apabila tidak ada mekanisme demikian, persetujuan protocol,
berkaitan dengan penggunaan obat.
4. Penetapan dan pengkajian semua reaksi obat yang merugikan.
Fungsi pemantauan Farmasi dan Terapi tersebut dilakukan oleh suatu komite
dalam rumah sakit yang disebut Komite Farmasi dan Terapi (KFT). Dengan
adanya Komite Farmasi dan Terapi yang berdaya, system formularium dapat
diterapkan dengan baik. Dengan demikian pengaturan dan pengendalian mutu,
pengelolaan peredaran dan penggunaan obat di rumah sakit dapat terlaksana
dengan baik. Keseragaman produk obat yang tersedia dan kerumitan di sekeliling
keamanan dan keefektifan penggunaannya mengakibatkan suatu rumah sakit
memerlukan suatu program yang baik untuk memaksimalkan penggunaan obat
rasional.
Komite Farmasi dan Terapi (KFT) difungsikan oleh rumah sakit untuk mencapai
terapi yang rasional. Hubungan antara apoteker komunitas dan dokter dalam
daerahnya adalah bentuk langsung orang ke orang, dalam komunitas ada
hubungan dokter-apoteker-penderita yang tidak dirumitkan oleh garis organisasi.
Sebaliknya apoteker rumah sakit memelihara hubungan yang baik dengan dokter
dari berbagai SMF. Hal ini semakin diperumit oleh masuknya profesi perawat ke
dalam hubungan dokter-apoteker-penderita. Oleh karena itu pembentukan KFT
diperlukan agar hubungan antara IFRS dan semua professional kesehatan di
rumah sakit dapat dipelihara dengan baik.
II. LATAR BELAKANG
KFT berwenang sepenuhnya melaksanakan system formularium, merumuskan

dan mengandalikan pelaksanaan semua kebijakan, ketetapan, prosedur, aturan
yang berkaitan dengan obat. KFT juga mempunyai wewenang penuh
mengadakan, mengembangkan, merevisi, dan mengubah formularium, dan
menyetujui perubahan kebijakan penggunaan obat dan pelayanan IFRS. Oleh
karena itu sub Komite KFT Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
perlu menyusun program dalam penetapan kebijakan maupun penyusunan system
formularium.
III. TUJUAN DAN MANFAAT
1. Tujuan Umum
Mencapai terapi obat pasien di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang yang rasional.
2. Tujuan Khusus
- Adanya kebijakan, ketetapan, prosedur, aturan yang berkaitan dengan obat.
- Adanya system formularium.
3. Manfaat
Adanya hubungan komunikasi dan hubungan organisasi yang formal antara
staf medis IFRS dalam mencapai terapi obat yang rasional.
IV. KEGIATAN
 Penyediaan saran/prasarana dan penambahan tenaga administrasi dalam Sub

KFT.
 Melengkapi ketersediaan obat-obat generic di Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang dan penyusunan kebijakan penetapan obat
baru.
 Penyusunan formularium.
V. KESIMPULAN
Sub Komite Farmasi dan Terapi meningkatkan penggunaan obat secara rasional
melalui pengembangan kebijakan dan prosedur yang relevan untuk seleksi obat,
pengadaan obat, penggunaan obat dengan adanya system formularium. Sistem
formularium dapat diterapkan dengan baik apabila dengan adanya pemberdayaan
KFT, dengan demikian pengaturan dan pengendalian mutu, pengelolaan,
peredaran, dan penggunaan obat di rumah sakit dapat terlaksana dengan tertib
yang akan memberikan keuntungan bagi penderita, rumah sakit, dan staf medis.
Penderita akan mendapat obat yang paling rasional, bermanfaat, aman dan
dengan harga terjangkau sehingga penderita tidak perlu terlalu lama tinggal di
rumah sakit.
PENAMBAHAN TENAGA ADMINISTRASI DAN PENYEDIAAN
SARANA/PRASARANA
SUB KOMITE FARMASI DAN TERAPI
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Suatu rumah sakit diperlukan suatu fungsi pemantauan farmasi dan terapi.
Pemantauan Farmasi dan Terapi tersebut dilakukan oleh suatu komite dalam
rumah sakit yang disebut Komite Farmasi dan Terapi (KFT). Dengan adanya
Komite Farmasi dan Terapi yang berdaya, system formularium dapat diterapkan
dengan baik. Dengan demikian pengaturan dan pengendalian mutu, pengelolaan
peredaran dan penggunaan obat di rumah sakit dapat terlaksana dengan baik.
Keseragaman produk obat yang tersedia dan kerumitan di sekeliling keamanan
dan keefektifan penggunaannya mengakibatkan suatu rumah sakit memerlukan
suatu program yang baik untuk memaksimalkan penggunaan obat rasional.
Komite Farmasi dan Terapi (KFT) difungsikan oleh rumah sakit untuk mencapai
terapi yang rasional, dengan demikian kepada Komite Farmasi dan Terapi,
pimpinan rumah sakit wajib menyediakan sarana fisik seperti ruang kantor/rapat,
computer, telepon dan lainnya untuk membantu operasional KFT.
II. LATAR BELAKANG
Langkah pertama dalam pengadaan suatu system formularium yang berhasil

