Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

MENGULAS ARTIKEL

Diagnosis Laboratorium dariClostridium difficileInfeksi

Grace Nerry Legoh*, Rustadi Sosrosumihardjo**
* Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia/Dr. Rumah Sakit Umum Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta
* * Bagian Penyakit Menular, Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/Dr. Rumah Sakit Umum Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK
Clostridium difficile adalah penyebab paling penting dari diare terkait antibiotik, dan kolitis
pseudomembran, infeksi usus besar yang parah. Strain Clostridium difficile menghasilkan dua toksin yang
kuat, toksin A (enterotoksin) dan toksin B (sitotoksin). Kedua racun ini sama-sama bertanggung jawab atas
diare dan peradangan yang terlihat pada pasien yang dirawat karena infeksi, terutama antibiotik spektrum
luas. Deteksi langsung sitotoksin Clostridium difficile dari spesimen tinja menggunakan jalur kultur jaringan
mamalia dianggap sebagai tes diagnostik standar infeksi Clostridium difficile. Tes ini sangat sensitif tetapi
membutuhkan minimal dua hari untuk menyelesaikannya. Untuk meningkatkan ambang diagnosis dan
pengobatan, sejumlah metode enzim immunoassay telah digunakan, dengan sensitivitas yang dilaporkan
terhadap toksin A atau toksin B.

Kata kunci:Clostridium difficile, sitotoksin, diare, enzim immunoassay

PENGANTAR kapsul polisakarida antifagositik yang khas. Strain

Clostrodium difficileada di mana-mana di alam dan
telah diisolasi dari tanah, air, dan tinja banyak bayi sehat
tetapi dari tinja hanya sekitar 3% sukarelawan dewasa
yang sehat. Pada sebagian kecil populasi,C.sulitadalah
flora usus normal, yang dapat menjadi bagian sebanyak
50-80% neonatus sehat, dan lebih jarang (3%) pada
individu berusia di atas dua tahun.C.sulitadalah spesies
bakteri dari genus Clostridium yang bersifat gram positif,
anaerobik, berbentuk batang berbentuk spora, motil, dan
bersifat obligat anaerob. Spesies itu diberi nama “difficile”
karena awalnya sulit untuk dibudidayakan. Di bawah
mikroskop setelah pewarnaan Gram, mereka tampak
seperti stik drum panjang dengan tonjolan yang terletak
di ujung terminalnya (gambar 1).C.sulitmemiliki
toksigenik dan non toksigenik ada.1-5
C.sulitvirulensi terkait dengan fimbriae,
flagela dan kapsul polisakarida serta eksotoksin yang
dihasilkannya, terutama eksotoksin. Strain toksigenik dari
C.sulitmenghasilkan dua toksin besar: toksin A adalah
enterotoksin 308 kDa, toksin iklan B adalah sitotoksin 250/270
kDa. Hampir semua galur toksigenik memiliki gen untuk, dan
menghasilkan kedua toksin tersebut. Beberapa strain
C.sulitbersifat non toksigenik dan diterima secara
umum bahwa galur non toksigenik juga merupakan
galur non patogenik. Strain yang direkomendasikan
memiliki gen toksin A dan B adalah VPI 10463.5,7-11
Namun, baru-baru ini, jenis strain yang menghasilkan
toksin B tetapi tidak toksin A telah dijelaskan.11-12
Dalam laporan terbaru dari Kanada, wabah
diare yang terkait dengan Toksin A-B+C.sulit.13

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Gambar 1. Pewarnaan Gram dariClostridium difficilemenunjukkan
karakteristik batang Gram positif6
Di sebagian besar negara industri,C.sulitadalah
organisme pertama yang dicurigai oleh petugas
kesehatan ketika pasien yang dirawat di rumah sakit
mengalami diare.C.sulit infeksi adalah penyakit
nosokomial yang disebarkan terutama oleh staf medis
dan epidemi rumah sakit relatif umum.1,14Kebanyakan
kasusC.sulit diare terkait diperoleh di rumah sakit
meskipun kasus yang didapat masyarakat semakin
banyak dilaporkan.3

