UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Ny.Y/ Perempuan / 38 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah Tangga / SMA
c. Alamat : Jalan Adinegoro No.9 ,Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Sudah Menikah
b. Jumlah Anak : 3 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : cukup mampu, penghasilan Rp.2.000.000,-/bulan
d. KB : Tidak ada
e. Kondisi Rumah :
- Rumah permanen dengan 3 kamar tidur, luas bangunan 8x5 m2

- Perkarangan cukup luas

- Ventilasi dan sirkulasi udara kurang
- Listrik ada
- Sumber air : PDAM, sumber air minum air galon isi ulang
- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah
- Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah sementara
Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik

19
 f. Kondisi Lingkungan Keluarga
- Pasien tinggal bersama suami, dan tiga orang anaknya.
- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik.

- Faktor stress dalam keluarga tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga

 Pasien pernah menderita pusing berputar 3 bulan yang lalu, dibawa ke
puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat. Pasien lupa nama obat yang
diberikan. Sejak saat itu pasien tidak ada keluhan..
 Riwayat hipertensi, Diabetes Melitus tidak ada.
 Riwayat infeksi pada telinga tidak ada.
 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien.

5. Keluhan Utama

 Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar-
putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Pusing terutama
dirasakan pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah
posisi kepalanya ke kiri atau pun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan

20
 berlangsung singkat ± 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan
mata tertutup.
 Pusing disertai dengan mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot, berisi
makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas.
 Telinga berdenging ada sejak 3 hari yang lalu.
 Pandangan ganda tidak ada.
 Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pendengaran.
 Pasien mengeluhkan sukar untuk tidur sejak sakit.
 Penurunan nafsu makan ada sejak 3 hari yang lalu.
 Riwayat trauma pada kepala tidak ada.
 Demam sebelumnya tidak ada.
 Riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada.
 Riwayat memakai kacamata tidak ada.
 Buang air kecil dan buang air besar biasa.

7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Nadi : 86x/ menit
Nafas : 20x/menit
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 36,8 0C
BB : 60 Kg
TB : 165 cm
Indeks Massa Tubuh : 22,03 ( normoweight)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Dada
Paru
Inspeksi : simetris ki=ka
Palpasi : fremitus ki=ka
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat

21
 Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi :
Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N

Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
-NI : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, gerakan bola mata bebas ke
segala arah, nistagmus (-)
-NV : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah.
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII : lidah : deviasi (-)

Keseimbangan dan Koordinasi :

22
 Tes Romberg (+), Romberg dipertajam (+), pasien jatuh ke samping.
Tandem gait (+)
Tes telunjuk hidung : tidak terganggu
Test supinasi-pronasi : tidak terganggu
Test tumit-lutut : tidak terganggu
5. Motorik : 5 5 5 5 5 5
555 555
Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik
Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
Reflek fisiologis : Reflek biseps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR
+/+
Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

8. Laboratorium : Tidak Dilakukan

9. Diagnosis Kerja
Vertigo Perifer

10. Diagnosis Banding : -

11. Manajemen
a. Preventif :
- Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.
- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang
memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari
posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar).
- Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau
ke kanan saat serangan terjadi.
- Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi
jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat
atau berputar tiba-tiba.
- Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari
tempat tidur

b. Promotif :
- Menjelaskan dan memberikan edukasi kepada pasien tentang vertigo,
pencegahan serta pengobatan vertigo.

23
 - Menjelaskan kepada pasien mengenai latihan fisik vestibular agar pasien dapat
beradaptasi atau membiasakan diri terhadap gangguan keseimbangan yang
dimilikinya, serta menganjurkan pasien untuk melakukannya.

c. Kuratif :
- Betahistin mesilat tab 6 mg 3x1 tab/hari.
- Domperidone tab 10 mg 3x1 tab/hari diminum 15-30 menit sebelum makan.

d. Rehabilitatif :
- Jika serangan bertambah berat atau menetap, segera bawa ke puskesmas atau
rumah sakit terdekat.
- Merujuk pasien ke Spesialis THT guna penanganan lebih lanjut dari
penyakitnya.

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Lubuk Buaya

Dokter : Elsy Pramitha Sari

Tanggal : 26 Desember 2012

R/ Betahistin Mesilat tab 6 mg No. X

S3 dd tab I £
__________________________________________
R/ Domperidone tab 10 mg No.X
S3 dd tab I ac £
__________________________________________

Pro : Ny.Y
Umur : 38 tahun
Alamat : Jalan Adinegoro

24