SKENARIO II

BATUK DARAH

“Seorang wanita berusia 58 tahun pekerjaan membantu suami berjualan bakso,

masuk rumah sakit dengan keluhan sering merasa sesak sejak tiga bulan yang lalu,
saat dikaji sesak dirasakan semakin lama semakin memberat, klien juga
menyampaikan kadang nyeri dada, dan mengeluh tidak mau makan. Klien
menyampaikan ada penurunan berat badan sebanyak 5 Kg dalam 1 bulan terakhir,
tidak ada riwayat merokok tetapi ada anggota keluarga klien yang merokok yaitu
suaminya, saat beraktivitas membutuhkan bantuan orang lain, klien juga merasa
tidurnya kurang.

Hasil pengkajian didapatkan terdapat batuk produktif dengan secret berwarna

merah, fatigue, hasil pemeriksaan fisik inspeksi ditemukan respirasi 29 kali permenit,
dengan pernapasan kusmaul, retraksi dada sebelah kiri lebih tinggi dari kanan,
palpasi taktil fremitus meningkat pada dada sebelah kanan, perkusi sonor pada dada
kiri dan pekak pada dada kanan, auskultasi suara nafas vesikuler pada paru kiri dan
vesikuler pada paru kanan, hasil pemeriksaan diagnostic radiologi paru ditemukan
undulasi basal hemithorax kanan terlihat bertambah, tampak perburukan efusi
pleura kanan. Tanda-tanda vital TD: 90/60 mmHg, Nadi 92x/menit,, suhu 36, 5 C,
hasil laboratorium ditemukan Hb : 9,5 gr/dL, Ht: 28,5%, Trombosit 185 x 103/mm3,
eritrosit 3,60/mm3, leukosit 18/mm3, PH 7,3, PO2 60,50 mmHg, PCO2 28,50 mmHg,
HCO3 17,60 mEq/Liter, Total CO2 18,50 mEq/liter ”

1. KLARIFIKASI ISTILAH-ISTILAH PENTING

a. Batuk
Batuk adalah respons alami dari tubuh sebagai sistem pertahanan
saluran napas jika terdapat gangguan dari luar. Respons ini berfungsi
 membersihkan lendir atau faktor penyebab iritasi atau bahan iritan (seperti
debu atau asap) agar keluar dari paru-paru dan dan saluran pernapasan bagian
atas.
b. Fatigue
Kelelahan (fatigue) adalah suatu kondisi yang memiliki tanda berkurangnya
kapasitas yang dimiliki seseorang untuk bekerja dan mengurangi
efisiensi prestasi, dan biasanya hal ini disertai dengan perasaan letih dan
lemah
c. Kusmaul
Pernapasan Kussmaul adalah pola pernapasan yang sangat dalam dengan
frekuensi yang normal atau semakin kecil dan sering ditemukan pada
penderita asidosis
d. Sekret
Sekret adalah bahan yang dikeluarkan dari paru, bronchus, dan trachea
melalui mulut. Biasanya juga disebut dengan expectoratorian. Orang dewasa
normal bisa memproduksi mukus (sekret kelenjar) sejumlah 100 ml dalam
saluran napas setiap hari.

2. KATA/PROBLEM KUNCI
1. Sesak sejak tiga bulan yang lalu
2. Kadang nyeri dada
3. Penurunan berat badan sebanyak 5 kg
4. Suaminya Merokok
5. Saat beraktivitas membutuhkan bantuan Orang lain
6. Klien juga merasa Tidurnya kurang
7. Batuk produktif
8. Secret berwarna Merah
9. fatigue
10. Pernapasan kusmaul
 11. Retraksi dada sebelah kiri lebih tinggi dari kanan
12. hasil pemeriksaan diagnostic radiologi paru ditemukan undulasi basal
hemithorax kanan terlihat bertambah, tampak perburukan efusi pleura kanan.