adalh memastikan bahwa kewajiban, kewenangan, tugas, hak, dan tanggung
jawab Komite Farmasi dan Terapi tercantum dalam anggaran dasar/anggaran
rumah tangga atau dalam dokumen peraturan rumah sakit. KFT menerapkan
seluruh kebijakan, ketetapan, prosedur yang berkaitan dengan obat.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencapai hasil kerja yang efektif sesuai dengan program kerja yang
direncanakan.
2. Tujuan Khusus
a. Adanya tenaga dan sarana dalam penyusunan formularium dan
mengadakan revisi tetap.
b. Adanya system formularium.
 Penyediaan sarana/prasarana dan penambahan tenaga administrasi dalam Sub

KFT.
V. CARA PELAKSANAAN
 Mengajukan permohonan pengadaan fasilitas kerja.

 Mengajukan permohonan penambahan tenaga administrasi dalam Sub KFT
ke direksi rumah sakit.
VI. SASARAN
Terbentuknya formularium Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih CharBelitang.
NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

1. Mengajukan permohonan 16 Februari 2010
pengadaan fasilitas kerja seperti :
ruang kerja/rapat, computer,
telepon, dan lainnya.
2. Mengajukan penambahan tenaga 20 Juni 2010
administrasi dalam Sub KFT ke
Direksi RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai berhasil/tidak sasaran program terealisasi

dan menilai apakah kegiatan terlaksanan sesuai dengan jadwal.
Pencatatan dan pelaporan setiap kegiatan dilakukan oleh Sub Komite Farmasi dan
Terapi kepada Tim keselamatan pasien setiap kegiatan yang telah dilaksanakan.
MELENGKAPI KETERSEDIAAN OBAT-OBAT GENERIK DAN
PENYUSUNAN KEBIJAKAN OBAT BARU
DI RUMAH SAKIT PB. CHARITAS BELITANG
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Nama obat generik adalah obat resmi tanpa memperhatikan manufaktur

produsennya. Dukungan pembelian dan penulisan obat generic menunjukkan
bahwa :
a. Generik lebih informatif daripada nama dagang dan memberi kemudahan
pembelian produk dari berbagai pemasok baik sebagai nama dagang atau
sebagai produk generik.
b. Produk generic sering kali lebih murah dan penulisan resep/order generic
mempermudah subsitusi produk.
Obat generic dari pemasok yang handal adalah aman, manjur, dan tinggi dalam
mutu. Dan untuk pengusulan suatu obat baru termasuk obat generic dan paten
untuk foemularium rumah sakit harus diajukan dengan menggunakan formulir
permohonan untuk evaluasi status formularium. KFT akan mengevaluasi
permohonan dan memberi tahu pengusul tentang keputusan diterima atau ditolak.
II. LATAR BELAKANG
Obat yang telah tersedia secara komersial, yang direkomendasikan Sub KFT
sebagai obat yang baik untuk perawatan penderita dengan penggunaan yang telah
ditetapkan dengan baik setelah diterima sebagai suatu obat formularium maka
obat itu dapat ditulis oleh semua staf medis rumah sakit.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Menertibkan penyediaan/pemakaian obat di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas dan tetap memperhatikan mutu/kualitas obat.
b. Tujuan Khusus
- Meniadakan duplikasi/penggandaan persediaan obat.
- Penghematan biaya.
 Melengkapi ketersediaan obat-obat generic di Rumah Sakit Panti

Bhaktiningsih Charitas Belitang dan penyusunan kebijakan penetapan obat
baru.
V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
 Menseleksi obat generik yang diperlukan.

