BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin (dalam darah)

dan karoten, namun yang paling berperan adalah pigmen melanin. Pada penyakit kelainan

pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi

dapat berupa hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.1

Melasma atau hiperpigmentasi wajah, berasal dari bahasa Yunani yaitu melas, yang

artinya hitam. Disebut juga Kloasma Gravidarum dan Topeng Kehamilan (Mask of

Pregnancy)1. Secara tipikal mengenai wanita pada umur reproduktif dengan tipe kulit

menurutFritzpatrick tipeIV-VI, walaupun kondisi ini juga dapat terjadi pada pria2.

Melasma merupakan salah satu masalah kulit yang banyak dijumpai, timbulnya

melasma menimbulkan gangguan pada kulit wajah sekaligus menyebabkan penurunan

kepercayaan diri pada penderitanya.3 Melasma adalah lesi pigmentasi kulit dan predominan

mengenai wanita dengan kulit lebih gelap2. Melasma adalah hipermelanosis didapat,

umumnya simetris, berupa makula berwarna cokelat tua yang tidak merata, mengenai area

yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir,

hidung dan dagu1.

Insidensi melasma belum di ketahui, tetapi dominan terjadi pada wanita dan pada laki-

laki terjadi hanya 10% kasus. Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang

tinggal di daerah tropis dan pada tipe kulit IV–VI. Di Indonesia perbandingan kasus wanita

dan pria adalah 24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung

terkena paparan sinar matahari. Insidensi terbanyak pada usia 30–44 tahun.4

1
 Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama karena melasma bersifat

kronis residitif. Kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter

yang menanganinya.1 Terapi melasma bertujuan untung mencegah perluasan melasma,

mencegah atau mengurangi tingkat keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki

kerusakan kosmetik, dan mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang

lebih sedikit. Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV

sedangkan pengobatan topikal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami melasma.1,5

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Melasma adalah hipermelanosis akuisita kronis pada kulit yang ditandai dengan makula

hiperpigmentasi simetris, ireguler, berwarna coklat muda hingga coklat tua pada bagian tubuh

yang sering terpapar sinar matahari, terutama pada daerah wajah.2

Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna

cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat

predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu.1

Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan

histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood. Melasma dapat dibedakan berdasarkan

gambran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood.1

Berdasarkan gambaran klinis.

1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung,

serta dagu (63%).

2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%).

3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%).1

Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood.

1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan dengan

sinar biasa.

2. Tipe dermal, dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibandingkan sinar biasa.

3. Tipe campuran, tampak beberapa local lebih jelas sedang yang lainnya tidak jelas.

3
4. Tipe sukar dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar Wood lesi menjadi tidak

jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat. Perbedaan tipe-tipe ini sangat berarti

pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit diobati disbanding tipe epidermal.2,6

Berdasarkan pemeriksaan histopatologik.

1. Melasma tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada

lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh staratum korneum dan stratum

spinosum.

2. Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin di sekitar

pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-

fokus infiltrat.1

2.2. Etiologi

Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap

berperan pada patogenesis melasma adalah :

1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis

yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari

enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi

sehingga memacu proses melanogenesis.

2. Hormon. Misalnya estrogen, prgesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormon)

berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada

trimester ke-3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai

2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.

3. Obat. Misalnya hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat

menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas

dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.

4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.

4
 5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna

gelap.

6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau

bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosenstivitas yang dapat mengakibatkan

timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.

7. Idiopatik.1

2.3. Epidemiologi

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis.1

Melasma cenderung mengenai individu yang umumnya berkulit lebih gelap, khususnya Asia

Timur, Barat, dan Asia tenggara, Hispanik dan orang hitam yang tinggal di area pajanan

matahari yang intens dan memiliki tipe kulit IV dan V menurut Fitzpatrick.7

Melasma terutama dijumpai pada perempuan, meskipun didapat pula pada laki-laki

10%. Di Indonesia perbandingan kasus perempuan dan laki-laki adalah 24:1. Terutama

tampak pada perempuan usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari.

