Diterjemahkan dari bahasa Spanyol ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Klinik Mikrobiol Enferm Infecc. 2013;31(2):65–67
www. els evier . adalah / dan imc
Tajuk rencana
Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosisClostridium difficileinfeksi: Masa lalu, sekarang, dan
masa depan
Tes laboratorium untuk diagnosis infeksi olehClostridium difficile:masa lalu, sekarang dan
masa depan
Luis Alcalasebuah,b,c,∗
sebuahDepartemen Mikrobiologi Klinis dan Penyakit Menular, Rumah Sakit Umum Universitario Gregorio Marañón, Institut Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Umum Universitario
Gregorio Marañón, Madrid, Spanyol
bJaringan Spanyol untuk Penelitian Patologi Menular (REIPI), Madrid, Spanyol
cPusat Penelitian Biomedis di Jaringan Penyakit Pernapasan (CIBERES), Madrid, Spanyol
Clostridium difficilepertama kali diisolasi pada tahun 1935 di flora
normal bayi baru lahir.1Sejak 1978, telah dilaporkan menjadi penyebab
diare terkait antimikroba, kolitis, dan kolitis pseudomembran.duaSelama
akhir 1970-an dan awal 1980-an, beberapa penelitian menyimpulkan
bahwa dua toksin, toksin A (enterotoksin) dan toksin B (sitotoksin),
bertanggung jawab atas gejala khas dariC.difficileinfeksi (IDC).3
Investigasi selanjutnya menunjukkan bahwa tidak semua strain
C.difficilemenyatakan toksin ini dan galur penghasil toksin memiliki
lokus patogenisitas 19,6 kb yang mengandungtcdadantcdBgen, yang
masing-masing menyandikan toksin A (308 kDa) dan toksin B (269 kDa).
Oleh karena itu, karena hanya strain toksigenik yang dapat
menyebabkan penyakit, diagnosis CDI harus didasarkan pada deteksi
racun, bukan hanya pada deteksi bakteri.
Metode pertama yang berguna untuk diagnosis CDI adalah uji
sitotoksisitas sel, yang dikembangkan pada akhir tahun 1970-an.4
Metode ini didasarkan pada deteksi aktivitas sitotoksik pada spesimen
tinja, yang diamati dengan pembulatan sel dalam kultur jaringan dan
netralisasi aktivitas denganC.difficileatau
C. sordelliiantitoksin. Korelasi yang tinggi antara hasil teknik ini dan
adanya penyakit membuatnya dianggap sebagai standar emas untuk
diagnosis CDI selama bertahun-tahun. Selama periode yang sama,
media selektif spesifik dan efektif pertama yang mengandung
cycloserine, cefoxitin, fruktosa, dan kuning telur (CCFE) sedang
dikembangkan.5Modifikasi selanjutnya dari media ini — penggantian
kuning telur dengan darah dan penambahan atau modifikasi
antimikroba — meningkatkan hasilC.difficilebudaya.
Selama tahun 1980-an, pengembangan enzyme immunoassays (EIA)
mampu mendeteksiC.difficileracun adalah kemajuan yang cukup besar
dalam diagnosis laboratorium CDI.6Kemudahan penggunaan, kecepatan
(menit hingga jam), dan biaya yang relatif rendah dari tes ini dibandingkan
dengan uji sitotoksisitas dan kultur menyebabkan meluasnya
∗Penulis yang sesuai.
Alamat email:luisalcala@efd.net
0213-005X/$ – lihat front matter © 2012 Elsevier Spanyol, SL Semua hak dilindungi undang-
undang. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.10.003
digunakan di laboratorium diagnostik. AMDAL pertama didasarkan
pada sumur di mana hasilnya ditampilkan sebagai perubahan warna
yang terdeteksi secara visual atau dengan spektrofotometri dan dapat
diperoleh dalam beberapa jam. Rancangan AMDAL selanjutnya
berdasarkan pada imunokromatografi memungkinkan hasil dibaca
secara visual dari membran dan memberikan diagnosis lebih mudah
dan lebih cepat (<1 jam), meskipun dengan sensitivitas yang sedikit
lebih rendah daripada yang dicapai dari AMDAL berbasis baik. Karena
toksin A lebih stabil dan lebih mudah dimurnikan daripada toksin B,
AMDAL pertama hanya mendeteksi antigen ini. Namun, peningkatan
pengetahuan tentang strain patogen toksin A− dan toksin B+ berarti
bahwa teknik ini digantikan oleh AMDAL yang mendeteksi kedua racun
tersebut.7Dalam upaya untuk lebih meningkatkan kemudahan
penggunaan dan mengurangi waktu langsung menjadi hanya 3 menit,
uji aglutinasi lateks yang mendeteksi toksin A dikembangkan pada
pertengahan 1980-an dan segera menjadi sangat populer. Bila
dibandingkan dengan uji sitotoksisitas, aglutinasi lateks terbukti sangat
sensitif, meski tidak terlalu spesifik. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa kurangnya spesifisitas ini karena tes ini benar-benar mendeteksi
enzim glutamat dehidrogenase (GDH) yang bersifat toksigenik dan non-
toksigenik.C.difficile.Penjelasan untuk temuan tak terduga ini adalah
bahwa antiserum yang mengandung toksin A yang digunakan dalam
pembuatan teknik ini terkontaminasi dengan GDH. Akibatnya, prosedur
tersebut tidak digunakan selama bertahun-tahun di sebagian besar
laboratorium diagnostik. Kemajuan penting lainnya dalam diagnosis
CDI selama tahun 1980-an adalah kultur toksigenik, yang melibatkan
kulturC.difficilestrain dari spesimen feses dan deteksi toksin langsung
dari isolat menggunakan uji sitotoksisitas atau EIA toksin. Pada tahun
1982, Chang dan Gorbach8membandingkan prosedur ini dengan uji
sitotoksisitas dan menyimpulkan bahwa kultur toksigenik lebih sensitif
dan kedua teknik harus digunakan bersama untuk memastikan
diagnosis CDI yang akurat. Namun, rekomendasi penting ini tidak
berdampak pada prosedur laboratorium diagnostik selama bertahun-
tahun, mungkin karena kerumitan prosedur, yang dapat memakan
waktu setidaknya 24-48 jam dan memerlukan laboratorium virologi.
66 L. Alcála / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):65–67
untuk memasok sel ketika uji sitotoksisitas digunakan untuk mengkonfirmasi toksin B
pada isolat.
Selama tahun 1990-an beberapa tes diagnostik diperbaiki dengan
otomatisasi, seperti yang terjadi pada beberapa AMDAL,9dan tes yang
lebih sensitif dan spesifik dirancang. Perkembangan paling penting
selama dekade ini mungkin adalah reaksi berantai polimerase (PCR)
untuk mendeteksi gen toksin B dalam tinja pada tahun 1993.10
Meskipun validitas tekniknya sangat baik, penggunaan PCR untuk
diagnosis CDI tidak digeneralisasikan sampai dua dekade kemudian.
Jelas, epidemi CDI pertama kali dijelaskan pada tahun 2002 di
Quebec, Kanada,sebelasdan kemudian meluas ke banyak negara dari
seluruh dunia, menandai evolusi diagnosis CDI pada awal abad ini.
Pepín et al. melaporkan munculnya galur epidemik, NAP1/027, yang
ditandai dengan peningkatan angka fatalitas kasus, terutama pada
pasien yang diobati dengan metronidazol, bukan vankomisin. Temuan
ini meningkatkan minat pada CDI dan mengarah pada pengujian yang
lebih baik, antimikroba baru, dan ketersediaan pedoman untuk
pengelolaan CDI.12Kebutuhan akan tes yang akurat yang
memungkinkan diagnosis cepat CDI menjadi jelas, terutama ketika
AMDAL terbukti tidak sensitif dan tidak terlalu spesifik bila
dibandingkan dengan kultur toksigenik, standar baru yang lebih
sensitif daripada uji sitotoksisitas.7Minat industri dalam diagnosis CDI
menyebabkan pemeriksaan ulang karya Kato et al.13dan
pengembangan teknik otomatis selanjutnya berdasarkan teknologi PCR
atau LAMP (loop-mediated isothermal amplification) real-time untuk
mendeteksiC.difficile gen toksin. Tenover et al.14meninjau 4 tes
amplifikasi komersial yang disetujui oleh FDA pada saat itu. Tiga adalah
tes PCR real-time yang mampu mendeteksi setidaknya gen toksin B,
sementara sisanya menggunakan LAMP untuk mendeteksi bagian
toksin A yang dilestarikan. Sebagian besar tes memiliki waktu
penyelesaian kurang dari 2 jam dengan praktik minimal. waktu
(beberapa menit dalam beberapa kasus). Sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing mencapai 95% dan 99%, jika dibandingkan dengan
kultur toksigenik. Namun, karena teknik molekuler mendeteksi gen dan
bukan racun, dokter harus mengetahui hasil positif dan membedakan
kolonisasi dari CDI. Selain itu, biaya yang relatif tinggi dari tes ini
menghalangi penggunaannya dalam rutinitas sehari-hari di sebagian
besar laboratorium.
Tidak adanya teknik yang, digunakan sebagai berdiri sendiri, adalah
efektivitas biaya untuk diagnosis cepat CDI telah menyebabkan
beberapa penulis untuk mengevaluasi algoritma multistep berdasarkan
deteksi GDH sebagai tes skrining diikuti oleh tes konfirmasi sebagai
toksin A dan B EIAs , uji sitotoksisitas, kultur toksigenik, atau uji
molekuler. Dalam sebuah karya terbaru yang diterbitkan diPenyakit
Menular dan Mikrobiologi Klinik,Orellana-Miguel dkk.limabelas
mengevaluasi kinerja algoritme berdasarkan penyaringan awal
menggunakan immunochromatography (ICT) yang mendeteksi GDH
dan toksin A dan B (TAB) (Techlab®C. diff Quik Chek Complete,
Inverness Medical Innovations, Inc., Princeton, New Jersey, USA) dan
biakan toksigenik sebagai uji konfirmasi pada spesimen yang
menghasilkan hasil GDH+/TAB. Standar emas dalam penelitian ini
terdiri dari kultur toksigenik menggunakan agar CLO (bioMérieux,
Marcy l'Etoile, Prancis) tanpa pra-perlakuan etanol. Dalam kasus biakan
toksigenik negatif dan hasil GDH+, biakan toksigenik kedua dilakukan
setelah praperlakuan dengan etanol. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai
prediksi positif dan negatif (%) untuk tes yang dievaluasi adalah sebagai
berikut: GDH saja (100, 96.1, 61.7, dan 100), TAB saja (56.9, 99.9, 97.0,
dan 97.3), dan algoritma yang diusulkan (100, 99.9, 98.3, dan 100).
Penulis menyimpulkan bahwa algoritme, yang menerapkan kultur
toksigenik sebagai uji konfirmasi hanya pada 6,2% spesimen,
Sensitivitas deteksi GDH, yang menentukan sebagian besar sensitivitas
keseluruhan algoritme berbasis GDH, bervariasi dalam literatur (70–100%).
16.17Di institusi kami sendiri, yaitu menggunakan TIK yang dievaluasi oleh
Orellana-Miguel et al. Sejak dua tahun lalu, sensitivitas deteksi GDH sekitar
87%. Perbedaan-perbedaan ini di antara
nilai-nilai dapat dijelaskan oleh beberapa faktor seperti tes komersial yang
berbeda yang digunakan atau ribotipe yang lazim hadir dalam setiap
penelitian, seperti yang diuraikan oleh Orellana-Miguel et al.limabelas
Bagaimanapun, sensitivitas deteksi GDH harus dipantau setidaknya secara
berkala menggunakan kultur toksigenik untuk memastikan kinerja diagnosis
CDI yang benar.