 Mengajukan permohonan penyediaan obat generic ke direksi rumah sakit.
 Menyusun kebijakan dan prosedur tetap pengusulan obat baru dan
mengajukan usulan ke direksi.
VI. SASARAN
Terbentuknya formularium Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.

1. Menseleksi obat yang diperlukan Maret 2010
2. Mengajukan permohonan penyediaan Maret 2010
obat-obat generic
3. Menyusun kebijakan dan prosedur Mei 2010
tetap pengusulan obat baru dan
mengajukan usulan ke direksi

Terapi kepada Tim keselamatan pasien setiap kegiatanh telah dilaksanakan.
PENYUSUNAN FORMULARIUM
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Formularium dari suatu rumah sakit adalah dokumen kumpulan obat dan
informasi yang benar-benar dipertimbangkan staf professional rumah sakit
sebagai yang paling berguna dalam perawatan penderita. Pengembangan,
pemeliharaan, dan persetujuan formularium sepenuhnya tanggung jawab KFT
yang merupakan panitia dari staf medis.
II. LATAR BELAKANG
Sistem formularium adalah sarana penting dalam memastikan mutu penggunaan

obat dan pengendalian harganya. Sistem formularium menetapkan pengadaan,
penulisan, dispensing dan pemberian suatu obat dengan nama dagang atau obat
dengan nama generic apabila obat itu tersedia dalam dua nama tersebut.
III. TUJUAN
Tujuan umum : penggunaan obat yang rasional pada pasien Rumah Sakit Panti
Tujuan Khusus : Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang dapat
mempertahankan suatu pembelian dan system pengendalian
penyediaan obat yang lebih efisien.
IV. KEGIATAN POKOK
Penyusunan formularium.
1. Menyusun obat berdasarkan penggolongan obat, jenis terapi, dan dosis.

2. Mengajukan permohonan pembentukan formularium ke direksi.
3. Melaporkan hasil kerja KFT ke Tim keselamatan pasien.
VI. SASARAN
Terbentuknya formularium Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.


1. Menyusun obat berdasarkan Maret 2010
penggolongan obat, jenis terapi, dan
dosis.
2. Mengajukan permohonan pembentukan April 2010
formularium ke Direksi.
3. Melaporkan hasil kerja KFT ke Tim Mei 2010
keselamatan pasien.

Terapi kepada Tim keselamatan pasien setiap kegiatan telah dilaksanakan.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Kegiatan pencatatan dan pelaporan merupakan komponen penunjang penting

dalam setiap program, termasuk program pengendalian infeksi nosokomial.
Informasi yang dihasilkan dari kegiatan pencatatan dan pelaporan berguna untuk
mengarahkan strategi program baik dalam tahap perencanaan, pelaksanaan,
maupun dalam tahap evaluasi. Dengan kegiatan pencatatan dan pelaporan yang
baik dan benar dapat dibuktikan bahwa program dapat berjalan lebih efektif dan
efisien.
Sehubungan dengan pentingnya peranan system pencatatan dan pelaporan dalam
manajemen kegiatan pengendalian infeksi nosokomial, maka perlu dibuat suatu
kerangka acuan agar pencatatan dan pelaporan tersebut berjalan dengan baik dan
terarah.
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang merupakan rumah sakit yang
sedang dalam tahap berkembang, maka pengendalian infeksi nosokomial
merupakan salah satu hal penting yang perlu mendapat perhatian. Untuk bisa
melakukan kegiatan pengendalian infeksi nosokomial maka dibutuhkan data
tentang infeksi nosokomial yang terjadi di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memperoleh informasi guna mengerahkan strategi program pengendalian infeksi
nosokomial baik dalam tahap perencanaan, pelaksanaan, maupun dalam tahap
evaluasi.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan data dasar kegiatan pengendalian infeksi nosokomial.
b. Mengidentifikasi adanya permasalahan.
c. Mengevaluasi system pengendalian infeksi nosokomial.
d. Pelaksanaan pengendalian infeksi nosokomial yang optimal.
e. Memenuhi persyaratan akreditasi.
Melakukan pencatatan infeksi nosokomial.

