SURVEI HASIL PELAKSANAAN

REFORMASI BIROKRASI 2018

UNIT PELAYANAN PUBLIK
Nomor Rekomendasi: 3.90.2.08.18.02.00.00.000.D101

Identitas Dokumen (diisi petugas) :

jenis instansi kode prov-kab lokus no.urut resp.

Metode pengumpulan data (diisi petugas) :

1. Wawancara Tatap Muka
2. Wawancara Melalui Telepon
3. Pengisian Kuesioner Mandiri (Self Assesment)
Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan Aparatur Sipil Negara (ASN) di tingkat pusat dan daerah, saat ini
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi (KemenPANRB) melakukan survei
pelayanan publik di kementerian/lembaga/organisasi perangkat daerah. Kami mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara dapat berperan aktif dalam memberikan informasi terkait kinerja pelayanan di
kementerian/lembaga/ organisasi perangkat daerah ini yang mencakup:
1. Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui loket pelayanan
2. Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui pelayanan daring (online)
3. Pelayanan publik terhadap pemangku kepentingan (Stakeholder), dalam rangka koordinasi,
sinkronisasi, dan pengendalian.
Mohon setiap pertanyaan dijawab dengan benar dan jujur. Kami menjamin kerahasiaan atas informasi yang
Bapak/Ibu/Saudara berikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.
I. Keterangan Petugas (diisi petugas)

No Rincian Pencacah Pengawas

(1) (2) (3) (4)

1. Nama
2. Tanggal pencacahan/pengawasan
3. Tanda tangan

II. Keterangan Responden (identitas kami rahasiakan)

1. Nama : 5. Pekerjaan utama :

Pelajar /mahasiswa - 1 Pegawai swasta - 5
2. Umur : Peneliti/dosen - 2 Wiraswasta - 6
PNS/TNI/Polri - 3 Lainnya - 7
3. Jenis kelamin : Laki-laki - 1 Perempuan - 2 Pegawai BUMN/D -4

4. Pendidikan terakhir yang ditamatkan : 6. Nama instansi/institusi tempat bekerja/beraktivitas:

≤ SMA atau sederajat - 1 D4/S1 - 3
D1/D2/D3 - 2 S2/S3 - 4

III. Jenis Pelayanan

1. Jenis pelayanan yang diterima (tuliskan secara rinci dan jelas)

*) 1-Barang 2- Jasa 3-Administrasi
.........................................................................................................................................................
2. Persentase tahapan penyelesaian layanan: ................ %
*) Barang : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk / jenis barang yang digunakan oleh publik, misalnya jaringan
telepon, penyediaan tenaga listrik, air bersih, dan sebagainya, dsb
Jasa : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk jasa yang dibutuhkan oleh publik, misalnya pendidikan,
pemeliharaan kesehatan, penyelenggaraan transportasi, pos,dsb
Administrasi : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk dokumen resmi yang dibutuhkan oleh publik, misalnya status
kewarganegaraan, sertifikat kompetensi, kepemilikan atau penguasaan terhadap suatu barang dan sebagainya.
Dokumen-dokumen ini antara lain KTP, Akte Pernikahan, Akte kelahiran, Akte Kematian, Buku Pemilik Kendaraan
Bermotor (BPKB), Surat Ijin Mengemudi (SIM), Surat Tanda Kendaraan Bermotor (STNK), Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB), Paspor, Sertifikat Kepemilikan / Penguasaan Tanah, dsb.

