29 Peptic Ulcer Disease

• Penyakit ulkus peptikum ( PUD) mengacu pada sekelompok gangguan ulseratif pada saluran atas gas-trointestinal (GI) yang
membutuhkan asam dan pepsin untuk pembentukan mereka.

PATOFISIOLOGI

• Patogenesis ulkus duodenum dan lambung melibatkan kelainan patofisiologis dan faktor
Bab

lingkungan dan genetik.

• Kebanyakan tukak lambung terjadi pada adanya asam dan pepsin saat Helicobacter pylori
(HP), obat nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), atau faktor-faktor lain mengganggu pertahanan mal mukosa
normalisasi dan mekanisme penyembuhan. Peningkatan sekresi asam lambung dapat terjadi dengan ulkus duodenum, tetapi
pasien dengan ulkus lambung biasanya memiliki tarif normal atau berkurang dari sekresi asam.

• pertahanan mukosa dan perbaikan mekanisme normal termasuk lendir dan sekresi bikarbonat,
pertahanan sel epitel intrinsik, dan aliran darah mukosa. Pemeliharaan integritas mukosa dan perbaikan
dimediasi oleh produksi prostaglandin endogen.
• Infeksi HP menyebabkan peradangan mukosa lambung pada semua individu yang terinfeksi, tetapi hanya
minoritas mengembangkan ulkus atau kanker lambung. cedera mukosa diproduksi dengan mengelaborasi
enzim bakteri (urease, lipase, dan protease), kepatuhan, dan faktor virulensi HP. HP menginduksi peradangan
lambung dengan mengubah host respon inflamasi dan sel epitel merusak.

• NSAID nonselektif (termasuk aspirin) menyebabkan kerusakan mukosa lambung oleh dua mekanisme:
(1) iritasi langsung atau topikal epitel lambung, dan (2) sistematis penghambatan Temic sintesis
prostaglandin mukosa endogen.
• Penggunaan kortikosteroid saja tidak meningkatkan risiko ulkus atau komplikasi, tapi risiko ulkus adalah dua kali lipat pada
pengguna kortikosteroid mengambil NSAID secara bersamaan.
• bukti epidemiologi link merokok untuk PUD, gangguan penyembuhan ulkus, dan komplikasi GI terkait
ulkus. Risiko sebanding dengan jumlah yang dihisap per hari.
• Meskipun pengamatan klinis menunjukkan bahwa penderita maag yang terpengaruh oleh peristiwa kehidupan
yang penuh stres, studi terkontrol belum didokumentasikan hubungan sebab-akibat.

• Kopi, teh, minuman cola, bir, susu, dan rempah-rempah dapat menyebabkan dispepsia tapi tidak meningkatkan
risiko PUD. konsumsi etanol dalam konsentrasi tinggi dikaitkan dengan kerusakan mukosa lambung akut dan
perdarahan GI atas tetapi tidak jelas penyebab bisul.

PRESENTASI KLINIS

• Nyeri perut merupakan yang paling sering PUD gejala. Nyeri sering epigastrium dan digambarkan sebagai
terbakar tetapi dapat hadir ketidaknyamanan seperti samar-samar, kepenuhan perut, atau kram. nyeri
nokturnal bisa terbangun pasien dari tidur, terutama 00:00-03:00.

• Rasa sakit dari ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya hilang dengan makanan, sedangkan
makanan dapat memicu atau menonjolkan nyeri ulkus di ulkus lambung. Antasida memberikan bantuan nyeri yang cepat pada
kebanyakan pasien maag.
• Mulas, bersendawa, dan kembung sering menyertai nyeri. Mual, muntah, dan anoreksia lebih sering
terjadi pada lambung dari ulkus duodenum.
• Keparahan gejala bervariasi antara pasien dan mungkin musiman, terjadi lebih sering pada musim semi atau musim
gugur.
• Ada atau tidak adanya nyeri epigastrium tidak mendefinisikan maag. Ulkus penyembuhan tidak selalu
merender tanpa gejala pasien. Sebaliknya, tidak adanya rasa sakit tidak menghalangi diagnosis maag,
terutama pada orang tua yang mungkin hadir dengan “diam” maag komplikasi.