Rincian kegiatan :
- Persiapan,
- Pencatatan,
- Analisis Data,
- Pembuatan laporan,
- Rekomendasi,
- Tindak lanjut.
1. Persiapan alat pencatat

Pencatatan dilaksanakan menggunakan formulir, buku catatan, serta computer
sesuai dengan kebutuhan.
2. Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap hari atau sesuai jadwal tergantung jenis kegiatan
yang dicatat, dilakukan oleh petugas pelaksana di bagian yang terkait. Untuk
pencatatan yang menggunakan formulir, pencatatan diawali dengan pengisian
formulir yang sesuai, selanjutnya dicatat dalam buku atau computer atau
untuk beberapa hal yang tidak ada formulirnya langsung dicatat dalam buku.
3. Analisis Data
Berdasarkan data yang diperoleh dilakukan analisis apakah ada
peningkatan/penurunan kuantitas dan kualitas hasil, permasalahan dan
sebagainya, juga dilakukan perbandingan dengan data bulan sebelumnya
untuk menilai bagaimana trendnya.
4. Pembuatan Laporan
Data yang diperoleh dari pencatatan harian direkapitulasi menjadi laporan
bulanan. Data diolah, dianalisis, dan diinterpretasi. Hasil rekapitulasi dan
analisis dilaporkan kepada Ketua Tim keselamatan pasien, Kepala Bagian
terkait, atau Direktur sesuai dengan permasalahan.
5. Rekomendasi
Berdasarkan laporan tersebut Ketua Tim keselamatan pasien, Kepala Bagian
terkait atau Direktur memberikan rekomendasi untuk upaya
perbaikan/penyelesaian masalah untuk ditindaklanjuti.
6. Tindak lanjut
Rekomendasi dari Ketua Tim keselamatan pasien, Kepala Bagian terkait atau
Direktur ditindaklanjuti oleh bagian terkait dan informasi yang diperoleh
selanjutnya digunakan sebagai dasar penentuan kebijakan yang berhubungan
dengan pengendalian infeksi nosokomial.
VI. SASARAN
Semua biaya dibebankan pada anggaran rutin rumah sakit.
No Kegiatan Target Waktu Pelaksana

Pelaksanaan
1. Persiapan Formulir Memenuhi Setiap akhir Petugas bagian
semua bulan terkait
kebutuhan
2. Pencatatan Teratur, rapi, Setiap hari Petugas bagian
akurat terkait
3. Analisis data - Antara tanggal Kepala Ruangan
1-5 bulan Terkait
berikutnya
4. Laporan bulanan/tahunan Tepat waktu Sebelum Kepala Ruangan
tanggal 10 Terkait
bulan
berikutnya/awal
Januari tahun
berikutnya
5. Rekomendasi Sesuai Segera Ketua Tim
permasalahan keselamatan
pasien
Kepala Bagian
Terkait
Direktur
6. Tindak Lanjut Permasalahan Segera Kepala Ruangan
teratasi Terkait
VIII. KRITERIA KEBERHASILAN
1. Diperoleh data dan informasi mengenai pengendalian infeksi nosokomial.

2. Setiap kegiatan pengendalian infeksi nosokomial dapat dipantau.
3. Target terpenuhi.
4. Waktu pelaksanaan sesuai jadwal.
5. Tidak terjadi infeksi nosokomial di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang.
IX. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai adanya kesenjangan antara hasil

pelaksanaan program dengan target dan criteria keberhasilan. Evaluasi dilakukan
bulanan maupun tahunan. Apabila dalam evaluasi ditemukan permasalahan harus
segera dilakukan perbaikan.
PENGELOLAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Kelangsungan hidup mikroorganisme nosokomial di rumah sakit bergantung