Insiden terbanyak pada usia 30 - 44 tahun.1

Kelainan ini dapat mengenai ibu hamil, perempuan yang memakai kontrasepsi,

pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain.1

2.4. Faktor Resiko

Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi penyakit melasma antara lain:

 Faktor Ekstrinsik

a. Sinar Matahari,

b. Kosmetik

c. Obat-obatan

d. Pekerjaan

5
  Faktor Intrinsik

a. Hormon

b. Genetik,

c. Riwayat Penyakit Lain

d. Usia.3

2.5. Diagnosa

2.5.1 Anamnesa

Pada anamnesa didapatkan bercak-bercak cokelat muda atau cokelat tua di pipi

yang selanjutnya meluas ke seluruh wajah. Pigmentasi biasanya terjadi cukup cepat

dalam beberapa pekan, terutama setelah terpajan sinar matahari.9

2.5.2 Pemeriksaan Dermatologi

Melasma muncul sebagai makula hiperpigmentasi yang simetris, dapat

berbentuk konfluen atau berbelang-belang. Lesi biasanya bersifat simetris pada daerah

wajah dan biasanya terjadi pada daerah V leher. Berdasarkan pola distribusinya, ada

tiga gambaran klinis yaitu tipe sentrofasial yaitu terjadi pada daerah dahi, bibir atas,

hidung dan dagu, Tipe malar terdapat pada daerah pipi dan hidung, tipe mandibular

terdapat pada ramus mandibula. Lesi melasma berupa macula berwarna cokelat muda

atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Tipe sentrofasial adalah tipe

yang paling umum. Namun, terkadang melasma dapat terjadi di tempat lain yang

terpapar sinar matahari. 1,2,8

6
 Gambar 2.5 Melasma dengan berbagai pola; a. Pola Sentrofasial; b. Pola Malar; c.
Pola Mandibular

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

2.5.3.1 Pemeriksaan Histopatogi

Terdapat 2 tipe hipermelanosis :

a. Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan asal dan sura asal,

kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; terdapat

sel-sel melanosit yang padat mengandung melanin, sel-sel lapisan asal, dan

suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.

b. Tipe dermal ; terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah pada

dermis bagian atas dan bawah; terdapat fokus-fokus infiltrat pada dermis

bagian atas.1,2

2.5.3.2 Pemeriksaan Tambahan

1. Pemeriksaan mikroskop elektron

Gambaran ultrastrukturmelanosit dalam lapisan basal memberi kesan

aktivitas melanosit meningkat.1

2. Pemeriksaan dengan sinar Wood

a. Tipe epidermal : warna lesi tampak lebih kontras

b. Tipe dermal : warna lesi tidak bertambah kontras

c. Tipe campuran : lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak
7
 d. Tipe tidak jelas : dengan Sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan

dengan sinar biasa jelas terlihat.1,6

2.6. Patogenesis

Masih banyak yang belum diketahui. Banyak faktor yang menyangkut proses ini,

antara lain :

a. Peningkatan produksi melanosom karena hormone maupun karena sinar ultra

violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik

seperti perak dan psoralen.

b. Penghambatan dalam Malpihhian cell turnover, keadaan ini dapat terjadi karena

obat sitostatik.1

Etiologi utama yang mendasari melasma masih menjadi suatu misteri. Beberapa faktor

risiko, antara lain warna kulit gelap terutama tipe kulit Fitzpatrick III dan IV, genetik, pajanan

sinar matahari, hormon, obat-obatan, kosmetik.9

1. Genetik dan Ras

Faktor genetik dan ras mempunyai kontribusi bermakna terhadap patogenesis

melasma, seperti yang diduga pada kejadian melasma familia bahwa penyakit ini jauh lebih

sering ditemukan pada ras Hispanik, Latin,Oriental dan Indo-Cina. Faktor predisposisi

genetik pada melasma sering dijumpai pada penderita dengan tipe kulit III-VI.

Orang-orang yang berkulit coklat terang dari daerah yang banyak mengandung sinar

matahari, menunjukkan lebih dari 30% penderita melasma mempunyai riwayat keluarga

dengan melasma juga. Pada kembaridentik pernah dilaporkan menderita melasma, sementara

saudara kandunglain dengan kondisi yang sama tidak menderita melasma.