46 Jurnal Gastroenterologi, Hepatologi, dan Endoskopi Pencernaan Indonesia


Pengendapan bahkan untukC.sulitkolitis adalah
gangguan mikroflora kolon normal. Gangguan ini
biasanya disebabkan oleh antibiotik spektrum luas,
dengan klindamisin dan penisilin spektrum luas
serta sefalosporin paling sering terlibat.4Namun,
jumlah antibiotik atau durasi terapi merupakan
faktor predisposisi pasien terhadap infeksi.15Faktor
tuan rumah utama predisposisi pasien untuk
pengembangan gejalaC.sulitinfeksi termasuk usia
lanjut, jumlah dan tingkat keparahan penyakit yang
mendasarinya, dan respon imun yang salahC.sulit
racun. Meningkatnya tingkat yang diperoleh
masyarakatC.sulit- infeksi terkait juga dikaitkan
dengan penggunaan obat untuk menekan produksi
asam lambung: antagonis reseptor H2
meningkatkan risiko dua kali lipat, dan penghambat
pompa proton tiga kali lipat, terutama pada orang
tua. Diduga bahwa peningkatan pH lambung
menyebabkan penurunan penghancuran spora.4
Kolonisasi diduga hasil dari konsumsi spora, yang
dapat bertahan dalam kondisi lingkungan yang ekstrim
dan bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun. Spora yang tertelan bertahan dari keasaman
lambung dan berubah menjadi organisme vegetatif ketika
mencapai usus besar. Pasien yang terinfeksi di rumah sakit
adalah reservoir penting organisme. Bergantung pada
faktor inang, keadaan pembawa asimptomatik atau
manifestasi klinis dariC.sulitkolitis berkembang.4,7
C.sulittoksin berikatan dengan reseptor spesifik untuk
merangsang sekresi cairan dan nekrosis mukosa yang
terkait dengan infiltrasi inflamasi.15Toksin A
menyebabkan sekresi cairan dan kerusakan mukosa,
menyebabkan diare dan peradangan. Toksin B adalah
sitotoksin yang kuat, 1000 kali lebih kuat dalam kultur
jaringan daripada toksinA. Kedua toksin mengaktifkan
pelepasan sitokin monosit manusia, dan efek ini
mungkin bertanggung jawab atas peradangan kolon
yang terlihat pada kolitis pseudomembran.5,9,16
Presentasi klinis berkisar dari diare ringan hingga
penyakit yang mengancam jiwa, seperti kolitis pseudo-
membranosa fulminan dan megakolon toksik (gambar
2).3,4
1a 1b
2 serendah 10 pg/mL.3,18-22
Gambar 2. 1a: sekum normal, 1b & 2: sekum dengan membran semu17
Volume 7, Nomor 2, Agustus 2006
Diagnosis Laboratorium dariClostridium difficileInfeksi
PENGUMPULAN DAN PENGANGKUTAN SPESIMEN YANG
MENGANDUNGC.SULIT
Diagnosis biasanya didasarkan pada analisis
feses diare segar. Volume tinja segar minimal sekitar
5 sampai 50 mililiter atau 5 sampai 50 gram.2
Kotoran yang terbentuk dengan baik dan sampel dari
pasien yang berusia kurang dari satu tahun harus ditolak
di laboratorium kecuali jika studi epidemiologi tentang
pengangkutan feses sedang dilakukan.3,18Spesimen lain
yang sesuai termasuk bahan biopsi atau isi lumen yang
diperoleh dengan kolonoskopi dan usus yang terlibat.
Sampel harus dimasukkan ke dalam wadah plastik
tertutup untuk pengangkutan spesimen dan harus segera
dikirim ke laboratorium. Sampel harus diperiksa dalam
dua jam, atau dapat disimpan dalam suhu 4°C atau
dibekukan. Denaturasi toksin terjadi jika sampel disimpan
pada suhu kamar lebih dari dua jam.2,8,11
Namun, untuk pengiriman spesimen ke laboratorium
rujukan untuk uji toksin, kami merekomendasikan agar
spesimen dikirim dengan es kering. Di sisi lain, wadah
pengangkut anaerobik (diangkut pada suhu 25°C) harus
digunakan untuk spesimen yang akan diproses untuk
isolasi dan identifikasiC.sulit. Spesimen yang akan diproses
untuk uji aglutinasi lateks tidak boleh dibekukan, karena
antigen yang terdeteksi tidak stabil pada pembekuan.2
LABORATORIUM DIAGNOSIS
Metode laboratorium untuk diagnosis
C.sulitinfeksi pada dasarnya adalah deteksi organisme
dan demonstrasi racunnya.7Pengujian untuk
mendeteksi organisme adalah kultur dan pewarnaan
Gram, deteksi antigen umum menggunakan metode
immunoassay (IA) atau tes aglutinasi lateks, dan
metode polymerase chain reaction (PCR). Immunoassay
untuk deteksiC.sulitracun kadang-kadang bergabung
dengan deteksi antigen umum, telah tersedia. Teknik