pada factor host, mikroorganisme itu sendiri dan factor lingkungan. Infeksi
nosokomial dapat disebabkan baik flora endogen (kuman yang secara normal
berada di saluran pernafasan, saluran pencernaan, atau saluran genitourinaria),
reaktivasi kuman laten (contohnya mikobakterium tuberculosis, virus herpes) atau
flora eksogen (kuman-kuman yang ditularkan dari reservoir di lingkungan atau dari
orang lain).
Peran lingkungan dalam infeksi nosokomial dapat sebagai reservoir yaitu
tempat dimana kuman tinggal, hidup, dan berkembang biak atau sebagai sumber
(source) yaitu tempat dimana kuman berpindah kepada host baik melalui kontak
langsung maupun tidak langsung. Reservoir dari bakteri gram positif biasanya
manusia, sedangkan untuk bakteri gram negative reservoirnya bisa manusia, hewan
(spesies Salmonella) maupun benda mati (Spesies Pseudomonas, spesies
Acinetobacter, spesies Legionella). Sumber (source) dari infeksi nosokomial terdiri
dari benda-benda mati dan benda hidup di lingkungan rumah sakit misalnya pasien
lain atau petugas rumah sakit.
Mikroorganisme dapat ditularkan dari benda-benda mati di lingkungan rumah
sakit melalui rute udara (TBC), vehikulum/pembawa (makanan, minuman,
darah/produk-produk darah, dan bahan-bahan yang diinfuskan), kontak
langsung/tidak langsung, atau melalui vector serangga (arthropod-borne vector).
Untuk menekan penularan mikroorganisme tersebut di atas maka diperlukan upaya
pengendalian dan pengawasan berbagai factor lingkungan, antara lain pemeliharaan
kebersihan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen, pengendalian serangga dan
tikus, penyediaan air bersih yang berkualitas serta personal hygiene. Kebersihan
lingkungan yang terpelihara selain mencegah penularan infeksi juga menjadikan
rumah sakit bersih, nyaman dan indah.
II. LATAR BELAKANG
Salah satu cara mencegah penularan infeksi nosokomial adalah dengan menjaga
kebersihan lingkungan. Maka RS. PB. Charitas Belitang memberi perhatian khusus
pada kebersihan lingkungan rumah sakit.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mencegah penularan infeksi nosokomial.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengendalikan dan mengawasi berbagai factor lingkungan.
b. Menciptakan lingkungan rumah sakit yang bersih, nyaman, dan indah.
Menjaga dan membersihkan lingkungan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas

Belitang.
1. Pembersihan dan pemeliharaan halaman dan taman.

2. Pembersihan ruangan.
3. Pembersihan kamar mandi/toilet.
4. Pengelolaan limbah padat medis dan non medis.
5. Pemusnahan limbah medis infeksius dengan incinerator.
6. Pemantauan mutu air bersih.
7. Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu lain.
8. Pencatatan dan pelaporan.
VI. SASARAN
Seluruh lingkungan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang baik yang
di dalam maupun di luar gedung.
No Kegiatan Target Waktu Pelaksana

1. Pembersihan dan pemeliharaan Bersih, rapi, 2 kali/hari Petugas
halaman dan taman indah Sanitasi
2. Pembersihan ruangan Bersih, tidak ada 2 kali/hari Petugas
infeksi Sanitasi
nosokomial
3. Pembersihan kamar mandi/toilet. Bersih, tidak bau, 2 kali/hari Petugas
tidak ada infeksi Sanitasi
nosokomial
4. Pengelolaan limbah padat medis Bersih, tidak ada 2 kali/hari Petugas
dan non medis infeksi Sanitasi
nosokomial
5. Pemusnahan limbah medis Bersih, tidak ada Setiap 2 hari Petugas
infeksius dengan incinerator infeksi Sanitasi
nosokomial
6. Pemantauan mutu air bersih Memenuhi syarat Setiap 4 Pelaksana
mutu air bersih bulan distribusi air
bersih
7. Pengendalian serangga Populasi serangga 2 Kontraktor
berkurang kali/minggu
8. Pengendalian tikus Populasi tikus Setiap hari Kontraktor
berkurang
9. Pencatatan Teratur, rapi Setiap hari Semua
pelaksana
10. Pelaporan Teratur, rapi, Setiap bulan Kepala seksi
akurat, tepat sanitasi
waktu
VIII. KRITERIA KEBERSIHAN
1. Lingkungan bersih, nyaman, dan indah.

2. Tidak terjadi infeksi nosokomial.
3. Pelaksanaan sesuai jadwal.
4. Tidak ada keluhan.
IX. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai adanya kesenjangan antara hasil

pelaksanaan kegiatan dengan target dan criteria keberhasilan. Evaluasi dilakukan
harian, bulanan maupun tahunan.
PEMANTAUAN MUTU AIR BERSIH
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Lingkungan rumah sakit dapat merupakan sumber kuman penyebab infeksi