PenelitianRikyanto, pasien melasma yang terjadi pada usia 21-30 tahunkemungkinan besar

terjadi karena faktor genetik. Melasma terjadi pada usia lebih muda bila terdapat riwayat

8
melasma dalam keluarga. Meskipun telahdilaporkan beberapa kasus yang familial, bukti

bahwa melasma dapat diturunkan sangat lemah.

Faktor genetik melibatkan migrasi melanoblas dan perkembangan serta

diferensiasinya di kulit. Morfologi melanosit, struktur matriks melanosom, aktivitas tirosinase

dan tipe dari melanin yang disintesis, semua dibawah kontrol genetik.9

2. Sinar ultra violet

Paparan sinar matahari adalah faktor yang sangat berpengaruh, dan ini berlaku untuk

semua pasien yang mengalami perbaikan atau bertambah parah apabila terpapar

sinarmatahari. Eksaserbasi melasma hampir pasti dijumpai setelah terpapar sinar matahari

yang berlebihan, mengingat kondisi melasma akan memudar selama musimdingin. Lipid dan

jaringan tubuh (kulit) yang terpapar dengan sinar, terutama UV dapat menyebabkan

terbentuknya singletoxygen dan radikal bebas yang merusak lipid dan jaringan tersebut.

Radikal bebas ini akan menstimulasi melanosit untuk memproduksi melanin yang

berlebihan.9

Panjang gelombang dari radiasi sinar matahari yang paling berisiko dalam

pencapaiannya kebumi adalahUVB 290-320nm dan UVA320-400nm. Semakin kuat UVB

maka akan semakin menimbulkan reaksi di epidermis, dengan perkiraan 10% dapat mencapai

dermis, sementara 50% UVA akan mencapai dermis. Sinar UV akan merusak gugus sulfhidril

yang merupakan penghambat tirosinase sehingga dengan adanya sinar UV, enzim tirosinase

bekerja secara maksimal dan memicu proses melanogenesis. Pada mekanisme perlindungan

alami terjadi peningkatan melanosit dan perubahan fungsi melanosit sehingga timbul prose

stanning cepat dan lambat sebagai respon terhadap radiasi UV. Ultraviolet A menimbulkan

reaksi pigmentasi cepat. Reaksi cepat ini merupakan fotooksidasi dari melanin yang telah ada

dan melanin hasil radiasi UVA hanya tersebar pada stratum basalis. Pada reaksi pigmentasi

lambat yang disebabkan oleh UVB, melanosit mengalami proliferasi, terjadi sintesis dan

9
redistribusi melanin pada keratinosit disekitarnya. Melasma merupakan proses adaptasi

melanosit terhadap paparan sinar matahari yang kronis.8

Terjadinya melasma pada daerah wajah karena memiliki jumlah melanosit epidermal

yang lebih banyak dibanding bagian tubuh lainnya dan merupakan daerah yang paling sering

terpapar sinar matahari. Interaksi antara faktor sinar matahari dan berbagai hormon terjadi

di perifer, kemudian bersama-samamempengaruhi metabolisme melanin di dalam

melanoepidermal unit.2,8

3. Hormon

Selama masa kehamilan terutama trimester terakhir, terdapat peningkatan hormon

estrogen, progesteron, dan Melanin StimulatingHormone (MSH). Hormon seks steroid dapat

meningkatkan gen transkripsi yang mengkode enzim melanogenik yaitu TYR dan DCT. Sel

melanosit memiliki reseptor estrogen baik disitosol maupun di intisel, sedangkan dari hasil

sebuah penelitian menyatakan bahwa hormon estrogen dapat bekerja pada sel keratinosit

melalui jalur genomik dan nongenomic. Hormon estrogen bekerja dengan mengikat

reseptornya yaitu estrogen receptorά (ERά) dan estrogen receptor β(ERβ). Erάterdapat pada

jaringan reproduksi, tulang, kardiovaskuler dan otak, baik pada perempuan maupun laki-laki.

Erβ juga terdapat dijaringan reproduksi, paru-paru, kandung kemih, jantung, ginjal dan kulit.