pewarnaan cepat, seperti pewarnaan Gram atau
antibodi fluoresen tidak dianjurkan.3,19
Diagnosis laboratorium dariC.sulitinfeksi tergantung
pada deteksi toksin dalam tinja diare. Secara umum
diterima bahwa galur non toksigenik juga merupakan
galur non patogen.7Tes standar emas untuk
C.sulitinfeksi adalah tes feses/kultur jaringan untuk
toksin B (CBA). Dalam kultur sel uji ini digunakan untuk
menunjukkan sitotoksisitas dengan adanya ekstrak
tinja, yang dicegah dengan pemberian antitoksin. Tes
ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat
baik, dan dapat mendeteksi konsentrasi toksin B
Uji sitotoksin B mendeteksi keberadaan toksin B
dalam kultur seluler menggunakan garis sel seperti
fibroblast paru-paru manusia (MRC-5), ovarium
hamster Cina (CHO), Vero, atau Hep2. Prosedur standar
CBA adalah, spesimen feses disiapkan dan sesuai
instruksi masing-masing pabrik dan disentrifugasi.
47
Grace Nerry Legoh, Rustadi Sosrosumihardjo
C.sulitdapat diisolasi dengan menggunakan spora
Supernatan dikumpulkan, kemudian disaring melalui filter
teknik seleksi (yaitu prosedur pemilihan kejut panas
ukuran pori 0,2 ìm. Kemudian inokulasikan filtrat ke dalam
atau alkohol) dan dengan menggunakan media
sel monolayer dan inkubasi dalam waktu 24-48 jam. Prinsip
pelapisan selektif yang mengandung agar darah fenil
CBA adalah karakteristik cytopathic effect (CPE) yang
etil alkohol (PEA), atau cycloserine-cefoxitin, kuning
dinetralkan oleh antitoksin yang diinterpretasikan sebagai
telur dan agar fruktosa (CCFA), dan koloni dapat
hasil yang positif.3,4,11,18Namun, ini juga merupakan tes yang
diidentifikasi dengan karakteristik fluoresensi . Koloni
paling tidak terkontrol, dan reaksi nonspesifik umum terjadi
dugaan dicirikan oleh warna kekuningan, morfologi
di beberapa laboratorium di tangan teknolog yang tidak
datar, fluoresensi kuning-hijau, dan bau kuda. Pelat
berpengalaman. Penambahan bahan feses yang terlalu
CCFA diinkubasi secara anaerob pada suhu 37 ° C
banyak ke sumur kultur jaringan dapat menyebabkan reaksi
selama minimal dua hari. Selain prosedur pemilihan
positif palsu.1Toksin B adalah protein yang labil terhadap
spora, sepiring media PEA atau CCFA harus diinokulasi
panas; oleh karena itu, sampel harus didinginkan segera
dengan feses yang tidak diolah atau suspensi feses
setelah diambil. CBA membutuhkan waktu 24 hingga 48 jam
yang disiapkan dalam pengencer buffer gelatin. Namun,
untuk diselesaikan, dan beberapa rumah sakit mungkin tidak
kultur tidak spesifik untuk penghasil toksin patogen
memiliki fasilitas kultur jaringan internal, yang dapat
C.sulitstrain dan, oleh karena itu tidak membantu
menunda diagnosis. Uji CBA dapat dilakukan pada sampel
secara klinis kecuali untuk jenis strain dalam wabah
koloni biakan, yang disebut “uji biakan sitotoksin”. Cara ini
infeksi nosokomial serta penelitian epidemiologi dan
dapat meningkatkan sensitivitas hingga 99% dengan waktu
klinis.2,4,11,21,25-26
yang lebih lama (72-92 jam) dan lebih mahal.3,18-19,23
Beberapa tes komersial untuk antigen umum
Baru-baru ini, tes laboratorium paling umum untuk
C.sulit, glutamat dehidrogenase (GDH) spesifik telah
diagnosisC.sulitPenyakit yang dimediasi adalah
tersedia selama lebih dari 10 tahun. Kit awal di pasaran
immunoassay enzim yang mendeteksi toksin A, kombinasi
adalah tes aglutinasi lateks, tetapi perangkat lateral dengan
toksin A dan B, atau antigen umum dalam satu kit.1,4
konjugat lateks berwarna dan tes flowthrough dengan
Tes ini memberikan hasil yang cepat dan juga lebih murah.
konjugat enzim telah tersedia. GDH adalah enzim esensial
Sistem ini memiliki spesifisitas yang baik, tetapi sensitivitasnya
dan diproduksi secara konstitutif oleh semuaC.sulitisolat.
rendah, karena tidak dapat mendeteksi jumlah toksin di bawah
Seperti kultur bakteri, tes yang mendeteksi antigen umum
100-1000 pg. Oleh karena itu, ada tingkat negatif palsu 10 - 20%.
tidak membedakan penghasil toksin dari isolat non-
Mereka yang mendeteksi toksin A dan toksin B lebih disukai
3,18

daripada hanya mendeteksi toksin A. Untuk A-B+strain mampu

toksigenik. Meski begitu, antigen umum telah terbukti

menyebar dan menyebabkan wabah dan penyakit fatal,

pengujian yang disarankan adalah tes yang dapat mendeteksi
kedua toksin tersebut.1,3
Prinsip prosedur AMDAL adalah, selama inkubasi pertama,
C.sulittoksin A + B hadir dalam tinja supernatan ditangkap
oleh antibodi yang melekat pada sumur. Inkubasi kedua
menambahkan antibodi antitoksin A + B tambahan yang
mengapit antigen. Inkubasi berikutnya menambahkan
antibodi anti-kedua yang terkonjugasi menjadi peroksidase.
Setelah dicuci untuk menghilangkan enzim yang tidak
terikat, ditambahkan kromogen yang membentuk warna
biru dengan adanya kompleks enzim dan peroksida.
Larutan penghenti mengakhiri reaksi dan mengubah warna
biru menjadi kuning.21,,24
The Infectious Diseases Society of America dan The
Society for Hospital Epidemiology of America memiliki
pedoman perangkat untuk mendeteksiC.sulittoksin
(tabel 1).18
menjadi penanda skrining yang baik untukC.sulitkarena
enzim diproduksi dalam jumlah besar dan dapat dengan
mudah dideteksi dalam spesimen feses. Tes GDH komersial
menawarkan waktu penyelesaian 15 hingga 45 menit, yang
merupakan alasan lain mengapa tes ini digunakan di
laboratorium. Kegunaan terbesar dari tes antigen umum
adalah penggunaannya sebagai layar untuk mengatur
spesimen negatif dan untuk memilih spesimen untuk
pengujian lebih lanjut, tes toksin. Kombinasi immunoassay
untuk GDH dan toksin A dan toksin B telah tersedia dengan
sensitivitas tinggi (97%) dan spesifisitas (97 hingga 99%).
Keuntungan dari tes ini adalah same day turn-around dan
nilai prediktif negatif yang tinggi.1,4,19
Kerusakan jaringan pada mukosa usus oleh toksin A dan
B menyebabkan masuknya sel-sel inflamasi dengan cepat.
Respon inflamasi memainkan peran kunci dalam seberapa
cepat penyakit berkembang menjadi kolitis dan apakah