1
IV. Aspek Pelayanan
Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

1 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan pelaksanaan dari

prosedur/alur unit layanan ini?
a. Informasi prosedur/alur pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi prosedur/alur pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi prosedur/alur pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Prosedur/alur pelayanan sesuai dengan produk pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Pelaksanaan prosedur/alur pelayanan sesuai dengan yang 1. Ya 2. Tidak
diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan prosedur/alur pelayanan? 1. Sangat Mudah
2. Mudah
3. Cukup Mudah
4. Kurang Mudah
5. Tidak Mudah
6. Sangat Tidak Mudah
2 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan pemenuhan
persyaratan unit layanan ini?
a. Informasi persyaratan pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi persyaratan pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi persyaratan pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Persyaratan pelayanan sesuai dengan produk pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Persyaratan pelayanan yang dipenuhi sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak
persyaratan pelayanan yang diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kemudahan pemenuhan persyaratan 1. Sangat Mudah
pelayanan? 2. Mudah
3. Cukup Mudah
4. Kurang Mudah
5. Tidak Mudah
6. Sangat Tidak Mudah
3 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi dan keterjangkauan biaya
pelayanan pada unit layanan ini?
a. Informasi biaya pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi biaya pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi biaya pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Biaya pelayanan terjangkau 1. Ya 2. Tidak
e. Biaya pelayanan yang dibayarkan sesuai dengan biaya 1. Ya 2. Tidak
pelayanan yang diinformasikan
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kejelasan informasi tentang biaya 1. Sangat Jelas
pelayanan? 2. Jelas
3. Cukup Jelas
4. Kurang Jelas
5. Tidak Jelas
6. Sangat Tidak Jelas
4 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi mengenai waktu pelayanan
pada unit layanan ini?
a. Informasi waktu pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi waktu pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak
c. Informasi waktu pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak ada jam istirahat pelayanan 1. Ya 2. Tidak
e. Pelaksanaan waktu pelayanan sesuai dengan yang 1. Ya 2. Tidak
diinformasikan

2
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara, waktu pelayanan dilaksanakan sesuai 1. Sangat Sesuai
dengan ketentuan? 2. Sesuai
3. Cukup Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Tidak Sesuai
6. Sangat Tidak Sesuai
5 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana informasi mengenai jangka waktu
penyelesaian pelayanan pada unit layanan ini?
a. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan dipublikasikan 1. Ya 2. Tidak

c. Informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan jelas terlihat 1. Ya 2. Tidak

d. Jangka waktu penyelesaian pelayanan wajar 1. Ya 2. Tidak
e. Penyelesaian pelayanan tepat waktu 1. Ya 2. Tidak
B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara jangka waktu penyelesaian pelayanan 1. Sangat Sesuai
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan? 2. Sesuai
3. Cukup Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Tidak Sesuai
6. Sangat Tidak Sesuai
6 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana respon dari petugas pada unit
layanan ini?
a. Petugas tersedia/aplikasi sistem dapat diakses 1. Ya 2. Tidak
b. Respon petugas/aplikasi sistem sangat lambat (di atas 7 1. Ya 2. Tidak
menit)
c. Respon Petugas/aplikasi sistem lambat (4-7 menit) 1. Ya 2. Tidak
d. Respon Petugas/aplikasi sistem cepat ( 2-3 menit) 1. Ya 2. Tidak
e. Respon petugas/aplikasi sistem sangat cepat (tidak 1. Ya 2. Tidak
membiarkan pengguna layanan menunggu)
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai kecepatan petugas atau aplikasi sistem 1. Sangat Cepat
pelayanan ketika merespon keperluan pengguna? 2. Cepat
3. Cukup Cepat
4. Kurang Cepat
5. Lambat
6. Sangat Lambat
7 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana performa dari petugas pada unit
layanan ini?
a. Petugas mudah dikenali (memakai seragam, tanda pengenal, 1. Ya 2. Tidak
dll)
b. Petugas melayani dengan senyum, salam, sapa, sopan, dan 1. Ya 2. Tidak
santun
c. Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna dibantu 1. Ya 2. Tidak
petugas lain
d. Petugas mampu menjawab pertanyaan dari pengguna tanpa 1. Ya 2. Tidak
dibantu petugas lain
e. Petugas mampu memberikan solusi 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai keahlian petugas dalam pemenuhan 1. Sangat Memadai
keperluan pengguna? 2. Memadai
3. Cukup Memadai
4. Kurang Memadai
5. Tidak Memadahi
6. Sangat Tidak Memadai

