Available online at www.sciencedirect.

com

ORIGINAL ARTICLE

Proteus mirabilis infeksi saluran kemih dan bakteremia: Faktor risiko,

presentasi klinis, dan hasil

a. Divisi Penyakit Menular Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit Universitas Medis Kaohsiung, Kaohsiung,
Taiwan
b. Pusat Penelitian Obat Tropis, Universitas Medis Kaohsiung, Kaohsiung, Taiwan
c.Jurusan Kedokteran, Perguruan Tinggi Kedokteran, Universitas Kedokteran Kaohsiung, Kaohsiung, Taiwan
d. Departemen Kedokteran Laboratorium, Rumah Sakit Universitas Medis Kaohsiung, Universitas Medis Kaohsiung,
Kaohsiung, Taiwan
e.Departemen Pengendalian Infeksi, Rumah Sakit Universitas Medis Kaohsiung, Universitas Medis Kaohsiung,
Kaohsiung, Taiwan
f. Rumah Sakit Kota Kaohsiung Ta-Tung, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan

Diterima 30 April 2011; diterima dalam bentuk yang direvisi 23 July 2011; diterima 2 August 2011

KATA KUNCI Latar Belakang / Tujuan: Proteus mirabilis adalah patogen umum yang bertanggung jawab
Bakteremia; Multidrug untuk infeksi saluran kemih rumit (ISK) yang kadang-kadang menyebabkan bakteremia.
resistance; Proteus Sebagian besar kasus bakteria P. mirabilis berasal dari ISK; Namun, faktor risiko untuk
mirabilis;
Infeksisaluran
bakteremia dan tingkat kematian dari P. mirabilis UTI belum ditentukan.
kemih Metode: Penelitian retrospektif, kontrol kasus dilakukan antara Mei 2008 dan November
2010 untuk mengidentifikasi faktor risiko dan penanda untuk P. mirabilis bacteremic UTI.
Setiap subjek dalam kelompok kasus (semua pasien didiagnosis dengan bakteremia P.
mirabilis dari sumber saluran kemih) dicocokkan oleh usia dan jenis kelamin untuk dua
subjek dalam kelompok kontrol (pasien didiagnosis dengan P. mirabilis UTI tetapi dengan
kultur darah hasil negatif). Presentasi klinis dan data laboratorium dianalisis untuk
menentukan faktor risiko dan penanda P. mirabilis bacteremic UTI.
Hasil: Enam puluh tujuh ISK bakteremik dan 124 UTI nonbakteremia dilibatkan dalam
penelitian ini. Infeksi yang didapat oleh komunitas (p Z 0,017), hidronefrosis (p Z 0,017),
neutrofil band yang terhitung> 10% dari jumlah sel darah putih (p Z 0,001), hipertermia
atau hipotermia (p Z 0,047), dan serum C- konsentrasi protein reaktif> 100 mg / L (p Z
0,002)
 Faktor risiko untuk P. mirabilis bakteremia 229
diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk P. mirabilis bacteremia UTI. Tujuh belas pasien
meninggal di rumah sakit, termasuk 11 pada kelompok bakteremik dan 6 pada kelompok
nonbacteremic. Kelompok bakteriemik memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi (p Z 0,016).
Bakteri UTI (p Z 0,049), syok (p Z 0,014), dan indeks massa tubuh yang rendah (BMI) <18 kg / m2 (p
Z 0,033) diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk mortalitas.
Kesimpulan: Karena bacteremia P. mirabilis UTI berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi,
dokter bedah harus hati-hati menangani kasus-kasus yang hadir dengan faktor-faktor risiko untuk
bakteremia, termasuk infeksi yang didapat masyarakat, hidronefrosis, neutrofil band yang menghitung>
10% dari sel darah putih. hitung, hipertermia atau hipotermia, dan protein C-reaktif tingkat tinggi.
Hak cipta ª 2012, Masyarakat Mikrobiologi Taiwan. Diterbitkan oleh Elsevier Taiwan LLC.

