Case Stase Bedah

Benign Prostatic Hyperplasia

Pembimbing:

Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U

Disusun oleh :

Irene

NIM : 11.2013.197

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus
Periode 1 Desember 2014 – 7 Febuari 2015
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. TerusanArjuna No.6 KebunJeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : MARDI RAHAYU KUDUS Tanda tangan

Nama : Irene
NIM : 11.2013.197
Periode : 1 Desember 2014 – 7 Febuari 2015
Dr. Pembimbing : Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U …………………

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R No RM : 397901
Tanggal Lahir : 6 Desember 1944 Suku Bangsa : Jawa
Usia : 70 Tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Tani
Alamat : Sidomulyo Rt.02 Rw.06, Dempet, Status Pernikahan : Duda
Demak

ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal : 6 Desember 2014 jam 14.30 WIB

Keluhan Utama : tidak bisa BAK 4 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : nyeri perut bagian bawah, perut terasa penuh.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terkadang mengalami sakit pada pinggang
kiri dan tidak menjalar dan nyeri yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama
ini merasa sakit saat BAK, sulit keluar, sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh,
dan tidak merasa lampias saat BAK sehingga harus bolak-balik toilet dan terkadang butuh
mengedan untuk bisa BAK. Pasien juga mengatakan kesulitan menahan BAK. Empat jam sebelum

2
masuk rumah sakit, pasien mengeluh tidak bisa BAK dan terasa sakit sekali pada perut
bagian bawah. Di UGD, pasien juga dicoba untuk pemasangan kateter tetapi tidak berhasil.
Pasien dikonsulkan ke dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U untuk penanganan lebih lanjut.
Nafsu makan dan minum masih normal, 3 kali sehari. Keluhan demam, mual, muntah,
dan pusing disangkal oleh pasien. Pasien mengakui kurang minum air dan makan makanan
berserat. Pasien menyangkal riwayat keluarga yang mengalami keganasan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah sakit berat yang membutuhkan perawatan di rs.
b. Trauma terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.
c. Operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
d. Sistem Saraf : Riwayat stroke tidak ada.
e. Sistem Kardiovaskular : Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
f. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada.
g. Sistem Urinarius : Pasien mengeluh sakit pinggang kiri hilang timbul sejak kurang lebih
satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sakit saat BAK, sulit keluar,
sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh, dan tidak merasa lampias saat BAK.
Pasien juga mengeluh perut bagian bawah terasa sakit terutama saat BAK. 4 jam SMRS
pasien tidak bisa BAK, perut bagian bawah terasa nyeri dan penuh, pemasangan kateter
sudah coba dilakukan di IGD sebanyak 3x tapi gagal.
h. Sistem Genitalis : Tidak ada.
i. Sistem Musculoskeletal : Tidak ada.

International Prostate Symptom Score (IPSS)

3
 Skoring IPSS pasien : 25 (bergejala berat)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.Tidak
ada riwayat keganasan, diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung di dalam keluarga
pasien.
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sektret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (+) Pendengaran menurun
(-) Sekret (-) Tinnitus
Hidung

4
 (-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak nafas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan (+) Nyeri suprapubik
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (+) Kolik
(-) Hesistancy (+) Nokturia (+) Retensio Urin
(-) Kencing batu (+) Urgency (+) BAK menetes
Saraf dan otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata: 56 kg

5
 Berat badan tertinggi: 56 kg

Berat badan sekarang: (√) tetap ( ) naik ( ) turun

STATUS PRAESENS
Pada tanggal 6 Desember 2014 jam 14.30 WIB

1. STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS: E4 M6 V5
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 220/130 mmHg
Nadi : 115 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 36,70C
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3
mm/3mm, refleks cahaya +/+
Telinga : normotia, tidak ada darah atau pus
Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, pus, atau sekret
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
Thoraks :
Paru
Inspeksi : kiri dan kanan pergerakan dada saat pernapasan simetris. Tidak terlihat
adanya benjolan/lesi/bekas operasi
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi
Palpasi : iktus cordis tidak teraba, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar redup, batas jantung tidak dilakukan

6
 Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)
Abdomen :
Inspeksi : membesar pada region abdomen bawah
Palpasi : supel, nyeri tekan regio supra pubic (+), vesika urinaria teraba, tidak
teraba pembesaran hepar atau lien, ballotemen ginjal (-/-), Murphy
sign (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Alat kelamin :
Pria Penis : tidak ada lesi, ulkus, atrofi
Skrotum : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi
Testis : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Turgor kulit normal.
Akral hangat : + + Edema : - - Sianosis : - -
+ + - - - -
Tremor pada tangan (-).

2. Status LOKALIS :
Status Urologi:
1. Flank area :
a. Tidak teraba massa
b. Ballotement (-)
c. Nyeri ketok CVA : kanan dan kiri (-)
2. Vesika urinaria : teraba penuh
3. Genitalia eksterna : skrotum, penis dan testis tidak membesar. Tidak ada tanda
radang.
Regio Anus :
Inspeksi

 Tidak tampak ada benjolan yang keluar dari anus.

