KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS

Unit Kerja
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
 I

PENGANTAR

PT. Askes (Persero)

 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tahun 1952 tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

PT. Askes (Persero)

 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

PT. Askes (Persero)

 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)
 II

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
Pekerja Penerima
d. Pejabat Negara
Upah (PPU)
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
PENERIMA
BANTUAN IURAN
(PBI) JK
Pekerja Bukan Pekerja Mandiri
BUKAN PBI JK Penerima upah
(PBPU)
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun

Bukan Pekerja d. Veteran

(BP) e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
PT. Askes (Persero)
 Anggota Keluarga Peserta
Anak kandung, anak
Isteri/Suami yang sah tiri dan/atau anak
dari peserta angkat yang sah dari
peserta

Tidak atau belum

pernah menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua

puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan
pendidikan formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
dan masuk sebagai
mulai Pensiunan Tahap
Selanjutnya
Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS & Kesehatan
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
JAMSOSTEK Januari 2019

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali Bekerja kembali

dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Perpanjang status
PBI kepesertaan dan
bayar iuran

PT. Askes (Persero)

 III

IURAN

PT. Askes (Persero)

 Iuran

• Dibayar oleh
PBI pemerintah

Pekerja • Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta

Penerima Upah yang bersangkutan

PT. Askes (Persero)

 BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA PROSENTASE KONTRIBUSI Keterangan
UPAH
PNS/TNI/POLRI/PEN 5% 2% OLEH DARI GAJI POKOK
SIUNAN PNS/TNI/POLRI/PENSIU DAN TUNJANGAN
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN
UPAH 0,5% PEKERJA
5% PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN NILAI 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3

PENERIMA UPAH NOMINAL 2. Rp 42,500,- 2. Ranap kelas 2
3. Rp 59,500,- 3. Ranap kelas 1
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
PT. Askes (Persero) 14
Standard PTKP
Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah

Status WP Setahun Sebulan

TK / 0 Rp. 24,300,000 2,025,000
K/ 0 Rp. 26,325,000 2,193,750
K/ 1 Rp. 28,350,000 2,362,500
K/ 2 Rp. 30,375,000 2,531,250
K/ 3 Rp. 32,400,000 2,700,000

PT. Askes (Persero)

 IV

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)
Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
Upah

Kelas I dan Kelas I, II Kelas I, II

Kelas III Kelas III
II dan III dan III

PT. Askes (Persero)

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 % 67 %

56 %

Kapitasi Gate Keeper

15 % 24 % 33 %

PT. Askes (Persero)

 V

KOORDINASI MANFAAT

PT. Askes (Persero)

 Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination

yang of Benefit
ditetapkan
oleh Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama

PT. Askes (Persero)

 VI

FASILITAS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas • memenuhi persyaratan
Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

 FASKES TINGKAT PERTAMA
ASKES BPJS KESEHATAN

Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Praktik dokter dengan jejaringnya

(apotek, laboratorium, bidan,
perawat);

Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

Klinik pratama beserta jejaringnya;

Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI

beserta jejaringnya

Rumah Sakit Kelas D Pratama atau

yang setara

PT. Askes (Persero)

 KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas
kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik
faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas
kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.

Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV
tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih
bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI
2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan
penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.
3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian kerjasama
PT. Askes (Persero)
 FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Penilaian Kredensialing

Kriteria Administratif
• Surat permohonan kerjasama
• Surat Ijin Praktek
• Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama,
Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang
ditetapkan Menteri Kesehatan)
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
• Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
Program Jaminan Kesehatan Nasional.
MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai
Permenkes atau Kondisi Khusus yang
ditetapkan BPJS
 FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Teknis
a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi,
pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi,
penghargaan yang dimiliki.
b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung,
perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan
perlengkapan penunjang umum.
c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak,
peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan,
peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi.
d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi,
pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan
imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah.
e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan
aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan
prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan BPJS Kesehatan.
PT. Askes (Persero)
 REKREDENSIALING
Definisi
Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap
pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas
kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan
BPJS Kesehatan. .

Tujuan
Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas
kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode
dan standar penilaian yang terukur dan objektif.
Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat
pertama?
Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak
dengan faskes berakhir. PT. Askes (Persero)
 FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Penilaian Rekredensialing
Kriteria Administratif
Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional

Kriteria Teknis
a. Sumber Daya Manusia (updating) :
b. Sarana dan Prasarana (updating) :
c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) :
d. Lingkup Pelayanan (updating) :
e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek,
penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik,
penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan
masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka
keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan
 Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

PPK I sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)
PT. Askes (Persero)
 JENIS FASILITAS KESEHATAN

FASKES TINGKAT LANJUTAN dan PENUNJANG

Rumah Sakit Balai Kesehatan
• Rumah Sakit Umum • Balai Kesehatan Paru Masyarakat
• Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) • Balai Kesehatan Mata Masyarakat
• Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) • Balai Kesehatan Ibu dan Anak
• Rumah Sakit Umum TNI • Balai Kesehatan Jiwa
• Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI)
• Rumah Sakit Umum Swasta Faskes Penunjang
• Rumah Sakit Khusus
• Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) • Laboratorium Kesehatan
• Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) • Apotek
• Rumah Sakit Khusus Paru • Unit Transfusi Darah
• Rumah Sakit Khusus Mata • Optik
• Rumah Sakit Khusus Bersalin
• Rumah Sakit Khusus Kusta
• Rumah Sakit Khhusus Jiwa
• Rumah Sakit Khusus Stroke
• Rumah Sakit Khusus Indera
• Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi
• Rumah Sakit Bergerak
• Rumah Sakit Lapangan

PT. Askes (Persero)

 KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas
kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik
faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas
kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.

Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV
tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih
bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI
2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan
penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.
3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian kerjasama
PT. Askes (Persero)
Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider
BPJS Kesehatan ?
• Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes
• Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat
dengan melampirkan syarat administrasi dan mengisi
formulir pendaftaran
• Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan
administrasi (terutama ijin praktek)
• Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes
diberikan formulir self assessment
• Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes
tersebut, Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di
isian self assessment dengan format kredensialing melalui
kunjungan lapangan oleh Tim Kredensialing.
• Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat
penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.
PT. Askes (Persero)
 FASKES TINGKAT LANJUTAN
Kriteria Penilaian Kredensialing

Kriteria Administratif
• Surat Permohonan kerjasama
• Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS
• Surat Penetapan Kelas RS
• Surat Akreditasi RS
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan
• Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
Program Jaminan Kesehatan Nasional.

MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai

Permenkes atau Kondisi Khusus yang
ditetapkan BPJS
 FASKES TINGKAT LANJUTAN
Kriteria Teknis
a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS,
akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama
dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki.
b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur,
perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang
klinik.
c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko
Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian
Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO
Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien
& keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan.
d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM,
kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan
rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat
yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
Hal-hal kritis proses kredensialing
1. Objektifitas (tidak ada
benturan kepentingan)
2. Transparansi
3. Evidence
4. Kedisiplinan dalam entri
aplikasi ECM

PT. Askes (Persero)

 FASKES TINGKAT LANJUTAN
Kriteria Penilaian Rekredensialing

Kriteria Administratif
Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat
Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS

Kriteria Teknis
a. Sumber Daya Manusia (updating).
b. Sarana dan Prasarana (updating)
c. Sistem dan Prosedur (updating)
d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM,
kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk
balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan BPJS Kesehatan.
e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim,
BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
 Rekredensialing Faskes Tk.Lanjutan

Sumber Daya Manusia (updating)

Sarana dan Prasarana (updating)
Sistem dan Prosedur (updating)
Realisasi Komitmen Pelayanan
Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan
waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS,
BTO, TOI, NDR, CDR.

PT. Askes (Persero)

 PENILAIAN KINERJA FASKES
INDIKATOR KINERJA FASKES

1. Kepuasan Peserta
2. Kualitas Pelayanan Kesehatan
3. Pemenuhan Komitmen Pelayanan
4. Efisiensi Biaya
5. Indikasi Kejadian Fraud and abuse

MEKANISME PENILAIAN KINERJA FASKES

1. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes

2. Pengumpulan data sesuai komponen penilaian
3. Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap
kinerja provider
4. Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes
sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program
pembinaan kenmitraan serta rekredensialing
PT. Askes (Persero) .
 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
BPJS dan BPJS dan
Menkes
Asosiasi Faskes Faskes
• Penetapan • Kesepakatan • Kesepakatan
Pola Pembayaran Pembayaran
Pembayaran • Kontrak
BPJS Kerjasama
 Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak
a. Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan
disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes
b. Jenis pelayanan yang tidak ditanggung
c. Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat
disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud
d. Besaran Tarif pelayanan kesehatan
e. Besaran iur biaya (jika ada)
f. Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta
g. Mekanisme pembayaran pelayanan :
h. Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes
i. Tanggungjawab finansial para pihak
j. Sistim Administrasi dan Informasi
k. Kesanggupan Faskes untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh
Faskes
l. Hak dan kewajiban
m. Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket)
n. Kertas kerja negosiasi tarif
o. Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi
p. Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam
penyelesaian masalah medis PT. Askes (Persero)
 VII

PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)
 Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu

daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain
yang lebih berhasil guna.

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)
 Lanjutan...

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBG’s).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups

(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)
 Tarif yang berlaku di Faskes
Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

• Puskesmas : Rp. 3.000 – Rp 6.000

• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek
Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 – Rp 10.000
• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

 Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan ANC
4 Pemeriksaan PNC/neonatus
Paket
7 Pelayanan KB pemasangan: Kapitasi
- IUD/Implant
- Suntik

• Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter

Praktik, kec untuk daerah “Perifer”
• Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF :
oleh Faskes Tingkat Pertama , tidak ada klaim perorangan
• Klaim Bidan :
- Sebagai jejaring melalui Faskes Induk
- Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS

PT. Askes (Persero)

 Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

2 Persalinan Pervaginam Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, 750.000
persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. 175.000
placenta manual)
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.000
dan neonatal
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

PT. Askes (Persero)

Pengelompokan Regionalisasi INA CBG
 Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost

Penanganan
subspesialistik
Tersier DRG/INA
Equity ↓↓ CBG’S
Biaya sangat mahal

Penanganan
Sekunder spesialistik
Equity ↓= tergantung income DRG/INA
Biaya mahal CBG’S

(Gatekeeper)
Semua keluhan
Primer kesehatan, promotif,
Equity besar preventif, survailans
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau Kapitasi
Pay for
Quantitas Performance
(Referensi: Starfield B, 1999) PT. Askes (Persero)
Terima Kasih

PT. Askes (Persero)