SKRINING GIZI ANAK

Skrining Gizi Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

Nama : .......................................... No. RM : ...................................................... Tgl. Masuk : ......................................

Tgl. Lahir : .......................................... Nama Keluarga : ...................................................... BB : ......................................
Umur : .......................................... Jenis Kelamin : ...................................................... TB : ......................................
Ruang : .......................................... Ttd Ahli Gizi : ...................................................... BMI : ......................................

Apakah BMI anak berada di Tidak 0

bawah nilai cut-off tabel
Step 1 BMI standar acuan yang
terdapat di bawah ? Ya 2

Tidak 0
Apakah anak mengalami Ya
Step 2 penurunan berat badan - Kehilangan BB yang tidak diharapkan
akhir-akhir ini 1
- Baju terasa lebih longgar
- Penambahan BB yang rendah (jika < 2 th)
Tidak
0
Asupan seperti biasa
Ya
Apakah satu minggu
terakhir anak mengalami Mengalami penurunan makan untuk 1 minggu terakhir 1
Step 3 penurunan asupan
makanan (termasuk ASI dan
susu formula) Ya
Tidak ada asupan
2
(atau asupan sangat sedikit untuk 1 minggu terakhir)

Tidak 0
Ya
Untuk 1 minggu kedepan :
- Mengalami penurunan asupan dan/atau 1
Akankah kebutuhan gizi
anak dipengaruhi oleh - Mengalami peningkatan kebutuhan dan/
Step 4 kondisi anak untuk kurang - Mengalami peningkatan kehilangan
lebih 1 minggu kedepan Ya
Tidak ada asupan
2
(atau asupan sangat sedikit untuk 1 minggu kedepan)

Step 5 Jumlahkan skor seluruhnya

Total skor PYMS
(total dari step 1-4)

Tindak lanjut hasil PYMS :

- Skor <2 = tidak beresiko malnutrisi
- Skor ≥2 = beresiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini

Umur (th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
L: 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0
P: 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0
......
......
......
......

18
17.0
17.0
 SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL

No. RM : .........................................
Nama : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Tanggal Lahir : .........................................

SKRINING GIZI : Untuk pasien dengan masalah Obstetri/Kehamilan/Nifas :

Parameter Penilaian

1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? O Ya O Tidak

2. Ada gangguan metabolisme : O Ya O Tidak
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis seperti HIV/AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan :

...................................................................)

3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan O Ya O Tidak

4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30% O Ya O Tidak

*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) : ...................
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : ......................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : ......................

Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : ......................

No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

BB : ............. kg

TB/ PB : ............. cm

Beri skor yang sesuai

Dijawab oleh tenaga kesehatan

1 Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada Ya :2

pembedahan besar? Tidak :0

(Penyakit TB, diare persisten, pneumonia berat, penyakit jantung bawaan, bedah

digestif, pembedahan mayor, cerebral palsy, HIV, retardasi mental, hepatitis kronis)

2 Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis Ya :1

secara subjetif? Tidak :0

Dijawab oleh pengasuh anak

1 Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak? Ya :1

a. Diare yang berlebihan > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari Tidak :0

b. Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir

c. Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit

2 Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan berat badan Ya :1

(pada bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir? Tidak :0

TOTAL SKOR

Beri tanda √ pada kategori risiko yang sesuai :

□ Risiko tinggi 4 - 5 poin

□ Risiko sedang 1 - 3 poin

□ Risiko rendah 0 poin

.........................................

.........................................

.........................................

Skor
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : .............
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : .............
Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : .............
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI ULANG

(Diisi oleh Nutrisionis)

1. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA METODE MALNUTRITION SCREENING TOOL

Antropometri : BB ………….kg TB ……….cm IMT ………..kg/m² LILA
Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Kriteria
1 Apakah Pasien mengalami kehilangan berat badan secara tidak sengaja selama 3 bulan terakhir ?
a. Tidak
b. Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar)
c. Ya, berapa banyak (kg) pasien kehilangan berat badan ?
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
> 15 kg
Tidak Tahu berapa kg penurunannya
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena adanya penurunan nafsu makan/
kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak
b. Ya
Total Skor Skrining Gizi
Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

2. SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

No RM : BB : kg
Nama : PB/TB : cm
Tanggal Lahir : BBI : kg/m²
Jenis Kelamin :P / L Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Sk
1 Apakah Pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
▪ Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
(lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :
▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
▪ (Dicurigai) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
▪ (Dicurigai) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Dicurigai) kanker ▪ Kelainan metabolic bawaan
▪ Penyakit hati kronik (inborn error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka bakar luas ▪ Rencana /pascaoperasi mayor
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) (misal : laparatomi, torakotomi)
▪ Terpasang stoma

Total Skor Skrining Gizi

Dilaporkan :
 Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

Keterangan : Dilakukan pada pasien yang telah menjalani masa rawat inap 1 minggu.

Balikpapan, …………………………..
Nutrisionis

(…………………………..)
: ...........................
: ...........................
: ...........................

………cm

Skor

0
2

1
2
3
4
2

0
1

Skor

0
1

0
1

0
1

0
1