PALANG MERAH REMAJA

UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

FORMULIR PENDAFTARAN
PMR UNIT 16 SMK N 1 RANTAU PULUNG

Nama :
Kelas :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No hp :
Agama :
Gol.darah :
Berat badan :
Tinggi badan :

Hobbi :
………………………………………………………………………………
Apa tujuan anda menikuti pmr: ...…………………………………………..
…………………………………
Keahlian / keterampilan yang dimiliki :
…………………………………………………………………………………
Pengalaman organisasi :
……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung di

PMR Unit 16 SMK Negeri 1 Rantau Pulung,

Foto Rantau Pulung,…..,…..…..,…….

4x6

NAMA ORANG TUA/WALI

(………………………………….) (………………………………….)
 PALANG MERAH REMAJA
UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

REKAPITULASI ANGGARAN DIKSAR

1. Baju :Rp.25.000
2. Slayer :Rp.15.000
3. Transportasi :Rp.20.000
TOTAL :Rp.60.000

PERLENGKAPAN TIM

NO NAMA BARANG MEREK WARNA JUMLAH KET

1 tenda tim
2 kompor lapangan
3 logistik
4 supertus
5 lilin / pelita
6 minyak tanah
7 nesting
8 kotak pp
9 tandu
10 spalak
12 Tali pandan
13
14
15

PERLENGKAPAN PRIBADI
NO NAMA BARANG MEREK WARNA JUMLAH KET
1 Piring
2 Gelas
3 Sendok
4 Jaket
5 Matras
6 SB
7 Obat pribadi
8 Baju ganti
9 Pakaian lapangan
10 Kaos kaki cadangan
11 Senter
12 Ponco / mantel hujan
13 Mitella
14 Peralatan Mandi
15 Alat Ibadah
16 Logistik
17
18
19
 PALANG MERAH REMAJA
UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

Diisi oleh Staf KSR UIT

Ciri – ciri Umum:
Jenis Kelamin Warna Kulit Riwayat Kesehatan :
Tinggi Badan Warna Rambut
Berat Badan Jenis Rambut

Wawancara dan Observasi

Apa motivasi anda bergabung di PMI ? Apa yang anda ketahui tentang PMI ?

Tempat :
Tanggl :
Diketahui oleh : PENGURUS KSR UIT MAKASSAR

PENGURUS KSR UIT

Didaftar dalam buku Induk Nomor :………………………………..

Tanggal : ……………………….............
Diberikan KTA tanggal : …………………………….....
Masa berlaku KTA : …….....................……............
Kualifikasi : ……………………………......
 PALANG MERAH REMAJA
UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAPAN

NOMOR REG : …………………………………………………………………….

NAMA :……………………………………………………………………..

ALAMAT :……………………………………………………………………..

TTL :……………………………………………………………………..

TLP :……………………………………………………………………..

AGAMA : …………………………………………………………………….

SUKU :……………………………………………………………………..

GOL. DARAH :…………………………………………………………………….

WARGA NEGARA :……………………………………………………………………..

JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………….

FAKULTAS : …………………………………………………………………….

ANGKATAN KSR :……………………………………………………………………...

PAS FOTO WARNA YANG TERBARU 3X4 3 (TIGA) LEMBAR

…………………………………………………………………………………………...

NOMOR REG:……………………………………………………………………………..

DENGAN INI MENYATAKAN MENGIKUTI PEMANTAPAN DAN

MEMATUHI SEGALA ATURAN YANG TELAH DITETAPKAN SERTA
MENAGGUNG SEGALA RESIKO TANPA MELIBATKAN PIHAK MANAPUN

MAKASSAR,…..April, 2008

YANG BERSANGKUTAN ORANG TUA/WALI

MATEREI,6000,.

(………………………………….) (………………………………….)
 PALANG MERAH REMAJA
UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

REKAPITULASI PEMANTAPAN

4. Baju :Rp.25.000
5. Slayer :Rp.15.000
6. Transportasi :Rp.20.000
7. Foto copi materi :Rp.10.000
TOTAL :Rp.70.000

PERLENGKAPAM TIM

NO NAMA BARANG MEREK WARNA JUMLAH KET

1 tenda tim
2 kompor lapangan
3 logistik
4 supertus
5 lilin / pelita
6 minyak tanah
7 nesting
8 kotak pp
9 tandu
10 spalak
12 Tali pandan
13
14
15

PERLENGKAPAN PRIBADI

NO NAMA BARANG MEREK WARNA JUMLAH KET

1 Piring
2 Gelas
3 Sendok
4 Jaket
5 Matras
6 SB
7 Obat pribadi
8 Baju ganti
9 Pakaian lapangan
10 Kaos kaki cadangan
11 Senter
12 Ponco / mantel hujan
13 MITELLA
14
15
16
17
18
19
 PALANG MERAH REMAJA
UNIT 16
SMK NEGERI 1 RANTAU PULUNG

FORMULIR PEMANTAPAN
KORPS SUKARELA (KSR)
UIT MAKASSAR

NO. REG : No Telpon : ……………………………………

Nama : ………………………………………… No Hp : ……………………………………
Tempat/Tgl lahir: …………………………............ Ankatan KSR : ……………………………………
Alamat : ………..…………………........... Agama : ……………………………………
…………………………………………. Golongan darah : ………………………………….

Orang yang bisa dihubungi jika berada dalam

Pekerjaan : ……………………………………
keadaan Darurat :
Alamat, Kantor : …………………………………… Nama :……………… Hubungan :…………......
No Telpon : …………………………………… Alamat : ………………………………..................
No Fax : …………………………………… No.Telp : ………..…… No.Hp : ………….....
Nama orang tua kandung :
………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir, ……… Status Pernikahan, …………….. Nama Suami / istri,……………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan

mengabdikan diri dengan KSR UIT Makassar, dan akan
mengabdikan diri dengan KSR UIT Makassar minimal 3
Foto tahun berturut – turut.

4x6 Makassar,…..,…..…..,…….

NAMA JELAS ORANG TUA/WALI

(………………………………….) (………………………………….)