RSUD R.A.

KARTINI KABUPATEN JEPARA

SKRINING GIZI LANJUT (Diisi oleh Dietisien)
Nama Pasien : ……………………………….. Usia : ……... Th …….. Bln No. RM :
BB : kg TB : cm Tinggi Lutut : cm Diagnosis Medis :
Panjang Ulna : cm LLA : cm IMT : kg/m²
LLA/U : % Status Gizi :
Cut-off point :
Bayi (0-30 hr) Anak (6-59 bln) Dewasa/Lansia Bumil/WUS (15 -45 th)
< 9,5 cm Malnutrisi < 11,5 cm Malnutrisi berat < 23 cm Malnutrisi < 23,5 cm Malnutrisi
> 9,5 cm Baik 11,5 - 12,5 cm Malnutrisi sedang 23 - 27 cm Baik > 23,5 cm Baik
12,5 -13,5 cm Resiko malnutrisi > 27 cm Overweight dan
Obese
> 13,5 cm Baik
DEWASA
Parameter : Skor
1. Skor IMT :
IMT > 20 (Obesitas > 30) = 0
IMT 18,5 - 20 = 1
IMT < 18,5 = 2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir :
BB hilang <5% = 0
BB hilang 5 - 10% = 1
BB hilang >10% = 2
3. Skor efek penyakit akut dan/atau tidak mendapat asupan nutrisi > 5 hari = 2
Jumlah Skor Keseluruhan

ANAK-ANAK
Langkah 1 Apakah IMT anak berada dibawah nilai Tidak = 0
Cut-Off Tabel IMT rujukan yang ada
dibawah ?
Ya = 2
Langkah 2 Apakah anak mengalami penurunan Tidak = 0
berat badan akhir-akhir ini ? Ya
Penurunan BB tidak sengaja
= 2
Baju menjadi longgar
Kenaikan BB tidak signifikan (jika ≤ 2 th)
Langkah 3 Apakah anak mengalami penurunan Tidak, asupan seperti biasa = 0
asupan makanan (termasuk ASI dan Ya, terjadi penurunan asupan setidaknya
susu formula) setidaknya selama 1 selama 1 minggu terakhir = 1
minggu terakhir ?
Ya, terjadi penurunan asupan (atau hanya
beberapa sendok/hisapan ASI/susu formula)
setidaknya selama 1 minggu terakhir = 2

Langkah 4 Apakah status gizi anak akan Tidak = 0

dipengaruhi oleh penyakit/kondisi
kesehatan setidaknya untuk 1 minggu Ya
terakhir ? Penurunan asupan dan/atau
= 1
Peningkatan kebutuhan dan/atau
Peningkatan kehilangan
Ya, tidak ada asupan (hanya beberapa
sendok/hisapan ASI/susu formula) = 2

Langkah 5 Hitung Skor Total (1-4) Total Skor P Y M S

Umur (th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15,0 14,5 14,0 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 14,0 14,0 14,5 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,0
P 15,0 14,0 13,5 13,5 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,5 14,0 14,5 15,5 15,5 16,0 16,5 17,0 17,0

Hasil
0 : Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.
1 : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi
skrining setiap 7 hari.

Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan
≥2 : gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining
setiap 7 hari.

Jepara, ……………………….………… Jam : …………………………….

(………………………………………………..)
Dietisien/Ahli Gizi