nosokomial. Salah satu faktor lingkungan yang dapat menjadi sumber infeksi
nosokomial adalah air. Air dapat bertindak sebagai reservoir, yaitu tempat dimana
mikroorganisme dapat hidup, tumbuh dan berkembang biak, maupun sebagai
sumber kuman. Di antara air di rumah sakit yang terpenting menjadi reservoir
adalah air minum, air pada bak cuci, shower, toilet, air dialysis, es dan mesin es, air
kamar mandi, vas bunga dan lain sebagainya.
Untuk mencegah infeksi nosokomial yang berhubungan dengan factor
lingkungan, hal yang penting dilakukan adalah melakukan pementauan
(surveilans), penanganan apabila ada permasalahan, pembersihan, desinfeksi dan
sterilisasi alat-alat medis dan non medis.
Untuk mengetahui mutu air bersih/air minum yang digunakan di rumah sakit,
maka perlu dilakukan pemeriksaan mutu air secara berkala baik pada sumber-
sumbernya maupun pada saluran keluar sebelum digunakan, terutama pada air yang
digunakan di kamar bedah, dapur, dan CSSD. Berdasarkan hasil pemeriksaan
tersebut, selanjutnya dilakukan tindakan sedemikian rupa sehingga air memenuhi
syarat dan kontaminasi kuman dapat dihindari.
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang menggunakan air PDAM

sebagai sumber air bersih yang digunakan untuk berbagai keperluan rumah sakit.
Tetapi meskipun sudah menggunakan air dari PDAM, tetap perlu dilakukan
pemeriksaan kualitas air untuk mencegah terjadinya berbagai infeksi yang melalui
air.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah infeksi nosokomial melalui air.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui mutu air bersih yang digunakan di Rumah Sakit Panti
b. Mengetahui ada/tidak kontaminasi mikroorganisme terutama yang
pathogen pada air.
c. Menjamin bahwa air bersih yang digunakan bebas dari mikroorganisme
dan memenuhi syarat mutu air bersih.
Melakukan pemantauan air bersih di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas

Belitang.
1. Persiapan alat pengambil sample (botol steril), kain bersih, lampu spritus, kapas
lidi yang telah dicelupkan ke dalam tanol 70%.
2. Pengambilan sample sesuai prosedur.
3. Pengiriman sample ke Laboratorium Kesehatan Daerah.
4. Evaluasi hasil.
5. Penatalaksanaan sesuai hasil pemeriksaan.
6. Pembuatan laporan.
7. Rekomendasi dan tindak lanjut.
VI. SASARAN
Semua sumber air yang berasal dari PDAM.
Pemeriksaan dilakukan tiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu bulan Maret, Juni,
September, dan Desember 2010. Jadwal kegiatan pada tiap pemeriksaan dapat
dilihat pada halaman berikut :
No Kegiatan Tepat Waktu Pelaksana

1. Persiapan alat Minggu I Bagian Sanitasi
2. Pengambilan sample Minggu I Bagian Sanitasi
3. Pengiriman sample Minggu I Bagian Sanitasi
4. Evaluasi hasil Minggu II-III Bagian Sanitasi dan
Sub Komite Infeksi
Nosokomial
5. Penatalaksanaan Minggu II-III Bagian Sanitasi dan
Sub Komite Infeksi
Nosokomial
6. Pembuatan laporan Minggu IV Bagian Sanitasi
7. Rekomendasi dan tindak lanjut Minggu IV Direktur dan unit
terkait
VIII. TARGET
1. Semua sumber air dank ran pemakaian yang telah ditentukan dapat diperiksa.
2. Pelaksanaan sesuai jadwal.
3. Didapatkan data hasil pemeriksaan mutu air bersih.
4. Air bersih yang diperiksa memenuhi syarat baku mutu.
IX. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai ada/tidak kesenjangan antara rencana dan
target dengan realisasi/hasil kegiatan.
PROGRAM KERJA SUB KOMITE REKAM MEDIS
TERSEDIANYA KEBIJAKAN DI BIDANG REKAM MEDIS
I. PENDAHULUAN
Rekam Medik (RM) diartikan sebagai keterangan tertulis dan terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik, laboratorium, diagnosis, dan pengobatan.
Tujuan RM adalah penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Demi terselenggaranya tertib administrasi sebagaimana disebut diatas maka
diperlukan upaya pengendalian mutu rekam medik. Tugas pengendalian tersebut
dibebankan kepada Sub Komite Rekam Medik, yang dalam pelaksanaannya
bertanggung jawab kepada Tim keselamatan pasien.
Adapun tugas dan fungsi Sub Komite Rekam Medik adalah : (1). Memberikan
saran-saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan RM dan menjamin bahwa
semua informasi dicatat sebaik-baiknya, (2). Menjamin telah dijalankannya dengan
baik filing records, pembuatan indeks, penyimpanan RM dan tersedianya RM dari
semua pasien, (3). Mengajukan usul-usul kepada Direktur RS tentang perubahan
dalam isi ukuran RM, (4). Membina kerja sama dengan penasehat hokum dalam hal
hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di
luar rumah sakit.
Demi terwujudnya tugas Sub Komite Rekam Medik sebagaimana telah disebut
di atas maka perlu disusun program kerja yang dapat digunakan sebagai arah dan
pedoman dalam melaksanakan kegiatan.
II. LATAR BELAKANG
Mengingat pentingnya kegiatan di Rekam Medik maka perlulah tersedianya

