RSUD Dr. H.

SOEMARNO SOSROATMODJO
2017
KABUPATEN KAPUAS

LAPORAN PROGRAM DAN

EVALUASI PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
 Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya
penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 ini dapat
disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit
umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data,
penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan
evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya
terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan.
Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus
dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan
kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi
rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan
Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di
Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas.
Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini,
kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini
sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.

Penyusun

Tim PMKP

2
 LAPORAN PROGRAM KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Pelayanan
Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.
Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik
dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara
bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno
Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan
kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno

Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap
keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui
adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak
lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

● Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program

● Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program
● Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
● Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

3
IV. Kegiatan

1. Mengumpulkan Data
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Management
c. Sasaran Keselamatan Pasien
d. Kejadian Tidak Diharapkan
2. Clinical Pathway
3. Panduan Praktik Klinik
4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien
5. RCA Pasien Jatuh
6. RCA Sentinel Event
7. HFMEA

V. Pelaksanaan Kegiatan

1. Pengumpulan Data
a. Indikator Area Klinis (IAK)

No Indikator
1 Angka Perawatan Ulang
2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
4 Infeksi Daerah Operasi
5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
6 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
7 Insiden Kesalahan Setting Ventilator
8 Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET
9 Kejadian Decubitus selama masa perawatan
10 Kejadian Pasien Jatuh
11 Kejadian reaksi transfusi
12 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
13 Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
14 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
15 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
16 Kesalahan diit pasien
17 Keterlambatan operasi section caesarea
18 Keterlambatan penyediaan darah
19 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
20 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
21 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
22 Ketidaktepatan identifikasi pasien
23 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
24 Pasien asma anaky yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

4
25 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu
24 jam sejak datang ke rumah sakit
26 Pasien pulang atas permintaan sendiri
27 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS
28 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah
sakit
29 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam
30 Penolakan ekspertise
31 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP)
32 Sepsis
33 Sisa makan siang non diit
34 Tidak melaporkan hasil kritis

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

No Indikator Standar Capaian

1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 1 x 24 Jam 7 Jam
2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD 0 Tidak ada data
3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 2 x 24 Jam 4 x 24 Jam
4 Keterlambatan respon time genset 5 detik 5 menit
5 Linen hilang 0 Tidak ada data
6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% 100%
7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% 100%
8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat 0% 100%
Inap
9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan 1 x 24 Jam 3 x 24 Jam
hardware / jaringan
10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik 0 Tidak ada data
barang / bahan
11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah 0 Tidak ada data
Sakit

c. Sasaran Keselamatan Pasien

Kode Area Indikator Nama Indikator
Indikator
ISKP 1 Identifikasi pasien Kepatuhan pencantuman 2 identitas
secara benar (nama dan tanggal lahir) pada gelang
pasien hemodialisa rawat jalan
ISKP 2 Meningkatkan Kepatuhan petugas medis dalam
komunikasi efektif melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan
teknik TBaK
ISKP 3 Peningkatan Kepatuhan pelabelan dan
keamanan obat yang penyimpanan obat KCl injeksi dan
perlu diwaspadai NaCl 3% di ruangan

5
 ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan membuat marking atau
tepat prosedur, tepat tanda pada sisi lokasi operasi berupa
pasien operasi garis lurus dengan spidol hitam
permanen oleh dokter pembedah
ISKP 5 Pengurangan risiko Kepatuhan perawat dalam melakukan
infeksi terkait kebersihan tangan dengan metode
pelayanan kesehatan enam langkah standar WHO dan five
moment
ISKP 6 Pengurangan risiko Kepatuhan perawat dalam mengkaji
jatuh risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
.