• Ulkus komplikasi termasuk perdarahan atas GI, perforasi ke dalam rongga peritoneum, penetrasi ke struktur yang
berdekatan (misalnya, pankreas, saluran empedu, atau hati), dan lambung

251
BAGIAN 5 | Gangguan pencernaan

obstruksi. Perdarahan mungkin okultisme atau hadir sebagai melena atau hematemesis. Perforasi
dikaitkan dengan tiba-tiba, tajam, sakit parah, dimulai pertama di gastrium epi- tapi dengan cepat tersebar
di seluruh perut. Gejala obstruksi lambung biasanya terjadi selama beberapa bulan dan termasuk cepat
kenyang, kembung, anoreksia, mual, muntah, dan penurunan berat badan.

DIAGNOSA
• Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan nyeri epigastrium antara umbilikus dan proses xifoideus yang
kurang umum memancarkan ke belakang.
• tes laboratorium rutin tidak membantu dalam membangun diagnosis PUD. Hematokrit, hemoglobin, dan tinja
guaiac tes yang digunakan untuk mendeteksi perdarahan.
• Diagnosis infeksi HP dapat dilakukan dengan menggunakan endoskopi atau nonendoscopic (tes napas urea [UBT],
deteksi serologi antibodi, dan antigen tinja) tes. Pengujian untuk HP hanya disarankan jika terapi eradikasi
direncanakan. Jika endoskopi tidak direncanakan, tes antibodi serologi adalah wajar untuk menentukan status HP.
The UBT adalah metode nonendoscopic disukai untuk memverifikasi pemberantasan HP tetapi harus ditunda
setidaknya 4 minggu setelah selesainya pengobatan untuk menghindari penekanan bakteri membingungkan dengan
pemberantasan.

• Diagnosis PUD tergantung pada memvisualisasikan kawah ulkus baik dengan bagian atas GI raphy radiog- atau
endoskopi. Endoskopi telah digantikan radiografi karena memberikan diagnosis yang lebih akurat dan
memungkinkan visualisasi langsung dari ulkus.

PENGOBATAN

• Tujuan dari Pengobatan: Meringankan sakit maag, menyembuhkan maag, mencegah kekambuhan ulkus, dan mengurangi
komplikasi yang berhubungan dengan ulkus. Pada pasien HP-positif dengan ulkus aktif, sebelumnya didokumentasikan maag,
atau riwayat komplikasi yang berhubungan dengan ulkus, tujuan adalah untuk membasmi organisme, menyembuhkan ulkus,
dan menyembuhkan penyakit dengan rejimen obat hemat biaya.

PENGOBATAN nonfarmakologis
• Pasien dengan PUD harus menghilangkan atau mengurangi stres psikologis, ing rokok smok-, dan penggunaan
NSAID (termasuk aspirin). Jika memungkinkan, agen alternatif seperti
acetaminophen atau salisilat nonacetylated (misalnya, salsalat) harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.

• Meskipun tidak ada kebutuhan untuk diet khusus, pasien harus menghindari makanan dan bever- usia yang menyebabkan
dispepsia atau memperburuk gejala ulkus (misalnya, makanan pedas, kafein, dan alkohol).

• operasi elektif jarang dilakukan karena manajemen medis yang sangat efektif. operasi darurat mungkin
diperlukan untuk perdarahan, perforasi, atau obstruksi.

Terapi farmakologis
• Gambar 29-1 menggambarkan sebuah algoritma untuk evaluasi dan pengelolaan pasien dengan gejala dispepsia atau
ulkus-seperti.
• Indikasi untuk pengobatan HP termasuk lambung atau ulkus duodenum, mukosa terkait jaringan limfoid
(MALT) limfoma, reseksi postendoscopic kanker lambung, dan dispepsia uninvestigated. Pengobatan
harus efektif, ditoleransi dengan baik, nyaman, dan hemat biaya.

