ANTIBIOTIC PRACTICE IN COVID-19 TREATMENT

Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, Sp.PD, K-PTI

Divisi Penyakit Infeksi dan Tropik

KSM Penyakit Dalam RSUP Dr Kariadi
Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang
14 Nopember 2020
1
COVID-19 & IMUNITAS
• COVID 19 → limfopenia dengan pengurangan fungsi:
• limfosit
• jumlah sel CD4
• CD8, limfosit T
• limfosit B
• sel natural killer

• Hubungan keparahan COVID-19 dengan jumlah limfosit yang berkurang

Prolonged illness dihubungkan dengan apoptosis limfosit

• Angka kejadian ko-infeksi bakteri pada pasien COVID-19 rendah sekitar < 10%, lebih
rendah dibandingkan dengan pandemi influenza 2
3
KO-INFEKSI DENGAN BAKTERI
• Studi oleh Louise Lansbury, Benjamin Lim, Vadsala Baskaran, Wei Shen Lim:
Kajian sistematik dan metaanalisis, 1 Januari 2020-17 April 2020, 33 studi
3.834 pasien, 7% ko-infeksi bakteri (3-12%). Pasien ICU mempunyai ko-infeksi
bakteri lebih tinggi (14%, 5-26%) dibandingkan pasien bangsal/non ICU (4%, 1-
9%)
Bakteri paling umum: Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas aeruginosa dan
Haemophilus influenzae
Sumber: Lansbury L, Lim B, Baskaran
V, Lim WS. Co-infections in people
with COVID-19: a systematic review
and meta-analysis. Journal of
infection. 2020; 81: 266-275

4
KO-INFEKSI DENGAN BAKTERI
• Ko-infeksi dengan bakteri berperan penting dalam diagnosis, pengobatan dan
prognosis COVID-19, meningkatkan gejala penyakit dan mortalitas

Sumber: Chen X et al. The

microbial coinfection in
COVID-19. Applied
Microbiology and
Biotechnology. 2020: 1-9

5
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• Rasionalisasi penggunaan antibiotik pada covid-19 mengacu pada kejadian
superinfeksi bakteri pada infeksi influenza, 11-35% kasus influenza yang dirawat
terbukti mengalami ko-infeksi bakteri sekunder (S.pneumoniae dan S.aureus)

• Infeksi virus di saluran pernapasan → faktor predisposisi dari koinfeksi bakteri →

morbiditas/mortalitas

• Dari beberapa telaah data kasus Covid-19 global, terutama di Asia

• 70-90% pasien mendapatkan terapi antimikroba
• sedangkan angka kejadian ko-infeksi bakteri < 10%

6
• Potensi penggunaan antibiotik berlebih pada era pandemik Covid-19 →
ancaman global meningkatnya kejadian bakteri multiresisten (MDRO: multidrug
resistance organism)
• Antibiotik sebaiknya diberikan pada sugestif infeksi bakteri:
• batuk produktif
• konsolidasi fokal
• neutrofilia), atau
• didukung mikrobiologi yang positif Antibiotik

7
 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
WHO menganjurkan pemberian antibiotik pada kasus covid-19 yang berat dan tidak
menganjurkan pemberian antibiotik rutin pada kasus covid-19 yang ringan
- Suspek /probable/ terkonfirmasi sedang
• Antibiotik intravena, ceftriaxon iv 50-100 mg/kgBB/24jam dan/atau azitromisin 10 mg/kg jika
dicurigai disertai dengan pneumonia atipikal

- Kasus suspek berat dan kritis

• Antibiotik intravena, ceftriaxon iv 50-100 mg/kgBB/24jam pada kasus pneumonia komunitas
atau terduga ko-infeksi dengan bakteri dan/atau azitromisin 10 mg/kg jika dicurigai disertai
dengan pneumonia atipikal
• Antibiotik intravena lain menyesuaikan dengan pola kuman rumah sakit jika ditemukan
kecurigaan infeksi terkait rumah sakit (health care ascociated infections: HAIs)
8
 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
- Kasus probable/konfirmasi berat dan kritis, MIS-C (multisystem inflammatory syndrome)
• Antibiotik intravena, Ceftriaxon IV 80mg/kgBB/24jam atau Azitromisin 10 mg/kg jika dicurigai
disertai dengan pneumonia atipikal
• Antibiotik intravena lain menyesuaikan dengan pola kuman rumah sakit jika ditemukan
kecurigaan infeksi terkait rumah sakit