3. MIND MAP
EFUSI PLEURA

BATUK DARAH
PNEUMONIA
EMFISEMA

TB PARU BRONKHITIS

Manifestasi Klinis
Batuk Nyeri Hasil Foto Kusmaul
Diagnosa berdahak sesak dada Thorax :
Lema BB
Medik Disertai perburukan
h menurun
sputum efusi pleura
merah kanan
Pneumonia + + + + + - -
TB Paru + + + + + - -
Emfisema + + + + - - -
Efusi Pleura + + + + + + +
Bronkhitis + + + + - - -

4. PERTANYAAN- PERTANYAAN PENTING

1. Mengapa pada kasus diatas pasien mengalami sesak?
2. Mengapa pada kasus terdapat batuk produktif ?
 3. Apakah merokok dapat memperparah kondisi pasien pada kasus tsb ?
5. JAWABAN PERTANYAAN

1. Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di antara
dua lapisan pleura. Pleura merupakan membran yang memisahkan paru-paru
dengan dinding dada bagian dalam. Cairan yang diproduksi pleura ini
sebenarnya berfungsi sebagai pelumas yang membantu kelancaran pergerakan
paru-paru ketika bernapas. Namun ketika cairan tersebut berlebihan dan
menumpuk, maka bisa menimbulkan gejala-gejala tertentu.

2. Batuk merupakan pengusiran udara untuk membersihkan bakteri paru-paru

dari zat yang berbahaya saat pernafasan mulai terganggu. Selain itu batuk
adalah upaya tubuh untuk membersihkan tenggorokan dari kuman penyakit.

3. Merokok dapat merusak silia dalam hidung

dan trakea, menyebabkan perokok atau penghirup asap rokok batuk.
Silia yang melapisi sinus dan tabung bronkial dapat rusak atau lumpuh
karena merokok, menyebabkan perokok batuk.

6. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA

1. Mengapa pada kasus diatas TD pasien 90/60 mmHg?
7. INFORMASI TAMBAHAN
Berikut adalah arti warna dahak yang bisa menjadi tanda dari suatu masalah pada
tubuh
a. Warna dahak hijau atau kuning
b. Warna dahak putih atau semi abu-abu
c. Warna dahak cokelat
d. Warna dahak hitam
e. Warna dahak merah atau merah muda
8. KLARIFIKASI INFORMASI
Berikut adalah arti warna dahak yang bisa menjadi tanda dari suatu masalah pada
tubuh
a. Warna dahak hijau atau kuning
Mungkin Anda beberapa kali mengeluarkan dahak yang berwarna kuning
atau hijau dan biasanya terjadi ketika Anda sedang diserang flu. Ya, warna
dahak ini menandakan bahwa tubuh Anda sedang melawan infeksi virus atau
bakteri. Perubahan warna tersebut sebenarnya berasal dari sel-sel darah putih
yang dikenal sebagai neutrofil yang diproduksi oleh sistem kekebalan tubuh
ke daerah infeksi. Neutrofil mengandung protein hijau, sehingga
mempengaruhi warna dahak. Pada awalnya, dahak berwarna kuning yang
berarti bahwa infeksi bakteri atau virus belum terlalu parah. Kemudian
berubah hijau akibat tubuh mengeluarkan banyak neutrofil untuk menyerang
bakteri.
b. Warna dahak putih atau semi abu-abu
Dahak yang berwarna putih atau keabuan mengindikasikan infeksi pada
saluran pernapasan bagian atas atau nasal congestion (hidung tersumbat).
Bahkan dalam keadaan yang kronis, dahak yang berwarna putih ini
diakibatkan oleh gangguan sistem pencernaan, gagal jantung kongestif, serta
penyakit paru kronis. Apabila dahak terus dikeluarkan, sebaiknya Anda
memeriksakan diri ke dokter.
c. Warna dahak cokelat
Anda memiliki kebiasaan merokok? Jangan heran jika melihat warna dahak
yang kecokelatan. Dahak yang berwarna cokelat ini berasal dari bahan-bahan
kimia yang terkandung di dalam rokok, seperti resin, tar, dan lainnya.
Apabila Anda tidak merokok, namun pernah mengeluarkan dahak yang
berwarna kecokelatan, bisa jadi warna cokelat tersebut tanda dari gumpalan
darah yang sudah lama mengendap. Kondisi ini biasanya terjadi akibat luka
pada paru-paru, bronkitis yang disebabkan oleh bakteri, dan pneumonia.
 Terkadang, makanan yang Anda makan juga bisa membuat dahak menjadi
cokelat, seperti kopi, anggur merah, dan cokelat.
d. Warna dahak hitam
Dahak yang berwarna hitam biasanya disebut dengan melanoptysis. Hampir
sama dengan warna dahak cokelat, dahak yang berwarna hitam ini juga dapat
disebabkan oleh kebiasaan merokok yang parah. Sedangkan kondisi medis
yang memungkinkan dahak berwarna hitam ini terbentuk adalah infeksi
jamur Exophiala dermatitidis yang menyerang pernapasan serta
pneumoconiosis (penyakit infeksi yang menyerang paru).
e. Warna dahak merah atau merah muda
Warna dahak yang kemerahan atau merah muda adalah tanda bahwa telah
terjadi perdarahan di dalam saluran napas Anda. beberapa kondisi yang
mungkin membuat Anda mengeluarkan dahak berwarna kemerahan
f. ANALISA & SINTESIS INFORMASI
Pada kasus diatas Informasi yang tertera pada kasus berdasarkan gejala-gejala
tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih
memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang lainnya yang
memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat.
Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka
dapat dianalisis sebagai berikut:
 Manifestasi Klinis
Batuk Nyeri Hasil Foto Kusmaul
Diagnosa berdahak Sesak dada Thorax :
Lema BB
Medik Disertai perburukan
h menurun
sputum efusi pleura
merah kanan
Pneumonia + + + + + - -
TB Paru + + + + + - -
Emfisema + + + + - - -
Efusi Pleura + + + + + + +
Bronkhitis + + + + - - -
Berdasarkan gejala yang dialami oleh klien pada kasus diatas maka dapat
ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah EFUSI PLEURA.
g. LAPORAN DISKUSI

