Contoh Manual Mutu Klinik
Contoh Manual Mutu Klinik
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
Klinik Bulan Bintang Kota Terang Terus tahun 2019 dapat terselesaikan.
Keberadaan Manual Mutu ini bagi Klinik Bulan Bintang sangat penting sekali karena
akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Klinik sebagai sebuah klinik dengan menjalankan sistem klinik yang
terakreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan
terhadap evaluasinya.
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Klinik Bulan Bintang ini benar-benar
.....................................
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 2
DAFTAR ISI
STATUS REVISI…………………………………...…………………………...…………….
KATA PENGANTAR..………………………………………………………………….……..
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………….……...
A. LATAR BELAKANG………………………………………………….…………...
B. RUANG LINGKUP………………………………………………….…………....
C. TUJUAN……………………………………….…………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….…………………..………………………..
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………..
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………...……
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………….....
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………………
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………..…..
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………...…..
C. KEBIJAKAN MUTU……………………………………………………………..
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………..…………..
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI………..……….
F. KETUA TIM MANAJEMEN
MUTU…………………………………………...……..
G. KOMUNIKASI INTERNAL……………………………………………...………
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………..……..
A. UMUM………………………………………………………………….………..
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………..
C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………..…….
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA…………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………..…..
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………….....
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 3
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………..….
D. LINGKUNGAN KERJA…………………………………………………...…….
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN……………………………………….
A. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN…………………….
B. PELAYANAN KLINIS (UKP)……………………………………………….
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………...
BAB VIII PENUTUP…………………………………………………………………….…
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 4
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik Bulan Bintang terletak di …… dst (gambarkan secara naratif lokasi
klinik, melayani berapa KK, sarana kesehatan lain terdekat, kondisi
bangunan, sarana umum yang dimiliki, dll .....)
b. Data Demografi
Saat ini Klinik Bulan Bintang melayani masyarakat dengan jumlah
cakupan dst (gambarkan secara naratif disertai dengan tabulasi data)
…. Dst.
d. Data Ketenagaan
e. Visi Organisasi
Visi Klinik Bulan Bintang adalah:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Klinik
Bulan Bintang memiliki misi sebagai berikut:
1. ...........................
2. ...........................
3. ..........................dst
g. Struktur Organisasi
Klinik Bulan Bintang dipimpin oleh Kepala Klinik dengan sebutan …..dan
dibantu oleh …………... (gambarkan secara naratif). Secara skematis
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 5
struktur organisasi Klinik Bulan Bintang dapat digambarkan sebagai
berikut :
h. Motto
Moto Klinik Bulan Bintang adalah:
…………………………………………………………….
i. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Klinik Bulan Bintang
adalah :
1. HANDAL
Handal dalam mengoptimalkan potensi sumber daya masyarakat
yang ada
2. AMANAH
Amanah dalam melaksanakan pelayanan kami memiliki integritas
yang dapat dipercaya.
3. TULUS
Tulus dalam memberdayakan masyarakat.
4. IKHLAS
Ikhlas dalam bekerja sama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
j. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Bulan Bintang
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan Kebijakan Mutu Klinik sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Klinik;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Panduan;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 6
d. Peningkatan mutu dan kinerja Klinik memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
indikator mutu dan kinerja Kinerja;
f. Klinik memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 7
2. Pembinaan Kepala Klinik terhadap Kepala Bidang dan Pelaksana
dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1 (satu) bulan sekali
melalui Pertemuan Lengkap Klinik dan pembinaan sewaktu-
waktu;
3. Pembinaan Kepala Bidang terhadap pelaksana dilakukan secara
berkala setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-
waktu.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten/Kota ................ terhadap
pelaksanaan pelayanan dan program yang terkait dilakukan
sesuai kebutuhan;
2. Pelaporan pelayanan dilakukan setiap 1 (satu) bulan;
3. Evaluasi dan Monitoring cakupan pelayanan dan kinerja dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali;
4. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Klinik (PKK) dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 8
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Klinik, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu klinik, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan pelayanan Administrasi
dan Manajemen serta penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP) serta
dokumen terkait. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, dalam
Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Kepala Bidang …………. mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Kepala Bidang ……… mempunyai tanggung jawab :
…………. Dst sesuai dengan keadaan klinik saudara
3. Kebijakan
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 9
a. Sistim Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang merupakan penjabaran
dan penerapan dari kebijakan pimpinan tentang pelayanan klinik yang
didasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-
peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual
Mutu ini.
b. Klinik Bulan Bintang menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan, yang
meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik
Bulan Bintang.
3. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi klinik, yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan
Program, SOP serta dokumen terkait lainnya.
C. TUJUAN
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 10
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Bulan Bintang dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan administrasi
klinik maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik Bulan Bintang.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 11
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014
tentang Klinik;
8) Peraturan Bupati Kabupaten ………. Nomor…… Tahun ….. Tentang …….
9) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……… Nomor….
Tahun…..Tentang …………
10) Dst……..
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku
Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Dirjen
Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 13
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Klinik Bulan Bintang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna
menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi
dan pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin
terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Klinik Bulan Bintang.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Klinik Bulan Bintang melaksanakan pendokumentasian Sistem
Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Klinik
serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Klinik Bulan Bintang menetapkan dan memelihara serta melakukan
dinamisasi atau perubahan berkala terhadap Manual Mutu. Panduan
Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Klinik Bulan Bintang serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Klinik Bulan Bintang meliputi :
a. Dokumen level 1 : Manual Mutu
b. Dokumen level 2 : Pedoman dan Kerangka Acuan Program (KAP)
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 14
c. Dokumen level 3 : Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) serta SOP
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Klinik Bulan Bintang dapat berbentuk data
elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang
dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan
dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu untuk dikaji implementasinya. Kemudian dilakukan penomoran dan
selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Klinik Bulan
Bintang.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai “Dokumen Terkendali”.
Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai
informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen
yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang.
Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen
Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai
masa akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah
pengendalian tata usaha klinik. Dokumen asli diberikan stempel “DOKUMEN
ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran stempel
3x5 cm.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 15
5 cm
DOKUMEN ASLI 3 cm
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Klinik, Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang dan seluruh
karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 16
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang.
DOKUMEN TERKENDALI
3 cm
KODE PENGENDALIAN :
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 17
Kode Singkatan Jenis Dokumen
SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Pimpinan, Penanggungjawab, kepala bidang, temuan hasil audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 18
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom
tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Klinik Bulan Bintang harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua
Tim Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 19
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang bertanggung jawab untuk
menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Klinik Bulan Bintang dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan
kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, penetapan uraian tugas, penunjukan
Ketua Tim Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan
terhadap penerapan sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam
pengelolaan sistem manajemen mutu.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Klinik Bulan Bintang. Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh
tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 20
kebijakan mutu, terutama indikator mutu dan kinerja diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Klinik Bulan Bintang dan pada unit/bagian masing-masing.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 21
2. Registrasi klinik ada
3. Visi, Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi klinik ada
4. Struktur organisasi (SO) klinik dengan uraian tugas ada
pokok dan tugas integrasi
5. Peraturan internal klinik ada
6. Jenis layanan dan media informasi pelayanan ada
7. Alur pelayanan ada
8. Peta wilayah kerja dan peta rawan bencana ada
9. Denah bangunan, tata nama ruangan, penunjuk ada
arah, jalur evakuasi
10. Rencana 5 (lima ) tahunan ada
11. RUK tahun (n + 1) ada
12. RPK / POA bulanan / tahunan ada
Proses:
1. Pertemuan Kepala Bidang Bulanan ada
2. Pertemuan Lengkap Bulanan ada
Output:
-
Proses:
1. Pencatatan laporan alat ada
2. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat
3. Rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan alat ada
4. Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana ada
5. Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan ada
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya
6. Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak ada
lanjut
Output:
-
III. KEUANGAN
Input:
1. SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola ada
keuangan
2. SOP pengelolaan keuangan, penerimaan, ada
pengeluaran dan pelaporan
Proses:
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 22
1. Pencatatan dan pelaporan keuangan ada
2. Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana ada
tindak lanjut dan tindak lanjut
Output:
-
Proses:
1. Penyimpanan dokumen kepegawaian Sesuai
2. Analisa pemenuhan standart jumlah dan kompetensi ada
SDM di klinik
3. Rencana tindak lanjut pengembangan kompetensi ada
petugas
Output:
-
Output:
1. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta <5
JKN
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesilistik peserta JKN <5
(PBIN)
Proses:
1. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 100
menit
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 100
3. Kelengkapan pengisisan rekam medik dalam 24 jam 100
(rawat inap)
Output:
-
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 23
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Klinik Bulan Bintang harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Klinik,
Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang ……………., meliputi :
1) Kepala Klinik :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2) Ketua Tim Manajemen Mutu :
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu klinik;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Kepala Bidang ………… :
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 24
Tanggung jawab :
1. …………………..