Pengantar Metode

Proteus mirabilis adalah anggota keluarga Pengaturan Studi dan Populasi

Studi retrospektif, menyocokkan, studi kasus kontrol kami
Enterobacteriaceae dan merupakan bakteri yang sangat mudah
membandingkan pasien bacteremic dan nonbacteremic dengan P.
bergerak.1 Berbeda dengan anggota Enterobacteriaceae yang lain,
mirabilis UTI yang direkrut dari Medical Kaohsiung University
P. mirabilis adalah bakteri tidak patogen tapi umumnya
Hospital (KMUH), pusat medis 1600 tempat tidur terletak di Kota
menyebabkan infeksi saluran kemih (UTI) pada inang yang
Kaohsiung di Taiwan selatan. Pasien diidentifikasi secara retrospektif
normal.2,3 Sebaliknya, P. mirabilis diisolasi relatif sering dalam UTI
dari mikrobiologi database di KMUH dan data secara prospektif
yang rumit, seperti yang hadir pada pasien dengan fungsional atau
dikumpulkan dari 1 Mei 2008 hingga 30 November 2010. Rekam
kelainan anatomi, terutama pasien dengan urolitiasis atau yang
medis ditinjau oleh dua penyakit menular spesialis. Data tentang
menetap di dalam kateter kemih kronis.4 P. mirabilis dikenal baik
variabel-variabel berikut dikumpulkan: usia, jenis kelamin, tanggal
karena kemampuannya menghasilkan urease, yang menghasilkan
penerimaan, diagnosis, hasil, dan kerentanan antimikroba in vitro.
amonia dan meningkatkan pH urin menjadi > 7.2.5 Kristalisasi
Protokol penelitian ini disetujui oleh Dewan Peninjau Institusional
kalsium dan magnesium dalam urin pH basa memblokir lumen
KMUH.
kateter dan menyebabkan akut retensi urin dan perkembangan
bakteriuria dan infeksi lainnya meningkat, sehingga mengarah ke
Penentuan Kontrol Kasus
pielonefritis, bakteremia, dan syok.6
Pasien yang berasal dari kultur kemih, tetapi tidak dari kultur
P. mirabilis rentan terhadap b-laktam, aminoglikosida,
darah, dan mereka yang lebih muda dari 18 tahun ditiadakan. Kultur
fluoroquinolones, dan trimethoprim / sulfamethoxazole, tetapi tahan
darah dikumpulkan dari semua pasien. Pasien dengan kultur darah
terhadap nitrofurantoin dan tetrasiklin.7 Dalam beberapa tahun
positif dari sumber selain ISK, seperti ulkus dekubitus atau infeksi
terakhir, sebuah tren telah diamati di mana Spesies
intra-abdomen, juga ditiadakan dari peneliti ini . Pasien dengan ISK
Enterobacteriaceae, termasuk P. mirabilis, menunjukkan
dan bakteremia karena P. Mirabilis diidentifikasi sebagai kasus,
peningkatan resistensi terhadap beberapa agen antimikroba.8,9
sementara pasien dengan ISK dan tidak ada bakteremia yang
Peningkatan resistensi ini terhadap agen antimikroba tidak hanya
diidentifikasi sebagai kontrol. Kasus dan kontrol dicocokkan untuk usia
menyebabkan perubahan dalam terapi antimikroba, tetapi juga
(5 tahun) dan jenis kelamin; itu kasus: rasio kontrol adalah 1: 2.
untuk prognosis buruk dan peningkatan mortalitas pasien rawat
inap.10
Meskipun faktor risiko dan hasil klinis infeksi aliran Definisi Kasus
P. mirabilis bakteremia UTI didefinisikan sebagai kultur
darah yang berasal dari spektrum luas b-laktamase (ESBL) -sitif
urin positif dengan > 105 unit pembentuk koloni (cfu) / mL dan isolasi
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae telah diteliti baru-baru
strain yang sama P. mirabilis dari keduanya urin dan darah dari pasien
ini, bakteremia.11-14 UTI yang disebabkan oleh P. mirabilis relatif
yang sama pada waktu yang sama.20 Kontrol P. mirabilis kasus ISK
jarang terjadi dan sampai saat ini belum sepenuhnya dipelajari. 15-17
tanpa bakteremia didefinisikan sebagai kultur urin positif > 105 cfu /
Lebih lanjut, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pasien
mL disertai dengan salah satu dari berikut: (1) tanda-tanda ISK, seperti
dengan ISK bakteremia hadir dengan inflamasi sistemik yang lebih
demam, disuria, peningkatan frekuensi berkemih, nyeri pinggang atau
berat sindrom respons (SIRS) dan tingkat kematian yang lebih
pinggang, atau sudut costovertebral kelembutan; (2) pyuria21; atau (3)
tinggi dari pasien tanpa bakteremia.18,19
penurunan nonspesifik dalam fungsi atau gejala yang tidak dapat
Dengan demikian, kami melakukan retrospektif,
dikaitkan dengan sumber infeksi yang jelas selain ISK. 22
menimbang, kontrol kasus belajar pada pasien dengan UTIs
Seorang pasien dianggap demam ketika suhu timpanik
bakterial P. mirabilis. Tujuan dari penelitian kami adalah untuk (1)
yang tertinggi tercatat > 38oC pada hari kultur darah dikumpulkan.23
menentukan kerabat faktor risiko P. mirabilis bakteremia UTI, (2)
Gagal ginjal didefinisikan sebagai tingkat kreatinin > 1,5 mg / dL, 24
menyelidiki faktor risiko yang terkait dengan kematian, dan (3)
dan kondisi co-morbid (seperti sirosis, diabetes, dll) atau
membandingkan profil resistensi P. mirabilis antara kedua
immunocompromised status dipastikan sesuai dengan medis pasien
kelompok pasien ini.
catatan dan skor Charlson; 25 temuan ini ditinjau oleh dua spesialis
penyakit menular. Infeksi nosokomial didefinisikan sebagai (1) infeksi
yang terjadi lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit atau gawat
darurat atau (2) jika pasien dirujuk dari rumah sakit lain atau perawatan
kesehatan fasilitas.26 Kateterisasi urin kronis atau jangka panjang
didefinisikan sebagai kateterisasi selama lebih dari 7 hari sebelum
koleksi spesimen untuk kultur bakteri.27 Sebuah urologi kelainan
 230
didefinisikan sebagai kehadiran urin penghalang saluran, striktur
uretra, urolitiasis, jinak hiperplasia prostat, kelainan kongenital,
atau fungsional masalah seperti kandung kemih neurogenik atau
vesicoureteral surutnya. Episode kejutan didefinisikan sebagai
sistolik tekanan <90 mmHg atau penggunaan agen inotropik untuk
mempertahankan tekanan darah setidaknya selama 1 jam.
Studi menggambarkan setiap kasus ditinjau setiap kali,
dan computed tomography (CT) scan perut, ginjal, ureter, dan
kandung kemih (KUB) x-rays, atau sonografi Hasilnya semua
dicatat. Kami mencoba mengidentifikasi apakah hidronefrosis atau
urolitiasis hadir dalam setiap kasus. Terapi antimikroba awal
dianggap tepat jika setidaknya satu agen antimikroba aktif in vitro
menurut untuk pedoman Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI) dan diadministrasikan dalam waktu 48 jam setelah semua
sampel dikumpulkan untuk pembiakan.27 Selama masa studi,
seorang pasien dianggap memiliki dua episode individu ketika ada
remisson demam, leukositosis, dan tanda-tanda infeksi lokal lebih
dari 1 bulan setelah infeksi penghentian terapi antimikroba apa pun
diberikan untuk mengobati episode pertama UTI.28
Metode Mikrobiologi
Sampel kultur darah dikumpulkan secara aerobik seta
botol anaerobik dan dikulturkan menggunakan BACT / Alert Sistem
3D (Sistem Mikrobiologi Becton Dickinson, Sparks, MD, USA).
Sistem Vitek 2 (Biomerieux, Durham, NC, USA) digunakan untuk
mengidentifikasi dan menentukan antibiotik kerentanan isolat P.
mirabilis. Hasil kerentanan ditafsirkan sebagai sensitif, menengah,
atau resisten terhadap antibiotik, sesuai dengan kriteria CLSI.29
Isolat multi-obat resisten (MDR) didefinisikan sebagai isolat
resisten atau dengan kerentanan menengah terhadap lebih dari tiga
kelas antimikroba kelompok berikut: (1) ampisilin, amoksisilin /
klavulanat, atau piperasilin / tazobactam; (2) cefuroxime,
ceftriaxone, atau cefepime; (3) carbapenems; (4) ciprofloxacin atau
levofloxacin; (5) gentamisin atau amikacin; dan (6)
kotrimoksazol.30
pasien memiliki dua episode masing-masing selama C.-Y.
masaChen
studiet(yaitu,
al.
total 191 episode pada 185 pasien).
Karakteristik demografi dan klinis dari pasien ditunjukkan
pada Tabel 1. Dari 191 episode, 60 pasien dirawat di unit perawatan
intensif (ICU). Diantaranya, 24 berada dalam kelompok bakteremia
dan 36 berada di kelompok nonbacteremic. Dari 191 episode ini, 147
(77,0%) kasus menerima studi pencitraan. Hampir setengah dari kasus
(49,0%) menjalani sonografi perut, dan pada 24,6% kasus pasien
menjalani CT scan perut. Dalam 2,6% kasus, pasien hanya menerima
pemeriksaan KUB.
Analisis univariat menunjukkan bahwa bakteri P.
mirabilis UTI lebih sering terjadi pada pasien dengan komunitasi
infeksi dibandingkan pada mereka dengan nosocomialacquired infeksi
(41,9% vs 22,4%, pZ0,011). Hidronefrosis muncul pada 43,3% pasien
di bakteremia kelompok, tetapi hanya 12,1% dari mereka kelompok
nonbacteremic (p <0,001). Membandingkan kelompok bakteremia
dengan kelompok nonbacteremic, prevalensi urolitiasis yang lebih
tinggi ditemukan pada kelompok bakteremia P. mirabilis (44,8% vs
24,2%, pZ0,006). Kateterisasi urin kronis lebih sedikit umum pada
pasien dengan infeksi yang didapat masyarakat (26,6% vs 62,7%, p
<0,001) (data tidak ditampilkan). Tidak ada perbedaan yang jelas
dalam durasi gejala preadmission antara dua kelompok ini (pZ0.903)
(Tabel 1). Mengenai presentasi klinis, kelompok bakteremia cenderung
hadir dengan hipertermia (suhu tubuh > 38 C) atau hipotermia (suhu
tubuh <36 C) (76,1% vs. 56,3%, pZ0.011), nitrogen urea darah tinggi
(BUN) tingkat (rata-rata 40,44 47,57 mg / dL vs 25,37 26,37 mg / dL,
pZ0.020), dan azotemia (58,2% vs 41,1%, pZ0,035). Jumlah neutrofil
pita> 10% dari sel darah putih (WBC) hitungan lebih sering ditemukan
pada kelompok bakteriemik (22,4% berbanding 6,5%, pZ0,003). Tidak
ada statistik perbedaan signifikan dalam hal keberadaan WBC hitung>
12.000 / mL antara bakteremik dan kelompok nonbakteremia (64,2%
vs 50,8%, pZ0,105).