VI. Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran
Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas

IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap
1400
1253
1200
1044
1000

800

600 487

400

200
4 33 14
0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

LENGKAP TIDAK LENGKAP

Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap

dalam waktu 24 jam

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Medik, Case manager Didapati triwulan 1. Supervisi ruang rawat
capaian dan kedua paling tinggi inap
target angka Kepala Ruangan menghimbau ketidaklengkapan 2. Himbauan oleh Komite
kelengkapan Dokter asessmen dalam Medik dalam rapat rutin
diagnosis awal IGD dan DPJP 24 jam 3. Penyampaian hasil
medis 100% melengkapi diagnosis capaian oleh panitia
awal medis dalam waktu 24 jam mutu ke direktur

6
 IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan

1800
1638
1600
1400
1200 1145 1129

1000
800
600
400
200 140 140 140

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Capaian Standar

Plan Do Study Action

Mengupayakan hasil Kepala ruang,Case manager
tunggu pelayanan maupun kepala instalasi
laboratorium <140 Menit senantiasa mengingatkan
petugas laboraturium untuk
melaporkan hasil LAB kurang
dari 140 menit
Capaian target Identifikasi penyebab target
dalam 3 bulan yang tidak memenuhi standar,
terakhir jauh dari evaluasi dan monitoring ketat
standar yaitu 1129 Perlu adanya perbaikan alat
menit dan system dilaboratorium

7
 IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen

Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto

200
180 180 180
180
160
140
120
100
80
60
40
14.87 15.5 14
20
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Capaian Standar

Plan Do Study Action

Mengupayakan waktu 1. Petugas radiologi Pada triwulan 1,2,3 1. Mempertahankan
tunggu hasil melakukan pemeriksaan menunjukkan angka capaian
pelayanan Thorax radiologi sesuai SOP capaian jauh di bawah 2. Membuat indikator baru
foto ≤ 3 jam (180 2. Supervisi kepala standar yaitu kurang
menit) instalasi terhadap dari 180 menit
kepatuhan SOP
3. Mengupayakan
stabilisasi aliran listrik
berkoordinasi dengan
IPSRS

8
 IAK 4 Surgical Ceklist

SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN

120

100 100 100

100

80

60

40

20

0 0 0
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Ceklist Tidak Di Ceklist

Plan Do Study Action

Mengupayakan Surgical 1. Sosialisasi form
Checklist 100% surgical check list
pada rapat rutin
komite medik
2. Monitoring form
surgical check list
pada semua
pasien operasi
Capaian angka 1. Sosialisasi form
sampai triwulan 3 surgical check list pada
rapat rutin komite
medik
2. Monitoring form
surgical check list pada
semua pasien operasi

9
 IAK 5. Penulisan Resep

PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK

10000
9074
9000
8034
8000
7000 6334
6000
5000 4331
4000 3475
2903
3000
2000
1000
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Aspilet CPG

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Edukasi pasien Capaian angka Monitoring angka
pemberian obat untuk konsumsi sampai triwulan 3 pemberian obat kepada
trombolitik pada semua obat tepat waktu seluruh pasien yang
pasien pulang sesuai jadwal dan memakai obat trombolitik
dosis
2. Edukasi keluarga
untuk mengawasi
pemakaian obat
dan ketersediaan
obat

10
 PENULISAN RESEP OBAT NON FORMULARIUM
60
51
50

40

30
24

20 17

10

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Jumlah

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Koordinasi antara Pada triwulan 1, 2 dan 3 1. Koordinasi antara Ka.
capaian target 100% Ka. Inst. Farmasi terdapat 92x penulisan Inst. Farmasi dengan
dengan komite resep di luar formularium komite medik
medik 2. Himbauan ketua
2. Himbauan ketua komiite medik dalam
komite medik setiap pertemuan
dalam setiap rutin
pertemuan rutin 3. Memberikan teguran
kepada DPJP yang
menuliskan resep di
luar formularium

11
 JUMLAH PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP
9000 8444
8000

7000

6000
5160
5000

4000

3000

2000

1000
0
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Jumlah

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Koordinasi antara Ka. Pada triwulan 1,2 dan 1. Dilakukan pemeriksaan
minimal pemakaian Inst. Farmasi antara 3 belum mencerminkan gram untuk penentuan
antibiotik sesuai PPRA dan para klinisi pemberian antibiotik antibiotik
dengan diagnosa 2. Himbauan pemberian sesuai dengan pola 2. Dikomunikasikannya
dan indikasi antibiotik atas indikasi kuman yang resisten pemberian antibiotik
disesuaikan dengan disesuaikan dengan dengan tim PPRA
pola kuman dan pola kuman dan
antibiotik yang antibiotik yang resisten
resisten