KONSEP MEDIS

EFUSI PLEURA

A. PENGERTIAN

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson
2005).Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis
yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura
visceralis). Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang
berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak
selama pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer,
sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami
peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan
paru tertekan atau kolaps.
 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam
rongga pleura (Somantri, 2008).
Efusi pleura adalah penumpukan cairan didalam rongga pleura yang terelatak
diantara permukaan viseral dan parietal (Smeltzer, Suzanne 2001).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari
dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit
paru, 1994, 111)
Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler
didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui
pleura visceralis. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis
lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan
permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada
ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan.

B. ETIOLOGI

Berbagai penyebab timbulnya effusi pleura adalah :

1. Neoplasma, seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik.

2. Kardiovaskuler, seperti gagal jantung kongestif, embolus pulmonary dan
perikarditis.
3. Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses dan sindrom Meigs.
4. Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial dan parasit.
5. Trauma
6. Penyebab lain seperti lupus eritematosus sistemik, rematoid arthritis, sindroms
nefrotik dan uremia.
C. PATOFISIOLOGI
 Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang
terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial
submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain
itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa
transudat maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena
pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan
kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga
dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan
transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung
tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi.
Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan
akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.Jika
efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan
oleh prluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi
dari pneumonia, abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila
efusi pleura berupa cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan
karena trauma maupun keganasan.
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
engembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran
dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan
maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit
gangguan fisik yang nyata.
Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan
gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan
partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa
Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
D. TANDA DAN GEJALA

1. Batuk
2. Dispnea bervariasi
3. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
4. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.
6. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
7. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.
8. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
9. Fremitus fokal dan raba berkurang.
10. Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik,
bronkiektasis, abses dan TB paru.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen Toraks
Dalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat
permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum
kadang ditemukan.

2. CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang
utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat
serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.

