BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RS “X”

Pada hari ini : Selasa, Tanggal : 4 Februari 2015, Jam : 10.00 WIB sesuai dengan landasan hukum yang digunakan
dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan dokumen rekam medis yaitu :
1. SK Dirjen Pelayanan Medik No 78/Yanmed/RS Umdik/ YMU/ I/ 91 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit (BAB III D-E)
2. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit.
3. Permenkes 269/Menkes/ Per/ III/ 2008 (BAB IV Pasal 8)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai dan Pemusnah Dokumen Rekam Medis RS “X”. Telah
melakukan pemusnahan Dokumen Rekam Medis Periode Tahun 1996 s.d. 1997 setelah sebelumnya dilakukan
penilaian atau pertelaan terlebih dahulu.
Tempat Pemusnahan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pemusnahan dilakukan dengan cara : …………………………………..
Adapun data dokumen rekam medis yang dimusnahkan terlampir dalam berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Surakarta, Agustus 2015

Ketua Komite Rekam Medis Ketua Tim Penilai dan Pemusnah
RS “X” Dokumen Rekam Medis

(…………………………..) (……………………….)

Wadir Yan Med & Keperawatan Sekretaris I

(…………………………..) (………………………..)

Wadir Perencanaan,Pengembangan Wadir Umum

dan Pemasaran

(………………………..) (………………………….)

Mengetahui,
Direktur
RS “X”

(…………………………………..)

Tembusan :
1. Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
2. Ketua MPKU & PS PDM Kota Surakarta
3. Arsip