Buku Saku Akreditasi Rumah Sakit Revisi 5

Panduan Belajar Telusur Akreditasi RS Aisyiyah Panduan Belajar Telusur Akreditasi RS Aisyiyah
Tim Penyusun : Pramono Apriawan W

Siti Kalimah
Annis Rachmawaty
Kontributor : Siti Kalimah Ratna Handayani

Lien Rida Elvian Wahyu Sugiharto
Nur Farida M. Fatkhur Rozi
Nurcholis Safrudin P Suyitno
Mahmudah Hayyin Mubarok
Fahtia Nur Rosyida Sugianto
Isnawati Rofi’atin Umi Hanik
Annis Rachmawaty Kusairi
Anik Sulistyani Sanityasa Hanggana Raras
Dari Kiswati Herlin Yuliatin
Sumaryantik Muharsih Sukir
Fandiarto Asmiadji Mochammad Nor
Sri Wahyuni
Koordinator Bidang : Dr Sudjarwanto

Dr Irianto
Dr Pramono Apriawan W
Ketua Tim Akreditasi : Dr Harjanti Puji Sayekti

Sekeretaris 1 ` : Ns. Sudalhar M.Kep
Sekretaris 2 : Iin Rahayu SE
RS AISYIYAH BOJONEGORO
MENUJU AKREDITASI PARIPURNA
Cepat Menangani Ramah Melayani Dengan Islami 1 2 Cepat Menangani Ramah Melayani Dengan Islami
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSA?
Jawab :
1. Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSA? 1) Warna gelang identifikasi pasien :
Jawab : a. Pasien laki-laki : BIRU.
Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSA yaitu : b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.
1) Ketepatanidentifikasipasien. 2) Penanda risiko (ident alert) :
2) Peningkatankomunikasi yang efektif. a. Alergi : MERAH.
3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai. b. Risiko Jatuh : KUNING.
4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi. c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan.
6) Penguranganrisikopasienjatuh. 5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?
Jawab :
2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSA? Pasien Identifikasi (tanyakan nama dan tanggal lahir) li hat
Jawab : gela ng dan coco kka n Penjelasan fungsi gelang  Pasang
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas gelang (sesuai poin 4).
yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll.
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan 6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSA?
2 data wajib yaitu nama pasien dan tanggal lahir. Jawab :
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan 1) RSA menggunakan teknik SBAR (Situation–Background–
karcis pasien. Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pasien. pemberi layanan.
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pada 1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
pasien 2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa dengan kondisi pasien terkini.
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau tidak 3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi kegawatdaruratan 4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta penolakan pasien mengatasi masalah pasien saat ini.
dengan tetap memperhatikan data identitas pasien. 2) RSA konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ? Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
Jawab : 3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawab
1) Sebelum pemberian obat. dokter jaga ruangan yang bertugas.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi.
4) Sebelum dilakukan tindakan medis.
2 7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSA?

Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum
dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
a) KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml .
b) Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml .
c) Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).
d) Magnesium Sulfat ≥ 50%.
e) Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj).
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan
terapi HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang
tidak lazim dalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim
ada dalam SPO peresepan).
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi
penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merah
bertuliskan “HIGH ALERT”.
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
6) Menggunakan tabel dosis standar.
7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut :
8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN dioperasi di RSA?
Jawab :
1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS
D40, NA.BICARBONAT) DIENCERKAN
1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada
pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan
2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3 operasi.
% 2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,
MENGGUNAKAN POMPA INFUS, SPUIT DAN NAMA PERAWAT YANG
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.Pasien ikut
INFUS SELANG (DISTAL) MENGENCERKAN dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK LABEL PADA BOTOL PERINGATAN : AGEN PARALISIS 4) Tanda berupa “√” pada lokasi yang akan dioperasi.
NEUROMUSKULAR INFUS
(Suksinilkolin, rokuronium, DAPAT MENYEBABKAN HENTI
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM dan
vekoronium, atrakurium, NAPAS) jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
pankuronium) diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,
perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multipel level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic
marking.
9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?
Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien
dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSA?