IAK 6

Tidak ada data

IAK 7

Tidak ada data

12
 IAK 8. Reaksi Transfusi Darah

Kejadian reaksi transfusi

90

80 77

70

60 57

50

40

30 27

20

10
1 0 0
0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

IAK 9. Kelengkapan Berkas

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN BERKAS

BEDAH DAN NON BEDAH REKAM MEDIS PER
TRIWULAN
80
68.26 70.41
70 67.08
63.71
60
51.74 51.31
48.26 48.69
50
40 36.29
32.92 31.74 29.59
30
20
10
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Non Bedah Lengkap Non Bedah Tidak Lengkap Bedah Lengkap Bedah Tidak Lengkap

13
 Plan Do Study Action
Mengupayakan Komite Medik, Case Capaian angka bedah ti 1. Rekam medik
capaian manager dan triwulan 2 tertinggi Supervisi ke ruang
target angka Kepala Ruangan sebesar 46,69 walaupun rawat inap untuk
kelengkapan menghimbau Dokter terjadi penurunan di melakukan evaluasi
diagnosis awal IGD dan DPJP triwulan ke 3 sebesar rutin
medis 100% melengkapi diagnosis 29,29 2. Melakukan rapat
awal medis dalam koordinasi
waktu 24 jam BAIK mengenai
Bedah dan non kelengkapan berkas
bedah secara terus
menerus.
3. Melaporkan hasil
capaian oleh panitia
mutu ke direktur

IAK 10 Phlebitis

Angka Phlebitis
8 7.4
7.04
7

6 5.7

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Angka

14
 Plan Do Study Action
Mengupayakan tidak ada 1. Meningkatkan Angka Phlebitis 1. Meningkatkan kepatuhan
kejadian Phlebitis kepatuhan menurun walaupun terhadap SOP
terhadap SOP belum signifikan pemasangan infuse
pemasangan 2. Kepatuhan cuci tangan
infuse 3. Mengusulkan pengadaan
2. Kepatuhan cuci iv cateter sesuai standar
tangan 4. Pemberian tanggal dan
3. Mengusulkan jam pada dressing
pengadaan iv 5. Penggantian infuse tiap
cateter sesuai 3 hari
standar 6. Usulan memperbaiki
4. Pemberian tanggal penerangan di UGD
dan jam pada 7. Mengusulkan siring fum
dressing dan mengganti infus set
5. Penggantian infuse dengan tri way
tiap 3 hari
6. Usulan
memperbaiki
penerangan di
UGD

IAK 11 Penelitian Klinis

Tidak Ada Data

15
 JCI Library IAK

Kejadian pasien jatuh

700 649
621
600

500

400

300
227
200

100
2 2 0
0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

Evaluasi Indiakator Area Managemen (IAM)

IAM 1 Ketersediaan Obat Sesuai Formularium

2017
90%
80%
80%

70%

60%

50%

40%

30%
20%
20%

10%

0%
Ketersediaan Tidak Tersedia

2017

16
 Plan Do Study Action
Ketersediaan obat Melakukan koordinasi ke Kekosongan obat 20% 1. Koordinasi dengan
akibat kekosongan di BPF dan PBJS direktur dan keuangan
BPF diakibatkan untuk mengatasi
keterlambatan kekosongan obat
pembayaran 2. Koordinasi dengan
sehingga vendor tidak DPJP untuk
mengirim obat menggunakan obat
yang tersedia di
formularium
3. Koordinasi dengan
pembayaran BPJS

IAM 2 Ketepatan Waktu Laporan

Waktu Laporan
120%

100% 100% 100%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Capaian

Plan Do Study Action

Melakukan pendataan Memasukan laporan Tercapai 100% Mempertahankan
pelaporan di semua kepada kepala unit tepat ketepatan waktu pelaporan
unit dan menentukan waktu
pengumpulan data
laporan paling lambat
tanggal 5 setiap bulan

17
 IAM 3 Kalibrasi Alat Medis

Tahun 2017
70
63
60

50

40

30 27

20

10

0
Jumlah jenis alat Jumlah Alat di Kalibrasi

Tahun 2017

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Mengaktifkan Masih rendahnya Melakukan kalibrasi untuk
perencanaan perawatan peralatan angka peralatan yang seluruh peralatan medis di
peralatan di di semua unit dikalibrasi semua unit per triwulan
semua unit di 2. Mendata peralatan
kalibrasi per yang harus di
triwulan kalibrasi
2. Menyediakan
pembiayaan
kalibrasi alat
secara terstruktur