Estrogen memiliki fungsi yang berbeda-beda berdasarkan tipe sel yaitu keratinosit, fibroblast

dan melanosit. Pada keratinosit, estrogen akan menstimulasi proliferasi sel keratinosit, yang

juga akan meningkatkan sekresi GM-CSF.8,9

Hiperpigmentasi atau melasma juga dapat terjadi dengan mengkonsumsi

kontrasepsi oral, selain itu dapat terjadi pada penggunaan obat Photosensitizing, tumor

ovarium ringan atau gangguan fungsi tiroid. Melasma merupakan suatu keadaan yang dapat

sembuh sendiri, tapi akan kembali lagi apabila ada ketidakseimbangan hormon yang

disebabkan oleh karena obat.9

10
 Pada kehamilan terjadi peningkatan pigmentasi atau melasma disebabkan oleh

karena faktor endokrin dan dengan adanya interaksi dari sinar matahari dan efek hormon .

Kira-kira 50-75% wanita hamil disertai dengan melasma. Biasanya timbul pada trimester

pertama, menghebat sampai melahirkan, kemudian menurun setelah melahirkan, umumnya

menghilang sesudah 1 tahun melahirkan, tetapi pada 30% kasus menetap sampai sesudah 10

tahun melahirkan. Keadaan ini sering dijumpai pada wanita berkulit gelap atau berambut

hitam.9

Progesteron merupakan suatu kloasmagen yang poten walaupun estrogen sendiri juga

dapat menyebabkan melasma, gabungan antara progesteron dan estrogen akan memberikan

efek yang lebih besar. Insidensmelasma yang disebabkan pil kontrasepsi sebesar 53,5%. KB

hormonalnon estrogen (mengandung progesteron saja) tidak terbukti beresiko terhadap

timbulnya melasma.9

4. Obat

Berbagai macam obat sistemik dapat menimbulkan melasma antara lain klorpromazin,

klorokuin, kortikosteroid sistemik, sitostatika, arseninorganik, iron, fenitoin, hidantoin,

mesantoin, golongan tetrasiklin. Obat-obat ini ternyata tertimbun pada dermis bagian atas

secara kumulatif.9

1) Klorpromazin akan bereaksi dengan melanin membentuk suatu kompleks dan

menimbulkan pigmentasi biru abu-abu pada daerah yang terpajan sinar matahari,

terutama pada dahi, malar, dan hidung. Pigmentasi ini terjadi pada 1 – 15% penderita

yang mendapat klorpromazin dengan dosis 800 – 2000 mg perhari selama satu tahun.

2) Klorokuin. Kira-kira 25% pasien yang menggunakan klorokuin selama beberapa tahun

akan timbul hiperpigmentasi biru abu-abu di muka dan leher, kadang-kadang di tungkai

bawah dan lengan. Sedangkan kuinin dan kuinidin menimbulkan

hiperpigmentasigeneralisata.

11
 3) Minosiklin. Pemberian minosiklin 100-200 mg perhari selama 1-3 tahun akan

menimbulkan hiperpigmentasi berwarna biru abu-abu. Tampak penimbunan pigmen

perivaskuler disemuatingkat dibawahpapilari dermis.

4) Fenotiazin. Penggunaan Fenotiazin dalam jangka lama akan menimbulkan warna biru

abu-abu sampai ungu.

5) Pemakaian sitostatika dapat terjadi hiperpigmentasidifus akibat penurunan turnoverrate

sel-selkeratinosit.10

5. Kosmetik

Berbagai zat yang terkandung didalam kosmetika dapat memberikan faktor positif dan

negatif bagi kulit. Perbedaan ras, warna dan jenis kulit seseorang dapat menimbulkan efek

kosmetik. Penelitian Tranggono pada bulan Januari sampai Desember 1978 terhadap 244

pasien di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang menderita noda-noda hitam, 18,3%

diantaranya disebabkan oleh kosmetik. Bahan kosmetika yangmenimbulkan

hiperpigmentasi/melasma yaitu yang berasal dari bahan iritan atau photosensitizer misalnya

minyak bergamot, tar, beberapa asam lemak,minyak mineral, petrolatum, lilin tawon, bahan

pewarna seperti Sudan III, para-fenilendiamin, pewangi, dan pengawet kosmetik. Melasma

yang terjadi biasanya difus dengan batas tidak jelas dan akan lebih jelas bilaterkena sinar

matahari.9,10

Patogenesis diduga akibat reaksi fotosensitisasi setelah terkena pajanan sinar matahari.