kebijakan di Rekam Medik untuk penyusunan buku pedoman penyelenggaraan
Rekam Medik, penyusunan SOP/Protap.
Tersusunnya kebijakan yang tertuang dalam buku pedoman penyelenggaraan

Rekam Medik, SOP, Protap yang berguna untuk pelaksanaan Rekam Medik.
Membuat Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik termasuk di dalamnya

Juknis, SOP, Kebijakan, Simbol serta lembar-lembar yang dipakai dalam Rekam
Medik.
a.Membuat pedoman dan SOP serta kebijakan, symbol dengan melihat buku-buku
dan didiskusikan sesuai dengan kebutuhan yang ada di Instalasi Rekam Medik
b. Konsultasikan kebijakan-kebijakan yang harus dibuat sesuai dengan kebutuhan
yang ada di Instalasi Rekam Medik.
c.Sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit
keluaran Depkes R. I. Tahun 2006 No. YM. 00.03.2.2.1996 tanggal 27
November 1996.
VI. SASARAN
Seluruh petugas para medis dan perawat serta petugas Instalasi Rekam Medik.
Pelaksanaan dilakukan mulai bulan Januari samapi dengan April 2010.
No Bulan Keterangan
1. Januari Pengumpulan Makalah
2. Februari Pembuatan Kebijakan
3. Maret Koreksi dan tanda tangan Direktur
4. April Koreksi
Setiap 2 tahun sekali Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik direvisi ulang
untuk melihat sejauh mana kerja di lapangan apakah sudah sesuai dengan pedoman
atau belum ataukah ada perubahan-perubahan dalam buku pedoman.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi dilakukan setiap 2 tahun sekali dan dirapatkan
dalam Sub Komite Rekam Medik.
PROGRAM KERJA SUB KOMITE REKAM MEDIK
TERSEDIANYA DATA KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
RUMAH SAKIT SECARA AKURAT DAN UP TO DATE
I. PENDAHULUAN
Rekam Medik (RM) diartikan sebagai keterangan tertulis dan terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik, laboratorium, diagnosis, dan pengobatan.
Tujuan RM adalah penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan medis
rumah sakit yang akurat dibutuhkan benar-benar partisipasi dari para dokter,
perawat, maupun non medis dalam mendukung pelayanan di rumah sakit dalam
melengkapi berkas-berkas Rekam Medis sehingga tercapainya pelayanan secara
akurat dan Up To Date.
II. LATAR BELAKANG
a.Mengingat pentingnya pelayanan medis rumah sakit yang akurat dan Up to date
maka haruslah perlu menjadi perhatian para medis maupun non medis jika
sewaktu-waktu dihadapkan dengan kejadian yang menyangkut medico legal.
b. Perlu data-data yang akurat dan benar sehingga laporan dapat tersaji sesuai
dengan kenyataan.
Adanya data untuk memonitoring dan evaluasi laporan baik bulanan/tahunan

kepada Direktur/Yayasan.
Membuat laporan-laporan rutin setiap harinya, mingguan maupun bulanan serta

tahunan.
Sesuai dengan jadwal yang telah diberikan oleh Depkes R. I.
VI. SASARAN
- Laporan bulanan paling lambat tanggal 10 bulan berikut.