9
 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• Studi oleh Bojana dkk mengenai penggunaan antibiotik dari berbagai negara,
166 partisipan
82,9% tidak berbeda dari guideline community acquired pneumonia lokal
klinis merupakan pertimbangan penting mulai penggunaan antibiotik
Di bangsal, 29,1% tidak menggunakan antibiotik,
kombinasi β-lactam dan makrolida atau fluorokuinolon pada 52,4%
Di ICU: piperacillin tazobactam merupakan antibiotik paling sering
Rerata durasi terapi 7 hari

10
 Pasien di bangsal
(Non ICU)
Sumber: . Beovic B et al. Antibiotic use in
patients with COVID-19: a ‘snapshot’
Infectious Diseases International Research
Initiative (ID-IRI) survey. J Antimicrob
Chemother. 2020: 1-5

11
 Pasien di ICU

Sumber: . Beovic B et al. Antibiotic use in

patients with COVID-19: a ‘snapshot’
Infectious Diseases International Research
Initiative (ID-IRI) survey. J Antimicrob
Chemother. 2020: 1-5

12
Prosentase pasien rawat inap di RSUP Dr Kariadi
yang mendapat antibiotik (Maret-April 2020)
prosentase

28,6

Pemberian AB
Tidak Diberikan

71,4
Jenis Antibiotik di RSUP Dr Kariadi
(Maret-April 2020, Pasien Covid-19)
Prosentase

35
32,6
30

25
20,9
20 14 14
15
11,6
4,7
10
2,3
5

0
Moxifloxacin Levofloxacin Azithromycin Amikasin Gentamisin Meropenem Lain-lain

Prosentase
 Azitromisin pada infeksi COVID-19

Daniel Echeverría-Esnal , Clara Martin-Ontiyuelo , María Eugenia Navarrete- Rouco , Marta De-Antonio Cuscó , Olivia Ferrández , Juan Pablo Horcajada & Santiago Grau Azithromycin in the treatment of COVID-19: a review
 Azitromisin pada infeksi COVID-19

Daniel Echeverría-Esnal , Clara Martin-Ontiyuelo , María Eugenia Navarrete- Rouco , Marta De-Antonio Cuscó , Olivia Ferrández , Juan Pablo Horcajada & Santiago Grau Azithromycin in the treatment of COVID-19: a review
Penggunaan Azitromisin Pada COVID-19
A large number of studies have shown that during COVID-19 pandemic,
antibiotic prescriptions were extensive and excessive during treatment,
and 90% of patients prescribed empirical antibiotics

Gabriela Abelenda-Alonso MD, Ariadna Padullés, Alexander Rombauts, Carlota Gudiol, Miquel Pujol, Claudia Alvarez-Pouso, et al. Antibiotic prescription during the COVID-19 pandemic: A biphasic
pattern. Infection Control & Hospital Epidemiology (2020), 1–2
 PENATAGUNAAN
ANTIBIOTIK
• Pengambilan kultur sebelum antibiotik. Sampel disesuaikan fokus infeksi dan kondisi pasien
• Re-evaluasi kondisi klinis pasien dan pemeriksaan penunjang: leukosit, hitung jenis, CRP,
procalcitonin, pencitraan, hasil kultur.
• De-eskalasi atau stop antibiotik bila klinis dan hasil pemeriksaan penunjang membaik.
• Pilihan dan durasi terapi antibiotik empirik, mengikuti panduan terapi pneumonia komunitas.
• Pasien yang dirawat di ruang intensif dan menggunakan ventilasi mekanik:
• bundle pencegahan VAP (ventilator associated pneumonia)/HAP (hospital acquired pneumonia)
• prinsip pencegahan infeksi nosocomial (PPI) harus diperhatikan