Absorbsi sinar oleh bahan fotosensitizer, kemudianterbentuk hapten yang akan bergabung

dengan protein karier dan memicuterjadinya respon imun. Mediator inflamasi yang

mempunyai kemampuanmerangsang proliferasimelanosit yaitu leukotrien Cdan D.

Sedangkansitokin dan interleukin (IL)-1 a, IL6, Tumor Necrosing Factor(TNF) αmenghambat

proliferasi melanosit.8

12
2.7. Patofisiologi

Melanin disintesis di dalam sel melanosit dengan bantuan enzim tirosinase.Enzim

tirosinase dibentuk di dalam ribosom, ditransfer ke dalam lumen retikulum endoplasma kasar,

diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. Proses sintesis ini terdiri dari

empat tahap, yaitu :

 Tahap I, premelanosom ditandai dengan struktur sferis dan matriks protein amorf,

sedikit aktifitas dari enzimtirosinase.

 Tahap II, stuktur mulai membentuk oval, aktifitas enzim tirosinase meningkat,

melanin disimpan dalam matriks protein.

 Tahap III, terdapat peningkatan pembentukan melanin

 Tahap IV, melanin telah terbentuk sempurna dan matang, dengan panjang1µm dan

diameter4 µm.

Melanosome kemudian ditransfer sepanjang mikrotubul membentuk struktur dendritik

menuju keratinosit disebut apocopation. Pada dasarnya terdapat tiga enzym yang bekerja

dalam mesintesis melanin yaitu tyrosinase (TRY), Thyrosinase Related Pritein1 (TRYP-1)

dan Dopachrometautomerase (DCT), tetapi enzim tirosinase memegang peranan paling besar

diantara semua enzim.8

Sintesis melanin dimulai dengan oksidasi asam amino L-tirosin menjadi 3,4

dihydroxyphenylalanine (L-DOPA) dan selanjutnya dioksidasi menjadi DOPAquinone,

kemudian keduanya dikatalisis oleh tirosinase. DOPAquinone kemudian akan diubah menjadi

DOPAchrome, dan pada proses berikutnya diubah menjadi 5,6-dihydroxyindole (DHI) dan

5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic acid (DHICA) yang akan membentuk eumelanin yaitu

melanin berwarna hitam dan juga coklat. Pada proses tersebut, tirosinase juga berperan untuk

mengubah DHI yang menjadi indole-5-6-quinone. Melanin yang terbentuk kemudian

ditransfer dan didistribusikan ke keratinosit epidermal di sekitar melanosit maka akan terjadi

13
pigmentasi kulit. Dari uraian di atas tampak bahwa enzim utama dalam sintesis melanin

adalah tirosinase. Enzim ini berperan untuk katalisis berbagai tahap biosintesis melanin.6

Jalur sinyal yang terutama berperan dalam transkripsi gen yang diperlukan dalam

sintesis melanin di melanosit adalah jalur cyclicadenosinemonophosphate (cAMP) atau

cAMP-dependent protein kinase (PKA). Peningkatan jalur cAMPintraselular akan

mengaktivasi transkripsi gen spesifik, di antaranya microphthalmia-

associatedtranscriptionfactor (MITF) yang merupakan faktor transkripsi utama tirosinase.11

Karakteristik keadaan untuk melasma yaitu terjadi kelainan proses pigmentasi berupa

hipermelanosis epidermal, yang disebabkan oleh peningkatan produksi melanin tanpa

perubahan jumlah melanosit, dengan mekanisme peningkatan produksi melanosom,

peningkatan melanisasi dari melanosom, pembentukan melanosom yang lebih besar,

peningkatan pemindahan melanosom ke dalam keratinosit, dan peningkatan ketahanan

melanosom dalam keratinosit.8,12

Gambar 2.7 Proses sintesis melanin8

2.8. Diagnosa Banding

1) Efelid

Adalah makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit

yang sering terkena sinar matahari. Insiden sering terjadi pada orang kulit putih.