• Terapi untuk membasmi infeksi HP lini pertama biasanya dimulai dengan inhibitor pompa proton (PPI) berbasis,
rejimen tiga jenis obat selama 10 sampai 14 hari. Jika kursus pengobatan kedua diperlukan, rejimen harus
mengandung antibiotik yang berbeda, atau rejimen empat-obat dengan garam bismut, metronidazole,
tetrasiklin, dan PPI harus digunakan ( tabel 29-1 ).

• Terapi quadruple berbasis bismuth direkomendasikan sebagai alternatif bagi pasien yang alergi terhadap
penisilin. Semua obat kecuali PPI harus diambil dengan makan dan sebelum tidur.

• Dalam terapi sekuensial, antibiotik diberikan secara berurutan daripada semua bersama-sama. Alasannya adalah
untuk mengobati awalnya dengan antibiotik yang jarang mempromosikan

252
 peptikum Maag Penyakit | Bab 29

Pasien datang dengan gejala ulkus seperti

gejala alarm ini, misalnya, perdarahan,

Dispepsia, tidak ada gejala alarm
anemia, penurunan berat badan

Pada NSAID?
Endoskopi untuk menilai
status ulkus
Iya Tidak ada

sebelumnya maag hadir Maag absen

GERD, kerangka NUD
Hentikan NSAID: jika tidak gejala, misalnya,
dirawat karena etiologi lainnya untuk
memungkinkan, tes untuk H. pylori Pertimbangkan
H. pylori?
menurunkan dosis

Tidak Iya Positif Negatif

gejala gejalanya
mengatasi menetap Lanjutkan
Perlakukan dengan Pada NSAID?
serologi
NSAID atau
PPI- berdasarkan H. pylori
Lakukan NSAID beralih ke
Tidak ada memulai rejimen
COX-2 inhibitor,
perawatan lebih lanjut H 2 RA Negatif pemberantasan Hentikan
jika tersedia
atau PPI

Positif Perlakukan dengan PPI

Perlakukan ulkus
Tidak ada Tanda / gejala 1-2 minggu dengan PPI diikuti oleh
Tidak
perawatan lebih lanjut pasca-pengobatan? cotherapy dengan PPI
gejala gejalanya atau misoprostol
Ya Pertimbangkan
mengatasi menetap
penggunaan NSAID, resistensi

antibiotik, ketidakpatuhan,
Pertimbangkan kelanjutan dari PPI
diagnosis lainnya
atau H 2 RA

GAMBAR 29-1. Pedoman untuk evaluasi dan manajemen dari pasien yang datang dengan gejala
dispepsia atau ulkus-seperti. ( COX-2, cyclooxygenase-2; GERD, gastroesophageal reflux disease; H.
pylori, Helicobacter pylori; h 2 ra, histamin 2- antagonis reseptor; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; Kerangka
NUD, nonulcer dispepsia; PPI, proton pump inhibitor.)

resistensi (misalnya, amoksisilin) ​untuk mengurangi beban bakteri dan sudah ada organisme yang resisten dan kemudian
mengikuti dengan antibiotik yang berbeda (misalnya, klaritromisin dan zole metronida-) untuk membunuh organisme yang
tersisa. Keuntungan potensial dari tingkat pemberantasan unggul memerlukan konfirmasi di Amerika Serikat sebelum
regimen ini dapat direkomendasi sebagai terapi lini pertama.

• Jika pengobatan awal gagal untuk memberantas HP, lini kedua (penyelamatan) pengobatan harus: (1) menggunakan
antibiotik yang tidak termasuk dalam rejimen awal, (2) menggunakan antibiotik yang tidak berhubungan dengan
resistensi, (3) menggunakan obat yang memiliki efek topikal (misalnya, bismut), dan (4) memperpanjang durasi
pengobatan untuk 14 hari. Sebuah kursus 14-hari rejimen quadruple berbasis PPI adalah yang paling umum
digunakan terapi lini kedua setelah kegagalan rejimen PPI-amoksisilin-klaritromisin.