Pemeriksaan colok dubur didapatkan :
 Tonus sfingter ani baik
 Mukosa licin
 Teraba massa lunak dengan ukuran ±3-4 cm pada arah jam 12

7
  Nyeri tekan (-)
 Pada sarung tangan : tidak ada sisa feses, ada lendir dan tidak ada darah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 6 Desember 2014
Hematologi
Pemeriksaan : Hasil : Nilai Normal : Keterangan :
Hemoglobin 14,9 g/dl 13,2 - 17,3 g/dl
Leukosit 7,64 ribu/mm3 3,8 - 19,6 ribu/mm3
Eosinofil 3,10% 1–3% H
Basofil 0.50% 0-1%
Neutrofil 69,20% 50 – 70 %
Limfosit 17,80 % 25 – 40 % L
Monosit 9,30 % 2–8%
MCV 83 fl 80 - 100 fl
MCH 29 pg 26 - 34 pg
MCHC 35 % 32 – 36 %
Hematokrit 42,90 % 40 - 52%
Trombosit 252 ribu/mm3 150 - 440 ribu/mm3
Eritrosit 5,2 juta/mm3 4,4 -5,9 juta/mm3
RDW 13,3% 11,5 – 14,5%
PDW 10,5 fl 10 – 18%
MPV 9,3 fl 6,8 - 10 fl
LED 1 jam 33 mm/jam 0 – 1 mm/jam H
LED 2 jam 70 mm/2jam
GDS 102 mg/dl 75-110 mg/dl
Ureum 26,0 mg/dl 19-44 mg/dl
Creatinin 1,00 mg/dl 0,9 – 1,3 mg/dl

Kimia darah
Pada tanggal 7 Desember 2014
Pemeriksaan : Hasil : Nilai normal :
Gula darah sewaktu 95 mg/dl 75 - 110 mg/dl
Ureum 21 mg/dl 19 - 44 mg/dl
Creatinin 0,90 mg/dl 0,9 - 1,3 mg/dl

Uric Acid 3,2 mg/dl 3,5 – 7,2 mg/dl

Natrium 140,7 135 – 147

mmol/L mmol/L
Kalium 3,2 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L

Calsium 8,7 ml/dl 8,5 – 10,1 ml/dl

8
Pemeriksaan Radiologi
X-foto polos abdomen
Pada tanggal 7 Desember 2014

 Peritoneal fat line kanan-kiri baik

 Tidak tampak batu opak di kavum abdomen-pelvis
 Tidak tampak dilatasi usus
 Tampak kontur kedua ginjal baik
 Vertebra lumbal tampak spondilosis dan scoliosis
 Ukuran usus halus tampak bertambah dan terdapat feses
Kesan : Scoliosis dan spondilosis pada vertebra lumbal.

X-Foto thorax
Pada tanggal 7 Desember 2014
 Cor : tampak membesar, apex bergeser ke kiri caudal (LPH)
 Pulmo : tampak hilus paru kanan dan kiri melebar.
Corakan bronkovaskuler bertambah
 Diafragma dan sinus kanan – kiri normal.
Kesan : Cor : membesar (LPH)
Pulmo: hipertensi pulmonum
Edema pulmonum

USG abdomen
Pada tanggal 8 Desember 2014

9
  Hepar : ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.
Eksogenitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.porta dan
v.hepatika
 Gal bladder : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge.
 Lien : ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v.lienalis.
 Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tidak menipis, batas
kortikomedular baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
 Vesika urinaria : Dinding regular tak menebal, tak tampak batu.
Tampak debris intra vesika urinaria.
 Prostat : ukuran membesar (49cc, 52 gr), kalsifikasi/nodul (-).
 Tak tampak asites / efusi pleura / limphadenopati para aorta.
Kesan : Debris intra vesica urinaria => cystitis.
BPH (49cc, 52 gr)
Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi abdomen saat ini.

RESUME
Tn. R, laki-laki berumur 70 tahun, datang dengan keluhan sudah 4 jam tidak bisa BAK
dan terasa sakit pada perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama ini merasa
sakit saat BAK, sulit keluar, sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh, dan tidak
merasa lampias saat BAK, serta terkadang butuh mengedan untuk bisa BAK, dan terkadang tidak
bisa menahan BAK.
Pada pemeriksaan fisik, TD 220/130 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 115 kali/menit, dan
frekuensi nafas 28 kali/menit. Pada pemeriksaan abdomen, teraba dinding abdomen supel,
full blast (+) dan nyeri tekan regio suprapubik (+). Pada pemeriksaan genitalia eksterna,
skrotum, penis dan testis tidak membesar dan tidak ada tanda radang. Pada pemeriksaan anus
tidak terlihat benjolan yang keluar dari anus. Pada pemeriksaan colok dubur, tonus sfingter

10
ani baik, mukosa rektum licin, teraba nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12
sekitar 3-4cm dan pada handscoun tidak ada feses, tidak terdapat darah dan terdapat lendir.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 14,9 g/dl, leukosit 7,64 ribu/mm 3, eosinofil
3,10 %, neutrofil 69,20%, limfosit 17,90%, monosit 9,30%, dan trombosit 252 ribu/mm 3.
Pada pemeriksaan x-foto thoraks didapatkan udem pulmonum, pemeriksaan x-foto abdomen
didapatkan tidak ada batu opak di kavum abdomen–pelvis, pada pemeriksaan USG
dididapatkan debris intra vesika urinaria => cystitis dan BPH (49cc, 52gr).