Analisis statistik

Semua analisis statistik dilakukan menggunakan versi

SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data dianalisis
menggunakan
tes Siswa untuk variabel berkelanjutan dan tes Fisher yang tepat dan
tes c2 Pearson untuk variabel kategori. Signifikansi ditetapkan pada
p < 0,05 menggunakan perbandingan dua sisi. Semua variabel
signifikan (p <0,05) yang diidentifikasi dengan analisis univariat
dianalisis lebih lanjut dengan multivariabel analisis untuk regresi
logistik.

Hasil
Selama masa penelitian, sebanyak 740 bakteri P.
Mirabilis dan kasus ISK nonbakteremik dievaluasi, tetapi hanya
656 kasus yang tersisa setelah pengecualian isolat dari pasien di
bawah umur 18 tahun. Penyebab bakteremia sebanyak 18 dari 85
kasus P. mirabilis bakteremia dianggap tidak terkait dengan UTI
awal. Karena itu, 67 episode termasuk dalam kelompok bakteremik.
Antara 571 kasus bakteriuria P. mirabilis yang diinduksi, 447
episode tidak memiliki data kultur darah bersamaan atau dicurigai
mencerminkan kolonisasi dan karena itu dikecualikan. Kasus
dicocokan, sebanyak mungkin, untuk jenis kelamin dan usia hingga
124 tahun kontrol (episode bakteriuri dengan sangat negatif hasil
kultur darah) dalam rasio 1: 2. Sebanyak 191 kasus dimasukkan
dalam penelitian kami, termasuk 67 di kelompok bakteremia
(35,07%) dan 124 (64,9%) pada kelompok nonbakteremik.Enam
 Risk factors for P. mirabilis bacteremic UTIs 231
Tabel 1 Karakteristik demografi dan klinis pasien dengan ISK bakteremik dan nonbakteremik yang disebabkan oleh P. mirabilis
Demografi dan Manifestasi klinis No. (%) dari episode Odds ratio (95% CI) p-value

Bakteremia UTI Nonbakteremia UTI

n Z 67 (%) n Z 124 (%)
Umur (y, mean T SD) 68.16 T 16.85 70.96 T 16.09 d 0.262
Jenis kelamin(wanita) 41 (61.2) 81 (65.3) 0.84 (0.43e1.62) 0.680
Indeks massa tubuh <18 16 (23.9) 24 (19.4) 1.31 (0.64e2.67) 0.584
Rumah sakit baru-baru inia 38 (56.7) 75 (60.5) 0.86 (0.45e1.64) 0.725
Tinggal di RS (d, mean T SD) 19.47 T 22.33 17.44 T 17.49 d 0.502

Kondisi klinis
Diabetes mellitus (type 2) 17 (25.4) 44 (35.5) 0.62 (0.36e1.20) 0.205
Gagal ginjalb 17 (25.4) 30 (24.1) 1.07 (0.51e2.23) 0.996
Sirosis hati 3 (4.5) 4 (3.2) 1.41 (0.24e7.73) 0.698
COPD 9 (13.4) 13 (10.5) 1.32 (0.53e3.20) 0.710
Keganasan 11 (16.4) 24 (19.4) 0.82 (0.37e1.80) 0.761
Penyakit Vaskular Serebral 28 (41.8) 61 (49.2) 0.74 (0.41e1.35) 0.408
Di tempattidur 34 (50.7) 79 (63.7) 0.59 (0.32e1.12) 0.113
Charlson’s score T SD 6.12 T 3.87 6.87 T 4.036 d 0.215

Sumber Infeksi
Infeksi yang didapat dari nosokomialc 15 (22.4) 52 (41.9) 0.40 (0.20e0.79) 0.011*
Abnormalitas saluran kemihd 47 (70.1) 70 (56.5) 1.81 (0.96e3.41) 0.089
Hidronefrosis 29 (43.3) 15 (12.1) 5.55 (2.69e11.49) <0.001*
Urolithiasis 30 (44.8) 30 (24.2) 2.54 (1.35e4.78) 0.006*
Kateterisasi urin kronise 23 (34.3) 52 (41.9) 0.72 (0.39e1.34) 0.503
Shock 21 (31.3) 28 (22.6) 1.57 (0.80-3.05) 0.250
Peneimaan ICU 24 (35.8) 36 (29.0) 1.36 (0.73e2.57) 0.423
Penggunaan agen inotropik 20 (29.9) 23 (18.5) 1.87 (0.94e3.73) 0.109

Riwayat persiapan sebelumnya

Onset gejala sebelum perawatan medis 2.29 T 3.66 2.00 T 2.16 d 0.903
(d, berarti T SD)

*p < 0.05.
Singkatan: CI, interval kepercayaan; SD, standar deviasi; COPD, penyakit paru obstruktif kronik; ICU, unit perawatan intensif.
a Rumah sakit baru-baru ini : baru-baru ini mengacu pada rawat inap dalam satu tahun terakhir
b
Gagal ginjal didefinisikan sebagai tingkat kreatinin > 1,5 mg / dl 24
c
Infeksi nosokomial : (1) infeksi yang terjadi lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit atau setelah masuk departemen gawat
darurat, atau (2) mereka yang dirujuk dari rumah sakit lain atau fasilitas perawatan kesehatan.26
d Abnormalitas saluran kemih: adanya obstruksi saluran kemih, striktur uretra, urolitiasis, hipertrofi prostat jinak,

kelainan kongenital, atau masalah fungsional seperti kandung kemih neurogenik atau refluks vesikoureteral.
e.
Kateterisasi urin kronis didefinisikan sebagai kateter yang telah ada selama lebih dari 7 hari.27

Konsentrasi protein C-reaktif yang lebih tinggi umumnya Hasil Klinis

lebih banyak dalam kelompok bakteremia (160,52 106,67% vs
77,59 74,19, p <0,001). (Tabel 2). Faktor risiko signifikan yang
diidentifikasi oleh analisis univariat dianalisis lebih lanjut dengan
multivariat regresi logistik. Analisis ini mampu mengidentifikasi
sumber komunitas (rasio odds yang disesuaikan: 2,70; 95% CI:
1.19e6.09; pZ0.017), hidronefrosis (odds yang disesuaikan : 3,22;
95% CI: 1.24e8.39; pZ0.017), pita WBC neutrofil yang terhitung>
10% dari jumlah WBC (rasio odds yang disesuaikan: 6.09; 95% CI:
2.07e17.94; pZ0.001), hipertermia atau hipotermia (rasio odds yang
disesuaikan: 2,21; 95% CI: 1.01e4.82; pZ0.047), dan tingkat
protein C-reaktif > 100 mg / L (rasio odds yang disesuaikan: 3.11;
95% CI: 1.51e6.39; pZ0.002) sebagai faktor independen yang
terkait dengan peningkatan risiko bakteremia pada pasien dengan
P. Mirabilis ISK (Tabel 3).
17 pasien meninggal selama mereka dirawat di rumah sakit.
Angka kematian di rumah sakit P. mirabilis UTI adalah 8,9%. Di
antara 17 pasien yang meninggal (total), 11 berada di kelompok
bakteremik dan 6 berada di kelompok nonbacteremic. Analisis
univariat menunjukkan bahwa tingkat kematian yang lebih tinggi
secara signifikan terkait dengan bakteremia P. mirabilis (16,4% vs
4,8%, p Z 0,016), tinggal di ICU (76,5% vs 27,0%, p <0,001),
terjadinya episode kejut (82,4% vs 20,1%, p <0,001), penggunaan
vasopressor (64,7% vs 18,4%, p <0,001), konsentrasi protein C-
reaktif> 100 mg / dL (70,6% vs 41,4%, p Z 0,039), dan indeks massa
tubuh (BMI) <18,0 (47,1% vs 18,4%, p Z 0,014). Faktor risiko yang
diidentifikasi oleh analisis univariat dimasukkan ke dalam model
regresi logistik multivariat, dan analisis ini mengidentifikasi
bakteremia (rasio ganjil disesuaikan: 3,52; 95% CI: 1,00 e 12,40;
 232 C.-Y. Chen et al.

Tabel 2 Temuan Laboratorium dan Presentasi Klinis P.mirabilis UTI dengan dan tanpa bakterimia
Teman Laboratorium No.(%) dari periode Odds ratio (95% CI) p-value

Bakteremia UTI Non-baktermia UTI

n Z 67 n Z 124
Suhu tubuh >38○C or <36.0○C 51 (76.1) 70 (56.3) 2.45 (1.26e4.78) 0.011*
MAP (mean, mmHg T SD) 131.44 T 33.95 128.42 T 29.64 d 0.539
Denyut nadi (yang berarti ketukan/min T SD) 103.18 T 24.42 98.97 T 23.93 0.266
Azotemia 39 (58.2) 51 (41.1) 1.99 (1.09e3.65) 0.035*
Kreatinin (mg/dL, mean T SD) 1.59 T 1.39 1.25 T 1.21 0.081
0.002
Jumlah sel darah putih (103/mL, mean T SD) 16.20 T 9.21 12.146 T 5.956
1.74 (0.94e3.19) 0.105
White blood cell count (> 12,000/mL), 43 (64.2) 63 (50.8)
4.18 (1.67e10.53) 0.003*
Band >10 % 15 (22.4) 8 (6.5)
Protein C-reaktif (mg/L, mean T SD) 160.52 T 106.67 77.59 T 74.19

*p < 0.05. Singkatan: CI, interval kepercayaan; MAP, berarti tekanan arteri; DAN, standar deviasi