Tes konfirmasi yang digunakan setelah deteksi GDH sangat penting
untuk memvalidasi hasil positif dari teknik awal ini. Algoritma dievaluasi
oleh Orellana-Miguel et al.limabelastermasuk deteksi toksin EIA sebagai
tes konfirmasi menengah. Memasukkan tes ini adalah prosedur
sederhana, murah dan cepat untuk mengkonfirmasi hasil GDH positif
karena nilai prediktif positifnya meningkat hampir 100% bila dievaluasi
bersama dengan hasil GDH. Selain itu, deteksi simultan GDH dan racun
A dan B dapat secara akurat mendiagnosis sekitar setengah dari semua
episode CDI dan dengan demikian mengkonfirmasi diagnosis pada hari
pemrosesan spesimen dan menghilangkan kebutuhan untuk tes
konfirmasi lainnya dalam spesimen ini. Dari sudut pandang perawatan
pasien, tes konfirmasi akhir, dengan atau tanpa tes perantara, idealnya
harus cepat, sensitif, dan spesifik. Akibatnya, uji sitotoksisitas akan
dikeluarkan karena tidak sensitif. Kultur toksigenik, meskipun sensitif
dan spesifik, membutuhkan waktu rata-rata dua hari dari pemrosesan
spesimen hingga hasil. Untuk alasan ini, semakin banyak ahli
mikrobiologi dan pedoman internasional18(http://www.asm. org/
images/pdf/Clinical/clostridiumdifficile9-21.pdf) sekarang
pertimbangkan algoritme efektivitas biaya yang optimal sebagai
kombinasi deteksi GDH sebagai uji skrining dan teknik molekuler
sebagai uji konfirmasi akhir. Hasil yang diperoleh Orellana-Miguel et al.
dan penulis lain termasuk kami mengonfirmasi bahwa perlu menguji
dengan metode molekuler sekitar 15% dari spesimen awal yang
disaring. Selain itu, pengenalan toksin A dan B EIA sebagai tes
perantara antara GDH dan deteksi molekuler dapat mengurangi biaya,
karena memungkinkan untuk menghemat sepertiga dari tes molekuler
yang diperlukan untuk konfirmasi.
Diagnosis laboratorium CDI sedang mengalami perubahan.
Beberapa tahun yang lalu, sebagian besar laboratorium diagnostik
melakukan toksin A dan/atau B EIA sebagai satu-satunya tes diagnostik;
dengan kata lain, 1 dari setiap 2 kasus CDI tidak terdiagnosis dan
hampir 50% hasil positif adalah positif palsu (dengan prevalensi teoretis
10%).7Meningkatnya kekhawatiran yang ditimbulkan oleh epidemi
NAP1/027 mempercepat pemulihan antigen GDH “diam” dan
penggunaan algoritme berbasis GDH multilangkah yang hampir
menggandakan sensitivitas EIA toksin dengan nilai spesifisitas
mendekati 100%. Selain itu, pengembangan metode molekuler
komersial—walaupun dengan sedikit peningkatan biaya—
memungkinkan untuk mengurangi waktu pengerjaan algoritme ini
menjadi beberapa jam saat dimasukkan sebagai uji konfirmasi.
Semakin banyak tes molekuler yang tersedia secara komersial dan
penurunan biaya produksi berkat pengembangan teknologi baru
mungkin akan menyebabkan penurunan substansial dalam harga akhir
tes molekuler, sehingga memastikan dalam waktu dekat
penggunaannya secara luas oleh laboratorium diagnostik sebagai
stand- tes tunggal untuk diagnosis CDI.
pendanaan
Studi ini sebagian dibiayai oleh hibah dari Spanish Network for
Research in Infectious Pathology C/03/14 (REIPI) dan Fondo de
Investigaciones Sanitarias (FIS 2007/PI-0770869).
Pengakuan
Saya berterima kasih kepada Tom O'Boyle atas bantuannya dalam
persiapan naskah.
 L. Alcála / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):65–67
Referensi
1. Hall IC, O'Toole E. Flora usus pada bayi baru lahir dengan deskripsi anaerob patogen
baru,Bacillus difficilis.AJDC. 1935;49:390–402.
2. Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, Gorbach SL, Onderdonk AB. Antibiotik terkait kolitis
pseudomembran karena clostridia penghasil toksin. N bahasa Inggris
J Med.1978;298:531–4.
3. Lyerly DM, Krivan HC, Wilkins TD.Clostridium difficile:penyakit dan toksinnya. Clin
Microbiol Rev. 1988;1:1–18.
4. Chang TW, Bartlett JG, Gorbach SL, Onderdonk AB. Enterokolitis yang diinduksi
klindamisin pada hamster sebagai model kolitis pseudomembran pada pasien.
Menginfeksi Imun. 1978;20:526–9.
5. George WL, Sutter VL, Citron D, Finegold SM. Media selektif dan diferensial untuk
isolasiClostridium difficiledan. Mikrobiol J Clinic. 1979;9:214–9.
6. Lyerly DM, Sullivan NM, Wilkins TD. Uji imunosorben terkait-enzim untuk Clostridium
difficiletoksin A.J Clin Microbiol. 1983; 17:72–8.
7. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): tinjauan data dan rekomendasi
untuk diagnosisClostridium difficile-infeksi (IDC). Mikrobiol Klinik Menginfeksi.
2009;15:1053–66.
8. Chang TW, Gorbach SL. Identifikasi cepat dariClostridium difficiledengan deteksi
toksin. Mikrobiol J Clinic. 1982;15:465–7.
9. Shanholtzer CJ, Willard KE, Holter JJ, Olson MM, Gerding DN, Peterson LR.
Perbandingan VIDASClostridium difficiletoksin Sebuah immunoassay dengan
C.difficilekultur dan tes sitotoksin dan lateks. Mikrobiol J Clinic. 1992;30:1837–40.
67
10. Kato N, Ou CY, Kato H, Bartley SL, Luo CC, Killgore GE, dkk. Deteksi toksigenik
Clostridium difficiledalam spesimen tinja oleh reaksi berantai polimerase. J
Menginfeksi Dis. 1993;167:455–8.
11. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Lupakan K, dkk.Clostridium
difficile-diare terkait di wilayah Quebec dari tahun 1991 hingga 2003: pola perubahan
keparahan penyakit. CMAJ. 2004;171:466–72.
12. Bartlet JG.Clostridium difficile:kemajuan dan tantangan. Ann NY Acad
Sci.2010;1213:62–9.
13. Kato N, Ou CY, Kato H, Bartley SL, Brown VK, Dowell Jr VR, dkk. Identifikasi toksigenik
Clostridium difficileoleh reaksi berantai polimerase. Mikrobiol J Clinic. 1991;29:33–7.
14. Tenover FC, Baron EJ, Peterson LR, Persing DH. Diagnosis laboratorium dari
Clostridium difficileBisakah metode amplifikasi molekuler infeksi mengeluarkan kita
dari ketidakpastian? J Mol Diagn. 2011;13:573–82.
15. Orellana-Miguel MA, Alcolea-Medina A, Barrado-Blanco L, Rodriguez-Otero J, Chaves-
Sanchez F. Proposal algoritma berdasarkan C. Diff Quik Chek Melengkapi perangkat
ICT untuk pendeteksianClostridium difficileinfeksi. Klinik Mikrobiol Enferm Infecc.
2013;31:97–9.
16. Carroll KC, Loeffelholz M. Konvensional versus metode molekuler untuk mendeteksi
Clostridium difficile.Mikrobiol J Clinic. 2011;49:S49–52.
17. Shetty N, Gelatik MW, Coen PG. Peran glutamat dehidrogenase untuk deteksi
Clostridium difficiledalam sampel feses: meta-analisis. Infeksi J Hosp. 2011;77:1–6.
18. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, dkk. Pedoman
praktik klinis untukClostridium difficileinfeksi pada orang dewasa: pembaruan 2010
oleh masyarakat untuk epidemiologi kesehatan Amerika (SHEA) dan masyarakat
penyakit menular Amerika (IDSA). Kontrol Infeksi Hosp Epidemiol. 2010;31:431–55.