Jawab :
Semua petugas di RSA termasuk dokter melakukan kebersihan cuci
tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :
2 SEBELUM 3 SESUDAH
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum tindakan asepsis.
3) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
4) Sesudah kontak dengan pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

1) HANDWASH – dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.
2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.
11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh? MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Jawab : Faktor Risiko Skala Skor
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh Riwayat jatuh Ya 25
menggunakan Morse Fall Scale dan mencatat hasil asesmen awal Tidak 0
ke dalam rekam medis pasien. Diagnosis sekunder ( Ya 15
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0
HUMPTY DUMPTY Alat bantu Berpegangan pada
30
perabot
Tongkat / alat
15
penopang
Tidak ada / kursi
roda / perawat / tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah
0
baring / Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
Parameter Kriteria Nilai Skor pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Usia  < 3 tahun 4
Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2 pada gelang pasien yang beresiko tinggi dan mengedukasi pasien
 ≥ 13 tahun 1 dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap :
1. Pembedahan /  Dalam 24 jam 3
sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi
 Penggunaan multipel : sedatif,

obat hipnosis, barbiturat, 3
2. Penggunaan fenotiazin, antidepresan,
medikamentosa pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di 2
atas
 Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi
Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23)
Risiko rendah : Skor 7 – 11
Risiko tinggi : Skor ≥ 12
Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan. 1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSA?
Jawab :
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh? Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :
Jawab : 1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan berlaku di Rumah Sakit.
insiden keselamatan pasien. 2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar berikut :
baik secara perdata ataupun pidana. a. Kakek atau nenek kandung.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan b. Saudara –saudara kandung dewasa.
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai c. Induk semang atau Wali yang sah.
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
dan keluarga? a. Ayah atau Ibu Kandung.
Jawab : b. Kakek atau nenek kandung.
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, c. Wali yang sah.
dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam d. Saudara –saudara kandung dewasa.
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP. 5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan
(curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan medis diberikan oleh :
keluarga? a. Wali yang sah.
Jawab : b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang diampu).
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN). 6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang
SPO Pemberian Informed Consent tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan mereka menurut urutan hal tersebut.
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang a. Pasien sendiri.
berisiko tinggi. b. Suami atau Istri.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien c. Ayah atau Ibu Kandung.
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup d. Anak kandung dewasa.
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari e. Saudara – saudara Kandung dewasa.
(DPJP). Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tatacara, tujuan,
mendapatkan informasi adalah : risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta lain lain
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 21 tahun atau
kurang dari 21 tahun tetapi telah menikah. 4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di
2) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed RSA?
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh Jawab :
mereka menurut urutan hak sebagai berikut : Pasien baru akan mendapatkan pelayanan kerohanian 1 kali dan
a. Ayah atau Ibu Kandung. selanjutnya atas permintaan pasien dan keluarga.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Saudara –saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, belum menikah dan tidak
mempunyai orang tua, persetujuan (informed consent) atau
penolakan
5. Bagaimana RSA melindungi kebutuhan privasi pasien? PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar 1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
pasien akan dibatasi dengan tirai. Jawab :
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.
6. Bagaimana RSA melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
Jawab : 2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSA terdiri atas : & keluarga?
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan Jawab :
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu & Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana
pengunjung pasien maupun petugas. nyaman  Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda 
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSA dapat Verifikasi materi  Dokumentasikan dalam form edukasi  tawarkan
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) bantuan kembali  ucapkan terima kasih dan salam.
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. (SPO pemberian informasi atau edukasi)
3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut. 3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di yang diberikan ?
RSA harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang, Jawab
identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa
(pengunjung) atau ID card (karyawan). menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Jawab
Jawab : 1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security keluarga.
kecuali uang dititipkan ke kasir RSA. Bila 2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien edukasi.
8. Apa yang dilakukan RSA jika pasien menolak atau
memberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
1) RSA menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat melaksanakan
1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit Cedera (KNC) suatu tindakan (commission) atau
(KPRS) di RSA ?
(Near Miss) tidak mengambil tindakan yang
Jawab:
seharusnya diambil (omission), yang
No Nama elemen Definisi dapat mencederai pasien, tetapi cedera
KPRS serius tidak terjadi, karena “
keberuntungan ” (misal : pasien terima
1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah sakit suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
Pasien Rumah membuat asuhan pasien lebih aman. timbul reaksi obat ), karena “
Sakit pencegahan “ (suatu obat dengan
(Patient Safety) overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan
2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak diharapkan membatalkannya sebelum obat
Diharapkan ( KTD ) yang mengakibatkan cedera pasien diberikan ), atau “ peringanan “ (suatu
(Adverse Event) akibat melaksanakan suatu tindakan obat dengan overdosis lethal diberikan,
atau tidak mengambil tindakan yang diketahui secara dini lalu diberikan
seharusnya diambil, dan bukan karena antidotenya ).
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh 5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
kesalahan medis atau bukan kesalahan Cedera (KTC) tetapi tidak timbul cedera.
medis karena tidak dapat dicegah.
6. Kejadian Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk

Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
7. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius;
(Sentinel Event)
biasanya dipakai untuk kejadian yang
UNIT//INST
sangat tidak diharapkan atau tidak ALASI
TIM KPRS DIREKSI KKP
dapat diterima, meliputi : Atasan Langsung PERSI
Unit
1) Kematian tidak terduga dan
Insiden Laporan
tidak terkait dengan perjalanan Kejadian
(KTD/KNC)
alamiah atau kondisi yang 2X24 Jam
mendasari penyakitnya.
Contoh bunuh diri.
2) Kehilangan fungsi utama
Tangani
(major) secara permanen yang Atasan
Segera
tidak terkait dengan perjalanan Langsung
alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah prosedur
Grading
dan salah pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan oleh orang yang
bukan orang tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak boleh Biru/Hijau Merah/Kuning
lebih dari 2 x 24 jam.
Investigasi
Sederhana (1-
2 minggu)
Laporan
Rekomendasii Kejadian
2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang Analisa/

Regrading
membuatnya ?
Jawab
RCA(Maks 45
hari)
Feed
Back ke
Unit Pembelajaran Laporan Laporan
Cepat menangani Ramah Melayani Dengan Islami 19 20 Cepat, Bermutu, /Rekomendasi
Terjangkau dan Islami
Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
(Road case Analysis)
selesai. 1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSA?
Jawab
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah : 1) RSA melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
a) Siapa saja atau semua staf RS ‘Aisyiyah Bojonegoro yang Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
pertama menemukan kejadian. 2) RSA membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan
b) Siapa saja atau semua staf RS ‘Aisyiyah Bojonegoro yang terlibat program PONEK RS.
dalam kejadian. 2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSA?
Jawab :
1) RSA melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).
2) RSA membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program
TB DOTS RS.
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
1. Bagaimana prosedur skrining di RSA ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
RSA untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan baik
oleh RSA.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi) .
SPO skrining pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?

Jawab:
SPO Penerimaan pasien rawat inap
3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSA melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSA menggunakan STS
(Singapore Triage Scale). Sebelumnya memakai metode START
(Simple Triage And Rapid Treatment). RSA memakai kedua duanya
dimana START dilakukan bila kondisi bencana
4. Bagaimana RSA mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-

pasien RSA) dalam memberikan pelayanan ?
Jawab:
1) RSAmengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area
cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.
SPO Penerimaan pasien rawat jalan 2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RSAmemiliki prosedur penanganan hambatan-
hambatan di populasi RSA sepeti keterbatasan fisik dll.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSA ?
KRITERIA PASIEN TRANSFER

