PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS.

No.Dokumen : SPO/VIII/PHP/I/2017
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 Februari 2017
Halaman : ½

UPT.
dr. Aulia Agustin
Puskesmas NIP. 19690517 200701 1 043
Hamparan
Perak

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan, dan terapi pasien yang terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan 1. Rekam Medis harus dinilai dan di isi dengan lengkap dan jelas
2. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan
hasil, dan tindak lanjut penilaian .

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Pasar Usang tentang Rekam Medis.

4. Referensi PERMENKES NO 296 TH 2008.
5. Prosedur 1. Isi rekam mkedis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis ( hasil keluhan/riwayat penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik/penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pel;ayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan

1/2
 7. Unit terkait Poli Kartu, Rawat Inap, Poli umum, KIA, Apotik, dan Laboratorium

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

2/2