14
 Etiologi, diturunkan secara dominan autosomal. Gejala klinis biasanya muncul pada

usia 5 tahun berupa macula hiperpigmentasi terutama pada kulit yang sering terkena

sinar matahari.1

2) Xeroderma Pigmentosa

Merupakan suatu kelainan yang jarang terjadi, diturunkan secara autosomal

resesif. Ditandai dengan fotosensitivitas, perubahan pigmen, dan pertumbuhan kanker

kulit yang disebabkan karena kelainan sistem perbaikan DNA. Lesi berupa bintik

pigmentasi bervariasi dapat berwarna coklat hingga bercak atrofi berwarna putih

dengan telangiektasia.1

3) Hipermelanosis Paska Inflamasi

Hiperpigmentasi ini terjadi disebabkan oleh obat, reaksi fototoksis, infeksi,

trauma dan alergi.Gambaran klinis berupa makula hiperpigmentasi.Gambaran

histologi didapatkan timbunan pigmen dengan akumulasi melanophages dan

peningkatan melanin di lapisan dermal atau epidermal.

Perubahan warna kulit akibat inflamasi pada kulit yang berwarna tidak begitu

sama jelasnya dengan kulit putih. Proses inflamasi yang berat pada kulit putih akan

memperlihatkan kemerahan yang mencolok. Pada kulit yang berwarna tidak akan

begitu jelas. Tanda inflamasi dapat memperlihatkan warna coklat.1,2

4) Lentigenosis

Lentigines mungkin berkembang perlahan-lahan selama bertahun-tahun, atau

bisa pecah dan muncul secara tiba-tiba. Pigmentasi bisa homogen atau beraneka

ragam, dengan warna mulai dari coklat kehitaman.Penampilan fisik dan morfologi

lentigines tergantung pada jenis lesi.1

15
2.9. Penatalaksanaan

2.9.1 Non Farmakologi

a. Pengelupasan Kimiawi

Pengelupasan kimiawi dpat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi.

Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70% selama

4 sampai 6 menit, setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan

kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari.1

b. Bedah Laser

Bedah laser dengan menggunakan laser Q-Switched Ruby dan Laser Argon,

kekambuhan juga dapat terjadi.1Berbagai laser yang digunakan untuk melasma adalah

sebagai berikut.2

1) Green light: Flashlamp-pumped PDL (510 nm), frequencydoubled Q switched

neodymium: Yttrium aluminiumgarnet-532 nm (QS Nd: YAG)

2) Red light: Q switched ruby (694 nm), Q switchedalexandrite (755 nm)

3) Near-infrared: QS Nd: YAG (1064 nm).13

2.9.2 Farmakologi

1. Pengobatan Topikal

a. Hidroquinon (HQ)

Hidroquinon adalah suatudihydricphenolyang menghambat konversi dari

DOPA ke melanin dengan menhambat enzim tirosinase. Mekanisme lainnya termasuk

menginhibisi sintesis RNA dan DNA dan destruksi dari melanosit. HQ merupakan

gol standar pengobatan melasma. Digunakan pada konsentrasi 2-4%. Efektif jika

dikombinasikan dengan obat lain. Kombinasi ini termasuk formula Kligman (5% HQ,

0,1 % Tretionin, dan 0,1 dexametason), formula modifikasi Kligman (4% HQ, 0,05%

Tretionin dan 1% hidrokortison asetat), formula Pathak (2% HQ dan 0,05-0,1%

16
tretionin) dan formula Westerchof (4,7% N-Asetilsistein, 2%HQ, dan 0,1%

Triamcinolonacetonid). Kombinasi mikroenkapsulasi HQ 4% dengan retinol 0,15%

dan antioksidan juga telah dilakukan pada melasma dengan hasil menunjukkan

peningkatan pada beratnya penyakit, intensitas pigmentasi, area lesi dan pemeriksaan

kolorimetri.2

Hidrokuinon sering menimbulkan alergi sehingga harus ditangani dengan

perawatan khusus berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan hidrokuinon dapat

menyebabkan toksisitas akut dan kronik hidrokuinon juga dapat menyebabkan

kelainan pada ginjal (Nephropathy), proliferasi sel, dan berpotensi sebagai

karsinogenik dan teratogenik.10,13

b. Asam Retinoat (retinoic acid/tretionin)