pv0.049), periode shock (rasio odds yang disesuaikan: 9.36; 95% CI: 83,6%, p 0,001, masing-masing). Karbapenem aktif penuh in vitro pada
1,58e55.46; pZ0.014), dan BMI yang sangat rendah (<18.0) (adjusted kedua kelompok. (Tabel 5) Persentase pasien yang menerima
odds ratio: 3.8; 95% CI: 1.12e13.00; pZ0.033) sebagai faktor yang pengobatan antibiotik awal yang tepat lebih kecil pada kelompok yang
terkait dengan risiko tinggi mortalitas di rumah sakit (Tabel 4). terinfeksi dengan strain MDR daripada kelompok yang terinfeksi
dengan jenis non-MDR (72,1% vs 89,5%, p Z 0,004); Namun, MDR P.
Profil resistensi antimikroba secara in vitro mirabilis tidak dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk (41,2% vs
45,4%, p Z 0,937). Kelompok bakteriemik diobati dengan antibiotik
Strain MDR P. mirabilis lebih sering diisolasi dari selama rata-rata 16,00 6,22 hari.
kelompok nonbakteremia daripada dari kelompok bakteremia (tetapi Kami membandingkan riwayat preadmission dari kedua
temuan ini tidak signifikan secara statistik [50,0% vs 35,8%; p Z kelompok. Penggunaan antibiotik sebelum pengumpulan kultur dan
0,084]). Strain MDR P. mirabilis lebih sering terjadi pada pasien durasi gejala sebelum menerima perawatan medis dicatat. Perbedaan
dengan infeksi nosokomial yang diperoleh baik dari rumah sakit atau dalam penggunaan agen antimikroba untuk mengobati kelompok
fasilitas kesehatan lainnya (p <0,001) (data tidak ditampilkan). bakteremik dan nonbakteremik adalah signifikansi garis batas (57,9%
Analisis univariat mengungkapkan bahwa persentase isolat P. vs 42,1%, p Z 0,052). Dari permulaan gejala hingga permulaan
mirabilis yang rentan terhadap aplikasi generasi pertama cephalo- perawatan medis, perbedaan durasi rata-rata pada kelompok bakteremis
sporin dan fluoroquinolone secara signifikan lebih rendah pada dan non-bakteremia tidak signifikan secara statistik (2,29 3,66 vs 2,00
kelompok nonbacteremic (71,8% vs 88,1%, p Z 0,017; 58,1% vs. 2,16 hari, pZ0,903) (Tabel 1).

Variabel Odds ratio Univariabel p-value Menyesuaikan Multivariabel p-value

Table 3 Multivariate analysis of factors associated
(95% CI)with P. mirabilis bacteremicOdds
urinary tract infections
ratio (95% CI)
Pengambilan komunitas 2.51 (1.26e5.00) 0.01 2.70 (1.19e6.09) 0.017*
Hidromefrosis 5.55 (2.69e11.49) <0.001 3.22 (1.24e8.39) 0.017*
Urolithiasis 2.54 (1.35e4.78) 0.006 1.13 (0.46e2.76) 0.792
Bands >10% of white 4.18 (1.67e10.53) 0.003 6.09 (2.07e17.94) 0.001*
Jumlah sel darah
Suhu tubuh 2.45 (1.26e4.78) 0.011 2.21 (1.01e4.82) 0.047*
>38.0○C atau
<36.0○C
BUN >20 mg/dL 1.99 (1.09e3.65) 0.035 1.78 (0.88e3.61) 0.111
Protein C-reaktiv 4.02 (2.14e7.51) <0.001 3.11 (1.51e6.39) 0.002*
>100 mg/L

*p < 0.05.\
Odds ratio yang disesuaikan: variabel dengan nilai p <0,05 kemudian dianalisis lebih lanjut untuk analisis multivariabel untuk regresi
logistik, menghasilkan 95% CI yang diharapkan dan rasio odds yang disesuaikan. BUN, nitrogen urea darah; CI, interval kepercayaan.
 Faktor risiko untuk P. mirabilis bakteremia 233
UTI
Tabel 4 Faktor risiko independen yang terkait dengan kelangsungan hidup P.mirabilis UTI (resiko peluang untuk kematian)
Variabel Kematian Bertahan Odds ratio Menyesuaikan p-value
(n Z 17) hidup (n (95% CI) odds ratio (95% CI)
Z 174)
Umur (y) 71.47 T 18.38 69.83 T 16.26 0.70 d d
Jenis Kelamin (Perempuan) 10 (58.8) 112 (64.4) 0.79 (0.29e2.18) d d
Bakteremia 11 (16.4) 56 (32.21) 3.86 (1.36e10.97)* 3.52 (1.00e12.40)* 0.049*
Penerimaan ICU 13 (76.5) 47 (27.0) 8.77 (2.72e28.57)* 1.85 (0.30e11.49) 0.511
Shock 14 (82.4) 35 (20.1) 18.52 (5.05e66.60)* 9.36 (1.58e55.46)* 0.014*
Penggunaan vasopressor 11 (64.7) 32 (18.4) 8.13 (2.80e23.80)* 2.00 (0.28e5.60) 0.764
Terapi antimikroba awal 14 (82.4) 142 (81.6) 1.18 (0.29e3.88)
yang tepata
COPD 2 (11.8) 20 (11.5) 1.02 (0.22e4.83)
Penyakit vaskular serebral 9 (52.9) 80 (46.0) 1.32 (0.49e3.58)
Di tempat tidur 14 (82.4) 99 (56.9) 3.53 (0.98e12.80)
Nosokomialb 7 (41.2) 60 (34.5) 1.33 (0.48e3.68)
Diabetes mellitus 6 (35.3) 55 (31.6) 1.18 (0.40e3.35)
Hidronefrosis 1 (5.9) 43 (24.7) 0.19 (0.002e1.30)
Gagal ginjalc 7 (41.1) 40 (22.9) 2.35 (0.75e7.26)
Urolithiasis 3 (17.6) 57 (32.8) 0.44 (0.12e1.59)
Kemih kronis 8 (47.1) 67 (89.3) 1.42 (0.52e3.86)
catheterizationd
Protein C-reaktif >100 mg/L 12 (70.6) 72 (41.4) 3.40 (1.15e10.10)* 0.78 (0.22e2.81) 0.700
Suhu tubuh>38.0○C or 9 (52.9) 112 (64.4) 0.62 (0.23e1.69)
<36○C
Isolat resisten obate 7 (41.2) 79 (45.4) 0.85 (0.36e2.31)
BMI <18.0 8 (47.1) 32 (18.4) 3.94 (1.41e10.99)* 3.80 (1.12e13.00)* 0.033*

*p < 0.05.
Sesuaikan rasio ganjil: univariabel dengan p-nilai <0,05 kemudian dianalisis lebih lanjut dengan analisis multivariabel untuk
regresi logistik, menghasilkan 95% CI yang diharapkan dan rasio ganjil yang disesuaikan. BMI, indeks massa tubuh;
CI, interval kepercayaan; COPD, penyakit paru obstruktif kronik.
a Dianggap tepat jika setidaknya satu agen antimikroba aktif in vito menurut pedoman CLSI dab diadministrasikan dalam waktu 48 jam setelah semua

sampel dikumplkan untuk kultur

b Infeksi nosokomial : (1) infeksi yang terjadi lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit atau setelah masuk departemen gawat
darurat, atau (2) mereka yang dirujuk dari rumah sakit lain atau fasilitas perawatan kesehatan. 26
c Gagal ginjal didefinisikan sebagai tingkat kreatinin> 1,5 mg / dL

d Ketika kateter dipertahankan selama lebih dari 7 hari

e Isolat resisten obat-obatan didefinisikan sebagai resisten atau itermediet yang rentan terhadap lebih dari 3 golongan kelompok
antimikroba yang mengalir : 30 (1) ampisilin, amoksisilin/klavulanat, ata piperasilin/tazobaktam; (2) cefuroxime, cefttriaxone, dan
cefepime; (3) carbapenems; (4) ciprofloxacin ata levofloxacin ; (5) gentamisin atau amikacin; (6) kotrimoksazol