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Dasar diagnosis yang mendukung :
 Adanya kesulitan saat BAK, nyeri, menetes, dan pancaran lemah
 Pada rectal toucher terdapat benjolan di jam 12, benjolan terasa lunak, simetris,
permukaan rata
 Usia tua
 Ada keluhan nyeri supra pubic
Yang tidak mendukung : tidak ada

2. Kanker Prostat
Dasar diagnosis yang mendukung :
 Ada kesulitan dan nyeri saat BAK
 Pada rectal toucher terdapat pembesaran prostat di jam 12
 Usia tua
Yang tidak mendukung:
 Pada rectal toucher, prostat teraba lunak, simetris dan permukaan rata
 Tidak ada penurunan berat badan secara drastis

3. Striktur uretra
Dasar diagnosis yang mendukung :
 Ada kesulitan dan nyeri saat BAK
 Pancaran BAK melemah dan keluar sedikit-sedikit
 Pasien tidak dapat dipasang kateter dengan mudah
Yang tidak mendukung:

11
  Pancaran urin tidak terbelah
 Teraba pembesaran prostat pada rectal toucher di arah jam 12

4. Vesikolitiasis
Dasar diagnosis yang mendukung :
 Ada kesulitan BAK
 Ada nyeri pada perut bagian bawah
 Nyeri saat berkemih
Yang tidak mendukung:
 Keluhan BAK tidak berkurang dengan perubahan posisi
 Tidak ada keluhan BAK yang tiba-tiba berhenti
 Pada rectal toucher teraba pembesaran prostat di arah jam 12
 Pada pemeriksaan radiologis

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen) untuk menyingkirkan kemungkinan kanker
prostat.
2. Proktosigmoidoskopi untuk memastikan bahwa keluhan pada hemoroid bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi.

DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Dasar diagnosis :
Anamnesis :
 Laki-laki dengan umur 70 tahun

 Keluhan : tidak bisa BAK sejak empat jam masuk rumah sakit, dan perut bagian bawah terasa
nyeri.
 Riwayat penyakit : Sebelum masuk rumah sakit, pola BAK yang keluar sedikit-sedikit, menetes,
dan tidak bisa memancar jauh, butuh mengejan untuk bisa BAK dan nyeri setiap awal BAK

12
 (disuria), merasa tidak tuntas setelah BAK sehingga harus sering ke toilet (polakisuria) dan pada
malam hari suka terbangun untuk BAK setidaknya 1-2 kali.
Pemeriksaan Fisik :
 Tekanan darah 220/130 mmHg
 Pada palpasi abdomen teraba supel, nyeri tekan regio supra pubis (+)
 Hasil pemeriksaan colok dubur : tonus sfingter ani baik, mukosa rektum licin, teraba
nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12 dan batas atas prostat dapat teraba, dan
pada handscoun tidak ada feses, terdapat darah dan lendir.
Pemeriksaan Penunjang :
 Pemeriksaan laboratorium didapatkan eusinofil 3,10 % dan limfosit 17,90 %.
Pemeriksaan USG didapatkan debris intra vesika urinaria => cystitis, BPH (49cc, 52gr).

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
1. Edukasi:
a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya
b. Menjelaskan bagaimana perjalanan penyakit yang sedang diderita.
c. Menjelaskan apa saja yang bisa terjadi apabila dioperasi.
2. Informed consent untuk tindakan operatif TURP dan hemorrhoidektomi, anastesi, serta
rawat inap
3. Persiapan sebelum operasi:
a. Infus NaCl 20 tpm
b. Puasa 6 jam
c. Cek golongan darah
4. TURP
– Pasien berbaring posisi litotomi dengan anestesi umum
– Dilakukan sistokopi
– Kissing prostate 0,5cm
– Dilakukan TURP, hasil reseksi dikirim ke PA
– Pasang 3 way DC
– Spoel NaCl
– Cystofix dilepas

13
Medikamentosa pre TURP
a. Amlodipin 1 x 10 mg PO
b. Infuse RL 20 tpm
c. Bioxon 2x1 gr
d. Toramin 3x30
Penatalaksanaan post TURP
a. 3 way catheter
b. Infus RL 20 tpm
c. Bioxon 2x1 gr
d. Chrome drip 3x1 amp
e. Toramin 3x30

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

14