• Pasien dengan ulkus NSAID-induced harus diuji untuk menentukan status HP. Jika HP positif, memulai
pengobatan dengan rejimen tiga-obat berbasis PPI. Jika HP negatif, dis melanjutkan NSAID dan memperlakukan
dengan baik PPI, H 2 RA, atau sukralfat ( tabel 29-2 ).
Jika NSAID harus dilanjutkan meskipun ulserasi, memulai pengobatan dengan PPI (jika HP negatif) atau
rejimen tiga-obat berbasis PPI (jika HP positif). Cotherapy dengan PPI atau misoprostol atau beralih ke
inhibitor selektif siklooksigenase-2 (COX-2) direkomendasikan untuk pasien berisiko terkena komplikasi yang
berhubungan dengan ulkus.

253
BAGIAN 5 | Gangguan pencernaan

TABEL 29-1 Rejimen obat Pemberantasan Helicobacter pylori

Obat # 1 Obat # 2 Obat # 3 Obat # 4

proton pump inhibitor berbasis terapi tiga Sebuah

PPI sekali atau dua kali sehari b Klaritromisin 500 mg Amoksisilin 1 g dua kali
dua kali sehari sehari
atau metronidazol 500 mg dua
kali sehari

Terapi quadruple berbasis bismuth Sebuah

PPI atau H 2 Ra sekali atau bismuth subsalicylate d Tetrasiklin 500 mg

dua kali sehari b, c
525 mg 4 kali sehari Metronidazol
mg 4 250-500
kali sehari 4 kali sehari

terapi sekuensial e
PPI sekali atau dua kali sehari
pada hari-hari 1-10 b
Amoksisilin 1 g dua kali Metronidazol 250-500 mg dua Klaritromisin 250-500
sehari pada hari 1-5 kali sehari pada hari-hari 6-10 mg dua kali sehari
pada hari-hari 6-10

Lini kedua (penyelamatan) terapi untuk infeksi persisten

PPI atau H 2 Ra sekali atau bismuth subsalicylate d Tetrasiklin 500

dua kali sehari b, c
525 mg 4 kali sehari Metronidazol
mg 4 250-500
kali sehari mg 4 kali
sehari
PPI sekali atau dua kali Amoksisilin 1 g dua kali Levofloxacin 250 mg dua kali
sehari b, f
sehari sehari

H 2 RA, H 2- antagonis reseptor; PPI, proton pump inhibitor.

Sebuah Meskipun pengobatan minimal efektif jika digunakan selama 7 hari, 1-14 hari dianjurkan. Itu

Obat antisekresi dapat dilanjutkan di luar pengobatan antimikroba untuk pasien dengan riwayat ulkus rumit (misalnya,
perdarahan) atau pada perokok berat.
b Standar PPI ulkus peptikum dosis penyembuhan diberikan sekali atau dua kali sehari (lihat Tabel 29-2).
c Standard H 2 RA ulkus peptikum penyembuhan dosis dapat digunakan di tempat PPI (lihat Tabel 29-2).
d Bismut subcitrate kalium (biskalcitrate) 140 mg, sebagai garam bismuth, yang terkandung dalam prepack- sebuah

berusia kapsul (Pylera), bersama dengan metronidazol 125 mg dan tetrasiklin 125 mg; tiga kapsul diambil dengan setiap makan
dan sebelum tidur; dosis PPI standar ditambahkan ke rejimen dan diminum dua kali sehari. Semua obat yang diambil selama 10
hari.
e Membutuhkan validasi sebagai terapi lini pertama di Amerika Serikat.
f Membutuhkan validasi sebagai terapi penyelamatan di Amerika Serikat.

• Batasi terapi pemeliharaan dengan PPI atau H 2 RA (lihat Tabel 29-2) untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi
ulkus, pasien yang gagal pemberantasan HP, dan orang-orang dengan ulkus HP-negatif.