Tabel 1. Pedoman penggunaanClostridium difficiletoksin

pengujian kadar logam18
Hanya tinja diare yang harus diuji kecuali ada ileus
“Uji penyembuhan” tidak boleh dilakukan kecuali sebagai bagian dari
investigasi epidemiologi
Hanya spesimen dari pasien yang berusia lebih dari satu tahun
harus diuji
Enzim immunoassay adalah alternatif yang dapat diterima untuk sitotoksin
pengujian tetapi kurang sensitif
Diare yang berkembang setelah tiga hari rawat inap seharusnya
diuji hanya untukC.sulittoksin (aturan tiga hari)
penyakit berkembang menjadi kolitis pseudomembran, yang
mengancam jiwa jika tidak ditangani. Tingkat laktoferin
feses, yang dilepaskan dari butiran sekunder leukosit feses
dan penanda inflamasi lainnya meningkat secara signifikan
pada pasien dengan penyakit lanjut.C.sulitpenyakit
dibandingkan dengan tingkat pada pasien dengan kasus
penyakit yang lebih ringan. Dengan demikian, keberadaan
laktoferin feses yang meningkat dapat membantu

48 Jurnal Gastroenterologi, Hepatologi, dan Endoskopi Pencernaan Indonesia


Tabel 2. Karakteristik diagnostik utama untukClostridium difficileinfeksi3
Metode Mendeteksi Pro
Budaya Mikroorganisme Sensitivitas tinggi
Sitotoksisitas dari sampel Racun B Kepekaan
Sitotoksisitas dari kultur Racun B Sensitivitas tinggi
Tes enzim immunoassay Toksin A atau A + Spesifik dan cepat
Reaksi berantai polimerase B Target berbeda Sensitivitas dan spesifisitas tinggi
untuk menentukan tingkat keparahan penyakit. Tes
yang memantau tingkat peradangan usus akan
memberikan informasi berharga kepada dokter,
mengingatkan mereka akan perlunya terapi segera
dengan metronidazol dan vankomisin bila ada
peradangan di hadapan organisme.1,27
Polymerase Chain Reaction (PCR) telah digunakan untuk
mendeteksiC.sulitdalam spesimen tinja dan untuk
mengidentifikasi strain toksigenik di antara isolat, dan langsung
dari pelat biakan primer, dengan menggunakan primer
berdasarkan gen untuk toksin A dan toksin B. Metode ini sangat
spesifik dan sensitif, tetapi lebih lanjut bekerja pada deteksi
langsung padaC.sulitdan toksinnya dalam sampel tinja
diperlukan sebelum dapat digunakan secara rutin.7
Simon dkk28laporkan uji PCR waktu nyata pertama
untuk deteksiC.sulit. Ini adalah cepat, sensitif, dan
spesifik dan memungkinkan deteksiC.sulitlangsung
dari sampel tinja.
Ada beberapa karakteristik teknik diagnostik
utama untukC.sulitinfeksi (tabel 2).
KESIMPULAN
Toksin A (enterotoksin) dan toksin B (sitotoksin) dari
Clostridium difficilekeduanya bertanggung jawab atas
diare dan peradangan pada pasien yang diobati
terutama dengan antibiotik spektrum luas. Deteksi
langsung dariC.sulitsitotoksin dari spesimen feses
menggunakan jalur kultur jaringan mamalia dianggap
sebagai tes diagnostik standarC.sulit infeksi. Namun, ini
juga merupakan tes yang paling tidak terkontrol, dan
reaksi nonspesifik umum terjadi di beberapa
laboratorium di tangan teknolog yang tidak
berpengalaman dan beberapa rumah sakit mungkin
tidak memiliki fasilitas kultur jaringan internal, yang
dapat menunda diagnosis.
Untuk meningkatkan ambang diagnosis dan pengobatan,
sejumlah metode Elisa immunoassay telah digunakan. Tes
laboratorium yang paling umum untuk diagnosisC.sulitPenyakit