- Laporan tahunan paling lambat bulan ke-2 tahun berikut.
Sesuai dengan jadwal pelaporan yang diberikan oleh Dirjen Yanmed maupun
DinKes baik kota maupun Provinsi.
Setiap bulan atau minggu perlu ditinjau ulang hasil pelaporan yang telah
dikerjakan.
Pencatatan dan pelaporan serta evaluasi kegiatan diperlukan kecermatan dan

ketelitian sehingga benar-benar mencapai laporan yang akurat dapat tersaji dengan
baik.
PROGRAM KERJA SUB KOMITE REKAM MEDIK
ADANYA KOORDINASI DAN KONSEKUENSI ANTARA
INSTALASI REKAM MEDIK DENGAN SMF
I. PENDAHULUAN
Diperlukannya koordinasi antara Instalasi Rekam Medik dengan SMF guna

menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Hubungan antara Instalasi Rekam Medik dengan SMF sangat diperlukan mengingat
jika adanya kebijakan yang mengatur DPJP siapa yang harus mengisi diagnosa
maupun dengan kasus-kasus tertentu jika ada 2 dokter yang merawat maupun jika
ada kasus-kasus dokter tidak melihat tetapi pasien sudah pulang dan lain
sebagainya.
II. LATAR BELAKANG
Pentingnya koordinasi dan konsekuensi antara Instalasi Rekam Medik dengan SMF
juga dapat membantu mengatur lembar-lembar yang harus diisi maupun lembar-
lembar yang harus diperlukan untuk kemajuan perkembangan rumah sakit tentang
lembar-lembar pasien.
Perlunya koordinasi untuk perubahan-perubahan dan hasil-hasil dalam perbaikan

susunan rekam medik.
Rapat rutin Sub Komite Rekam Medik secara berkala selama 3 bulan 1 kali untuk
membicarakan hasil-hasil yang dicapai.
Dibuatlah rapat 3 bulan sekali dengan mengundang para SMF penyakit dalam,
bedah, dan anak maupun syaraf untuk membantu tugas-tugas atau masukan yang
perlu bagi Instalasi Rekam Medik.
VI. SASARAN
Anggota Sub Komite Rekam Medik dan SMF mentaati aturan-aturan Rekam
Medik.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat diatur 3 bulan sekali di bulan April 2010.
Evaluasi dilakukan dengan melihat apa saja yang sudah dikerjakan lalu dievaluasi
bersama-sama dalam suatu pertemuan dengan SMF.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan melakukan analisis-

analisis, hambatan-hambatan maupun kekurangan-kekurangan yang ada.

Program Kerja Tim KPRS Tahun 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja Tim KPRS Tahun 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA TIM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PB. CHARITAS BELITANG

Tim keselamatan pasien sebagai wadah untuk menmantau program Keselamatan

II. LATAR BELAKANG

Dengan samakin berkembangnya ilmu dan teknologi serta semakin banyaknya

Umum : Tercapainya tim keselamatan pasien yang profesional dan bermutu.

IV. KEGIATAN POKOK

Tercapainya kegiatan tim keselamatan pasien 100 %.

VI. JADWAL KEGIATAN

2. Tatakerja tim Keselamatan pasien

6. Solusi Pemecahan KTD

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Belitang, 6 January 2010

Ani Susilowati SSi.,Apt Dr. Peresly Barus SpOg

Untuk dapat melaksanakan kegiatan secara berkesinambungan dan terarah serta

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan Umum : supaya ada koordinasi dan komunikasi dalam melaksanakan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Rapat rutin dan Rapat Koordinasi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Ketua Tim keselamatan pasien menentukan tanggal pertemuan,

VII. JADWAL KEGIATAN

KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dilakukan setiap akhir bulan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dal laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

KERANGKA ACUAN (TOR)

Berdasarkan KepMenKes No.631/MENKES/SK/IV/2005 dalam lampiran II tentang

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Pembagian SMF menjadi 6 kelompok SMF.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Ketua Tim keselamatan pasien menentukan tanggal pertemuan dengan Staf

Tercapainya pembagian SMF menjadi 6 kelompok SMF.

VII. JADWAL KEGIATAN

NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dilaksanakan pada akhir kegiatan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dan laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

KERANGKA ACUAN (TOR)

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan Umum : supaya ada keseragaman prosedur dalam penanganan suatu

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Membagi Standar Pelayanan Medis berdasarkan jumlah kelompok SMF yang

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

- SMF Umum mengadakan pertemuan untuk membahas SPM yang akan

Tercapainya pembuatan dan pemberlakuan Standar Pelayanan Medis RS. PB.

VII. JADWAL KEGIATAN

NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dilakukan pada akhir kegiatan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dan laporan program dilaksanakan pada akhir tahun 2010.

KERANGKA ACUAN (TOR)

II. LATAR BELAKANG

Dengan belum tersedianya pelayanan spesialistik anak dan penyakit dalam di

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS