Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU


SEKOLAH PASCASARJANA
SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Mendaftar pada jenjang : S2 / S3 (*Coret yang tidak perlu)
Program Studi : .........................................................................................................
Status Pendaftar : Umum / Fresh Graduate / Terusan (*Coret yang tidak perlu)
Mengajukan Beasiswa : (Ya) BP-BP / BPTU / BPTUN (*Coret yang tidak perlu)
(Tidak)

1 Nama : .........................................................................................................
2 Tempat / Tgl Lahir : .........................................................................................................
3 Alamat Lengkap : .........................................................................................................
.........................................................................................................
4 Agama : .........................................................................................................
5 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*Coret yang tidak perlu)
6 No. KTP / NIK : .........................................................................................................
7 Nama Ibu Kandung : .........................................................................................................
8 E-Mail & No. HP : .........................................................................................................
9 Riwayat Pendidikan
S-1
Jurusan : .........................................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : .........................................................................................................
Tahun Masuk / Lulus : .........................................................................................................
Gelar / Predikat : .........................................................................................................

S-2
Jurusan : .........................................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : .........................................................................................................
Tahun Masuk / Lulus : .........................................................................................................
Gelar / Predikat : .........................................................................................................
10 Pekerjaan : PNS / POLRI / TNI / Swasta / Wiraswasta (*Coret yang tidak perlu)
Nama Institusi Kerja : .........................................................................................................
Jabatan / Sebagai : .........................................................................................................
Alamat Institusi : .........................................................................................................

Saya, menyatakan bahwa :


1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini benar;
2. Bila ada keterangan yang tidak sesuai, maka Sekolah Pascasarjana UMS dapat memberikan sangsi
kepada saya sesuai peraturan yang berlaku;
3. Bila saya diterima di Sekolah Pascasarjana UMS, maka saya akan mengikuti dan mentaati semua
ketentuan yang berlaku bagi peserta pendidikan Pascasarjana UMS serta akan melepaskan/mengurangi
jabatan/tugas lain;

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Photo

4X6
(............................................)
Warna

Anda mungkin juga menyukai