yang dimediasi adalah immunoassay enzim yang mendeteksi
toksin A, kombinasi toksin A dan B, atau antigen umum dalam
satu kit. Tes ini memberikan hasil yang cepat, lebih murah, dan
memiliki spesifisitas yang baik, meskipun sensitivitasnya relatif
rendah.
Volume 7, Nomor 2, Agustus 2006
Diagnosis Laboratorium Infeksi Clostridium difficile
Kontra
Spesifisitas rendah untuk deteksi strain toksigenik
Memerlukan 48 jam
Peralatan canggih
Membutuhkan 48 jam
Peralatan canggih
Membutuhkan 72-92 jam
Sensitivitas rendah
Teknik yang mahal dan memakan waktu
REFERENSI
1. Wilkins TD, Lyerly DM.Clostridium difficilepengujian: setelah 20
tahun, masih menantang. J Clin Microbiol 2003;41(2):531-4.
2. Koneman KAMI, Allen SD, Janda WM, PC Schreckenberger,
Menangkan WC. Bakteri anaerob:Clostridium difficile- penyakit
usus yang terkait. Dalam: Atlas berwarna dan buku teks
mikrobiologi diagnostik. 5thed. Philadelphia-New York:
Lippincot 1997.p.772-4.
3. Bouza E, Muñoz P, Alonso R. Manifestasi klinis, pengobatan
dan pengendalian infeksi yang disebabkan olehClostridium
difficile. Clin Microbiol Infect 2005;11(Suppl 4):57-64.
4.Schroeder MS.Clostridium difficile-diare terkait Am Fam
Fisika 2005;71(5):921-8.
5. Borriello Sp. Patogenesis dariClostridium difficileinfeksi. J
Antimic Chem 1998;41(Suppl C):13-9.
6. Flora bakteri manusia. Buku Teks Bakteriologi Online Todar,
Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison
Department of Bacteriology 2002 [dikutip 2005 Okt 27].
Tersedia dari: http://www.textbookofbacteriology.net/
normalflora.html.
7. Tabaqchali S, Jumaa P. Diagnosis dan penatalaksanaan
Clostridium difficileinfeksi. BMJ 1995;30:1375-80.
8. Onderdonk AB, Allen SD.Clostridium. Dalam: Murray PR eds.
Manual Mikrobiologi Klinik. 6thed. Washington DC: ASM Press
1995.p.574-86.
9. Tonna I, Welsby PD. Patogenesis dan pengobatan
Clostridium difficileinfeksi. Postgrad Med J
2005;81:367-9.
10. Geric B, Johnson S, Gerding DN, Grabnar M, Rupnik M. Frekuensi
gen racun biner di antaraClostridium difficile strain yang tidak
menghasilkan toksin Clostridial yang besar. J Clin Microbiol
2003;41:5227-32.
11. Anglo JS. Diagnosis dariClostridium difficilepenyakit
terkait. J Antimic Chem 1998;41(Suppl C):29-40. 12.
Limaye AP, Turgeon DK, Cookson BT, Fritsche R.
Kolitis pseudomembran yang disebabkan oleh toksin A-B+strain
Clostridium difficile. Mikrobiol J Clin 2000;38:1696-7.
13.Wilcox MH.Clostridium difficileinfeksi dan kolitis
pseudomembran. Praktik Terbaik & Riset
Gastroenterologi Klinis 2003;17(3):475-93.
14. Barbut F, Petit JC. Epidemiologi dariClostridium difficile-
infeksi terkait. Clin Microbiol Menginfeksi 2001;7:405-10.
15. Morishita T, Nakayama T, Kamiya T, Mori S, Isobe K,
Furuta Y. Aspek klinis dasar dariClostridium difficileradang usus besar.
Rev Gastroenterol 2004;24:263-9.
16. Hurley BW, Nguyen CC. Spektrum enterokolitis
pseudomembran dan diare terkait antibiotik. Arch
Intern Med 2002;162:2177-84.
17. Topik mikrobiologi. Fakultas Kedokteran, Universitas Indiana
Terre Haute [dikutip 1 November 2005]. Tersedia dari: http://
www.indstate.edu/thcme/micro/anaercult/img.022.JPG.
18. Bartlet JG. Diare terkait antibiotik. N Engl J Med
2002;346(5):334-9.
49
Grace Nerry Legoh, Rustadi Sosrosumihardjo

19. Turgeon DK, Novicki TJ, Quick J, Carlson LaD, Miller P, Ulness B,
dkk. Enam tes cepat untuk deteksi langsung Clostridium
difficiledan toksinnya dalam sampel feses dibandingkan
dengan uji sitotoksisitas fibroblast. J Clin Microbiol
2003;41(2):667-70.
20. Zheng L, Keller SF, Lyerly DM, Carman RJ, Geinheimer CW,
Gleaves CA, dkk. Evaluasi multicenter dari tes skrining baru
yang mendeteksiClostridium difficiledalam spesimen tinja. J
Clin Microbiol 2004;42(8):3837-40.
21. Lyerly DM, Neville LM, Evans DT, Fill J, Allen S, Greene W.
Evaluasi multisenter dariClostridium difficileUji TOX A/B. J
Clin Microbiol 1998;36(1):184-90.
22. Ohl CA.Clostridium difficile-diare terkait Melanjutkan Pendidikan
Kedokteran dari Pembaruan Klinis, Musim Semi 2005 [dikutip 2
November 2005]. Tersedia dari: http://www.wfubmc.edu/articles/
CME+CDAD.
23. Beaugerie L, Flahault A, Barbut F, Atlans P, Lalande V,
Sepupu P, dkk. Diare terkait antibiotik danClostridium
difficiledi dalam komunitas. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:905-12.
24. Anonim. Leaflet C. difficile toxinA+B microwell ELISA, Kat.
Nomor 8308-3. Otomasi Diagnostik Inc 2003.
25.George RH. Status pembawa:Clostridium difficile. J Antimic
Chem 1986;18 (Suppl A):47-58.
26. Fedorko DP, Williams EC. Penggunaan agar Cycloserine-
Cefoxitin-Fructose dan L-Proline Aminopeptidase (Pro-Disc)
dalam identifikasi cepatClostridium difficile. J Clin Microbiol
1997;35:1258-9.
27. Schleupner MA, Garner DC, Sosnowski KM, Schleupner CJ,
Barrett LJ, Silva E, dkk. Persetujuan dariClostridium difficile
toxinAEnzyme-linked immunosorbent assay, fecal lactoferrin
assay, dan kriteria klinis denganC.sulittiter sitotoksin dalam
dua kelompok pasien. J Clin Microbiol 1995;33(7):1755-9.
28. Belanger SD, Boissinot M, Clairoux N, Francois JP, Bergeron
MG. Deteksi cepat Clostridium difficile dalam tinja dengan
PCR waktu nyata. J Clin Microbiol 2003;41(2):730-4.

50 Jurnal Gastroenterologi, Hepatologi, dan Endoskopi Pencernaan Indonesia