3. Ultrasound
Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering
digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada
torakosentesis.

4. Torakosentesis

F. PENATALAKSANAAN

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila
empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat
dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan
secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak
diiringi pengeluaran cairan yang adequate.
Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan
pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang
dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),
menghilangkan dispnea.
5. Water seal drainage (WSD) : Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi
menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1
– 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru,
jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru
dapat dilakukan 1 jam kemudian.
6. Antibiotika jika terdapat empiema.
7. Operatif.
 G. KOMPLIKASI

1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan
ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran
pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam
jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai
kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan
paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada
sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan
kolaps paru.
B. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data demografi
a. Biodata pasien
Nama :-
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnose medis : Efusi Pleura
b. Penanggung jawab pasien
Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien :-
2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk Rumah sakit : Klien masuk rumah sakit dengan
keluhan sering merasa sesak sejak tiga bulan yang lalu, saat dikaji sesak
dirasakan semakin lama semakin memberat, klien juga menyampaikan
kadang nyeri dada, dan mengeluh tidak mau makan. Klien
menyampaikan ada penurunan berat badan sebanyak 5 Kg dalam 1
bulan terakhir, tidak ada riwayat merokok tetapi ada anggota keluarga
klien yang merokok yaitu suaminya, saat beraktivitas membutuhkan
bantuan orang lain, klien juga merasa tidurnya kurang.
b. Hasil pengkajian didapatkan terdapat batuk produktif dengan secret
berwarna merah, fatigue, hasil pemeriksaan fisik inspeksi ditemukan
respirasi 29 kali permenit, dengan pernapasan kusmaul, retraksi dada
sebelah kiri lebih tinggi dari kanan, palpasi taktil fremitus meningkat
pada dada sebelah kanan, perkusi sonor pada dada kiri dan pekak pada
 dada kanan, auskultasi suara nafas vesikuler pada paru kiri dan
vesikuler pada paru kanan
c. Keluhan utama : Sesak
d. Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh sesak dirasakan
semakin lama semakin memberat,Hasil pengkajian didapatkan terdapat
batuk produktif dengan secret berwarna merah, fatigue
e. Pola kegiatan sehari – hari ( activity daily living ) : tidak ada data
3. Pemeriksaan fisik
a. KU :-
b. Tanda – tanda vital : TD : 100/70 mmHg, RR: 26x/menit, Nadi
98x/menit dan SB : 36,8°C.
c. System kardiovaskuler : tidak ada data
4. Pemeriksaan Penunjang
hasil pemeriksaan diagnostic radiologi paru ditemukan undulasi basal
hemithorax kanan terlihat bertambah, tampak perburukan efusi pleura
kanan. Tanda-tanda vital TD: 90/60 mmHg, Nadi 92x/menit,, suhu 36, 5 C,
hasil laboratorium ditemukan Hb : 9,5 gr/dL, Ht: 28,5%, Trombosit 185 x
103/mm3, eritrosit 3,60/mm3, leukosit 18/mm3, PH 7,3, PO2 60,50 mmHg,
PCO2 28,50 mmHg, HCO3 17,60 mEq/Liter, Total CO2 18,50 mEq/liter
B. ANALISA DATA
C. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. Data Subjektif :
- keluhan sering merasa sesak
sejak tiga bulan yang lalu,
saat dikaji sesak dirasakan
semakin lama semakin
memberat,
Data Objektif :
- respirasi 29 kali permenit,
- pernapasan kusmaul
- retraksi dada sebelah kiri
lebih tinggi dari kanan,
- palpasi taktil fremitus
meningkat pada dada
sebelah kanan, GANGGUAN PERTUKARAN GAS
- perkusi sonor pada dada kiri
dan pekak pada dada kanan,
- auskultasi suara nafas
vesikuler pada paru kiri dan
vesikuler pada paru kanan,
- hasil pemeriksaan diagnostic
radiologi paru ditemukan
undulasi basal hemithorax
kanan terlihat bertambah,
tampak perburukan efusi
pleura kanan.
- PH 7,3, PO2 60,50 mmHg,
PCO2 28,50 mmHg, HCO3
17,60 mEq/Liter, Total CO2
18,50 mEq/liter
 2. Data Subjektif :
- Klien menyampaikan ada
penurunan berat badan
sebanyak 5 Kg dalam 1 bulan KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
KURANG DARI KEBUTUHAN
terakhir,
- fatigue, hasil pemeriksaan
fisik inspeksi ditemukan
Data Objektif : Tidak ada data
3. Data Subjektif :
- klien mengeluh batuk
BERSIHAN JALAN NAPAS
INEFEKTIF
Data Objektif :
- Hasil pengkajian didapatkan
terdapat batuk produktif
dengan secret berwarna
merah
4. Data Subjektif :
- klien merasa tidurnya kurang. GANGGUAN POLA TIDUR

