SKRINING GIZI ANAK

Skrining Gizi Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

Nama : .......................................... No. RM : ...................................................... Tgl. Masuk : ......................................

Tgl. Lahir : .......................................... Nama Keluarga : ...................................................... BB : ......................................
Umur : .......................................... Jenis Kelamin : ...................................................... TB : ......................................
Ruang : .......................................... Ttd Ahli Gizi : ...................................................... BMI : ......................................

Apakah BMI anak berada di Tidak 0

bawah nilai cut-off tabel
Step 1 BMI standar acuan yang
terdapat di bawah ? Ya 2

Tidak 0
Apakah anak mengalami Ya
Step 2 penurunan berat badan - Kehilangan BB yang tidak diharapkan
akhir-akhir ini 1
- Baju terasa lebih longgar
- Penambahan BB yang rendah (jika < 2 th)
Tidak
0
Asupan seperti biasa
Ya
Apakah satu minggu
terakhir anak mengalami Mengalami penurunan makan untuk 1 minggu terakhir 1
Step 3 penurunan asupan
makanan (termasuk ASI dan
susu formula) Ya
Tidak ada asupan
2
(atau asupan sangat sedikit untuk 1 minggu terakhir)

Tidak 0
Ya
Untuk 1 minggu kedepan :
- Mengalami penurunan asupan dan/atau 1
Akankah kebutuhan gizi
anak dipengaruhi oleh - Mengalami peningkatan kebutuhan dan/
Step 4 kondisi anak untuk kurang - Mengalami peningkatan kehilangan
lebih 1 minggu kedepan Ya
Tidak ada asupan
2
(atau asupan sangat sedikit untuk 1 minggu kedepan)

Step 5 Jumlahkan skor seluruhnya

Total skor PYMS
(total dari step 1-4)

Tindak lanjut hasil PYMS :

- Skor <2 = tidak beresiko malnutrisi
- Skor ≥2 = beresiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini

Umur (th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
L: 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0
P: 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0
......
......
......
......

18
17.0
17.0
 SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL

No. RM : .........................................
Nama : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Tanggal Lahir : .........................................

SKRINING GIZI : Untuk pasien dengan masalah Obstetri/Kehamilan/Nifas :

Parameter Penilaian

1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? O Ya O Tidak

2. Ada gangguan metabolisme : O Ya O Tidak
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis seperti HIV/AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan :

...................................................................)

3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan O Ya O Tidak

4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30% O Ya O Tidak

*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) : ...................
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : ......................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : ......................

Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : ......................

No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

BB : ............. kg

TB/ PB : ............. cm

Beri skor yang sesuai

Dijawab oleh tenaga kesehatan

1 Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada Ya :2

pembedahan besar? Tidak :0

(Penyakit TB, diare persisten, pneumonia berat, penyakit jantung bawaan, bedah

digestif, pembedahan mayor, cerebral palsy, HIV, retardasi mental, hepatitis kronis)

2 Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis Ya :1

secara subjetif? Tidak :0

Dijawab oleh pengasuh anak

1 Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak? Ya :1

a. Diare yang berlebihan > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari Tidak :0

b. Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir

c. Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit

2 Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan berat badan Ya :1

(pada bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir? Tidak :0

TOTAL SKOR

Beri tanda √ pada kategori risiko yang sesuai :

□ Risiko tinggi 4 - 5 poin

□ Risiko sedang 1 - 3 poin

□ Risiko rendah 0 poin

.........................................

.........................................

.........................................

Skor
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : .............
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : .............
Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : .............
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI LANJUT

(Diisi oleh Nutrisionis)

1. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA METODE MALNUTRITION SCREENING TOOL

Diagnosis Medis :

Antropometri : BB ………….kg TB ……….cm IMT ………..kg/m² LILA

Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Kriteria
1 Skor IMT
a. IMT > 20 (Obesitas > 30)
b. IMT 18,5 - 20
c. IMT < 18,5
2 Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir
a. BB hilang < 5%
b. BB hilang 5 - 10%
c. BB hilang > 10%
3 Skor efek penyakit akut
a. Ada asupan nutrisi > 5 hari
b. Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari

Total Skor Skrining Gizi

Hasil :
□ 0 (Beresiko rendah) □ ≥ 2 (Beresiko tinggi)
□ 1 (Resiko menengah)

2. SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

No RM : Diagnosis Medis :
Nama :
Tanggal Lahir : BB : kg BB/U
Jenis Kelamin :P / L PB/TB : cm TB/U
BBI : kg/m² BB/TB
Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Sk
1 Status Gizi
a. Obesitas, Overweight dan Gizi Baik 0
b. Gizi Kurang 1
c. Gizi Buruk 2

2 Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir

a. BB hilang < 5% 0
b. BB hilang 5 - 10% 1
c. BB hilang > 10% 2

3 Skor efek penyakit akut

a. Ada asupan nutrisi > 5 hari 0
b. Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari 2

Total Skor Skrining Gizi

Hasil :
□ 0 (Beresiko rendah) □ 2 - 3 (Beresiko tinggi)

□ 1 (Resiko menengah) □ ≥ 4 (Beresiko sangat tinggi)

Balikpapan, …………………………..
Nutrisionis

(…………………………..)
: ...........................
: ...........................
: ...........................

………cm

Skor

0
1
2

0
1
2

0
2

:
:
:

Skor

0
1
2

0
1
2

0
2