18
 IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Tidak ada data

IAM 5 Angka Kebutuhan Linen rawat inap di RSUD dr. H. Soemarno S, Oktober 2017
450
419
400
350
300
250
217
200 206
200 205 205 JUMLAH
187
180
150 147 154 BAIK
126
100 101 106 107 105
99
RUSAK
89 80
70 73 74
50 51
50 51 56 58
43
27 28
23 19
7 17 12 17 9
0 6 6 0 0

Plan Do Study Action

Melakukan pendataan Linen melakukan Belum tersedianya Melakukan kalibrasi untuk
di semua ruangan pendataan yang real data seluruh peralatan medis di
oleh linen dan untuk semua unit semua unit per triwulan
bekerjasama dengan
sanitasi dan PPI

19
 IAM 6 Harapan dan kepuasan staf

Tidak ada data

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Oktober 2017

ASTHMA 5
HERNIA 7
CKD 8
DHF 9
TB PARU 11
SNH 16 Jumlah

CHF 16
DIABETES MELLITUS 19
PNEUMONIA 24
DIARE 52

0 10 20 30 40 50 60

IAM 8 Cost Recovery

Cost Recovery
80%

70% 67%

60%

50%
40%
40%

30%

20%

10%

0%
September

Capaian Standar

20
 Plan Do
Mengupayakan 1. Meningkatkan
capaian target Cost kinerja pelayanan
Recovery sebesar 2. Meningkatkan
40 % kinerja pegawai
3. Meningkatkan
promosi rumah
sakit
4. Pelatihan service
excellent
5. Meningkatkan
kompetensi
pegawai
6. Melengkapi jenis
pelayanan
7. Melengkapi sarana
dan prasarana jenis
pelayanan
Study Action
Capaian target Cost 1. Mempertahankan
Recovery Kumulatif capaian
sampai dengan bulan 2. Meningkatkan standar
September sebesar capaian target menjadi
67% 50%
3. Melakukan efisiensi
pembiayaan di semua
unit rumah sakit
4. Melakukan
penambahan tempat
tidur untuk menaikan
pendapatan

Evaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Identifikasi Gelang Pasien

Angka
102%
100%
100%
98%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
88%
86%
84%
82%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Angka

21
 ISKP 2 Kepatuhan Petugas Medis melaporkan Nilai Kritis

Laporan Nilai Kritis

8
7
7

6
5 5
5

4
3
3

0
Oktober Nopember

Dilaporkan Tidak Dilaporkan

ISKP 3 Kepatuhan Pelabelan

Tidak ada data

22
 ISKP 4 Kepastian prosedur

Site Marking
100 92.7
87.8
90 82.2
80
70
60
50
40
30
17.8
20 12.2
7.3
10
0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Ya Tidak

ISKP 5 Cuci Tangan

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN

KESEMPATAN CUCI TANGAN PADA BULAN MARET 2017

Kepatuhan
No Moment terhadap
Moment
1 Sebelum Kontak Px 74%
2 Sebelum Tind. Aseptik 91%
3 Setelah kontak Px 84%
Setelah kontak cairan
4 tubuh 97%
5 setelah kontak lingk 73%
sebelum/sesudah srg
6 tangan 58%
Kepatuhan Cuci tangan 78%

23
 KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES
BERDASARKAN MOMENT CUCI TANGAN
120%
97%
100% 91%
84%
74% 78%
80% 73%
Axis Title

58%
60%

40%

20%

0%
Setelah
Sebelum setelah sebelum/s Kepatuhan
Sebelum Setelah kontak
Tind. kontak esudah srg Cuci
Kontak Px kontak Px cairan
Aseptik lingk tangan tangan
tubuh
KEPATUHAN 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78%

PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN MARET 2017

Kepatuhan
No Ruangan Cuci
Tangan
1 cempaka 96%
2 Perinatologi 82%
3 ICU 72%
4 IGD 17%
5 Kenanga 61%
6 ponek 100%
7 Hemodialisa 61%
8 Dahlia 100%
9 Isolasi 98%
10 Anggrek 67%
11 Mawar 75%

24
 120%
96% 100% 100% 98%
100%
82%
80% 72% 75%
67%
61% 61%
60%

40%
17%
20%

0%

Kepatuhan Cuci Tangan

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi
ada diruang ponek dan dahlia 100%.dan terendah di Igd. Dari hasil
monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin
pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES

TERHADAP FIVE MOMENT MARET 2017

Dokter Dokter Perawat/ Ahli

No Moment Cuci Tangan Akper Admin CS
Sp Umum Bidan Gizi
1 Sebelum Kontak Px 88% 5% 81% 100% 100% 0%
Sebelum Tind.
2 Aseptik 100% 0% 92% 100%
3 Setelah kontak Px 88% 14% 93% 100% 100% 100%
Setelah kontak cairan
4 tubuh 100% 100% 96% 100% 100%
5 setelah kontak lingk 86% 9% 69% 100% 100% 100% 89%
sebelum/sesudah srg
6 tangan 80% 0% 60% 100%
7 Rata-rata Kepatuhan 88% 13% 82% 100% 100% 100% 90%

25
Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di dokter spesialis 88%,
kepatuhan perawat bidan 82 % dan kepatuhan terendah ada di dokter
umum hanya 13 %.
Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar,
stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 24
maret- 02 April 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan
tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan
tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan
kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN JUNI 2017

Kepatuhan
No Ruangan Cuci
Tangan
1 cempaka 73%
2 Perinatologi 82%
3 ICU 72%
4 IGD 17%
5 Kenanga 61%
6 ponek 100%
7 Hemodialisa 61%
8 Dahlia 100%
9 Isolasi 88%
10 Anggrek 67%
11 Mawar 75%

26
 Kepatuhan Cuci Tangan
120%
100% 100%
100% 88%
82%
73% 72% 75%
80% 67%
61% 61%
60%
40%
17%
20%
0%

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi
ada diruang ponek dan dahlia 100%. Dan terendah di Igd 17 %. Dari hasil
monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin
pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES

TERHADAP FIVE MOMENT JUNI 2017

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes

No Five Moment
Dokter Dokter Perawat Ahli
Akper Admin CS
Sp Umum /Bidan Gizi
1 Sebelum Kontak Px 88% 19% 79% 100% 0% 0%
Sebelum Tind.
2 Aseptik 100% 0% 92% 100% 0% 0%
3 Setelah kontak Px 91% 27% 88% 100% 100% 100%
Setelah kontak cairan
4 tubuh 100% 100% 96% 100% 0% 100%
5 setelah kontak lingk 85% 17% 69% 100% 100% 89%
sebelum/sesudah srg
6 tangan 80% 0% 60% 100% 0% 0%
7 Rata-rata Kepatuhan 89% 23% 80% 100% 100% 90%

27
 persentase kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi tenakes
terhadap five moment
120%

100% Kepatuhan berdasarkan Profesi

Tenakes Dokter Sp
80% Kepatuhan berdasarkan Profesi
Tenakes Dokter Umum
60%
Kepatuhan berdasarkan Profesi
40% Tenakes Perawat/Bidan
Kepatuhan berdasarkan Profesi
20% Tenakes Akper

0% Kepatuhan berdasarkan Profesi

Tenakes Ahli Gizi
Kepatuhan berdasarkan Profesi
Tenakes Admin
Kepatuhan berdasarkan Profesi
Tenakes CS

Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di mahasiswa Akper 100%,
dokter spesialis 89 %,kepatuhan perawat bidan 80 % dan kepatuhan
terendah ada di dokter umum hanya 23 %.
Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar,
stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 26
juni- 02 juli 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak
tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas
hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan
satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

Hasil monitoring cuci tangan triwulan ketiga tahun 2017 pada ruangan rawat inap adalah
sebagai berikut

Kebersihan
Ruangan
No Tangan
1 ponek 86%
2 IGD 29%
3 dahlia 71%
4 kenanga 29%
5 perinatologi 71%
6 VK 71%
7 Cempaka 71%
8 Hemodialisa 57%
9 Isolasi 71%

