Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Blitar,
Materai Rp.6000,-
( )
Format Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Denda
Catatan :
Nama : Nama Peserta yang menjalani rawat inap
Nomor Kartu : Nomor yang tertera pada kartu BPJS Kesehatan (13digit)
Jabatan : Jabatan pekerjaan peserta
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak/Tambahan (P/I/S/A/T)
Tanggungan : Nama dari penganggung pasien