• Pasien dengan ulkus refrakter terhadap pengobatan harus menjalani endoskopi bagian atas untuk mengkonfirmasi ulkus
nonhealing, menyingkirkan keganasan, dan menilai status HP. pasien HP-positif harus menerima terapi eradikasi. Dalam
HP-negatif pasien, dosis PPI yang lebih tinggi (misalnya, omeprazole 40 mg / hari) menyembuhkan mayoritas bisul.
pengobatan PPI terus menerus seringkali diperlukan untuk mempertahankan penyembuhan. Pasien dengan ulkus
lambung refrakter mungkin memerlukan operasi karena kemungkinan keganasan.

EVALUASI THERAPEUTIC HASIL

• Memantau pasien untuk mengurangi gejala-gejala nyeri ulkus, potensi efek obat yang merugikan, dan interaksi
obat.
• Ulkus nyeri biasanya sembuh dalam beberapa hari ketika NSAID dihentikan dan dalam waktu 7 hari setelah
inisiasi terapi antiulcer. Kebanyakan pasien dengan PUD tanpa komplikasi akan bebas dari gejala setelah
pengobatan dengan rejimen antiulcer yang direkomendasikan.

254
 peptikum Maag Penyakit | Bab 29

TABEL 29-2 Regimen Obat Oral Digunakan untuk menyembuhkan peptikum Bisul dan Menjaga Penyembuhan Ulkus

Duodenum atau Pemeliharaan

lambung Penyembuhan
Merek Resep Penyembuhan Ulkus Ulkus (mg / dosis)
Nama generik Nama (mg / dosis)

proton pump inhibitor

Omeprazol Prilosec, berbagai 20-40 hari 20-40 hari

Omeprazole natrium bicar- Bonate Zegerid Prevacid, 20-40 hari 20-40 hari
berbagai Aciphex 15-30 hari 20 15-30 hari 20
Lansoprazole Pantoprazole, berbagai hari 40 hari hari 40 hari
rabeprazole Nexium Dexilant 20-40 hari 20-40 hari 30
Pantoprazole
30-60 hari hari
esomeprazole

Dexlansoprazole

H 2- reseptor antagonis

Simetidin Tagamet, berbagai 300 empat kali sehari 400-800 pada saat
400 dua kali sehari tidur-
800 pada waktu
tidur

famotidine Pepcid, berbagai 20 dua kali sehari 20-40 pada waktu tidur
40 pada waktu tidur

nizatidine Axid, berbagai 150 dua kali sehari 150-300 pada saat
300 pada waktu tidur tidur-

ranitidin Zantac, berbagai 150 dua kali sehari 150-300 pada saat
300 pada waktu tidur tidur-

Mukosa protectant

Sukralfat Carafate, berbagai 1 g 4 kali sehari 2 g 1-2 g dua kali sehari 1 g

dua kali sehari 4 kali sehari

• Kegigihan atau kekambuhan gejala dalam waktu 14 hari setelah akhir pengobatan nyarankan- gests kegagalan
penyembuhan ulkus atau pemberantasan HP, atau diagnosis alternatif seperti penyakit gastroesophageal reflux.

• Kebanyakan pasien dengan borok HP-positif tidak rumit tidak memerlukan konfirmasi penyembuhan ulkus atau
pemberantasan HP.
• Memantau pasien yang menggunakan NSAID erat untuk tanda-tanda dan gejala perdarahan, obstruksi,
penetrasi, dan perforasi.
• Tindak lanjut endoskopi dibenarkan pada pasien dengan sering kambuh gejala, penyakit yang sulit
disembuhkan, komplikasi, atau dicurigai negara hipersekresi.

Lihat Bab 20, peptikum Bisul Penyakit, ditulis oleh Bryan L. Cinta dan Matthew N. Thoma, untuk diskusi yang lebih
rinci tentang topik ini.

255
halaman ini sengaja dibiarkan kosong