3
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

8 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana sikap petugas pada unit layanan ini?
a. Petugas berkata dan berperilaku sesuai dengan etika 1. Ya 2. Tidak
b. Petugas jujur dan dapat dipercaya 1. Ya 2. Tidak
c. Petugas konsisten dalam pemberian pelayanan 1. Ya 2. Tidak
d. Petugas bermartabat dan bertanggung jawab 1. Ya 2. Tidak
B. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara petugas pada unit pelayanan ini 1. Sangat Setuju
berintegritas? 2. Setuju
3. Cukup Setuju
4. Kurang Setuju
5. Tidak Setuju
6. Sangat Tidak Setuju
9 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat diskriminasi pada unit layanan ini?

1. Setuju
[Petugas memberikan pelayanan secara khusus atau membeda-bedakan pelayanan terhadap 2. Tidak Setuju
pengguna layanan yang satu dengan lainnya]

10 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat petugas yang memberikan pelayanan

di luar prosedur sehingga mengindikasikan kecurangan?
1. Setuju
[Petugas pernah memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 2. Tidak Setuju
atau memberikan jenis layanan selain yang ditetapkan yang mengindikasikan kecurangan]

11 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pemberian imbalan uang/barang

pada unit layanan ini?
1. Setuju
[Petugas menerima pemberian uang, barang, atau fasilitas lainnya untuk memperoleh 2. Tidak Setuju
kemudahan/ keistimewaan dari petugas]

12 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik pungutan liar (pungli) pada unit
layanan ini?
1. Setuju
[Pungli adalah permintaan pembayaran atas pelayanan yang diterima pengguna layanan di 2. Tidak Setuju
luar tarif resmi. Pungli bisa dikamuflasekan melalui berbagai istilah seperti “uang administrasi”,
“uang rokok”, “uang terima kasih”, dsb]

13 A. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu/Saudara terdapat praktik percaloan/perantara/ biro 1. Setuju

jasa pada unit layanan ini? 2. Tidak Setuju
B Calo/perantara/biro jasa tersebut berasal dari?
a. Pegawai 1. Ya 2. Tidak
b. Perorangan (bukan) pegawai 1. Ya 2. Tidak
c. Perorangan dengan surat kuasa 1. Ya 2. Tidak
d. Biro Jasa 1. Ya 2. Tidak
14 A. Apakah sarana prasarana pendukung pelayanan publik berikut tersedia pada unit layanan
ini?
a. Ruang khusus pelayanan 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
c. Tempat parkir 1. Ya 2. Tidak
d. Toilet khusus pengguna layanan 1. Ya 2. Tidak
e. Sarana bagi yang berkebutuhan khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Sarana pengaduan 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai ketersediaan sarana prasarana 1. Sangat Lengkap
pendukung pemberian pelayanan publik pada unit layanan ini? 2. Lengkap
3. Cukup Lengkap
4. Kurang Lengkap
5. Tidak Lengkap
6. Sangat Tidak Lengkap

4
 Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat dan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang
kurang dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.

15 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana ketersediaan dan penanganan

pengaduan pada unit layanan ini?
a. Media layanan pengaduan tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Media layanan pengaduan beragam (tempat 1. Ya 2. Tidak
pengaduan/hotline /call center /media online )
c. Media layanan pengaduan mudah di akses 1. Ya 2. Tidak
d. Prosedur untuk melakukan pengaduan mudah dilakukan 1. Ya 2. Tidak
e. Respon pengaduan cepat 1. Ya 2. Tidak
f. Status proses penanganan pengaduan jelas 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara mengenai penanganan pengaduan pada unit 1. Sangat Baik
layanan ini? 2. Baik
3. Cukup Baik
4. Kurang Baik
5. Tidak Baik
6. Sangat Tidak Baik

V. Catatan