Data Objektif : Tidak ada data

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
2. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
3. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF
4. GANGGUAN POLA TIDUR
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk
 ketidakseimbangan exchange memaksimalkan ventilasi
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada
kapiler-alveolar  Respiratory Status : jika perlu
DS: ventilation  Keluarkan sekret dengan
 Klien mengeluh Sesak  Vital Sign Status batuk atau suction
Nafas Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas,
DO: tindakan keperawatan catat adanya suara
- RR : 32x/menit selama …. Gangguan tambahan
- Saturasi 75% pertukaran pasien teratasi  Berikan bronkodilator ;
- Hasil Foto Thorax : dengan kriteria hasi: -………………….
Edema Paru Kiri dan  Mendemonstrasikan -………………….
Kanan peningkatan ventilasi  Barikan pelembab udara
dan oksigenasi yang
 Atur intake untuk cairan
adekuat
mengoptimalkan
 Memelihara kebersihan
keseimbangan.
paru paru dan bebas
 Monitor respirasi dan
dari tanda tanda
status O2
distress pernafasan
 Catat pergerakan
 Mendemonstrasikan
dada,amati kesimetrisan,
batuk efektif dan suara
 nafas yang bersih, tidak penggunaan otot
ada sianosis dan tambahan, retraksi otot
dyspneu (mampu supraclavicular dan
mengeluarkan sputum, intercostal
mampu bernafas  Monitor suara nafas,
dengan mudah, tidak seperti dengkur
ada pursed lips)  Monitor pola nafas :
 Tanda tanda vital bradipena, takipenia,
dalam rentang normal kussmaul, hiperventilasi,
 AGD dalam batas cheyne stokes, biot
normal  Auskultasi suara nafas,
 Status neurologis catat area penurunan /
dalam batas normal tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
Ketidak seimbangan Nutrisi Status Nutrisi Konseling gizi
: Kurang dari kebutuhan
Definisi : sejauh mana Definisi : Menggunakan
Definisi : Asupan nutrisi
nutrisi yang tersedia untuk proses bantu yang
tidak mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan interaktif yang berfokus
memenuhi kebutuhan
metabolisme pada kebutuhan
metabolic
modifikasi diet/makanan
- Asupan nutrisi baik
- Asupan makanan baik - Lakukan hubungan
- Asupan cairan baik terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan
kepedulian
Status Nutrisi : Asupan - Tentukan asukan
makanan dan cairan makanan pasien dan
kebiasaan makan
Definisi : jumlah
- fasilitasi identifikasi
makanan dan cairan yang
terhadap perilaku makan
diambil ke dalam tubuh
yang harus di ganti
selama periode 24-jam
- Gunakan standar gizi
- Asupan Makanan yang sudah disetujui
secara oral baik untuk klien dalam
- Asupan dari tabung mengevalulasi
pengisi baik keadekuatan asupan
- Asupan cairan oral makanan
baik - Diskusikan makanan
- Asupan cairan melalui yang klien sukai dan
intravena baik yang tidak disukai
- Asupan nutrisi secara - Diskusikan arti dari
parenteral baik makanan kepada pasien
Status Nutrisi : Asupan Terapi Nutrisi
nutrisi
Definisi : administrasi
Definisi : Asupan nutrisi makanan dan cairan untuk
untuk memenuhi mendukung proses
kebutuhan metabolic metabolisme pasien yang
kurang gizi atau berisiko
- Asupan kalori memadai
tinggi untuk menjadi
- Asupan protein cukup
menjadi kurang gizi
- Asupan lemak cukup
- Asupan karbohidrat - Lakukan penilaian gizi
cukup dengan lengkap,
- Asupan serat cukup - Pantau cairan / makanan
- Asupan vitamin cukup yang ditelan dan
- Asupan mineral cukup menghitung asupan
- Asupan zat besi cukup kalori harian
- Asupan kalsium cukup - Sediakan makanan yang
- Asupan garam cukup dibutuhkan dalam batas
diet yang ditentukan
- Berikan pasien dengan
tinggi protein, tinggi
kalori, makanan dan
minuman bergizi jari
yang dapat mudah
dikonsumsi,
- Pilih suplemen gizi,
 Manajemen
Cairan/Elektrolit

