1. Apakah ibu pernah mendengar istilah Berat Badan Lahir Rendah atau BBLR?

Ya
Tidak
2. Jika YA, Bisakah ibu jelaskan pengertian BBLR tersebut?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Selama hamil berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
Tidak Pernah
Kurang dari 2 kali
2- 4 kali
Lebih dari 4 kali
4. Apakah ibu meminum suplemen zat besi selama hamil?
Ya
Tidak
5. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
Ya
Tidak
6. Jika Ya, berapa kali ibu di imunisasi?
…………. kali
7. Apakah ibu mempunyai hewan peliharaan di rumah?
Ya Hewan apa :
Tidak
8. Apakah ibu selalu mengkonsumsi makanan yang beragam selama hamil?
Ya
Tidak
9. Jika YA, makanan apa yang paling sering ibu konsumsi?
………………………………………………………………………..
10. Berapa kali ibu makan dalam sehari selama hamil?
Kurang dari 3 kali
3 kali
Lebih dari 3 kali
11. Jika ibu bekerja selama hamil, berapa lama jam kerja ibu dalam sehari?
……………….. jam
12. Seberat apa pekerjaan yang ibu lakukan?
Ringan
Sedang
Berar
13. Apakah pekerjaan itu membuat ibu lupa makan?
Ya
Tidak
14. Jika ibu tidak bekerja, apa yang ibu lakukan di rumah?
………………………………………………………..
15. Apakah ibu melakukan pekerjaan rumah yangs berat selama hamil?
Ya
Tidak
16. Apakah pekerjaan rumah terebut membuat ibu lupa makan?
Ya
Tidak
17. Apakah ibu pernah sakit selama hamil?
Ya
Tidak
18. Jika Ya, Sakit Apa dan Berapa lama?
…………………………………………………………………………..
19. Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat selama hamil?
Ya obat apa:
Tidak
20. Apakah di desa ibu ada kegiatan khusus untuk ibu hamil?
Ada
Tidak ada
21. Jika Ada, berapa kali ibu menghadiri kegiatan tersebut?
…………….. kali
22. Apakah ibu pernah mengalami mual dan muntah berat selama hamil?
Ya
Tidak