Diskusi risiko untuk ISK bakteremik, tetapi kedua studi mereka

Analisis kami mengidentifikasi faktor independen yang
terkait dengan peningkatan risiko bakteremia pada pasien dengan P.
mirabilis UTI. Faktor-faktor risiko independen ini termasuk yang
berikut: infeksi yang didapat dari komunitas, hidronefrosis,
peningkatan kehadiran neutrofil band untuk akuntansi > 10% dari
jumlah WBC, hipertermia atau hipotermia, dan tingkat protein C-
reaktif> 100 mg / L.
Dalam survei sebelumnya, ISK bakteremik sering
dikaitkan dengan rumah sakit yang lebih lama, komplikasi yang
lebih berat, dan tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan
dengan ISKI nonbakteremik.31,32 Beberapa penelitian telah
mensurvei presentasi klinis dan manifestasi laboratorium dari ISK
bakteremik.
Leibovici et al meneliti 247 pasien yang lebih tua (usia
rata-rata: 75 tahun) dan menemukan bahwa tingkat kreatinin serum
yang tinggi, jumlah WBC yang tinggi, hipertermia, diabetes
mellitus, dan tingkat albumin serum rendah lebih sering terjadi pada
pasien dengan ISK bakteri yang disebabkan oleh berbagai jenis
patogen.32 Sebaliknya, Bahagon et al tidak menunjukkan signifikan
secara statistik perbedaan antara diabetes mellitus, penyakit ginjal
kronis (CKD), atau status immunocompromised sebagai faktor
mengidentifikasi reaksi SIRS berat sebagai lebih umum pada kelompok
bakteremia, 32,33 Namun, patogen penyebab utama di antara pasien
dalam penelitian ini adalah E. coli, dan analisis mereka dilakukan pada
pasien dengan patogen yang berbeda. Faktor risiko untuk P. mirabilis
bakteremia UTI belum sepenuhnya dijelaskan 17,34,35 Dibandingkan
dengan UTI yang disebabkan oleh E. coli, UTI yang disebabkan oleh
Proteus spp. sering lebih parah dan terkait dengan insiden pielonefritis
yang lebih tinggi. Dalam Proteus spp UTI, pH urin sering> 7,2.
Mayoritas infeksi aliran darah yang disebabkan oleh Proteus spp.
berasal dari ISK dan sering dikaitkan dengan kateter urin. Konsisten
dengan penelitian sebelumnya, 32,36 penelitian kami menunjukkan
bahwa hidronefrosis, neutrofil band yang terhitung> 10% dari jumlah
WBC, hipertermia atau hipotermia, reaksi SIRS yang berat, dan
konsentrasi protein C-reaktif yang tinggi lebih sering terjadi pada P.
mirabilis. ISK bakteremia; namun,
 234 C.-Y. Chen et al.

Tabel 5 Profil Sensitivitas Antimikroba

Agen antimikroba No. (%) of Episodes Odd ratio (95% CI) p-value
Bakteremia UTI Non-bakteremia UTI
n Z 67 n Z 124
Cephalosporins
Generasi pertama 59 (88.1) 89 (71.8) 2.90 (1.26e6.67) 0.017*
Generasi kedua a 63 (94.0%) 103 (83.1%) 3.22 (1.05e9.80) 0.055
Generasi ketigab 59 (88.1%) 95 (76.6) 2.25 (0.96e5.26) 0.086
Generasi keempatc 59 (88.1%) 95 (76.6) 2.25 (0.96e5.26) 0.086
Penisilin yang diperpanjangd 26 (38.8) 36 (29.0) 1.550 (0.83e2.90) 0.224
Cotrimoxazole 23 (34.3) 36 (29.0) 1.28 (0.68e2.42) 0.554
Aminoglycosidee 46 (68.7) 66 (53.2) 1.93 (1.03e3.60) 0.056
Carbapenemf 67 (100) 124 (100) d d
Fluoroquinoloneg 56 (83.6) 72 (58.1) 3.68 (1.76e7.69) 0.001*
Isolat resisten multidrugh 24 (35.8) 62 (50.0) 1.79 (0.97e3.30) 0.084
a
Sefalosporin generasi kedua: cefuroxime atau cefmetazole .
b
Sefalosporin generasi ketiga : ceftriaxone atau ceftazidime.

D
Penisillin yang diperpanjang : ampicillin, amoxicillin/clavulanate, atau piperacillin/tazobactam.
e
Aminoglycoside: gentamicin atau amikacin.

g
Fluoroquinolone: ciprofloxacin or levofloxacin.
h
Isolat resisten multi didefinisikan sebagai resistensi atau kerentanan menengah terhadap lebih dari tiga kelas dari kelompok
antimikroba berikut : 30(1) ampicillin, amoxicillin/clavulanate, or piperacillin/tazobactam; (2) cefuroxime, ceftriaxone, or cefepime;
(3) carbapepenems; (4) ciprofloxacin or levofloxacin; (5) gentamicin or amikacin; (6) cotrimoxazole.

tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal Reaksi cenderung dikaitkan dengan hasil klinis yang
diabetes mellitus, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), atau buruk.28,36 Temuan kami bahwa BMI yang sangat rendah adalah
status immunocompromised. Lebih lanjut, hasil kami faktor risiko independen untuk hasil klinis yang buruk juga telah
menunjukkan bahwa bakteriemia P. mirabilis UTI lebih umum dilaporkan dalam penelitian sebelumnya. Alasan mengapa kami tidak
pada pasien dengan infeksi yang didapat masyarakat. Riwayat menyelidiki hubungan antara tingkat serum albumin dan hasil klinis
preadmission perawatan antimikroba dan durasi gejala sebelum adalah karena data klinis yang hilang dari beberapa pasien kami. Hasil
onset perawatan medis kedua kelompok diselidiki, tetapi tidak kami menunjukkan bahwa BMI yang sangat rendah mirip dengan
ada perbedaan yang signifikan secara statistik dikonfirmasi. tingkat albumin serum rendah dalam hal kegunaannya sebagai
Sebaliknya, tingkat yang lebih tinggi dari urolitiasis prediktor hasil klinis yang buruk. Kadang-kadang BMI rendah lebih
dan hidronefrosis dicatat pada pasien dengan infeksi yang unggul dari albumin sebagai prediktor klinis karena BMI mungkin
didapat masyarakat di kohort kami. Pada saat yang sama, lebih mudah ditentukan oleh dokter perawatan primer.
proporsi kateterisasi kemih kronis yang lebih rendah juga Studi kami menunjukkan bahwa isolat P. mirabilis pada
dicatat pada kelompok yang didapat dari komunitas. Dengan UTI nonbakteremik kurang rentan terhadap cephalosporin generasi
demikian, pasien dengan masalah urologi fungsional, seperti pertama dan fluoroquinolone daripada isolat P. mirabilis pada UTI
kandung kemih neurogenik atau retensi urin, berada pada risiko bakteremia. Dibandingkan dengan non-MDR isolat, lebih banyak
yang lebih tinggi mengembangkan hidronefrosis dan
pasien yang terinfeksi dengan strain MDR tidak menerima pengobatan
pembentukan urolitiasis dan encrustation. Lebih lanjut,
antibiotik awal yang sesuai; namun, infeksi MDR P. mirabilis tidak
enkapsulasi memblok lumen, menghalangi aliran, dan
terkait dengan hasil klinis yang buruk (Tabel 4), dan temuan ini telah
menyebabkan refluks vesikoureteral, sehingga memicu infeksi
dicatat dalam penelitian lain.30,39 Endimiani dkk melaporkan bahwa
menaik yang dapat berkembang menjadi pielonefritis,
bakteremia, dan syok. Ini mungkin menjelaskan mengapa infeksi aliran darah P. mirabilis penghasil ESBL berhubungan dengan
bakteri P. mirabilis UTI lebih sering terjadi pada pasien hasil yang buruk. .28 Perbedaan antara hasil ini mungkin karena MDR
dengan infeksi yang didapat masyarakat. P. mirabilis isolat kurang umum pada kelompok bakteremia dalam
Dalam penelitian kami, 17 pasien meninggal (8,9%), 11 kelompok kami. Keterbatasan yang paling penting dari penelitian ini
di antaranya berada dalam kelompok bakteremia dan 6 di antaranya adalah bahwa jumlah kasusnya kecil. Keterbatasan lain adalah bahwa
berada di kelompok non-bakteri. Analisis multivariat menggunakan penelitian kami adalah penelitian retrospektif, dan riwayat
regresi logistik menunjukkan bahwa ISK bakteremik, syok, dan BMI preadmission setiap pasien (seperti kelas antibiotik yang digunakan
yang sangat rendah adalah faktor risiko kematian independen. Dalam sebelum dan selama pengobatan) didasarkan terutama pada pernyataan
penelitian kami, pasien dengan bakteri P. mirabilis memiliki tingkat yang diberikan oleh pasien dan keluarga mereka dan oleh karena itu,
kematian yang lebih tinggi daripada pasien nonbakteremia. Temuan sulit ditafsirkan. Akhirnya, data yang hilang pada tingkat serum
ini mirip dengan temuan dalam penelitian lain pada bakteri penyebab albumin di beberapa pasien kami menyebabkan
bakteri Enterobacteriaceae.18,36 Dua penelitian sebelumnya telah
menunjukkan bahwa ISK bakteremik pada pasien dengan tingkat
albumin serum rendah dan SIRS yang parah.
 Faktor risiko untuk P. mirabilis bakteremia
UTI
kesulitan mengevaluasi hubungan antara tingkat serum albumin dan
hasil klinis pasien.
Kesimpulannya, faktor-faktor risiko independen
untuk ISR yang disebabkan oleh bakteremia P. mirabilis
ditentukan sebagai berikut: infeksi yang didapat oleh
komunitas, hidroefefrosis, reaksi SIRS, neutrofil band yang
berperan > 10% dari jumlah WBC, dan tingkat protein C-
reaktif yang tinggi.Bakteri UTI, syok, dan BMI rendah
dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk. Kami
merekomendasikan bahwa pasien dengan presentasi klinis
dan faktor risiko yang disebutkan di atas menjalani
pencitraan radiologi lebih lanjut, seperti sonografi perut atau
CT scan. Penelitian lebih lanjut yang mencakup sejumlah
besar kasus mungkin diperlukan.
Konflik kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik
kepentingan yang relevan dengan naskah yang diajukan ke Journal
of Microbiology, Immunology and Infection.
Referensi :
1. Mobley HL, Belas R. Swarming and pathogenicity of Proteus
mirabilis in the urinary tract. Trends Microbiol 1995;3:280e4.
2. Pearson MM, Sebaihia M, Churcher C, Quail MA, Seshasayee AS,
Luscombe NM, et al. Complete genome sequence of uropa-
thogenic Proteus mirabilis: a master of both adherence and
motility. J Bacteriol 2008;190:4027e37.
3. Harrison LH, Cass AS, Bullock BC, Cox CE. Experimental
pyelonephritis in dogs: confirmation by antibody response.
J Urol 1973;109:163e6.
4. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A
prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with
chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146:
719e23.
5. Broomfield RJ, Morgan SD, Khan A, Stickler DJ. Crystalline
bacterial biofilm formation on urinary catheters by urease-
producing urinary tract pathogens: a simple method of
control. J Med Microbiol 2009;58:1367e75.
6. Kunin CM. Blockage of urinary catheters: role of microorgan-
isms and constituents of the urine on formation of encrusta-
tions. J Clin Epidemiol 1989;42:835e42.
7. Thornsberry C, Yee YC. Comparative activity of eight antimi-
crobial agents against clinical bacterial isolates from the
United States, measured by two methods. Am J Med 1996;100:
26Se38S.
8. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, Sahm DF.
Trends in antimicrobial susceptibilities among Enter-
obacteriaceae isolated from hospitalized patients in the United
States from 1998 to 2001. Antimicrob Agents Chemother 2003;
47:1672e80.
9. Lockhart SR, Abramson MA, Beekmann SE, Gallagher G,
Riedel S, Diekema DJ, et al. Antimicrobial resistance among
