CONTOH ROOT CAUSES ANALYSIS

Memberikan obat
salah pasien

Nama pasien
mirip, perawat Perawat tidak Salah Salah
tidak selalu Mengam Salah baca Pencatatan
melakukan melakukan bil Label obat pemberian
pengecekan identifikasi Kotak obat pada RM
identitas pasien obat

Tulisan
pelabelan
tidak jelas

Perawat terlalu
percaya diri Kotak obat
mengenal pasien dg nama
pasien mirip Petugas
diletakkan Farmasi
berdekatan Terlalu sibuk
karena
banyak pasien