TRANSFER INTRA (DI DALAM)RUMAH SAKIT
KRITERIA PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Derajad 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan
(pasien stabil – biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan Derajad 0 Perawat / BLS (Basic Life Support)
tidak ada resiko oksigen, perawatan medis dasar) Paramedik
perburukan) Derajad 1 Perawat /  BLS (Basic Life Support)  Oksigen
Paramedik,  Pelatihan gas cylinder  Suction (jika
Derajad 1 Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang
sesuai dengan (dapat pasien
(pasien stabil – sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang
kebutuhan memasang/mengganti tracheostomi
resiko perburukan membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan
pasien tabung oksigen yang )
minimal) tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan
habis)  Portable iv
perawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberian
 Kompetensi di stand
obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump,
pemberian obat-obatan  Battery
monitor pulse oksimetri) yang spesifik. operated
 Kompetensi di infusors
Derajad 2 (pasien Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi
perawatan (infus pump,
stabil – resiko ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang
tracheostomy dan syringe
perburukan untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska
suction. pump)
sedang) operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang
lebih tinggi (misal CVCU,ICU)  Pulse
oximetry
Derajad 3 (pasien Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang
stabil – resiko pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2,
perburukan tinggi) tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk Derajad 2 Perawat / Keterampilan Level 1 Peralatan Level
menunjang kegagalan sistem organ multipel. Kemampuan Paramedik ditambah dengan : 1, ditambah
untuk menunjang dan memonitor semua sistem organ Mempunyai pengalaman dengan : EKG
tubuh harus ada dan fasilitas ini harus mampu merawat minimal 2 tahun dalam monitor, BP
beberapa pasien secara simultan. Level ini cocok untuk critical care : monitor,
pasien degan kondisi kritis yang membutuhkan alat defibrillator
penunjang kegagalan sistem organ multipel dalam jangka  menggunakan airway
waktu lama. adjuncts (bag and
mask/BVM,
CPAP,Jackson reese),
 defibrillator, PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

 perawatan monitoring PASIEN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
invasif (kateter vena
sentral, kateter TIK). Derajad 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
Derajad 3 Dokter Kompetensi dokter harus Peralatan level 2 ambulan Support) Dependency Service
dan sesuai standar minimal ditambah: ETT (HDS) / Ambulan
dan
Perawat / atau diatas standar minimal set dan
Paramedik : peralatan perawat
 Mempunyai pengalaman transfer yang
Derajad 1 Perawat dan  BLS (Basic Life  Kendaraan High
minimal 6 bulan di memenuhi
Petugas Support) Dependency
bidang critical care dan standard  Pelatihan gas Service (HDS) /
ambulan
bekerja di intensive care minimal. Ambulan
cylinder (dapat
unit.
memasang/mengg  Oksigen
 Keterampilan advanced anti tabung oksigen  Suction (jika
airway management yang habis) pasien
invasif (intubasi, LMA,  Kompetensi di tracheostomi)
cricotiroidektomi, pemberian obat-  Portable iv stand
trakeostomi) obatan yang  Battery operated
 ATLS dan ACLS. spesifik. infusors
 Pelatihan transfer pasien.  Kompetensi di  Pulse oximetry
perawatan
tracheostomy dan
Perawat : suction.
Derajad 2 Dokter, Keterampilan Level 1  Ambulan
 Mempunyai pengalaman Perawat, dan ditambah dengan : L300/Landcruise
minimal 2 tahun bekerja Petugas Mempunyai r
di critical care. pengalaman minimal  Peralatan Level
Ambulan 1, ditambah
 BTLS dan BTCLS. 2 tahun dalam critical
dengan : EKG
 care : monitor, BP
monitor,
 menggunakan defibrillator.
airway adjuncts(
bag and
mask/BVM,
TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT CPAP,Jackson
reese),
PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PASIEN PASIEN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
 defibrillator,  Pelatihan transfer

 perawatan pasien.
monitoring invasif
(kateter vena
sentral, kateter
TIK).
Derajad3 Dokter, Kompetensi dokter  Ambulan
Perawat, dan harus sesuai standar L300/Landcruise
Petugas minimal atau diatas r
standar minimal :  Full ICU portable
ambulan  Mempunyai monitoring
pengalaman  Ventilator
minimal 6 bulan di  Peralatan
bidang critical care transfer yang
dan bekerja di memenuhi
intensive care unit. standard
 Keterampilan minimal.
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi).
 ATLS dan ACLS.
 Pelatihan transfer
pasien.
Perawat :
 Mempunyai
pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
 BTLS dan BCLS.
Cepat menangani Ramah Melayani Dengan Islami 29 30 Cepat menangani Ramah Melayani Dengan Islami
ASESMEN PASIEN (AP)

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak di
1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSA? rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.
Jawab : Keterangan :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasien Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
dewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1:Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan survei di bawah ini dan berikan skor.
Keterangan :
Merah : Kurang gizi
Kuning : Normal
Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas
Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat Asesmen nyeri menggunakan FLACCS dan Wong Baker Faces Rating
asupan makanan >5 hari, berikan skor 2. Scale untuk usia > 3 tahun.
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1-2 = risiko sedang
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
Risiko Rendah
Asesmen ulang pada pasien di RSA (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).
Risiko Sedang
Observasi :
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSA (tiap minggu)
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko Tinggi
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi.
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di
RSA (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi.
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan.
2. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSA?

Jawab:
FLACCS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi tertentu meringis atau cemberut
atau senyum mengerutkan konstan,
kening rahangditarik.
tidak tertarik,
bergetar dagu.
KAKI Posisi normal Tidak nyaman, Menendang
atau santai gelisah, atau kaki
tegang disusun
AKTIVITAS Berbaring dengan Mengeliat Melengkung
tenang, posisi mengeser Kaku
normal, bergerak maju mundur, 3. Kapan asesmen awal harus diselesaikan
dengan mudah tegang Jawab :
MENANGI Tidak ada Erangan atau Menangis Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
S teriakan (terjaga rengekan terus, teriakan 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
atau tertidur) keluhan atau isak
sesekali tangis; sering
keluhan
CONSOLA Konstan, santai. Diyakinkan, Sulit untuk
BILITAS menyentuh, konsol atau
sesekali kenyamanan
memeluk. atau sedang
berbicara;
distractable.
SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
PELAYANAN PASIEN (PP) SPO Pelayanan Pasien Terminal
1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSA ? 4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?
Jawab: Jawab :
1) Pasien kasus emergensi. Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi. disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah. SPO Penggunaan Restraint
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma. Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed). Datangi korban
6) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint) 1. Amankan diri amankan korban, amankan lingkungan
7) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental), 2. Bangunkan korban dengan memanggil bila tidak respon berikan
anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa. rangsang nyeri
3. Cek nafas
2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian 4. Cek nadi karotis max ≤ 10 detik (khusus medis & paramedis)
makanan kepada pasien? 5. Bila tidak ada respon, Panggil bantuan (hubungi 121 : Code Blue)
Jawab: 6. Lakukan kompresi pada tengah-tengah dada (center of chest)
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko 7. Kecepatan komprsi 100 x/menit
kontaminasi dan pembusukan. 8. Kedalaman 4-5 cm full recoil
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi 9. Perbandingan 30 kompresi banding 2 ventilasi (bila tersedia ambu
permintaan. bag) bila tidak ada cukup kompresi saja sampai bantuan tiba
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan 10. Lakukan 5 siklus
3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahap

terminal?
Jawab:
RSA mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
 Menghormati nilai nilai yang dianut, agama dan budaya pasien
 Melibatkan keluarga dalam pelayanan pasien.
 Asesmen pasien terminal dilaksanakan oleh :.
a. Perawat
b. Dokter
c. Dakwah Citra (Mengidentifikasi kebutuhan rohani pasien)
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 1)Tanda berupa “√” di lokasi yang akan dioperasi.
2) Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
Sedasi ringan Sedasi Sedasi berat / Anestesi
berwarna HITAM dan jika memungkinkan harus terlihat sampai
/minimal sedang dalam umum
pasien disiapkan dan diselimuti.
(anxiolysis) (Pasien 3) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
sadar) perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Respon Respon Merespon Merespon Tidak 4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan
normal terhadap setelah diberikan sadar hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
terhadap stimulasi stimulasi meskipun elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
stimulasi sentuhan berulang / dengan
5) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuk
verbal stimulasi nyeri stimulasi sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ),
nyeri atau multipel level ( tulang belakang ).
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Nafas terpengaruh intervensi intervensi sering 5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
memerlukan 1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).
intervensi 2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3)Kasus melibatkan gigi.
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
spontan terpengaruh adekuat tidak akan menyebabkan tato permanent.
adekuat 5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat penandaan lokasi operasi.
kardiova terpengaruh dapat dipertahankan terganggu 6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi
skuler dipertahankan dengan baik cito/emergensi.
dengan baik
6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-
kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan
1) Proses verifikasi.
dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
radiographic marking.
3) Time out.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
adalah dokteryang akan melakukan tindakan.
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre-
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter
medikasi.
anestesi, perawat.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
(Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada
Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask
tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah
azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSA ?

Jawab:
o
1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 C, data terdapat di SPO
penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu 18 s.d 28 oC
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “HIGH ALERT”.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% , M g S O 4 4 0 %
dan natrium klorida 3%) hanya disimpan di ruang perawatan
intensif.
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSA?

Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap
3 bulan diperiksa, dipastikan item dan jumlahnya sesuai dengan
daftar yang ditempel/digantung di troli/kit /lemari emergensi dan
dipastikan tidak expired.
2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO 6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSA ?
Stok Obat Tetap Ruangan. Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 tepat + 1 Waspada:
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error? 1) Tepat pasien.
Jawab: 2) Tepat indikasi.
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error 3) Tepat obat.
melaporkan kejadian tersebut. 4) Tepat dosis.
SPO Pelaporan Insiden. 5) Tepat cara pemberian.
6) Tepat waktu pemberian.
5. Bagaimana kebijakan RSA tentang persyaratan resep yang lengkap? 7) Tepat dokumentasi.
Jawab: 8) Waspada efek samping.
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh
:injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1
gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :
Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSA? 1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
Jawab: Jawab :
RSA memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran). Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
2. Bagaimana cara RSA melindungi berkas rekam medis pasien dari ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan? pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,
Jawab: indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSA. Berkas dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
diketahui orang lain. harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
SPO Kewenangan Pengisian Berkas memahami uraian jabatannya masing-masing.
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas 2. Dapatkah anda menjelaskan Struktur organisasi RSA ?
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis Cukup jelas ya , lihat di dinding masing masing unit ada kok
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.
3. Jelaskan Visi, Misi dan Moto RSA
Cukup Jelas ya 

4. Apakah anda pernah di orientasi ? apakah materi orientasi tersebut
Jawab :
materi orientasi umum oleh bag PSDI
materi orintasi unit oleh kepala ruangan unit kerja
5. Kapan anda mulai bekerja di RSA dan Sebutkan uraian tugas anda
sebagai karyawan ?
Jawab :
Kerja mulai kapan mohon Tanya SDI mulai tgl apa bulan berapa tahun brp
Urgas Harus ada salah satunya adalah
“ ikut berperan aktif dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien”
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /

cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSA telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang
ditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di
spoolhoekdan kloset. 1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana tetaplah tenang, jangan panik, keluar menuju
2. Apakah RSA menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non jalur keluar mengikuti jalur evakuasi yang ada.
infeksius? 2) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan
Jawab: keselamatan.
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSA telah menetapkan 3) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung
pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan melakukan evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan ruangan. Lepaskan jika memakai sepatu dengan hak tinggi.
sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet. 4) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat
berjalan dengan dipapah oleh petugas ruangan.
5) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan digendong atau
menggunakan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.
6) Jangan menggunakan lift tetapi, Gunakan tangga darurat terdekat
untuk menuju jalur evakuasi.
7) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi
asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly
point) di masing-masing area RSA.
2. Jalur Evakuasi
1) a. IGD, Muzdalifah, Gudang obat, Rekam medis, Gizi, Radiologi,
Laboratorium, kasir menuju tempat berkumpul darurat
zona 1 (Depan IGD / Timur IGD).
B Bir ali 1, R. Neonatur, Kamar operasi, ICU, ICCU, Ruang bersalin,
Ruang anak, Ruang Komite medis, Masjid  menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan gedung Bir Ali / Timur Bir Ali)
c. Ruang perawatan Arofah lantai 1,2,3  menuju tempat 4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda
berkumpul darurat zona 2 (Depan gedung Bir Ali / Timur waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi
gedung Bir Ali). dan listrik akan berfungsi kembali.
d. Kantor, PSDI, Keuangan, Administrasi, IPS, Ruang keperawatan
 menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan Kantor / 5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
selatan kantor RSA). memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan
cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR? terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu
pengiriman 1-2 jam.
6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSA berasal dari PDAM dan Sumur
Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu.
 Arahkan nozel nya
 Remas gagang / handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.
 Ratakan semprotannya (jarak APAR dengan titik api : 1,5 meter)
KODE DADURAT
HAL-HAL YANG
PANGGILAN
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Kebakaran 121
MERAH
Ancaman Bom
Hitam 121
Henti jantung
BIRU 121
Helm merah : Petugas / koordinator pemadaman

1. Mengendalikan api dan memutuskan rantai penyebaran api dengan
Penculikan bayi / memutus aliran listrik dan gas medis serta melakukan pemadaman
MERAH 121
anak-anak sampai sampai petugas pemadam dating
MUDA
Helm kuning : Petugas / koordinator evakuasi pasien
1. Mengendalikan pasien dan keluarga pasien bila diperlukan evakuasi
2. Mengatur proses evakuasi menuju titik kumpul mengikuti jalur
Orang yang
ABU-ABU 121 evakuasi
membahayakan
3. Mengevakuasi pasien selalu berpedoman pada status pasien yang
dirawat
Helm putih : Petugas / koordinator evakuasi dokumen
Orang yang
1. Mengevakuasi dokumen yang ada di ruangan
membahayakan 121 2. Bertanggungjawab membangun komunikasi Code Blue pada pusat
PERAK
dengan senjata informasi melalui nomor 121
Helm Biru : Petugas / koordinator fasilitas medis
1. Mengatur penyelamatan fasilitas alat medis yang ada di ruangan

Buku Saku Akreditasi Rumah Sakit Revisi 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi Rumah Sakit Revisi 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Belajar Telusur Akreditasi RS Aisyiyah Panduan Belajar Telusur Akreditasi RS Aisyiyah

Tim Penyusun : Pramono Apriawan W

Kontributor : Siti Kalimah Ratna Handayani

Koordinator Bidang : Dr Sudjarwanto

Ketua Tim Akreditasi : Dr Harjanti Puji Sayekti

2 7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSA?

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSA?

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)

 Penggunaan multipel : sedatif,

Skor asesmen risiko jatuh :

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

6. Kejadian Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk

7. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang Analisa/

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Bagaimana prosedur skrining di RSA ?

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?

SPO Penerimaan pasien rawat inap

3. Bagaimana prosedur triage?

4. Bagaimana RSA mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSA ?

KRITERIA PASIEN TRANSFER

KRITERIA PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

 defibrillator, PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

 defibrillator,  Pelatihan transfer

ASESMEN PASIEN (AP)

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Untuk semua kategori :

2. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSA?

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

PELAYANAN PASIEN (PP) SPO Pelayanan Pasien Terminal

3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahap

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSA ?

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSA?

1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /

Prosedur penggunaan APAR:

Helm merah : Petugas / koordinator pemadaman

Anda mungkin juga menyukai