19
Strategi Terapi Antimikroba Empirik
Pasien

Rawat jalan Rawat Inap

Kondisi stabil Infeksi berat/sepsis/risiko tinggi

Eskalasi De-eskalasi

Seleksi antibiotik sesuai pola kepekaan dan resistensi,

status imun, komorbiditas dan disfungsi organ

Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi

Pohan HT, 2005
 PANDUAN
PENATAGUNAAN ANTIBIOTIK
DI RUMAH SAKIT

Edisi 2020

KEMENTERIAN KESEHATAN

21
Antibiotik kelompok Access :
• Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
tingkat pelayanan kesehatan untuk pengobatan infeksi bakteri.
• Diresepkan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan direview oleh
apoteker.
• Penggunaan sesuai dengan Panduan Praktik Klinik dan Panduan
Penggunaan Antibiotik yang berlaku.
Access
• Amoksisilin, Ampisilin
• Amoksisilin-asam klavulanat
• Ampisilin-sulbaktam
• Benzatin benzilpenisilin
• Doksisiklin
• Eritromisin
• Gentamisin
• Klindamisin (oral)
• Kloksasilin
• Kloramfenikol
• Metronidazol
• Nitrofurantoin
• Tetrasiklin, Netilmicin
• Prokain penisilin
• Sefadroksil
• Sefaleksin
• Sefazolin *
• Siprofloksasin (oral)
• Tiamfenikol
• Trimethoprim+sulfametoksazol
(kotrimoksazol oral)
23
Antibiotik kelompok Watch :
• Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai ketentuan tingkat
pelayanan kesehatan untuk pengobatan infeksi bakteri.
• Digunakan untuk indikasi khusus atau ketika antibiotik Watch tidak efektif.
• Kelompok ini potensi resistensi lebih tinggi, diprioritaskan target utama
program pengawasan dan pemantauan.
Watch
• Diresepkan dokter spesialis, direview apoteker; disetujui dokter
konsultan infeksi.
• Apabila tidak tersedia dokter konsultan infeksi persetujuan → dokter yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.

• Penggunaan sesuai Panduan Praktik Klinik dan Panduan Penggunaan

Antibiotik yang berlaku
Whatch
• Amikasin • Sefoperazon- sulbaktam
• Azitromisin • Sefotaksim
• Fosfomisin (oral) • Seftazidim
• Klaritromisin • Seftriakson
• Levofloksasin • Siprofloksasin (inj)
• Moksifloksasin • Polimiksin E (oral)
• Sefiksim

26
Antibiotik kelompok Reserve:
• Pilihan terakhir pada infeksi berat yang mengancam jiwa, disebabkan
MDRO.
• Dicadangkan mengatasi munculnya MDRO.
• Prioritas program pengendalian resistensi antimikroba nasional dan
internasional, dipantau dan dilaporkan penggunaannya
• Diresepkan dokter spesialis → indikasi tertentu, direview apoteker,
disetujui oleh tim Antibiotic Stewardship Programme (tim
Penatagunaan antibiotik) → PPRA - RS.
Reserve
• Aztreonam • Piperasilin-tazobaktam
• Daptomisin** • Polimiksin B**
• Fosfomisin (inj) • Polimiksin E (inj)**
• Kotrimoxazol (inj) • Sefepim
• Linezolid • Seftarolin
• Meropenem • Teikoplanin
• Tigesiklin
• Vankomisin

28
Persetujuan peresepan antibiotik

Pasien Perawat

ACCES Farmasist

PPDS WATC
RESEP Supv.
DPJP H
RESERVE Tim ASP

tidak sesuai

29
PENATAGUNAAN
ANTIBIOTIK
• Pasien terindikasi infeksi VAP/HAP → antibiotik empirik mengikuti
• pola mikrobiologis
• resistensi lokal

• Pasien mengalami penyulit infeksi lain:

• infeksi kulit dan jaringan lunak komplikata
• infeksi intraabdominal komplikata
• → kontrol sumber infeksi dan tatalaksana sesuai dengan panduan
• kecurigaan adanya infeksi covid-19 tidak menimbulkan keterlambatan yang berlarut

30
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Parrill A, Tsao T, Dong V, Huy NT. SARS-CoV-2-induced immunodysregulation and the need for higher clinical suspicion
for co-infection and secondary infection in COVID-19 patients. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2020:
1-3
2. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis.
Journal of infection. 2020; 81: 266-275
3. Chen X et al. The microbial coinfection in COVID-19. Applied Microbiology and Biotechnology. 2020: 1-9
4. Sieswerda E et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19 e an evidence based guideline.
Clinical Microbiology and Infection. 2010: 1-6
5. Neto AGM et al. Bacterial infections and patterns of antibiotic use in patients with COVID-19. J Med Virol. 2020: 1-7
6. Beovic B et al. Antibiotic use in patients with COVID-19: a ‘snapshot’ Infectious Diseases International Research Initiative
(ID-IRI) survey. J Antimicrob Chemother. 2020: 1-5
7. Burhan E et al. Pedoman tatalaksana COVID-19. 2nd ed. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Perhimpunan
Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Perhimpunan Dokter
Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia, Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2020. p.1

32
TERIMAKASIH

33