28
 10 Teratai 57%
11 Mawar 71%
12 ICU 86%
13 VIP 43%
14 Anggrek 14%

Kebersihan Tangan pertriwulan tahun 2017

100%
86% 86%
90%
80% 71% 71% 71% 71% 71% 71%
70%
57% 57%
60%
50% 43%
40% 29% 29%
30%
20% 14%
10%
0%
VK

Cempaka
ponek

Mawar

ICU
dahlia

Anggrek
Hemodialisa
IGD

Isolasi

Teratai
perinatologi
kenanga

VIP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan :
Hal yang dinilai adalah :
1. Ketersediaan handrub
2. Ketersediaan sabun cuci tangan
3. Tanggal buka label BHP HH
4. Ketersediaan tissue pengering
5. Tidak ada handuk tergantung di ruangan
6. Semua wastafel berfungsi dengan baik
7. Ketepatan HH petugas.
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa dari tujuh penilaian kebersihan tangan yang
tertinggi di triwulan ke tiga ini ada di ruang ponek dan Icu 86 % dan yang terendah di
ruang Anggrek 14 %.

29
Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Tenakes Berdasarkan Kesempatan Cuci Tangan
Pada Bulan September 2017

setelah
Sebelum Sebelum setelah setelah sebelum/sesudah
kontak Total
responden kontak tindakan kontak kontak memakai sarung
cairan kepatuhan
pasien aseptik pasien lingkungan tangan
tubuh
55% 76% 71% 95% 70% 38% 67%

Kepatuhan Cuci Tangan September 2017

100%
90%
95%
80%
70% 76%
60% 71% 70% 67%
50%
55%
40%
30% 38%
20%
10%
0%

Berikut perbandingan kepatuhan cuci tangan staf di RSUD dr.H. Soemarno

Sosroatmodjo Kuala Kapuas

setelah
Sebelum Sebelum setelah setelah sebelum/sesudah
kontak Total
responden kontak tindakan kontak kontak memakai sarung
cairan kepatuhan
pasien aseptik pasien lingkungan tangan
tubuh
dokter
spesialis 73% 33% 81% 100% 96% 60% 80%
dokter
umum 10% 0% 10% 0% 0% 0% 7%
perawat/
bidan 52% 79% 73% 93% 51% 36% 64%
Cs 0% 0% 50% 100% 87% 0% 88%
admin 0% 0% 50% 0% 87% 0% 88%

30
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% dokter spesialis
30% dokter umum
20%
10% perawat/ bidan
0%
cs
admin

Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan tenaga kesehatan tertinggi pada
dokter spesialis 80 %, perawat/ bidan 64 % dan terendah dokter umum 7 %.

ISKP 6 Pengurangan Resiko Jatuh

Angka
30% 28%
26%
25%

20%
20%

15%

10%

5%

0%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Angka

31
Evaluasi Kejadian Tidak Diharapkan

IADP

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

350

293
300
246
250

200

150

100

50 36
0 4 1
0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

ISK

Tidak adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK)

600

501
500 459

400

300

200

100
38
2 9 7
0
TRIWULAN I TRIWUILAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

32
 Kesalahan Ventilator

Insiden Kesalahan Setting Ventilator

16 15

14
12
12

10

2
0 0 0 0
0
TRIWULAN 1 TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi

Angka IDO
0.3
0.27

0.25

0.2 0.19

0.15

0.1 0.08

0.05

0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Angka

33
 DECUBITUS

Kejadian decubitus selama masa perawatan

700
627 622
600

500

400

300

200 170

100
1 5 0
0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL APRIL 2017

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 6.1 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 4.2 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 5.9 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 2.5 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 41.6 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 10.3 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 21.5 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 9 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0

34
 45
40
35 PLEBITIS
30
25 IDO
20 ISK
15
10 DEKUBITUS
5 VAP
0
HAP
IADP

Keterangan :
Berdasarkan table dan grafik diatas angka phlebitis tertinggi pada bulan april 2017
adalah diruang isolasi dengan angka 41.6 ‰ dan yang terendah diruang Anggrek
4.2‰, sedangkan diruang Icu, vk bersalin, HD,dan ruang Vip, ruang cempaka tidak
ada angka kejadian. Untuk angka kejadia infeksi daerah operasi ada diruang cempaka
2.5 % . Untuk angka kejadian Isk, dekubitus,Vap, Hap,dan IADP tidak ditemukan di
bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Mei 2017

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 1.7 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 3.2 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 0 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 48.5 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 48.7 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 1 0 0 0 0 0