Asam retinoat 0,1% terutama dgunakan sebagai terapi tambahan atau terapi

kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat

terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan

perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping

berupa eritema, deskuamasi, dan fotosensitasi.1

Tretionin banyak digunakan untuk pengobatan melasma sebagai agen

pencerah. Oleh karena efektifitasnya, penglupasan dengan menggunakan tretionin

dapat memperbaiki pigmentasi pada melasma. Tretionin juga daat digunakan sebagai

masker.2

Tretinoin juga berpotensi untuk menginduksi sintesis DNA sel epidermal dan

dermal. Hal ini dianggap dapat membantu meniadakan efek atrofogenik steroid topikal

dengan meningkatkan ketebalan kulit. Tretinoin mengesampingkan efek atrofi dan anti

mitotik akibat penggunaan kortikosteroid. Reaksi iritasi akibat tretinoin dapat

17
memfasilitasi penetrasi epidermal dari HQ dan juga mencegah HQ teroksidasi.

Konsentrasi tretinoin berkisar antara 0,05% sampai 0,1%.10,12

c. Asam Azeleat (Azeleic acid)

Asam Azeleat merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan

asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa

panas dan gatal.1

2. Pengobatan Sistemik

a. Tranexamic Acid(Asam Traneksamat)

Asam Traneksamat adalah satu asam karboksil 4-aminomethyl cycloxehane,

satu analog lisin yang digunakan sebagai anti fibrinolitik selama lebih dari 30 tahun.

Obat ini menghambat aktivitas plasminterinduksi UV dalam keratinosit dengan cara

mencegah ikatan plasminogen dengan keratinosit. Hal tersebut akan menyebabkan

berkurangnya asam arakhidonat dan mengurangi kemampuan untuk memproduksi

prostaglandin, dan mengurangi aktivitas tirosinasemelanosit. Zhang telah

mengemukakan bahwa asam traneksamat dapat mengganggu reaksi katalitik dari

tirosinase dan menghambat melanogenesis. Pada pengobatan menggunakan asam

traneksamat dapat melalui oral maupun topikal atau mikroinfeksi intradermal. Sebagai

hemostatik, asam traneksamat diresepkan dalam dosis 1000 mg 3 kali sehari,

sedangkan dalam pengobatan melasma, diberikan 250 mg 2 kali sehari.2

Asam Traneksamat juga dapat digunakan secara topikal. Dari hasil studi

Kanechornet la, 5% AT dicampurkan dengan formulasi gel liposom yang dicobakan

pada 23 wanita Asia dengan melasmaepidermal bilateral. Pengobatan diberikan

selama 12 minggu dan dibandingkan dengan split-face. 78,2 % pasien menunjukkan

penurunan indeks melanin. Namun, hasilnya tidak signifikan sebanding dengan

18
 splitface. Temuan lain pada studi ini adalah eritema yang diinduksi oleh asam

traneksama topical.2

b. Asam Askorbat/Vitamin C

Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi

melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan

melanin dengan mengubah DOPAkinon menjadi DOPA.1

c. Glutation

Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfihidril (SH), berpotensi

menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan cuprum dari

tirosinase.1

2.10. Edukasi

1. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma

adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Penderita diharuskan menghindari

pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00 – 15.00. sebaiknya

jika keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar. Melindungi kulit

dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara

pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya dianjurkan 30 menit sebelum terkena

pajanan sinar matahari. Ada 2 macam tabir surya yang dikenal, yaitu tabir surya fisis

dan tabir surya kimiawi. Tabir surya fisis adalah bahan yang dapat

memantulkan/menghamburkan ultra violet, misalnya titanium dioksida, seng

dioksida, kaolin; sedangkan tabir surya kimiawi adalah bahan yang menyerap ultra

violet. Tabir surya kimiawi ada 2 jenis1 ;

a. Yang mengandung PABA (Para Amino Benzoic Acid) atau derivatnya,

misalnya octil PABA

19
 b. Yang tidak mengandung (non PABA)mislanyabensofenon, sinamat,

salisilat, dan antranilat4.

2. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma, misalnya menghentikan

pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau

mengandung parfum, mencegah penggunaan obat, seperti hidantoin, sitostatika, obat

antimalaria, dan minosiklin.1

2.11. Komplikasi

Okronosis eksogen (exogenous ochronosis) yaitu, warna kulit bertambah hitam setelah

penggunaan hydroquinone konsenterasi tinggi, disebabkan adanya timbunan pigmen didalam

dermis seperti yang terdapat pada okronosis.2

2.12. Prognosis

Prognosis untuk melasma baik, namun pengobatan dan perawatan kulit harus

dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis residif. Pengobatan

yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya.1

2.13. Profesinalisme

 Membantu mengontrol kesembuhan pasien dengan pemberian obat dan dosis yang

tepat.

 Kontrol ulang, bila keadaan tidak membaik bisa dirujuk ke dokter spesialis kulit dan

kelamin.

20
 BAB III

KESIMPULAN

Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna

cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat

predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu.

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama karena melasma bersifat

kronis residitif. Kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter

yang menanganinya.1 Terapi melasma bertujuan untung mencegah perluasan melasma,

mencegah atau mengurangi tingkat keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki

kerusakan kosmetik, dan mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang

lebih sedikit. Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV

sedangkan pengobatan topikal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami melasma.1,5

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardiman Lily. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi Ketujuh. Badan Penerbit FK UI

Jakarta. 2015; 342-345 p.

2. Sarkar Rashmi, et al. Melasma Update. Indian Dermatology Online Journal. 2014; 5(4).

426-435p.

3. Prananingrum Dwi O, Muslimin. Faktor risiko penderita melasma. Program pendidikan

sarjana kedokteran Fakultas kedokteran Universitas diponegoro. 2012.

4. Dwi Nurwulan P, Trisniartami S. Chemical Peeling pada Melasma. Departement/Staf

Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2012; 55-60p.

5. Menul Ayu U, Rahmadewi, Studi Retrospektif: Diagnosis dan Terapi Pasien Melasma.

Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2014; 56-61 p.

6. Ryski Meilia N, Rahmadewi, H. The Description of Dermoscopy and Wood’s Lamp on

Melasma. Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo

Surabaya. 2017; 8-9 p.

7. James William D. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology Eleventh Edition.

Elsevier. 2011; 846-848p.

8. Alfrid A, Hari S. Studi Retrospektif: Profil Pasien Melasma. Departemen/Staf Medik

Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya. 2014; 220-223 p.

22
9. Melyawati, Lis Surachmiati S, Irma B, Lili L. Perkembangan terbaru Etiopatogenesis

melasma. Departemen ilmu kesehatan kulit & kelamin FK Universitas Indonesia/RS Dr.

Cipto Mangunkusumo Jakarta. 2014; 133-138 p.

10. Evita et al. Perbandingan efektivitas dan keamanan terapi krimkombinasi asam retinoat

0,05%, hidrokuinon 4% danflusinolon asetonid 0,01% dengan krim kombinasi

asamretinoat 0,05% dan hidrokuinon 4% untuk terapi melasma pada orang Indonesia.

Departemen ilmu kesehatan kulit & kelamin FK Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta. 2014; 60-65 p.

11. Hindriantriani Reti, et al. Penurunan Aktivitas Tirosinase dan Jumlah Melanin oleh

FraksiEtil Asetat Buah Malaka (Phyllantus emblica) pada Mouse Melanoma B16 Cell-

Line. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FK Universitas Padjajaran. MKB.

2013; 45(2); 118-124 p

12. Ahmad Nasrollahi et al. Evaluation of the safety and efficacy of a triple combination

cream (hydroquinone, tretinoin, and fluocinolone) for treatment of melasma in Middle

Eastern skin. Journal of Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2019; 437-

438 p.

13. Fitria Salim. Penatalaksanaan Terkini Pada Melasma. Fakultas Kedokteran Universitas

Syiahkuala/ Rumah Sakit Umum dr.Zainoel Abidin, Banda Aceh. 2014; 241-248 p.

23