Definisi : Regulasi dan

Prevensi yang rumit dari
level cairan dan elektrolit

- Pantau level serum

elektrolit yang tidak
normal
- Berikan Cairan, sesuai
keadaan
- Jaga laporan yang akurat
berkaitan dengan asupan
dan keluaran
- Pantau tanda-tanda vital
- Pantau tanda dan gejala
terhadap retensi cairan

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral /
Ventilation tracheal suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan istirahat dan napas dalam
tindakan keperawatan  Posisikan pasien untuk
selama …………..pasien memaksimalkan ventilasi
menunjukkan keefektifan  Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas dibuktikan jika perlu
dengan kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan
 Mendemonstrasikan batuk atau suction
batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas,
nafas yang bersih, catat adanya suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu  Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, - ………………………
bernafas dengan - ……………………….
mudah, tidak ada - ………………………
pursed lips)  Monitor status
 Menunjukkan jalan hemodinamik
nafas yang paten (klien  Berikan pelembab udara
tidak merasa tercekik, Kassa basah NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi  Berikan antibiotik :
pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak …………………….
ada suara nafas  Atur intake untuk cairan
abnormal)
mengoptimalkan
 Mampu keseimbangan.
mengidentifikasikan
 Monitor respirasi dan
dan mencegah faktor
status O2
yang penyebab.
 Pertahankan hidrasi yang
 Saturasi O2 dalam
adekuat untuk
batas normal
mengencerkan sekret
 Foto thorak dalam
 Jelaskan pada pasien dan
batas normal
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Gangguan Pola Tidur NOC: NIC :
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Comfort Level - Determinasi efek-efek
 Pain Level medikasi terhadap pola
 Rest : Extent and tidur
Pattern - Jelaskan pentingnya
 Sleep : Extent ang tidur yang adekuat
Pattern - Fasilitasi untuk
Setelah dilakukan mempertahankan
tindakan keperawatan aktivitas sebelum tidur
selama …. gangguan pola (membaca)
tidur pasien teratasi - Ciptakan lingkungan
dengan kriteria hasil: yang nyaman
 Jumlah jam tidur - Kolaburasi pemberian
dalam batas normal obat tidur
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Asih, Niluh Gede Yasmin. 2004. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Cetakan I. Jakarta: EGC.

Mansjoer, A dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Santosa, Budi. 2014. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2014. Jakarta:
Prima Medika
J.P.T. Ward, J. Ward, R.M. Leach, C.M. Wiener. 2006. The Respiratory System at a
Glance. 2nd ed.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Ed. 3. Jakarta: EGC.

https://www.bbc.com/indonesia/majalah/2015/12/151229_majalah_kesehatan_rokok
DIAKSES PADA TANGGAL 18 OKTOBER 2018

https://hellosehat.com/hidup-sehat/fakta-unik/warna-dahak-tidak-normal/ DIAKSES PADA

TANGGAL 18 OKTOBER 2018