KUESIONER UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

(Lingkungan kode angka sesuai jawaban masyarakat)
Nomor Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. DiPLOMA
5. S1
6. S2
Pekerja Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta/ usahawan
4. Petani/ peternak
5. Lain-lain

No Pertanyaan Skor
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan kesehatan
di puskesmas ini :
a. Tidak Mudah 1
b. Kurang Mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat Mudah 4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani :
a. Tidak jelas 1
b. Kurang jelas 2
c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4
3. Bagamana pendapat saudara tentang persyaratan pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Bahonsuai :
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan :
a. Tidak disiplin 1
b. Kurang disiplin 2
c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan
pelayanan :
a. Tidak bertanggung jawab 1
b. Kurang bertanggung jawab 2
c. Bertanggung jawab 3
d. Sangat bertanggung jawab 4
6. Bagaiman pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan :
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab kecepatan pelayanan di unit ini
 :
a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit
kerja :
a. Tidak adil 1
b. Kurang adil 2
c. Adil 3
d. Sangat adil 4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan:
a. Tidak wajar 1
b. Kurang wajar 2
c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang di bayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
a. Selalu tidak sesuai 1
b. Kadang-kadang sesuai 2
c. Banyak sesuai 3
d. Selalu sesuai 4
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketetapan pelaksanaan terhadap jadwal waktu
pelayanan
a. Selalu tidak tetap 1
b. Kadang-kadang tetap 2
c. Banyak tepatnya 3
d. Selalu tepat 4
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan unit pelayanan
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman 1
c. Nyaman 2
d. Sangat nyaman 3
4
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini
a. Tidak aman
b. Kurang aman 1
c. Aman 2
d. Sangat aman 3
4
15 Bagaimana pendapat saudara tentang jarak tempat tinggal dengan Puskesmas
a. Jauh
b. Dekat

16 Bagaimana pendapat saudara tentang waktu tempuh ke Puskesmas

a. Cepat
b. Lambat

17 Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan mencapai puskesmas

a. Mudah
b. sulit

Masukan & Saran Untuk Puskesmas: