DATA PERSYARATAN TEKNIS CEROBONG SESUAI KETENTUAN DALAM

KEP-205/BAPEDAL/07/1996 LAMPIRAN III

I. Data Perusahaan :
1. Nama Perusahaan : ............................................................................
2. Jenis Industri : ............................................................................
3. Alamat : ............................................................................
4. Penanggung Jawab / Contact Person : ............................................................................
5. No. HP : ............................................................................

II. Ketentuan Teknis Cerobong :

1. Nama / jenis sumber emisi : Boiler / dryer / ................................................
2. Nomor / Kode Cerobong : ......................................................................
3. Diameter Cerobong : .................. meter
4. Tinggi Cerobong : .................. meter
5. Bahan bakar : ......................................................................
6. Kapasitas : ......................................................................
7. Waktu operasional : .................. jam / tahun
8. Pelat penahan angin : Ada / tidak ada*
9. Lubang pengambilan sampel : Ada / tidak ada*
10. Diameter lubang pengambilan sampel : .................. cm
Persyaratan lubang pengambilan sampel :
a) Lokasi lubang pengambilan sampel berada pada posisi 2 bagian dari ujung atas (2D) dan
delapan bagian (8D) dari ujung bawah.
b) Arah lubang pengambilan sampel tegak lurus dinding cerobong.
11. Tangga cerobong : Ada / tidak ada*
Persyaratan : tangga cerobong dan selubung pengaman terbuat dari besi.
12. Lantai kerja : Ada / tidak ada*
(landasan pengambilan sampel)
Persyaratan lantai kerja :
a) Dapat mendukung beban minimal 500 kilogram.
b) Keleluasaan kerja bagi minimal 3 (tiga) orang petugas pengambil contoh.
c) Lebar lantai kerja terhadap lubang pengambilan sampel adalah 1,2 meter dan melingkari
cerobong.
d) Pagar pengaman setinggi 1 (satu) meter.
e) Dilengkapi dengan katrol pengangkat alat pengambilan sampel.
13. Aliran listrik / stop kontak : Ada / tidak ada*
Persyaratan aliran listrik :
a) Voltase 220 V, 30A, single phase, 50 Hz AC.
b) Penempatan sumber aliran listrik dekat dengan lubang pengambilan sampel.
14. Sarana dan prasarana pengangkutan : Bersedia / tidak bersedia*
serta perlengkapan keamanan
pengambilan sampel bagi petugas
pengambil sampel disediakan oleh
perusahaan / industri
*Coret yang tidak perlu

Gambar / Foto Cerobong Keterangan

..................... , .................... 201....

Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan

(Nama Lengkap)