Form: SPTJM-OTW

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………….

Nama Calon Siswa : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
No. HP / E-Mail : ………………………………………………………………………………………………………….

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini
adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam
pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

……………………….., …………………………2018
Yang membuat pernyataan

……………………………………………………………