35
 60

50
PLEBITIS
40
IDO
30
ISK
20 DEKUBITUS
10 VAP

0 HAP
IADP

Keterangan :
Berdasarkan table dan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan mei 2017
adalah diruang perinatologi dengan Angka 48.7 ‰ dan terendah di ruang Teratai
dengan angka 1.7 ‰, untuk ruang Icu,anggrek, mawar,ruang melati,ruang kenanga,
ruang cempaka, dan HD tidak ada angka kejadian plebitis. Untuk angka kejadian
Infeksi Daerah Operasi ada dipoli Obgyn dengan angka 1 %.Untuk angka kejadian
ISK ,dekubitus, Vap, Hap dan IADP tidak ditemukan pada bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Juni 2017

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 15.8 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 9.2 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 7.27 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 27.7 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 13.7 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 25 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0

36
 30

25

20 PLEBITIS
IDO
15
ISK
10 DEKUBITUS
5 VAP
HAP
0
IADP

Keterangan :
Berdasarkan table dan grafik diatas angka kejadian plebitis tertinggi pada bulan Juni
2017 diruang isolasi dengan angka 27.7 ‰ dan angka terendah di ruang mawar
dengan angka 9.2 ‰. Untuk ruang melati, ruang cempaka, ruang teratai dan HD, ruang
cempaka dan kenanga tidak ada kejadian angka plebitis. Untuk angka kejadian
Dekubitus , Ido, Vap, Hap, Iadp tidak ditemukan pada bulan juni 2017.

Surveilans pada bulan Juli 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 4.9 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 19.4 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 12 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 20 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0

37
 25

20

15 PLEBITIS
IDO
10
ISK
5
DEKUBITUS
0 VAP

MAWAR

TERATAI

PERINATOLOGI
CEMPAKA
ISOLASI

HD
POLI BEDAH
POLI OBGYN
ICU
VIP

ANGGREK

VK BERSALIN

KENANGA
DAHLIA
HAP
IADP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Juli 2017 adalah di ruang
perinatologi dengan angka 20‰ dan yang terendah adalah ruang anggrek dengan
angka 4.9 ‰. Sedangkan Angka IDO ada di poli Obgyn 2.5 %, untuk ISK, Pneumonia ,
dan IADP tidak ditemukan pada bulan juli 2017.

Surveilans pada bulan Agustus 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 6.4 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 33 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 15 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 4.7 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 39 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0

38
 45
40
35
30
PLEBITIS
25
20 IDO
15 ISK
10
DEKUBITUS
5
0 MAWAR VAP

TERATAI

CEMPAKA
ISOLASI

PERINATOLOGI
HD
POLI BEDAH
POLI OBGYN
ICU
VIP

ANGGREK

VK BERSALIN

KENANGA
DAHLIA
HAP
IADP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Agustus 2017 adalah di
ruangan Anggrek dengan angka 39 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Dahlia
dengan angka 4.7 ‰. Sedangkan di ruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek dan Teratai tidak
ada kejadian phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn dengan angka 2.5 %, ISK,
Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Agustus 2017.

Surveilans pada bulan September 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut :

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 4.3 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 62.5 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 13 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 5.6 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 0 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 3.1 0 0 0 0 0

39
 70
60
50 PLEBITIS
40 IDO
30
ISK
20
DEKUBITUS
10
VAP
0
HAP

PERINATOLOGI
TERATAI
ANGGREK

ISOLASI

DAHLIA
MAWAR

CEMPAKA

HD
POLI BEDAH
POLI OBGYN
ICU
VIP

KENANGA
VK BERSALIN
IADP

Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan September 2017 adalah di
ruangan Isolasi dengan angka 62.5 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Cempaka
dengan angka 4.3 ‰. Diruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek,Teratai, Vk dan perinatologi tidak
ada phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn 3.1 %, sedangkan diruangn lain tidak
ditemukan infeksi daerah operasi. ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan
Desember 2017

Insiden Keamanan Obat

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

300

250

200

150

100

50

0
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

YA TIDAK

40
 VII. KESIMPULAN

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. H Soemarno
Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas dapat disusun untuk menjawab tantangan
Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan.
Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien
.Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil
pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah
dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar
dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di rumah sakit
Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya.
Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat
berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat
dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan
kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi
oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat
memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan
pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah daerah.
Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini kami ucapkan terimakasih

Penyusun
KOMITE PMKP

Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes

41