2. …………………..
3. Dst
Wewenang :
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
b. Struktur Organisasi
Klinik Bulan Bintang sebagaimana dijelaskan dalam Manual Mutu
dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Klinik.
Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada
masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi
klinik.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Klinik Bulan Bintang dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam indikator mutu dan kinerja
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 25
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 26
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Klinik Bulan Bintang memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan indicator mutu dan kinerja mutu di
Klinik Bulan Bintang.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 27
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu dan kinerja;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Klinik Bulan Bintang,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Klinik Bulan Bintang;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Klinik Bulan Bintang dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 28
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari;
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan;
3. Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 30
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 31
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen, meliputi :
1. Masyarakat pengguna klinik;
2. Karyawan klinik.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik Bulan Bintang secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan kegiatan administrasi dan
manajemen. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik
Bulan Bintang memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Klinik Bulan Bintang selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
3) Klinik Bulan Bintang akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik Bulan Bintang menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat dan karyawan klinik sebagai
sasaran kegiatan administrasi dan manajemen sebagaimana dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi dengan Sasaran pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan pertemuan rutin bulanan;
3. Pertemuan rutin tribulanan;
4. Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran melalui kotak saran, media
elektronik, dll
6. (sesuaikan dengan keadaan di klinik).
3. Pembelian dan Pengadaan
Klinik Bulan Bintang melakukan pengadaan material/peralatan untuk
keperluan pelayanan kepada masyarakat dan karyawan.
4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 32
Klinik Bulan Bintang merencanakan dan melaksanakan pelayanan
kegiatan administrasi dan manajemen pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung klinik yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana sarana prasarana yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga pelayanan administrasi dan manajemen yang
sesuai dengan kompetensi pendidikannya;
- Selalu secara berkala diberikan kesempatan mengikuti pelatihan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Klinik Bulan Bintang melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan
kegiatan administrasi dan manajemen yang hasilnya menjadi rencana
tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
serta Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pelanggan
(PKPKP). Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan kegiatan administrasi dan manajemen secara rinci
sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun
setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen yang dilakukan di
Klinik Bulan Bintang dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
pelanggan dan karyawan terhadap upaya perbaikan yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan
karyawan secara lebih rinci yang dilakukan di Klinik Bulan Bintang
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata Cara
Survei Kebutuhan Masyarakat dan Karyawan.
d. Hak dan kewajiban karyawan :
Hak karyawan:
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 33
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan yang
akan dilakukan di klinik;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari atasan tentang
permasalahan yang terjadi di unit kerjanya;
3. Mendapat pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen di klinik
sesuai dengan kebutuhannya;
4. Dst …….
Kewajiban karyawan:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di klinik;
2. Memelihara dan meningkatkan kebersihan dan keamanan sarana
prasarana dan kebersihan lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan serta
pofesionalisme pribadi agar terwujud pelayanan yang berkualitas;
4. Dst………….
e. Manajemen risiko dan keselamatan karyawan
Klinik Bulan Bintang memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
administrasi dan manajemen. Pelaksanaan lebih rinci kegiatan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada
Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 34
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Klinik Bulan Bintang memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Klinik Bulan Bintang telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak
puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan langsung (sebutkan metode
yang ada di klinik).
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Klinik Bulan Bintang dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Klinik
Bulan Bintang. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur
(SOP) audit internal.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan
audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Klinik Bulan Bintang sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 35
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :
Klinik Bulan Bintang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu
pada kegiatan administrasi dan manajemen. Metode-metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan di bidang kegiatan administrasi dan
manajemen.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 36
1) Klinik Bulan Bintang menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang salah tidak
akan terulang;
2) Klinik Bulan Bintang menetapkan Ketua Tim Manajemen Mutu
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian layanan administrasi
dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat
dan karyawan yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar
yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Klinik Bulan Bintang menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat dan karyawan terhadap pelayanan administrasi
dan manajemen;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan administrasi
dan manajemen;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 37
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
administrasi dan manajemen;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan administrasi
dan manajemen;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
administrasi dan manajemen;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan administrasi
dan manajemen yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan administrasi dan manajemen;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan administrasi dan
manajemen;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Klinik Bulan Bintang secara terus menerus meningkatkan sistem
manajemen mutu layanan administrasi dan manajemen kepada
masyarakat dan karyawan dengan menggunakan kebijakan mutu,
indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Bulan Bintang akan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
administrasi dan manajemen sesuai dengan tuntutan dari masyarakat dan
karyawan klinik.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Bulan Bintang pada
pelayanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab
dari ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen antara
lain :
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 38
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen tidak
akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan administrasi
dan manajemen dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan administrasi dan
manajemen yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap indicator mutu yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu
dan kinerja klinik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
administrasi dan manajemen;
8) Proses kerja layanan administrasi dan manajemen yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan dan karyawan klinik atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan administrasi dan manajemen;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Klinik Bulan Bintang (baik lisan maupun
tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Ketua Tim
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 39
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Klinik untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 41
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 43
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Klinik Bulan Bintang menjamin bahwa pasien yang menggunakan
pelayanan klinis di Klinik Bulan Bintang akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain
hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal
balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Klinik;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan
alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 44
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT. ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Klinik;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Klinik Bulan Bintang melaksanakan pemeliharan terhadap barang
milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen
rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam
Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Klinik Bulan Bintang memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di klinik. Ada 5 (lima) isu penting
yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Klinik Bulan Bintang yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di klinik yang
bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan Manajemen
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 45
Risiko dan Keselamatan Pasien di Klinik Bulan Bintang memiliki tujuan,
meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik Bulan Bintang;
2. Meningkatnya akuntabilitas Klinik Bulan Bintang terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik Bulan
Bintang;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik Bulan Bintang;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 46
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1
(satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
(dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) Klinik Bulan Bintang, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) Klinik Bulan Bintang, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu)
atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya
dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-
masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Klinik (KPK);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah,
maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(KPP) disertai form laporan insiden;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 47
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK). Tetapi
bila termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada
Tim Manajemen Mutu dan Kepala Klinik, dan meminta untuk dibentuk
Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Klinik Bulan Bintang ;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK).
c. Penerapan manajemen risiko
Klinik Bulan Bintang menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di Klinik Bulan Bintang,
meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 48
2) Memastikan Klinik Bulan Bintang memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Klinik Bulan Bintang;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi :
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 49
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Klinik Bulan Bintang memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Klinik Bulan Bintang memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Bulan Bintang menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 50
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Klinik Bulan Bintang melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) dan dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Klinik Bulan Bintang. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 54
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator
mutu dan kinerja Klinik Bulan Bintang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Klinik Bulan Bintang atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Klinik Bulan Bintang (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan
dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 55
5.10 Tindakan Pencegahan :
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 56
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 57
BAB VIII
PENUTUP
Manual Mutu KLINIK BULAN BINTANG KOTA TERANG TERUS TAHUN 2019 58