Gram-negative bacilli causing infections in intensive care unit
patients in the United States between 1993 and 2004. J Clin
Microbiol 2007;45:3352e9.
10. Giamarellos-Bourboulis EJ, Papadimitriou E, Galanakis N,
Antonopoulou A, Tsaganos T, Kanellakopoulou K, et al. Multi-
drug resistance to antimicrobials as a predominant factor
influencing patient survival. Int J Antimicrob Agents 2006;27:
476e81.
11. Endimiani A, Luzzaro F, Perilli M, Lombardi G, Colı̀ A,
Tamborini A, et al. Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae
isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta-
235
lactamase: treatment outcome of patients receiving imipe-
nem or ciprofloxacin. Clin Infect Dis 2004;38:243e51.
12. Kim YK, Pai H, Lee HJ, Park SE, Choi EH, Kim J, et al. Blood-
stream infections by extended-spectrum beta-lactamase-
producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in chil-
dren: epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents
Chemother 2002;46:1481e91.
13. Menashe G, Borer A, Yagupsky P, Peled N, Gilad J, Fraser D,
et al. Clinical significance and impact on mortality of
extended-spectrum beta lactamase-producing Enter-
obacteriaceae isolates in nosocomial bacteremia. Scand J
Infect Dis 2001;33:188e93.
14. Wong-Beringer A, Hindler J, Loeloff M, Queenan AM, Lee N,
Pegues DA, et al. Molecular correlation for the treatment
outcomes in bloodstream infections caused by Escherichia coli
and Klebsiella pneumoniae with reduced susceptibility to
ceftazidime. Clin Infect Dis 2002;34:135e46.
15. Diekema DJ, Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Kugler KC,
Beach ML, et al. Trends in antimicrobial susceptibility of
bacterial pathogens isolated from patients with blood-
stream infections in the USA, Canada and Latin America.
SENTRY Participants Group. Int J Antimicrob Agents 2000;
13:257e71.
16. Luzzaro F, Viganò EF, Fossati D, Grossi A, Sala A, Sturla C, et al.
Prevalence and drug susceptibility of pathogens causing
bloodstream infections in northern Italy: a two-year study in 16
hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:849e55.
17. Kim BN, Kim NJ, Kim MN, Kim YS, Woo JH, Ryu J. Bacteraemia
due to tribe Proteeae: a review of 132 cases during a decade
(1991-2000). Scand J Infect Dis 2003;35:98e103.
18. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflamma-
tory response. Intensive Care Med 2000;26(Suppl. 1):S64e74.
19. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, Tarara D, Costigan M,
Rempe L, et al. Systemic inflammatory response syndrome,
sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities
and outcomes in surgical ICU. Intensive Care Med 1995;21:
302e9.
20. Tal S, Guller V, Levi S, Bardenstein R, Berger D, Gurevich I,
et al. Profile and prognosis of febrile elderly patients with
bacteremic urinary tract infection. J Infect 2005;50:296e305.
21. Al-Hasan MN, Eckel-Passow JE, Baddour LM. Bacteremia
complicating gram-negative urinary tract infections: a pop-
ulation-based study. J Infect 2010;60:278e85.
22. Barkham TM, Martin FC, Eykyn SJ. Delay in the diagnosis of
bacteraemic urinary tract infection in elderly patients. Age
Ageing 1996;25:130e2.
23. van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van’t Wout JW,
Aarts NJ, Mertens BJ, et al. Predicting the need for radiologic
imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin
Infect Dis 2010;51:1266e72.
24. Velasco M, Martinez JA, Moreno-Martinez A, Horcajada JP,
Ruiz J, Barranco M, et al. Blood cultures for women with
uncomplicated acute pyelonephritis: are they necessary? Clin
Infect Dis 2003;37:1127e30.
25. D’Hoore W, Sicotte C, Tilquin C. Risk adjustment in outcome
assessment: the Charlson comorbidity index. Methods Inf Med
1993;32:382e7.
26. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance defi-
nition of health care-associated infection and criteria for
specific types of infections in the acute care setting. Am J
Infect Control 2008;36:309e32.
27. Chin BS, Kim MS, Han SH, Shin SY, Choi HK, Chae YT, et al. Risk
factors of all-cause in-hospital mortality among Korean elderly
bacteremic urinary tract infection (UTI) patients. Arch Ger-
ontol Geriatr 2011;52:e50e5.
28. Endimiani A, Luzzaro F, Brigante G, Perilli M, Lombardi G,
Amicosante G, et al. Proteus mirabilis bloodstream infections:
risk factors and treatment outcome related to the expression
236
of extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents
Chemother 2005;49:2598e605.
29. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Perfor-
mance standards for antimicrobial susceptibility testing, 18th
informationalsupplement. NCCLSdocument M100eS18. Wayne,
PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 2008.
30. Cohen-Nahum K, Saidel-Odes L, Riesenberg K, Schlaeffer F,
Borer A. Urinary tract infections caused by multi-drug resistant
Proteus mirabilis: risk factors and clinical outcomes. Infection
2010;38:41e6.
31. Jerkeman M, Braconier JH. Bacteremic and non-bacteremic
febrile urinary tract infection: a review of 168 hospital-
treated patients. Infection 1992;20:143e5.
32. Leibovici L, Greenshtain S, Cohen O, Wysenbeek AJ. Toward
improved empiric management of moderate to severe urinary
tract infections. Arch Intern Med 1992;152:2481e6.
33. Bahagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM.
Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract
infection in emergency department patients. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2007;26:349e52.
C.-Y. Chen et al.
34. Berger SA. Proteus bacteraemia in a general hospital 1972-
1982. J Hosp Infect 1985;6:293e8.
35. Watanakunakorn C, Perni SC. Proteus mirabilis bacteremia:
a review of 176 cases during 1980-1992. Scand J Infect Dis
1994;26:361e7.
36. Hsu CY, Fang HC, Chou KJ, Chen CL, Lee PT, Chung HM. The
clinical impact of bacteremia in complicated acute pyelone-
phritis. Am J Med Sci 2006;332:175e80.
37. Le Blanc K, Ringdén O, Remberger M. A low body mass index is
correlated with poor survival after allogeneic stem cell trans-
plantation. Haematologica 2003;88:1044e52.
38. Lin YF, Ko WJ, Chu TS, Chen YS, Wu VC, Chen YM, et al. The 90-
day mortality and the subsequent renal recovery in critically ill
surgical patients requiring acute renal replacement therapy.
Am J Surg 2009;198:325e32.
39. Yang YS, Ku CH, Lin JC, Shang ST, Chiu CH, Yeh KM, et al.
Impact of extended-spectrum b-lactamase-producing Escher-
ichia coli and Klebsiella pneumoniae on the outcome of
community-onset bacteremic urinary tract infections. J
Microbiol Immunol Infect 2010;43:194e9.